Психосоматические расстройства в клинической практике - Смулевич А. Б.

Книга "Психосоматические расстройства в клинической практике"

Автор: Смулевич А. Б.

ISBN 978-5-00030-711-3

Представленный вниманию читателей труд продолжает серию работ авторского коллектива, посвященных анализу актуальных проблем современной психосоматической медицины. В работе вскрываются сложные психосоматические зависимости, характеризующие не только психические расстройства, непосредственно связанные с соматической патологией, но и формирующиеся в телесной сфере вне такой связи. В дополненной и переработанной монографии рассматриваются проблемы психосоматики, оставшиеся за рамками предыдущих изданий книги. В книгу впервые включена отдельная глава, расширяющая и углубляющая представления о психопатологической структуре и динамике психических расстройств в дерматологической клинике. Этот раздел знакомит читателей с принципиально новой авторской моделью психической патологии, ограниченной пространством кожного покрова, релевантной решению задач своевременной диагностики и терапии. Информация об эпидемиологии психосоматических расстройств в общей медицине дополнена данными в пульмонологической и ревматологической клинике.

В главе, посвященной психопатологии и клинической систематике психосоматических расстройств, уточняется дифференциация шизотипических ипохондрических нозогений и приводится характеристика реакций, протекающих с явлениями аберрантной ипохондрии, расширена также характеристика нозогенных реакций паранойяльного типа. В раздел, посвященный депрессиям, наблюдающимся в общей медицине, включено клиническое описание соматореактивной циклотимии, трактуемой как гипертипический вариант гипотимических состояний с заимствованным у соматической патологии ритмом.

Издание предназначено для психиатров, интернистов, психотерапевтов и медицинских психологов и может быть рекомендовано для слушателей системы последипломного образования.

В оформлении обложки использован рисунок французского художника Мишеля Сервиля

Содержание книги "Психосоматические расстройства в клинической практике"

Глава 1. Психосоматические расстройства (психопатология и клиническая систематика)

Глава 2. Пограничные психические и психосоматические расстройства в общей медицине (эпидемиологические аспекты)

Глава 3. Клинико-эпидемиологическая программа «СИНТЕЗ»: распространенность и структура психических расстройств в общей медицине (актуальные вопросы и перспективы).

Глава 4. Психопатологические аспекты небредовой ипохондрии

Глава 5. Психопатология психических расстройств в дерматологической клинике (модель психической патологии, ограниченной пространством кожного покрова)

Глава 6. Депрессии в общемедицинской сети

Глава 7. Дифференциальная диагностика.

Глава 8. Психологические исследования в психосоматике

Глава 9. Терапия психосоматических расстройств.

Глава 10. Проблема организации психиатрической помощи в общемедицинских учреждениях (интегративная медицина)

Приложения

Приложение 1. Глоссарий

Приложение 2. Оценка суицидального риска в общемедицинской практике

Примеры страниц из книги "Психосоматические расстройства в клинической практике"

Предисловие к книге "Психосоматические расстройства в клинической практике"

Психосоматика - это динамически развивающаяся область медицинской науки. В РФ в настоящее время функционирует целый ряд исследовательских групп, сфера интересов которых относится к различным аспектам психосоматических расстройств. 

Предлагаемая вниманию читателя книга завершает серию монографий (они опубликованы в разные годы и подготовлены, как и настоящее издание, коллективом сотрудников отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ, лаборатории клинико-эпидемиологических проблем психосоматических расстройств и межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в содружестве с интернистами), посвященных проблемам психосоматики - междисциплинарной науки, изучающей взаимодействие между нарушениями психической деятельности и соматическим заболеванием. В отличие от предыдущих публикаций, в которых рассматривались частные вопросы психосоматики (ипохондрия, депрессии в общей медицине, психокардиология), эта монография предполагает решение значительно более широкого круга задач: от концептуальных проблем психопатологии до сугубо практических аспектов дифференциальной диагностики и терапии психических расстройств, наблюдающихся в общей медицине. Тем самым определилась необходимость комплексной оценки результатов клинических, психологических, эпидемиологических исследований, обобщающих данные, полученные как в психиатрии, так и в разных областях общей медицины на основе единой методологии.

