Диагностика и лечение боли - Хоппенфелд Дж. Д.

Книга "Диагностика и лечение боли"

Автор: Хоппенфелд Дж. Д.

ISBN 978-5-00030-627-7

Боль - весьма распространенный симптом, он встречается в практике каждого медицинского работника, будь это врач общей практики, хирург или любой другой специалист. В книге рассмотрены основные принципы ведения пациентов с жалобами на боль, наиболее часто встречающиеся причины боли и наиболее распространенные способы борьбы с ней, приведены многочисленные примеры из практики. Отдельный раздел посвящен инвазивным методам лечения боли под флуороскопическим контролем.

Книга "Диагностика и лечение боли" будет интересна широкому кругу врачей различных специальностей, студентам медицинских вузов и факультетов.

Содержание книги "Диагностика и лечение боли" - Хоппенфелд Дж. Д.

Глава 1. Скелетно-мышечная боль

Боль в области плечевого сустава

Бурсит

Артрит

Повреждение вращательной манжеты

Адгезивный капсулит

Боль в области локтевого сустава

Teндинит

Бурсит локтевого отростка

Травматический артрит

Боль в шейном отделе позвоночника

Боль в поясничном отделе позвоночника

Патология мышц и связок

Патология тел позвонков

Патология фасеточных суставов

Патология межпозвонковых дисков

Боль в области тазобедренного сустава

Артрит

Ишемический (аваскулярный) некроз

Переломы шейки бедра

Боль в ягодичной области

Патология крестцово-подвздошного сочленения

Бурсит большого вертела

Седалищно-ягодичный бурсит

Боль в области коленного сустава

Артрит

Разрыв мениска

Тендинит надколенника

Oстеохондрит

Глава 2. Невропатическая боль

Боль в области лица: невралгия тройничного нерва

Анамнез и физикальное обследование

Лечение

Боль в области большого, указательного, среднего и половины безымянного пальцев кисти: синдром запястного канала

Анамнез и физикальное обследование

Лечение

Боль в области грудной клетки: постгерпетическая невралгия

Анамнез и физикальное обследование

Лечение

Боль в области спины или шеи, иррадиирующая в ногу или руку: корешковая боль

Анамнез и физикальное обследование

Лечение

Боль в области спины или шеи с возможной иррадиацией в ногу или руку: стеноз позвоночного канала

Анамнез и физикальное обследование

Лечение

Боль в верхней и латеральной области бедра: невропатия латерального кожного нерва бедра (парестетическая мералгия)

Анамнез и физикальное обследование

Лечение

Боль в области стопы или кисти: периферическая невропатия

Анамнез и физикальное обследование

Лечение

Боль в культе и фантомная боль

Анамнез и физикальное обследование

Лечение

Послеоперационные невропатические болевые синдромы

Постторакотомический болевой синдром

Послеоперационная тазовая боль (невралгия тазовых нервов)

Глава 3. Боль при злокачественных новообразованиях

Общие причины боли у онкологических больных

Боль при метастазах в кости

Висцеральная боль

Невропатическая боль

Головная боль

Боль вследствие опухолевой компрессии спинного мозга

Боль, обусловленная операцией по удалению опухоли

Другие заболевания, являющиеся причиной боли

Лечение

Клинические рекомендации ВОЗ по аналгезии

Опухолевая компрессия спинного мозга

Блокады нервов при опухолях

Лучевая терапия

Глава 4. Абдоминальная боль

Основные причины хронической абдоминальной боли

Висцеральная боль

Соматическая боль

Хроническая боль после оперативных вмешательств

Отраженная боль

Лечение

Модификация образа жизни

Специфическое лечение

Глава 5. Тазовая боль

Основные причины хронической тазовой боли

Основные диагнозы при хронической тазовой боли

Висцеральная тазовая боль

Соматическая тазовая боль

Невропатическая тазовая боль

Лечение

Медикаментозное лечение

Блокады

Хирургическое лечение

Глава 6. Боль в стопе и голеностопном суставе (подиатрическая боль)

