Шизофрения. Курс лекций - Снежневский А. В.

Книга "Шизофрения. Курс лекций"

Автор: Снежневский А. В.

ISBN 978-5-00030-983-4

Настоящая публикация представляет собой редакцию стенографической записи лекций А.В.Снежневского, посвященных вопросам клиники шизофрении. Приведены теоретические положения и клинические наблюдения, обосновывающие оригинальную систематику форм шизофрении, разработанную коллективом кафедры психиатрии Центрального института усовершенствования врачей МЗ СССР, руководителем которой являлся А. В. Снежневский.

Текст лекций снабжён именным указателем и примечаниями.

Лекция 1.

Основные формы шизофрении

Лекция 2.

Особенности течения юношеской шизофрении

Лекция 3.

Случаи юношеской шизофрении, протекающей относительно благоприятно

Лекция 4.

Параноидная шизофрения

Лекция 5.

Случаи благоприятно, или мягко протекающей шизофрении.

Неврозоподобная картина

Лекция 6.

Варианты поздней шизофрении

Лекция 7.

Периодическая шизофрения, онейроидная кататония

Лекция 8.

Периодическая шизофрения, циркулярный вариант

Лекция 9.

Периодическая шизофрения, депрессивно-параноидный вариант

Лекция 10.

Промежуточная, легированная шизофрения

Именной указатель

Отрывок из книги "Шизофрения. Курс лекций"

