Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике - Салтанов А. И.

Книга "Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике"

Автор: Салтанов А. И. 

ISBN 5-98322-433-6

Настоящая книга посвящена основным проблемам нутрициологии в онкологической клинике. Среди них одной из главных является оценка недостаточности питания онкологических больных. Этот раздел включает эпидемиологию, формы и последствия недостаточности питания у больных, страдающих злокачественными новообразованиями. Представлены наиболее значимые синдромы недостаточности питания в условиях метаболического ответа на тяжелое заболевание - синдромы анорексии-кахексии, гилерметаболизма-гиперкатаболизма. Особо выделен синдром кишечной недостаточности, прогрессирование которого ведет к полиорганной недостаточности и критическому состоянию пациента.

Отражены местные и системные факторы патологического воздействия злокачественной опухоли на статус питания. Представлены сведения о роли лечебных факторов, носящих по отношению к опухоли агрессивный характер и, вместе с тем, создающих побочные эффекты, требующие сопроводительной интенсивной терапии с включением в нее нутритивной поддержки.

В руководстве представлены современные методы оценки статуса питания и расчеты энергетических потребностей. Значительное место уделено вопросам применения средств парентерального и энтерального питания в современной онкологической клинике.

Представлены тактические и технические вопросы нутритивной поддержки при хирургическом лечении больных и при развитии хирургических осложнений. Отражена проблема нутритивной поддержки при осложнениях лучевой и химиотерапии, при лечении больных с сопутствующим диабетом, печеночной и почечной недостаточностью. Отдельная глава посвящена алгоритмам и протоколам нутритивной поддержки в онкологической клинике.

Предназначена для врачей-онкологов, реаниматологов и специалистов по интенсивной терапии, а также клинических ординаторов и аспирантов указанных специальностей.

Содержание книги  "Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике" - Салтанов А. И.

Часть 1. Недостаточность питания

Глава 1. Понятия. Терминология. Эпидемиология

1.1. Эпидемиология недостаточности питания

1.2. Формы недостаточности питания

1.3. Последствия недостаточности питания

Глава 2. Синдромы недостаточности питания

2.1. Патофизиология метаболического ответа на повреждение

2.2. Синдром анорексии-кахексии

2.3. Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма

2.4. Синдром кишечной недостаточности

Глава 3. Факторы патологического воздействия на статус питания

3.1. Влияние опухоли

3.2. Влияние лечебных (ятрогенных) факторов

3.2.1. Хирургическое лечение

3.2.2. Лучевая терапия

3.2.3. Химиотерапия

Глава 4. Оценка статуса питания и энергетических потребностей

4.1. Оценка статуса питания

4.2. Расчеты потребности в энергии и нутриентах

Часть 2. Парентеральное и энтеральное питание

Глава 5. Исторические аспекты искусственного питания

5.1. Парентеральное питание

5.2. Энтеральное питание

Глава 6. Субстраты для обеспечения энергией при парентеральном питании

6.1. Средства обеспечения организма энергией

6.1.1. Углеводы

6.1.2. Жировые эмульсии

Глава 7. Субстраты, применяемые для пластических целей

7.1. Смеси кристаллических аминокислот

7.2. Фармаконутриенты

7.2.1. Аминокислоты

7.3. Микронутриенты

7.4. Растворы кристаллических аминокислот со специфическим фармакологическим действием

7.5. Технологии парентерального питания

Глава 8. Энтеральное питание

8.1. Способы энтерального питания

8.1.1. Энтеральное зондовое питание

8.2. Питательные смеси

8.2.1. Характеристика полимерных сбалансированных смесей (ПСС)

8.2.2. Питательные смеси с пищевыми волокнами (ПВ)