Боль в области пятки и подошвы: подошвенный фасцит

Боль в области большого пальца стопы: бурсит большого пальца стопы (hallux valgus)

Боль в области третьего межпальцевого промежутка: неврома Мортона

Боль, иррадиирующая из медиальной лодыжки в стопу: тарзальный туннельный синдром

Боль в области обеих стоп: болевая диабетическая невропатия

Глава 7. Заболевания, сопровождающиеся болью в нескольких областях тела

Комплексный регионарный болевой

синдром

Анамнез и физикальное обследование

Лечение

Фибромиалгия

Анамнез и физикальное обследование

Лечение

Серповидно-клеточная анемия

Анамнез и физикальное обследование

Лечение

Глава 8. Послеоперационная боль

Последствия послеоперационной боли

Влияние на физиологические процессы

Влияние на функциональные возможности

Влияние на психологический статус

Вероятность развития хронической боли

Лечение

Внутривенные болюсные инъекции

Контролируемая пациентом аналгезия

Эпидуральная аналгезия

Сравнительная характеристика контролируемой пациентом аналгезии и эпидуральной аналгезии

Комбинация нестероидных противовоспалительных средств с опиоидами

Часть II. Консервативное лечение

Глава 9. Нестероидные противовоспалительные средства

Область применения

Практические аспекты применения

Противопоказания и возможные побочные эффекты

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта

Побочные эффекты со стороны почек

Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы

Глава 10. Ацетаминофен (парацетамол)

Область применения

Практические аспекты применения

Противопоказания и возможные побочные эффекты

Глава 11. Препараты для поверхностной аналгезии

Область применения

Практические аспекты применения

Противопоказания и возможные побочные эффекты

Глава 12. Mиорелаксанты

Область применения

Практические аспекты применения

Противопоказания и возможные побочные эффекты

Глава 13. Антидепрессанты для лечения невропатической боли

Область применения

Невропатическая боль

Фибромиалгия

Практические аспекты применения

Противопоказания и возможные побочные эффекты

Глава 14. Антиконвульсанты для лечения невропатической боли

Область применения

Невропатическая боль

Фибромиалгия

Практические аспекты применения

Противопоказания и возможные побочные эффекты

Глава 15. Опиоиды

Область применения

Практические аспекты применения

Назначение опиоидов в стационаре: препараты для внутривенного введения

Назначение опиоидов в стационаре и амбулаторно

Препараты короткого действия для перорального приема

Назначение опиоидов амбулаторно

Выбор препарата пролонгированного действия

Лечение «прорывов» боли

Другие наркотические препараты

Противопоказания и возможные побочные эффекты

Глава 16. Контролируемая пациентом аналгезия

Область применения

Практические аспекты применения

Выбор опиоида

Выбор разовой дозы, выдаваемой прибором по запросу пациента

Выбор локаут-интервала

Выбор дозы для автоматического введения препарата с постоянной скоростью

Выбор максимальной дозы, которую пациент может получить в течение 4 ч

Установки и настройки прибора

Противопоказания и возможные побочные эффекты

Глава 17. Эпидуральная аналгезия с установкой катетера

Область применения

При хирургических вмешательствах

При обезболивании родов

Практические аспекты применения

При хирургических вмешательствах

При обезболивании родов

Противопоказания и возможные побочные эффекты

Применение при антикоагулянтной терапии

Гипотензия

Блокада мотонейронов

Головная боль

Другие побочные эффекты

Глава 18. Лучевая терапия

Область применения

Боль при сόлидных опухолях

Боль при метастазах в кости

Боль вследствие опухолевой компрессии спинного мозга

Практические аспекты применения

Противопоказания и возможные побочные эффекты

Часть III. Инвазивные методы лечения

Глава 19. Эпидуральные инъекции кортикостероидов

Область применения

Порядок проведения процедуры

Интерламинарные эпидуральные инъекции кортикостероидов

Трансфораминальные люмбальные эпидуральные инъекции кортикостероидов

Каудальные эпидуральные инъекции кортикостероидов

Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции

Противопоказания и возможные осложнения

Глава 20. Интервенции на фасеточных суставах: инъекции, блокады и радиочастотная аблация медиальных ветвей корешков спинномозговых нервов

Область применения

Диагностическая или лечебнодиагностическая инъекция?

