История болезни терапевтического больного + вкладыш - Схема истории болезни - Ослопов В. Н.

Книга "История болезни терапевтического больного + вкладыш - Схема истории болезни"

Автор: Ослопов В. Н., Богоявленская О. В., Ослопова Ю. В.

ISBN 978-5-00030-995-7

В учебном пособии представлена подробная схема истории болезни с примером написания истории болезни пациента с патологией внутренних органов, даны комментарии для правильного усвоения материала, освещен ряд вопросов, вызывающих сложности у студентов в начале работы в клинике (состояние сознания, определение тяжести состояния пациента, антропометрия и др.).

Приведены расшифровка и краткое толкование аббревиатур лабораторных показателей крови и мочи, определяемых с помощью современных автоматических анализаторов. Даны тестовые задания с пояснениями к ответам. Переработаны и дополнены раздел 2 («Схема лабораторного и инструментального обследования пациентов»), раздел 4 («Комментарии») и «Приложения».

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по программам высшего образования «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Стоматология».

Содержание книги "История болезни терапевтического больного + вкладыш - Схема истории болезни"

Раздел 1. История болезни

I. Общие сведения (анкетные данные)

II. Расспрос (интеррогация), анамнез (Anamnesis)

1. Жалобы (при поступлении в клинику)

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

3. История жизни пациента (Anamnesis vitae)

3.1. Медицинский анамнез

3.2. Социальный анамнез

3.3. Трудовой анамнез (профессиональная деятельность)

3.4. Половой анамнез

3.5. Семейный анамнез и наследственность

3.6. Вредные привычки (привычные интоксикации)

III. Объективное исследование (Status praesens)

1. Общий (наружный) осмотр (инспекция)

2. Система органов дыхания

3. Сердечно-сосудистая система

4. Система органов пищеварения (желудочно-кишечный тракт)

5. Гепатобилпарная система (печень и желчные пути)

6. Селезенка

7. Мочевыводящая система

8. Кроветворная, эндокринная и нервная системы

IV. Результаты лабораторного и инструментального обследования пациента

V. Диагноз и его обоснование

VI. Патогенез симптомов

Раздел 2. Схема (объем) лабораторного и инструментального обследования пациентов

Раздел 3. Пример написания истории болезни

Раздел 4. Комментарии

Раздел 5. Задания для тестового контроля

Пояснения к ответам на тестовые задания

Приложения

Приложение 1. Электрокардиография

Приложение 2. Лабораторные исследования

Приложение 3. Формулировка диагнозов «гипертоническая болезнь» и «ишемическая болезнь сердца»

Приложение 4. О нижней границе нормы артериального давления

Примеры страниц из книги "История болезни терапевтического больного + вкладыш - Схема истории болезни"

Предисловие к книге "История болезни терапевтического больного + вкладыш - Схема истории болезни"

Учебное пособие «История заболевания терапевтического пациента» предлагается для правильного усвоения предмета «Пропедевтика внутренних болезней», эффективной работы у постели пациента и написания первой студенческой истории заболевания.

Несмотря на все большую технизацию обследования пациента, значение классических приемов диагностики - детального расспроса и последовательного тщательного объективного исследования - остается очень важным («conditio sine qua non»). Владение этими приемами и их результативное применение, с одной стороны, несомненно, определяет профессиональную культуру врача, а с другой - создает особую доверительную атмосферу взаимодействия врача с пациентом, тот комплаенс, от которого во многом зависит успех лечения.

К сожалению, большинство ошибок, которые совершают врачи, происходит из-за пренебрежения этими классическими методами исследования: пациента опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно. Известный отечественный терапевт М.В.Черноруцкий говорил: «На одну ошибку от незнания представляется девять от невнимания».

Предлагаемая схема обследования пациента, основанная на тысячелетнем опыте медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути врачевания. Следует отметить, что в Европе подробные записи историй заболеваний ввел в XVII в. голландский врач Герман Бургав, а в России в XIX в. - Матвей Яковлевич Мудров, основоположник русской терапевтической школы. М.Я.Мудров писал: «История болезни должна иметь достоинства точного повествования о случившемся историю болезни должно писать рачительно. при постелях больных. Сие сокровище для меня дороже всей моей библиотеки».

Вполне естественно, что студенты II-III курсов испытывают трудности в правильной записи в историю заболевания получаемых ими у постели пациента анамнестических данных и данных объективного исследования, и первая история заболевания нередко оказывается «скорбным листом». Приведенные образцы историй заболеваний помогут избежать многих неточностей, в первую очередь - семантически-стилистического характера. В каждом разделе схемы истории заболевания упоминаются симптомы заболевания - как часто встречающиеся, так и редкие. Для лучшего усвоения материала даны комментарии, в том числе по вопросам, в трактовке которых есть противоречия, а в учебниках - их неоднозначное толкование. Приведено большое количество комментариев, поскольку целью учебного пособия является научить студентов правильно, с пониманием сути изложения, писать историю заболевания, а не поразить коллег по профессии.

Студенческая история заболевания, в отличие от врачебной, завершается разделами «Обоснование диагноза» и «Патогенез симптомов», написание которых позволяет студенту утвердиться в правильности поставленного им диагноза, а преподавателю - в глубине знаний студента.

Учебное пособие направлено на формирование общепрофессиональных (ОПК) и профессиональных (ПК) компетенций:

Лечебный и педиатрический факультет:

• ОПК-6 - готовность к ведению медицинской документации;

• ПК-5 - готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания.

Медико-профилактический факультет:

• ОПК-1 - умеет соблюдать моральные и правовые основы в профессиональной деятельности;

• ОПК-2 - способность распространять знания о здоровом образе жизни, направленные на повышение санитарной культуры и профилактику заболеваний населения;

• ОПК-5 - способность оценивать морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека для решения профессиональных задач;

• ПК-4 - способность и готовность к разработке, организации и выполнению комплекса медико-профилактических мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья и снижения заболеваемости различных контингентов населения.

Обращаем внимание, что с 2011 г. введен в действие Федеральный Закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В нем регламентированы, в частности, следующие понятия (статья 2):

- пациент (не «больной»!) - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния;

- заболевание (не «болезнь»!) - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитнокомпенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Таким образом, в настоящее время целесообразно заменять слова «больной» и «болезнь» соответственно на «пациент» и «заболевание» - в тех случаях, когда эта замена не противоречит стилистике русского языка и исторически сложившимся названиям заболеваний (например, оставить термин «гипертоническая болезнь», который невозможно заменить на «гипертоническое заболевание»).