8.2.3. Смеси для перорального применения

8.3. Новые препараты для энтерального питания

Часть 3. Нутритивная поддержка онкологических больных в период лечения

Глава 9. Нутритивная поддержка в онкохирургии

9.1. Нутритивная поддержка в периоперационном периоде

9.2. Нутритивная поддержка в плановой онкохирургии

9.2.1. Нутритивная поддержка при раке желудка

9.3. Моторно-эвакуаторные нарушения

9.4. Острый панкреатит

9.5. Свищи желудочно-кишечного тракта

9.6. Синдром короткой кишки

9.6.1. Выбор препаратов для энтерального питания

9.7. Перитонит

Глава 10. Нутритивная поддержка при осложнениях лучевой и химиотерапии

10.1. Печеночная недостаточность и рациональная нутритивная поддержка

10.2. Нутритивная поддержка при мукозитах, обусловленных химио- и/или лучевой терапией

Глава 11. Нутритивная поддержка при сопутствующей патологии

11.1. Нутритивная поддержка при сахарном диабете

11.2. Нутритивная поддержка при почечной недостаточности

11.2.1. Влияние нарушения функции почек на белковый метаболизм при ОПН

11.2.2. Оценка выраженности белкового катаболизма

11.2.3. Метаболизм глюкозы при ОПН

11.2.4. Метоболизм липидов при ОПН

11.2.5. Метаболический эффект экстракорпоральной терапии

11.2.6. Влияние питания на почечную функцию при ОПН

11.2.7. Принципы принятия решения по питательной терапии при ОПН

11.2.8. Энтеральное питание при ОПН

11.2.9. Рекомендации при нутритивной поддержке при ОПН

Глава 12. Протоколы и алгоритмы нутритивной поддержки

Приложения

Приложение 1. Растворы кристаллических аминокислот

Приложение 2. Жировые эмульсии

Приложение 3. «Все в одном»

Приложение 4. Полимерные сбалансированные смеси для энтерального питания

Приложение 5. Полуэлементные смеси для энтерального питания

Приложение 6. Микроэлементы

Примеры страниц из книги "Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике" - Салтанов А. И.

Введение "Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике" - Салтанов А. И.

По данным многочисленных публикаций последних лет, более 50% больных, госпитализированных в хирургические и терапевтические стационары, имеют выраженные нарушения питательного статуса. Более 70% населения испытывают недостаток в потреблении витаминов и минералов, а отдельные группы, в том числе и дети, – в потреблении белков и качественных жиров, что приводит к белково-энергетическому истощению, недостаточности питания и увеличению заболеваемости.

Вместе с тем отечественные и зарубежные исследования подтверждают, что устранение питательной недостаточности существенно улучшает исходы лечения различных категорий больных и пострадавших, снижает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений и летальность, значительно сокращает сроки пребывания в стационаре и период реабилитации, повышает качество жизни больных с хроническими заболеваниями, уменьшает в 2 раза стоимость лечебно-диагностического процесса и на 15–30% расход дорогостоящих препаратов.

Риск развития питательной недостаточности значительно возрастает (50–80%) у больных с тяжелыми заболеваниями, включая злокачественные опухоли.

В последнее десятилетие изменение подходов к ведению онкологических больных заметно улучшило результаты лечения и качество жизни пациентов. При этом немаловажная роль отводится терапии сопровождения, которая включает в себя аналгезию, психотерапию, антибиотикотерапию, нутритивную (метаболическую) поддержку и др.

Хорошо известно, что прогрессирование опухолевого процесса сопровождается развитием нутритивной (питательной) недостаточности, что проявляется в снижении массы тела, слабости, уменьшении физической активности. По данным отчета ESPEN (2000), частота нутритивной недостаточности колеблется от 46 до 88%. Клинически значимая недостаточность питания диагностируется при потере массы тела более 5% за 6 мес. Питательная недостаточность (ПН), достигая максимальных проявлений (кахексия), становится непосредственной причиной смерти у 4 из 20 онкологических больных.

Нутритивной поддержкой (НП) (nutrition support) в англо- и русскоязычной литературе обозначают искусственное питание, проводимое с лечебными целями в период повышенных потребностей организма в энергетическом и пластическом обеспечении. Узловые вопросы НП в

10 Введение

форме стандартов, протоколов, алгоритмов и методических рекомендаций решаются в рамках европейской (ESPEN), французской (FSSPEN), британской (BSPEN), австрийской (AKE), американской (ASPEN) и др. ассоциаций специалистов по парентеральному и энтеральному питанию. В России нутрициологи объединены в Ассоциацию парентерального и энтерального питания.