Инъекция в фасеточный сустав или блокада медиальных ветвей?

Порядок проведения процедуры

Инъекции в фасеточные суставы поясничного отдела позвоночника

Блокада медиальных ветвей

Радиочастотная аблация медиальных ветвей корешков спинномозговых нервов

Противопоказания и возможные осложнения

Глава 21. Интервенции на крестцово-подвздошном суставе

Область применения

Порядок проведения процедуры

Диагностические инъекции в крестцово-подвздошный сустав

Лечебные инъекции в крестцовоподвздошный сустав

Радиочастотная аблация крестцовоподвздошного сустава

Противопоказания и возможные осложнения

Глава 22. Инъекции в триггерные точки при миофасциальной боли

Область применения

Порядок проведения процедуры

Противопоказания и возможные осложнения

Глава 23. Инъекции в плечевой, локтевой, тазобедренный и коленный суставы и их суставные бурсы

Область применения

Порядок проведения процедуры

Плечевой сустав

Локтевой сустав

Тазобедренный сустав

Kоленный сустав

Противопоказания и возможные осложнения

Глава 24. Симпатические блокады: звездчатого ганглия, чревного сплетения, поясничная, верхнего подчревного сплетения и непарного ганглия

Область применения

Порядок проведения процедуры

Блокада звездчатого ганглия

Блокада чревного сплетения

Нейролитическая блокада чревного сплетения при раке

Поясничная симпатическая блокада (паравертебральная блокада)

Блокада верхнего подчревного сплетения

Нейролитическая блокада верхнего подчревного сплетения при раке

Блокада непарного ганглия

Нейролитическая блокада непарного ганглия при раке

Противопоказания и возможные осложнения

Глава 25. Вертебропластика и кифопластика

Область применения

Порядок проведения процедуры

Противопоказания и возможные осложнения

Глава 26. Инъекции при головной боли (блокада затылочного нерва и инъекции ботулинического токсина)

Область применения

Блокада затылочного нерва

Инъекции ботулинического токсина при головной боли

Порядок проведения процедуры

Блокада затылочного нерва

Инъекции ботулинического токсина при головной боли

Противопоказания и возможные осложнения

Глава 27. Блокады периферических нервов

Область применения

Порядок проведения процедуры

Блокада тройничного нерва: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей

Блокада срединного нерва

Блокада надлопаточного нерва

Блокада межреберного нерва

Блокада тазовых нервов: подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного и бедренно-полового

Блокада латерального кожного нерва бедра

Блокада заднего большеберцового нерва

Противопоказания и возможные осложнения

Глава 28. Дискогенная боль: люмбальная дискография

Область применения

Порядок проведения процедуры

Противопоказания и возможные осложнения

Глава 29. Стимуляция спинного мозга

Область применения

Порядок проведения процедуры

Тестовая стимуляция при боли в нижней половине тела

Тестовая стимуляция при боли в верхней половине тела

Имплантация постоянного стимулятора спинного мозга

Противопоказания и возможные осложнения

Глава 30. Интратекальная терапия с помощью программируемых помп

Область применения

Порядок проведения процедуры

Тестовая процедура

Установка постоянной имплантационной помпы

Заполнение помпы

Противопоказания и возможные осложнения

Глава 31. Чрескожная люмбальная декомпрессия диска

Область применения

Порядок проведения процедуры

Противопоказания и возможные осложнения

Часть IV. Комплексный подход к лечению боли

Глава 32. Лечебная физкультура и физиотерапия

Область применения

Практические аспекты применения

Равновесие

Выносливость

Упражнения на растяжку увеличение амплитуды движений

Укрепление мышечной силы

Упражнения для поясничного отдела позвоночника

Физиотерапия

Тепловые процедуры

Лечение ультразвуком

Чрескожная электронейростимуляция

Coблюдение режима занятий лечебной физкультурой

Глава 33. Дополнительные (комплементарные) методы лечения

Акупунктура

Когнитивно-поведенческая терапия

Биологическая обратная связь

Лечебный массаж

Гипноз

Глава 34. Хиропрактика

Mанипуляции и мобилизация

Глава 35. Как избежать возникновения зависимости от опиоидов

Как избежать необоснованного назначения опиоидов

Как определить необходимость назначения опиоидов

Реалистичные ожидания, назначение опиоидов и соглашение о назначении наркотических препаратов

