Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному - Сенча А. Н.

Книга "Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному"

Автор: Сенча А. Н.

ISBN 978-5-00030-828-8

В основу книги положены материалы собственных исследований и практический опыт авторов в области комплексного использования новейших методик мультипараметрического ультразвукового исследования в диагностике диффузных изменений, очаговой патологии щитовидной железы. Освещены различные заболевания с точки зрения возраста и клинических проявлений, детализированы технологии эхографии с применением контрастных препаратов, ультразвуковые аспекты при проведении диагностических пункций под контролем ультразвука, проанализирован опыт других отечественных и зарубежных исследователей.

Особое внимание уделено технике и методологии выполнения эхографии, освещены варианты визуализации неизмененной щитовидной железы, расставлены акценты ранней диагностики очаговой и диффузной патологии, дифференциальной диагностики опухолей, практического использования градаций очаговой патологии щитовидной железы по классификации TI-RADS, Bethesda. Издание хорошо иллюстрировано. Имеется большое количество схем, таблиц, рисунков, эхограмм.

Для специалистов ультразвуковой диагностики, эндокринологов, онкологов, хирургов, терапевтов, студентов медицинских вузов, курсантов последипломного обучения.

Книга "Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному"

Глава 1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

1.1. Принципы и показания

1.2. Методология ультразвукового исследования щитовидной железы

1.3. Технологии и методики ультразвукового исследования

Глава 2. Неизмененная щитовидная железа в ультразвуковом изображении.

Протокол заключения

Глава 3. Особенности ультразвуковой визуализации щитовидной железы у детей.

К сложному

Глава 4. Диффузные изменения щитовидной железы.

4.1. Диффузная гиперплазия.

4.2. Тиреоидиты

4.3. Диффузный токсический зоб

Глава 5. Очаговые изменения щитовидной железы.

5.1. Коллоидные узлы

5.2. Кисты

5.3. Аденомы

Глава 6. Возможности мультипараметрического ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы

Глава 7. Классификации рака щитовидной железы, ультразвуковая градация TI-RADS в дифференциальной диагностике очаговой патологии щитовидной железы

Глава 8. Загрудинный зоб

Глава 9. Ультразвуковое исследование после операции на щитовидной железе

Глава 10. Рецидивный зоб

Глава 11. Ультразвуковое исследование зон лимфооттока при патологии щитовидной железы.

Глава 12. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы под контролем эхографии.

Глава 13. Основные трудности и причины ошибок эхографии щитовидной железы

Примеры страниц из книги "Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному"

Предисловие к книге "Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному"

Уважаемые коллеги, дорогие друзья, для нас большая честь и ответственность представить вам первые книги из серии «Ультразвуковая диагностика. Шаг за шагом. От простого к сложному». Первая монография, посвященная ультразвуковой диагностике заболеваний молочных желез, судя по многочисленным положительным рецензиям, добрым отзывам и пожеланиям, нашла своего благодарного читателя. Итак, мы продолжаем начатую тему. Вам, кто не равнодушен к своей профессии, кто искренне и беззаветно предан ультразвуковой диагностике, и посвящена эта монография.

Диагностическая тактика при заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ), других органов и систем организма человека постоянно совершенствуется в связи с развитием знаний и техники, появлением новых методик и технологий, модернизацией диагностической аппаратуры, расширением функциональных возможностей технологий ультразвуковой визуализации, инновациями и внедрениями современной науки. Прошли времена пренебрежительного отношения к возможностям методов лучевой, и прежде всего ультразвуковой, визуализации в диагностике патологии поверхностно расположенных органов и тканей. За последние 20-30 лет эхография по праву заняла ведущую позицию в ранней и дифференциальной диагностике патологии ЩЖ, многих других органов и систем.