Цели и задачи нутритивной поддержки:

• обеспечение организма макронутриентами (белки, жиры, углеводы), микронутриентами (витамины, микроэлементы) и нутрицевтиками (антиоксиданты, глутамин, аргинин, ω-3 жирные кислоты и др.);

• восстановление азотистого баланса в организме;

• сокращение частоты раневой инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений;

• сокращение числа случаев и тяжести послеоперационных осложнений, включая полиорганную недостаточность (ПОН);

• уменьшение длительности пребывания больного в палате интенсивной терапии, времени госпитализации и длительности ИВЛ;

• снижение летальности;

• повышение качества жизни пациентов;

• сокращение расхода дорогостоящих лекарств и препаратов крови.

Представленные пункты нашли отражение в отчете ESPEN (2000 г.) и являются результатами доказательств на уровнях А и В (Evidence Based Medicine).

В течение многих лет онкологи задавались вопросом: следует ли проводить интенсивное питание онкологических больных, не ведет ли это к росту опухоли? Вопрос этот стоит очень остро, поскольку хорошо известно, что опухоль и организм – конкуренты в отношении потребления нутриентов.

На Конгрессе ESPEN в 2006 г. были представлены данные авторов о влиянии НП на рост опухолей человека. Были опубликованы результаты клинического подтверждения отсутствия влияния НП с помощью маркировочного индекса 3H-тимидином. Представленные данные и обсуждение этого вопроса на конгрессе еще раз показали, что в онкологии НП показана как ни в какой другой отрасли клинической медицины. Кроме того, было проведено обсуждение этой проблемы членами консенсусной группы ESPEN, результаты которого достаточно оптимистично рекомендуют широкое применение НП в онкологии.

Большое значение контроля статуса питания и проведения своевременной НП онкологических больных подтверждается многими фактами. Так, на основании исследований, проведенных DeWys и соавт., R. Fein и соавт., M. M. Meguid и соавт., B. F. Smale и соавт., K. B. Harvey и соавт., G. Bonadonna и соавт., подтверждена взаимосвязь между потерей массы тела и ухудшением качества жизни, более высокой смертностью. Показано, что кахексия является непосредственной причиной смерти у 4 из 20 онкологических больных. В исследованиях S. S. Donaldson и соавт. доказана взаимосвязь между недостаточностью нутритивного статуса и выживаемостью у детей с лимфомами и солидными опухолями. Прямая корреляция между недостаточностью нутритивного статуса и ответом на химиотерапию особо очевидна у детей и взрослых с солидными опухолями (Fein R. et al., Meguid M. M. et al., Smale B. F. et al., Harvey K. B. et al., Bonadonna G. et al.). Установлено, что нутритивная недостаточность способствует снижению ответа на проводимую химиотерапию, в частности при раке молочной железы, раке яичка, ходжкинских лимфомах.

Одной из актуальнейших проблем современной нутрициологии является восполнение так называемых незаменимых нутриентов, которые должны поступать в организм человека с пищей. Их перечень включает воду, 25 микро- и макроэлементов, ω-3 и ω-6 жирные кислоты (линолевая, линоленовая, арахидоновая), глюкозу, 8 незаменимых аминокислот, 4 жиро- и 9 водорастворимых витаминов. Наряду с вышеперечисленными незаменимыми нутриентами при критических состояниях являются аргинин и глутамин, устраняя дефицит которых, можно регулировать транспорт азота и снизить его потери. Функционально незаменимыми нутриентами являются карнитин, ω-3 жирные кислоты, среднецепочечные и структурированные триглицериды, пищевые волокна, про- и пребиотики.

Установлены ведущее значение глутамина и аргинина в процессе транспорта азота и азотсберегающем эффекте при критических состояниях, их роль как предшественников синтеза антиоксиданта глутатиона (глутамин) и оксида азота (аргинин), иммуномодулирующий эффект. В клинических исследованиях обнаружено влияние ω-3 жирных кислот на снижение реакции системного воспалительного ответа, играющего ключевую роль в патогенезе многих тяжелых заболеваний, включая онкологические.