Наблюдение за пациентом, принимающим опиоиды

Что делать, если пациент нарушил соглашение о назначении наркотических препаратов

Меры, которые следует принять при нарушении соглашения о назначении наркотических препаратов

Примеры страниц из книги "Диагностика и лечение боли" - Хоппенфелд Дж. Д.

Предисловие к книге "Диагностика и лечение боли" - Хоппенфелд Дж. Д.

Эта книга написана для того, чтобы помочь врачам всех специальностей улучшить качество жизни своих пациентов. Боль – весьма распространенный симптом, он встречается в практике каждого медицинского работника, будь это врач общей практики, хирург или любой другой специалист. В книге рассмотрены основные принципы ведения пациентов с жалобами на боль, данным принципам в настоящее время уделяется недостаточно внимания в рамках образовательных программ медицинских учебных заведений и курсов повышения квалификации. Описанные в книге принципы помогут вам диагностировать и облегчить боль у ваших больных. Книга содержит многочисленные примеры из практики, в то же время не претендует на то, чтобы быть всеобъемлющей, в ней описаны лишь наиболее часто встречающиеся причины боли и наиболее распространенные способы борьбы с ней. Вы узнаете, как и когда применять различные методы обезболивания, а также о тех преимуществах, которые получит пациент в результате назначенных лечебных мероприятий.

У некоторых пациентов боль является первичной жалобой, другие жалуются на боль вследствие какого-либо заболевания или вмешательства. Как профессиональные медицинские работники, вы сначала ставите диагноз заболевания и потом лечите его, вас этому учили. В то же время существует еще один аспект помощи пациентам, на который медицинскому сообществу следует обратить особое внимание. Наши усилия по облегчению боли не помешают лечить основное заболевание. Между тем современная медицина рассматривает обе эти цели как невзаимосвязанные, считая облегчение боли вторичной задачей. Когда врач не до конца понимает, как лечить то или иное заболевание, он часто лечит его недостаточно интенсивно, соблюдая заповедь «не навреди». Эта книга придаст вам уверенности и сил для борьбы с дискомфортом и болью, которые испытывают ваши пациенты.

Для одних видов боли анатомические причины хорошо известны, в то время как для других – нет. В некоторых случаях мы можем точно установить причину боли – например, поясничную радикулопатию, перелом берцовой кости, рак поджелудочной железы и т.д. В других случаях болевой синдром требует анализа, который выявляет источник боли, не обнаруживаемый с помощью магнитнорезонансной томографии (МРТ) или лабораторных тестов, – например, мышечный спазм, спайки в брюшной полости или периферическую невропатию неясной этиологии.

К великому сожалению, мы не можем так же объективно оценить боль, как, например, уровень систолического давления при артериальной гипертензии или размер патологических очагов при рассеянном склерозе. Это факт, который следует осознать и принять, чтобы лучше лечить наших пациентов. Работая в медицине, мы постоянно имеем дело с явлениями, которые зачастую не до конца изучены. Нам неизвестен точный механизм действия большинства широко используемых лекарств, но мы знаем, что они работают и помогают нашим больным. Когда к нам обращается пациент с артериальной гипертензией, мы понимаем, что, скорее всего, причина ее не будет найдена. Если мы не находим причины повышения артериального давления, то говорим, что это эссенциальная гипертензия. Одно из ведущих положений современной медицины гласит: несмотря на то что мы не можем полностью понять причину гипертензии, мы все равно должны ее лечить. Другой известный пример – рассеянный склероз. Мы точно не знаем причины возникновения этого заболевания, но, несомненно, должны лечить его, и мы делаем это с помощью лекарств, механизм действия которых в настоящее время только изучается. В случае с болью мы должны поступать точно так же.