С совершенствованием диагностического оборудования, появлением новых технологий и модальностей, несомненно, работа врача ультразвуковой диагностики становится все более автоматизированной и стандартизированной, эффективной и менее субъективной. Однако значимость полученных сведений, клинического мышления специалиста-диагноста, результаты его заключений по-прежнему во многом зависят от своевременного и выверенного применения эффективных методик визуализации, комплексного анализа полученных результатов. От правильного выбора диагностической тактики зависят предполагаемый объем исследований и материальные затраты на оказание диагностической и медицинской помощи. При этом важна рациональная последовательность выполнения исследований и манипуляций: от простых и малозатратных к более сложным и менее доступным, от неинвазивных до малоинвазивных, от амбулаторных до стационарных, от органосохраняющих до радикальных.

Для того чтобы правильно понимать, анализировать и детализировать заболевания, правильно формулировать заключения, предполагать дальнейшую тактику лечения и сроки динамического мониторинга, мало «только поставить датчик», важно не только смотреть, но и видеть, не только видеть, но и понимать, анализировать и прогнозировать. Технологии автоматического анализа и формирования заключения ультразвукового исследования (УЗИ) сегодня несовершенны и требуют дальнейшего технического и интеллектуального совершенствования. Врачу необходимы фундаментальные и системные знания о показаниях и ограничениях метода, топике, эховолюмометрии, состоянии неизмененной паренхимы органов в норме в различные возрастные периоды, при различных видах заболеваний, диффузных изменениях, очаговом поражении органов в серошкальных режимах, особенностях васкуляризации неизмененного органа, диагностических признаках образований в цветокодирующих режимах, топографо-анатомическом соотношении с окружающими органами, тканями, системами в режимах панорамного сканирования, трехмерной реконструкции изображения, технологиях анализа жесткости (эластичности) образований в режимах ультразвуковой эластографии, контрастного УЗИ, позволяющие выполнять комплексный анализ состояния зон регионарного лимфооттока, сохранности других органов и систем. Знания и опыт, практические навыки, корректное соблюдение методологии и техники исследования, выверенные дизайн и логистика диагностических изысканий при этом важны как никогда - все это во многом определяет вектор и верность диагностического поиска, правильность и своевременность постановки заключения в ходе проведения УЗИ.

Наличие ультразвукового сканера экспертного уровня в сочетании со знаниями и опытом диагноста высокого уровня специализации - важная составляющая своевременной и эффективной диагностики и отдельная проблема современных диагностических служб. Сегодня выполнить «просто» УЗИ - не есть большая финансовая или логистическая проблема. Гораздо важнее (и, соответственно, труднее) выполнить это исследование на таком высоком экспертном уровне, сопоставимом и воспроизводимом, которому бы безоговорочно доверяли другие врачи-диагносты, коллеги, клиницисты, пациенты. Еще труднее, что бывает достаточно часто, работать в условиях оптимальной преемственности с коллегами-клиницистами, правильно проводить мониторинг динамики по результатам терапии, оценивать изменения, происходящие в органе и системе, организме в целом, на основании часто минимально определяемых эхо- симптомов. Большие надежды возлагаются на совершенствование и стандартизацию результатов применения новейших и инновационных технологий и методик, в связи с этим показано использование классификаций TI-RADS, Bethesda при дифференциальной диагностике очаговой патологии ЩЖ и определении дальнейшей тактики. В этом случае крайне необходимы профессиональные стандарты и алгоритмы исследования каждого органа и системы, корректные формы протоколов и документооборота, информационные средства хранения и передачи изображений, полученной информации на цифровых носителях, возможности интернета и телемедицины. Скорейшее внедрение инноваций в повседневную практику - актуальная задача современной медицины.

Авторы монографии на основе данных литературы и собственного опыта, а также опыта большой группы специалистов по ультразвуковой диагностике, коллег и сподвижников попытались проанализировать и обобщить спорные и нерешенные вопросы, проблемы и перспективы ранней, уточняющей и дифференциальной диагностики различных заболеваний ЩЖ, динамического наблюдения пациентов после хирургического и терапевтического лечения с использованием всего комплекса методик мультипараметрического УЗИ, определить место эхографии в диагностических алгоритмах. Проанализированы результаты более 100 тыс. эхографий ЩЖ с применением всего спектра методик мультипараметрического УЗИ, результаты более 5000 пункций под ультразвуковым контролем, более 1200 процедур контрастно усиленного УЗИ, проведенных в течение 2014-2018 гг., что позволило сформировать собственное мнение о возможностях ультразвуковой визуализации, топономики и навигации на современном уровне развития медицины.