Клинические дисциплины преподаются двумя методами — факультетским и госпитальным. Факультетское изложение основывается на изложении типических проявлений и течения той или иной болезни. При госпитальном чтении курса разбирается то, как это типическое реализуется у отдельного, конкретного больного.
На этом цикле я хочу изложить клинику шизофрении с использованием госпитального метода, расширив, естественно, при разборе больных госпитальный анализ каждого отдельного случая описанием типического, того, что вообще свойственно той или иной форме этой болезни. Таким образом, приём изложения будет в какой-то мере смешанный, но с акцентом на клиническом разборе большого числа больных.
Шизофрения — болезнь, наиболее распространённая по сравнению со всеми другими психическими заболеваниями. Как известно, вероятность заболевания шизофренией зарубежной статистикой исчисляется 0,3—1,0%. Истинная заболеваемость большинством современных авторов определяется показателем не ниже 0,5%. Исследования эпидемиологического отдела Института [психиатрии АМН СССР] в двух выборочно взятых районах Москвы в качестве предварительного результата показали, что эта величина составляет 0,6% (но это сведения, относящиеся к одной территории). Точных данных о распространении шизофрении в населении в настоящее время ещё нет. Объясняется это, в частности, тем, что диагностика шизофрении в разных городах, в различных клиниках и институтах неодинакова. В результате сведения, получаемые от отдельных областей, а часто и районов, разных больниц совершенно не сопоставимы. При этом обнаруживается общее явление, свойственное и нам, и зарубежным странам. Оно заключается в том, что среди острых психически больных процент больных шизофренией чрезвычайно различен в отдельных психиатрических учреждениях, но среди хронических больных существующее различие почти полностью исчезает. Так, среди острых психически больных в Ленинграде диагноз шизофрении [встречается] в несколько раз реже, чем в Москве, но среди больных с хроническим течением психозов процент больных шизофренией почти одинаков в обоих городах.
Из этого следует, что шизофрения во время своего возникновения и первоначального развития клинически чрезвычайно полиморфна; диагностика её в это время очень трудна. Разнообразие проявлений начальной и острой шизофрении дали повод Е. К. Краснушкину говорить, что «клише», то есть типические формы шизофрении, обнаруживаются далеко не сразу, а по истечении некоторого времени течения болезни. По его наблюдению, в первое время своего развития шизофрения проявляется хаотично, недифференцированно. Достоверность этого положения будет видна из дальнейшего изложения. Следует напомнить, что и Э. Крепелин при первоначальном выделении шизофрении в качестве отдельной нозологической единицы опирался на случаи, далеко зашедшие, с явными изменениями личности, когда наличие деменции было несомненным. И лишь в дальнейшем, продвигаясь от развитых патологических состояний к ещё неразвитым, он смог описать клинику начальных и манифестных проявлений этого заболевания. И чем тщательнее он исследовал первоначальное течение болезни, тем больше получалось у него форм течения шизофрении. В первое время им было выделено лишь три формы: раннее слабоумие, гебефрения и кататония. Потом присоединилась параноидная форма, далее — циркулярная, депрессивно-параноидная, и, наконец, в конце деятельности Э. Крепелина им было описано уже 10 форм данной болезни. Всё это свидетельствует о чрезвычайном разнообразии и трудности систематизации клинических проявлений шизофрении, особенно [установления] времени её первоначального развития. Указанное обстоятельство и заставило Е. Блейлера, а с ним и других авторов, говорить об этой болезни как о группе родственных заболеваний.
В 1951 году на кафедре психиатрии ЦИУв начались исследования особенностей течения шизофрении. Их целью было обнаружить в разнообразии клинических проявлений шизофрении, в особенностях её развития закономерности последовательности смены состояний (синдромов), которые помогли бы изучить, предвидеть дальнейшее течение и устанавливать прогноз.
Сотрудники кафедры, исходя из обязательного существования закономерностей развития любого патологического процесса, при исследовании шизофрении вначале получили названные выше (крепелиновские) «формы течения» этой болезни. В дальнейшем было принято понятие И. В. Давыдовского, относящееся ко всем болезням человека, — «стереотип развития болезни».
Исследования кафедры и сводились к установлению стереотипа развития шизофрении, прежде всего, её четырёх основных форм: параноидной, простой, гебефренической и кататонической. В нашей лекции речь идёт именно об этих основных формах; периодическая шизофрения, которую также называют атипической, будет изложена в дальнейшем. Кратко напомню стереотип развития названных четырёх форм, пути их дальнейшего исследования.
В первую очередь обнаружилось, что стереотип развития параноидной шизофрении совпадает с тем, что давно описал французский психиатр В. Маньян. В типических случаях параноидная шизофрения начинается с паранойяльных расстройств: то более систематизированных, то менее систематизированных, без наличия галлюцинаций. По мере развития болезни у больных возникает экзацербация процесса, выражающаяся в форме непродолжительного тревожно-депрессивного возбуждения — предвестника видоизменения паранойяльного состояния в параноидное, складывающееся из прежнего систематизированного бреда, разнообразных симптомов психического автоматизма и бреда физического воздействия. При дальнейшем развитии болезни параноидное состояние через тот или иной очень различный срок в свою очередь видоизменяется и становится парафренным. К бреду преследования, физического воздействия и различным явлениям психического автоматизма присоединяется фантастический, грёзоподобный бред величия, а при более тяжёлом течении процесса наряду с фантастическим бредом у больных возникают и кататонические расстройства. Подобное типическое развитие, обнаруженное у ряда больных, позволяет более или менее удачно предсказывать развитие болезни в клинически сложных случаях.
Дальнейшее исследование показало, что при подобном типическом развитии болезни обнаруживаются многочисленные отклонения, что клиника параноидной шизофрении гораздо разнообразнее изложенного стереотипа. В ряде случаев параноидная шизофрения начинается не с паранойяльного бреда, а с упорных явлений навязчивости, которая в одних случаях (как на это в своё время указывал Д. С. Озерецковский) становится психическим автоматизмом, а в других случаях начинает сочетаться с паранойяльным бредом. Отмечен также вариант развития параноидной шизофрении с упорных сенестопатий, переходивших в паранойяльный ипохондрический бред или сочетавшихся с ним. Наконец, встречалось и начало шизофрении с деперсонализации с последующим переходом в параноидное состояние. Наряду с этим имели место другие варианты, например, годами продолжавшиеся, не поддающиеся никакой терапии явления навязчивости с постепенным развитием тяжёлых шизофренических изменений личности.
В таком исключительном разнообразии проявлений параноидной шизофрении можно было насчитать десятки вариантов, а если каждый вариант принимать за форму — десятки форм. Это, естественно, приводило к требованиям оппонентов сравнить результаты исследований в клинике с тем бесконечным числом форм шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, которое описывается в исследованиях К. Клейста и К. Леонгарда.
Стереотип развития простой формы шизофрении оказался значительно отличным от вариантов с преобладанием патологически продуктивных позитивных симптомов. Она начинается в юношеском возрасте. Больные постепенно теряют активность, свои психические…