Когда мы не можем установить анатомический диагноз, мы видим симптомы и понимаем, какие средства можно использовать для их лечения. Симптомы, которые выявляются у вашего пациента, могут помочь установить причину боли, например это может быть мышечный спазм. Когда симптомы очевидны, вы можете успешно лечить боль. Способы лечения боли включают физиотерапевтические методы, лечебную физкультуру (ЛФК), изменение образа жизни, йогу, прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), инъекции, блокады или хирургическое вмешательство.

Если бы мы знали о боли все, то смогли бы объяснить, почему у некоторых пациентов боль не развивается, хотя они имеют все клинические предпосылки и/или визуализационные изменения, характерные для пациентов с болью. Хорошим примером являются пациенты с шейным спондилолистезом (соскальзывание тел позвонков), у которых диагноз подтверждается методами визуализации и путем неврологического обследования (гиперрефлексия, повышение мышечного тонуса). Однако очень часто боль у таких пациентов отсутствует. У многих людей реакция на один и тот же патологический процесс проявляется по-разному. Нередко два человека различным образом реагируют на один и тот же стимул. Температура воды, текущей из водопроводного крана, может быть одна и та же, но один человек скажет «холодная», другой – «теплая». Так мы устроены.

Иногда мы считаем, что причиной боли является нечто, обнаруженное на снимках, хотя на самом деле проблема кроется совсем в другом. Современные методы визуализации дают нам беспрецедентную возможность найти источник боли, но в то же время эти методы ограничивают наше понимание боли. Не всегда патологический очаг, видимый на снимке, может быть причиной боли. Если, например, случайным образом выбрать на улице 100 человек в возрасте 40 лет и отправить их на МРТ, то у 35% из них обнаружатся грыжи межпозвонковых дисков, но при этом боль этих людей беспокоить не будет. Исследование, опубликованное в 1994 г. в New England Journal of Medicine, показало, что более чем у половины обследованных людей, не предъявлявших жалоб на боль в спине, была обнаружена деформация, по крайней мере, одного диска. Данная книга поможет вам правильно оценивать результаты визуализационных методов исследования и будет пособием по правильному их использованию в конкретных случаях.

Чтобы установить причину и источник боли, мы должны собрать анамнез, провести тщательное обследование больного и правильно интерпретировать результаты визуализационных исследований. От определения источника боли зависит выбор тех или иных способов лечения, действующих прицельно.

Такие способы сегодня существуют. В настоящее время нам все чаще удается успешно справиться с болью в тех случаях, которые еще в недавнем прошлом вызывали у нас трудности. С каждым годом мы все больше и больше знаем о том, что и как надо делать, и становимся более профессиональными специалистами в области борьбы с болью.

Когда пациент жалуется на боль, врач встречается с тремя основными трудностями. Во-первых, нередко он не знает причину, почему пациент испытывает боль. Во-вторых, он не знает, как именно эту причину лечить эффективно. В-третьих, даже если врач знает причину боли и знает способы ее лечения, он не лечит из опасения, что предпринятые им действия могут не помочь, а, наоборот, навредить больному. К сожалению, боль не всегда проходит сама, и если она не исчезает в течение 3 мес., то считается хронической. Чем позднее начинается лечение, тем труднее избавить пациента от боли. Только 50% людей возвращаются к работе в случае, если они были нетрудоспособными из-за боли в течение 6 мес., и 25% – если период нетрудоспособности составил 1 год. Надеемся, что после прочтения этой книги ваша мотивация свое временно диагностировать и лечить боль у своих пациентов повысится. Существуют примеры, когда выбор и правильное назначение лекарственных средств или лечебных мероприятий является критически важным. Так, доказано, что применение трициклических антидепрессантов, например амитриптилина, эффективно купирует боль при постгерпетической невралгии. Блокада звездчатого ганглия при комплексном регионарном болевом синдроме верхней конечности является признанным методом облегчения боли и других симптомов этого заболевания. Если боль не начать лечить как можно раньше, она может стать хронической. Мозг инкорпорирует боль в корковое представительство области тела, где эта боль локализована. Как только в коре мозга сформируется неадаптивная модуляция синаптической передачи, дальнейшее лечение боли может стать очень сложным. Примером этому служат фантомные боли.