Несомненно, не все проблемы ультразвуковой диагностики заболеваний ЩЖ решены и, как всегда, читателю - заинтересованному пользователю ультразвукового оборудования - оставлена возможность для анализа, размышлений, замечаний и критики, дальнейшего научного и практического поиска. Надеемся на благожелательные читательские замечания и предложения, которые будут с благодарностью приняты и учтены в ходе дальнейшей практической работы и научных исследований.

Дорогие коллеги, друзья, новых профессиональных побед и творческих свершений! Знания - сила. Будьте сильными!

Введение к книге "Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному"

Проблема йодного дефицита в эндемичных регионах, борьба с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) - важные социальные и медицинские проблемы современности, одни из значимых и наиболее приоритетных проектов национальных систем здравоохранения многих стран мира. Болезни ЩЖ в эндокринной патологии занимают второе место по распространенности, встречаются у 8-20% взрослого населения земного шара. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), данной патологией страдают более 200 млн человек, в эндемичных очагах этот показатель превышает 50% (Фадеев В.В., 2002; Котляров П.М. и др., 2009; Давыдов М.И. и др., 2015; Shin J.H. et al., 2016; Tessler F.N. et al., 2017; Schenke S., Zimny M., 2018).

Злокачественные опухоли ЩЖ составляют 1-3% в структуре онкологической патологии. Распространенность злокачественных новообразований (ЗНО) ЩЖ в России в 2017 г. составила 109 на 100 тыс. населения, на конец 2017 г. в онкологических диспансерах РФ на учете находились 159 873 больных раком щитовидной железы (РЩЖ), в 2017 г. взято на учет 11 380 больных с впервые в жизни установленным диагнозом РЩЖ (Каприн А.Д. и др., 2018) (рис. В.1).

Заболеваемость РЩЖ растет преимущественно за счет высокодифференцированных форм рака. В России с 2010-го по 2015 г. заболеваемость этими формами РЩЖ выросла с 5,9 до 7,2 на 100 тыс. населения, прирост за 6 лет составил более 20% (Давыдов М.И. и др., 2015; Каприн А.Д. и др.,

Рис. В.1. Распространенность ЗНО ЩЖ в России в 2007-2017 гг. (численность контингента больных на 100 тыс. населения) (Каприн А.Д. и др., 2018).

Результаты исследований, выполненных в последние годы, свидетельствуют о росте распространенности тиреоидной патологии, ЗНО ЩЖ во многих странах (Kouvaraki M. et al., 2003; Biersack H.-J., Grünwald F., 2005; Baskin H.J. et al., 2008; Sofferman R.A. et al., 2012; Shin J.H. et al., 2016; Choi Y.M. et al., 2017; Paschke R. et al., 2017). Так, например, в США с 1973-го по 2009 г. заболеваемость РЩЖ увеличилась в 3,6 раза - с 3,5 до 12,5 случая на 100 тыс. населения (Cooper D.S. et al., 2009; Morris L.G. et al., 2013; Haugen B.R. et al., 2016).

Доля больных, состоявших на учете в онкологических учреждениях России 5 лет и более с момента установления диагноза ЗНО ЩЖ, от числа состоявших на учете в 2017 г. составила 69,2% (Каприн А.Д. и др., 2018). Удельный вес больных с диагнозом РЩЖ, подтвержденным морфологически, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО в России в 2017 г. составил 98,6%, выявленных активно - 32,8%. Удельный вес больных с опухолевым процессом I-II стадии от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом РЩЖ в России в 2017 г. составил 75,8%, IIIIV стадии - 23,2% (Каприн А.Д. и др., 2018).

Летальность пациентов с ЗНО ЩЖ в 2017 г. в РФ составила 3,5% (рис. В.2).

Среди возможных причин снижения смертности определяющую роль играют ранняя диагностика РЩЖ, связанная прежде всего с широким внедрением новейших технологий ультразвуковой визуализации и инноваций в визуальной дифференциальной диагностике, изменение стратификации факторов риска, стандартизированный подход к диагностике и лечению, совершенствование терапевтических подходов и хирургической тактики, оптимальные сроки реабилитации, эффективные сроки и технологии визуального мониторинга.

Онкологическая настороженность - важная составляющая профессионального творчества, диагностического поиска и научных изысканий врача ультразвуковой диагностики. Несомненно, это касается и диагностики заболеваний ЩЖ. По данным В.В.Старинского и соавт. (1995), М.И.Давыдова и соавт. (2015), риск малигнизации диффузного токсического зоба (ДТЗ) составляет 2,5-8,4%, узловой формы зоба - 4,6-31,4%, при хроническом аутоиммунном тиреоидите (АИТ) риск малигнизации достигает 1,2-8,2%, при узловой форме - 4,7-29,5%, при аденоме ЩЖ - 5,0-24,4%.

Рис. В.2. Летальность больных в течение 1 года с момента установления диагноза ЗНО ЩЖ (из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году) в России в 2007-2017 гг., % (Каприн А.Д. и др., 2018).

Первостепенная задача врача лучевой, ультразвуковой диагностики при анализе состояния ЩЖ - определить наличие органа как такового, охарактеризовать его топографо-анатомические соотношения, провести эховолюметрию, проанализировать границы, состояние структуры органа, детализировать характер патологии, степень поражения, состояние окружающих органов и систем, зон лимфооттока, определить диагностическую тактику дообследования, предположить вид дальнейшего лечения, форму и сроки оптимального мониторинга. По данным А.И.Пачеса, Р.М.Пропп (1995), правильный дооперационный диагноз при РЩЖ устанавливается лишь в 54-61% случаев, что часто приводит к выполнению заведомо нерадикальных операций.

Основные современные методы исследования, используемые при заболеваниях ЩЖ:

A. Дооперационные.

Основные:

• пальпация ЩЖ и лимфатических узлов (ЛУ) шеи;

• мультипараметрическое УЗИ ЩЖ;

• определение уровня тиреоидных и тиреотропного гормонов в крови.

Дополнительные:

• тонкоигольная пункционная биопсия и цитологическое исследование пунктата;

• определение титра антитиреоидных антител;

• радиоизотопное сканирование;

• рентгенография загрудинного пространства с контрастированием пищевода барием;

• рентгеновская компьютерная томография (РКТ);

• магнитнорезонансная томография (МРТ);

• молекулярногенетическое типирование опухоли;

• другие.

Б. Интраоперационные:

• интраоперационное УЗИ ЩЖ;

• срочное гистологическое исследование ткани опухоли ЩЖ (при подозрении на аденокарциному).

B. Послеоперационные.

Основные:

• гистологическое исследование ткани ЩЖ.

Дополнительные:

• иммуногистохимическое исследование ткани опухоли (определение опухолевых маркеров).

В диагностике заболеваний ЩЖ особое значение имеют методы лучевой визуализации: УЗИ, радиоизотопная сцинтиграфия, РКТ (МСКТ), МРТ. Современное исследование ЩЖ с целью выявления в ней функциональных и морфологических изменений предполагает комплексное применение различных методов в оптимальном сочетании и последовательности. На сегодняшний день ни один из диагностических методов не может претендовать на абсолютную достоверность и безошибочность. При выборе метода диагностики заболеваний ЩЖ необходимо индивидуально учитывать его преимущества и недостатки, такие как радиоактивное (при сцинтиграфии) и рентгеновское (при рентгеновском исследовании, РКТ) воздействие, ограниченную информативность (при пальпации), длительность обследования, доступность и необходимость использования стационарного дорогостоящего оборудования (МРТ, РКТ, позитронноэмиссионная томография/компьютерная томография [ПЭТ/ КТ]) с малой пропускной способностью, доступность, инвазивность, преимущества диагностической информативности и т.п. При разных заболеваниях ЩЖ информативность методов неодинакова, она во многом зависит от сопутствующих заболеваний, предшествующего лечения, иногда возраста пациента, индивидуальных особенностей топографоанатомического расположения и строения органа, многих других факторов.