Существует пять возможных сценариев, с которыми вы можете столкнуться при лечении пациента с жалобами на боль.

Первый сценарий. Обнаружение источника боли не требует обследования, боль временная и проходит самостоятельно. Ваша задача – временно облегчить боль, пока основное заболевание не разрешится само собой. Например, после первого снегопада пациент расчищал дорожку к дому лопатой и у него возникла боль в пояснице. Боль не иррадиирует. После опроса и обследования устанавливается диагноз «неспецифическая боль в спине с миофасциальным синдромом». Даже при этом неспецифическом диагнозе мы можем назначить симптоматическое лечение – препараты из группы НПВС и предложить больному временно ограничить избыточную физическую нагрузку. Вы можете не знать точного диагноза, но имеете возможность правильно лечить пациента. В этой книге вы найдете инструкции по правильному применению НПВС и других обезболивающих препаратов, узнаете, какие дозы анальгетиков являются стартовыми и как эти препараты следует титровать.

Второй сценарий. Для обнаружения источника боли требуется обследование пациента, которое выявляет патологию, требующую медицинского вмешательства, так как боль не разрешится самостоятельно. Пример – тяжелый остеоартрит тазобедренного сустава. После обследования вы назначаете пациенту МРТ, которая выявляет тяжелый артрит правого тазобедренного сустава. Вы начинаете консервативное лечение с помощью НПВС и назначаете физиотерапию. На фоне назначенного лечения боль не проходит и, скорее всего, не купируется самостоятельно. В этом случае можно сориентировать пациента на проведение хирургического вмешательства. Допустим, пациент дает свое согласие на выполнение операции, и хирург готов ее сделать. Проводится эндопротезирование сустава, и боль, как правило, исчезает. Третий сценарий. Для обнаружения источника боли требуется обследование, однако оно не выявляет патологии, а боль требует купирования, так как не может разрешиться самостоятельно. Примером служит периферическая невропатия. В таких случаях всегда требуется дообследование, чтобы выявить возможные причины невропатии, например злоупотребление алкоголем, сахарный диабет. Однако и после дообследования, вероятнее всего, причина периферической невропатии не будет найдена. Периферическую невропатию легко диагностировать на основании анамнеза, и вы можете лечить ее по протоколу, который приводится в этой книге.

Четвертый сценарий. Врач все сделал правильно: проведено обследование, поставлен диагноз, назначено лечение, а боль не проходит. Наглядный пример – операция спондилодеза при боли в пояснице. Операция выполнена технически правильно, но пациент не чувствует улучшения. Диагноз – синдром неудачной операции на позвоночнике (failed back surgery syndrome). У некоторых пациентов результат такой операции может быть великолепным, другие продолжают испытывать боль, несмотря на грамотно проведенную операцию. В этой книге описаны различные способы ведения таких пациентов, в том числе с применением метода стимуляции спинного мозга (ССМ).

Пятый сценарий. Паллиативное лечение. Перед вами пациентка с кровохарканьем, после всестороннего обследования обнаружен рак легкого. Она не испытывала боли в течение 6 мес., но после появления метастазов в грудном отделе позвоночника боль возникла. Несмотря на лечение, рак продолжает распространяться. Хотя вы не можете устранить источник боли у пациентки, существует возможность лечить саму боль, обусловленную раком легкого IV стадии, например боль в костях в результате метастатического поражения или болевую невропатию вследствие химиотерапии. Эта книга поможет вам подобрать правильное симптоматическое лечение, направленное на эффективный контроль боли и улучшение качества жизни пациента.

Наша цель – лечение больного – не изменилась, но изменились наши знания о возможностях контроля боли. С помощью принципов, изложенных в этой книге, вы сможете эффективно лечить любую боль. Вам удастся преодолеть боязнь ошибок при лечении боли, вы всегда сможете привести в действие эффективную и безопасную схему терапии боли у пациента, включающую при необходимости и нейрохирургические методы.