Одним из самых перспективных направлений диагностики заболеваний ЩЖ является молекулярногенетическое типирование опухоли до операции с целью определения биологического потенциала, выявления группы пациентов с повышенным риском онкообразования. В клинических рекомендациях по молекулярной диагностике материала тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАПБ) ЩЖ Европейской, Американской тиреоидологических ассоциаций определено важное место и значительные перспективы молекулярногенетической панели в диагностике РЩЖ, дифференциальной диагностике образований ЩЖ категорий Bethesda 3, 4, в частности определения маркеров мутаций BRAF V600E, RAS/MAPK, RET/PTC, EIF1AX, AKT1 и их комбинированного использования в диагностических панелях ThyroSeqv2, Afirma, TheGenX, ThyraMIR и др. (Paschke R. et al., 2017).

Благодаря доступности, неинвазивности, высокой информативности УЗИ является первоочередным и крайне эффективным диагностическим методом дифференциальной диагностики патологии ЩЖ. Безопасность, относительно низкая стоимость и хорошая оснащенность современных клиник ультразвуковым оборудованием - дополнительные аргументы в пользу широкого использования эхографии в диагностике заболеваний ЩЖ. Со времени первого сообщения о применении УЗИ в диагностических целях не было опубликовано ни одного наблюдения какого-либо его вредного воздействия на организм, связанного с медицинским использованием ультразвука, или научно обоснованного факта об этом. Возможно, вредные для организма эффекты могут быть идентифицированы в будущем, однако имеющиеся факты и данные указывают, что выгоды, получаемые пациентом, существенно перевешивают риски, если таковые вообще имеются. Диагностические дозы ультразвука, в отличие от рентгеновских, не кумулируются, экспозиция ультразвукового излучения при эхографии ЩЖ в большинстве случаев крайне незначительна для получения значимого биологического эффекта у взрослых и детей, что позволяет проводить УЗИ у больного неоднократно без ограничения временного интервала между ними, дает возможность оценивать изучаемые процессы в ЩЖ в динамике.

Современные ультразвуковые приборы высокого и экспертного класса достаточно чувствительны, позволяют дифференцировать жидкостные и солидные образования ЩЖ размером от 1 мм, при наличии высокочастотных датчиков - менее 1 мм. УЗИ может быть эффективным в обнаружении частично загрудинного зоба, локализующегося в верхнем средостении, однако при его локализации ниже бифуркации трахеи возможности метода ограниченны.

Основным недостатком эхографии является высокая зависимость от уровня подготовки, опыта и навыков специалиста, выполняющего исследование, класса используемой аппаратуры; вариабельность результатов при обследовании одного и того же пациента разными исследователями может составлять 10-30%.

Чувствительность УЗИ в диагностике РЩЖ составляет 69-100%, специфичность - 55-98,4%, диагностическая точность - 54,4-99,0% (Агапитов Ю.Н. и др., 1996; Urso M. et al., 1996; Харченко В.П. и др., 1999; Ahuja A., 2000; Трофимова Е.Ю., 2000; Зубарев А.В. и др., 2000; Маркова Е.Н. и др., 2001; Сенча А.Н., 2001; Ветшев П.С. и др., 2005; Максимова Н.А. и др., 2007; Moon W.J. et al., 2008; Котляров П.М. и др., 2009; Митьков В.В. и др., 2016; Schenke S., Zimny M., 2018; Бэскин Г.Д. и др., 2018).

Применение цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического кар-тирования (ЭК), технологии трехмерной (3D) реконструкции изображения, мультипланарного сканирования, ультразвуковой эластографии (УЭГ), контрастно усиленного УЗИ (КУУЗИ), комплексное использование результатов новейших и инновационных методик мультипараметрической визуализации значительно повышают эффективность ультразвукового метода в диагностике диффузных изменений, очаговой патологии ЩЖ, дифференциальной диагностике опухолей, раннем определении регионарного метастазирования.

Частота метастатического поражения регионарных ЛУ при дифференцированном РЩЖ достигает 50-60% (Cooper D.S. et al., 2009; Румянцев П.О. и др., 2009; Du J. et al., 2016). Роль и диагностическая эффективность УЗИ при выявлении метастазов РЩЖ в ЛУ шеи также велики: чувствительность, по данным литературы, составляет 76-100%, специфичность - 72-91%, диагностическая точность - 81,5-94% (Bruneton J.N. et al., 1995; Цыб А.Ф. и др., 1997; Трофимова Е.Ю. и др., 2000; Голдобин В.А., 2004; Аллахвердиева Г.Ф. и др., 2005; Gritzmann N. et al., 2007; Сенча А.Н. и др., 2008; Cooper D.S. et al., 2009; Du J. et al., 2016).

Логистика диагностической помощи с применением методов ультразвуковой визуализации, маршрутизация пациентов с различным состоянием и патологией ЩЖ, последовательность диагностических назначений, выбор метода терапии и дальнейшей тактики отражены в алгоритме, представленном на рисунке В.3.

Рис. В.3. Роль технологий мультипараметрического УЗИ в дифференциальной диагностике патологии ЩЖ.

Основная задача врача ультразвуковой диагностики, осуществляющего эхографию ЩЖ (в скрининговом или уточняющем режиме), - проанализировать характер изменений в паренхиме ЩЖ с позиций онкологической настороженности и прогноза степени риска наличия РЩЖ для рекомендаций проведения ТАПБ (см. гл. 7). По результатам УЗИ необходимо разделить всех пациентов на 4 группы:

 • 1-я группа - пациенты с неизмененной ЩЖ (Т1-РАО5 1), с рекомендацией дальнейшего профилактического исследования 1 раз в 2-3 года;

• 2-я группа - пациенты с диффузными изменениями паренхимы, очаговой патологией (узлами) ЩЖ, смешанной патологией без признаков злокачественности (Т1-ИЛС5 2), с рекомендациями консультации эндокринолога, ультразвукового мониторинга 1 раз в 6-12 мес.;

•3 -я группа - пациенты с очаговой патологией ЩЖ (Т1-ИЛС5 2), которым после исключения РЩЖ по данным ТАПБ и цитологического исследования возможно рекомендовать малоинвазивные вмешательства (например, лазерную деструкцию при солидном коллоидном узле, этаноловую склероаблацию кисты и т.д.);

• 4-я группа - пациенты с подозрением на опухоль ЩЖ (Т1-ИЛС5 3-4) с рекомендацией проведения ТАПБ и последующей консультацией хирурга.

Определяя дальнейшую тактику, очень важно анализировать весь спектр результатов проведенных ранее клинико-инструментальных исследований. Наиболее эффективным является использование нескольких методов и технологий диагностики, что позволяет дать разностороннюю оценку характера и степени тяжести патологических изменений ЩЖ и на основе полученных заключений назначить своевременное адекватное лечение, эффективные сроки мониторинга. Современная комплексная диагностика вовсе не предполагает обязательного использования всего арсенала диагностических методов. Необходимо в каждом конкретном случае рационально сбалансировать объем диагностических процедур, определить необходимый спектр и наиболее эффективную последовательность диагностических технологий, которые позволят получить максимальную информацию и сформировать наиболее правильное заключение, в дальнейшем - верный диагноз и прогноз.

Итак, мультипараметрическое УЗИ является важной технологией визуализации ЩЖ, детализации ее структуры, объема, раннего выявления и дифференциальной диагностики широкого спектра диффузных изменений, очаговой патологии паренхимы.