Монография построена не по стандарту, предполагающему изложение материала в традиции, диктующей последовательное чередование частных разделов психосоматической медицины (психокардиология, психодерматология, психоонкология и др.). В отличие от целого ряда современных публикаций, трактующих проблемы психосоматики, в которых сначала в популярной форме представлены сведения об основных синдромах и отдельных психических заболеваниях, а затем приводится описание психических расстройств при соматической и неврологической патологии различного генеза, наша монография отходит от этой традиции: она построена по принципу «от общего к частному», расширяющему возможности анализа психосоматических соотношений. В книге использована обширная информация, включая обзор эпидемиологических исследований и данных, приводимых отечественными и зарубежными авторами по актуальным проблемам психосоматики.

В работе выдвинута принципиальная позиция авторов - клинический подход к квалификации психических расстройств, наблюдающихся в сфере общей медицины, традиционно трактуемых чаще всего с психологических/психоаналитических позиций либо с позиций психофизиологических/психосоциальных.

На этой клинической базе представлено систематическое описание статики и динамики, таких наблюдающихся в общей медицине категорий, как соматоформные расстройства, органные неврозы, ипохондрические развития, соматопсихоз и др. Наряду с этими традиционными категориями введен ряд новых понятий - нозогении, эндоформные (нозогенные) реакции и развития, коэнестезиопатическая паранойя, соматореактивная дистимия и др., расширяющих семиологическое пространство психосоматических расстройств.

Хотя моделирование сложных и многогранных взаимосвязей патологии психического и соматического уровня не входит в задачи настоящего издания, в нем представлены результаты исследований, имеющие непосредственное отношение к клиническому пространству этой модели.

Речь идет о концепции аффинитета психических расстройств к соматическим/неврологическим заболеваниям, валидность которой является предметом дискуссии с начала XX в., сохраняющей актуальность и сегодня.

Основанные на клинических фактах аргументы, свидетельствующие о правомерности дифференциации психических расстройств в зависимости от характера соматической вредности, верифицированы на эпидемиологическом уровне.

Эпидемиологические характеристики изученных психосоматических расстройств подтверждают не только диагностическую значимость предлагаемой в работе систематики, но и исходную гипотезу о накоплении (а следовательно, и сродстве) психопатологических симптомокомплексов определенных регистров при различных соматических заболеваниях (депрессии и тревога при сердечно-сосудистых болезнях, обсессивно-компульсивные, коэнестезиопатические расстройства и расстройства сенситив-ного круга - в дерматологии, диссоциативные и аффективные симптомокомплексы в онкологии и т.д.).

Концептуализация небредовой ипохондрии как самостоятельного образования, реализующегося в коморбидном пространстве двух психопатологических рядов - коэнестезиопатии и ипохондрических (соматоперцептивных) личностных акцентуаций, позволила рассмотреть проблему ипохондрии cum materia в свете соотношения стрессогенного (нозогенного) воздействия соматической болезни и реакции личности на такое воздействие, включая патологические развития. При этом оказалось возможным уточнить некоторые дискуссионные аспекты проблемы расстройств личности: вопросы дифференциации конституциональных и нажитых (формирующихся в условиях хронического стресса - соматической болезни) аномалий (ипохондрической псевдопсихопатии); расширение круга расстройств личности, обусловленных конституционально, за счет выделения соматоперцептивного и мазохистического (самоистязающего) типов.

В отдельной главе монографии, посвященной психологическим исследованиям в психосоматике, приводятся основанные на эмпирических данных, полученных в ходе специально проведенного экспериментального исследования, аргументы, подтверждающие правомерность гипотезы о связи особенностей индивидуального адаптационного репертуара и реакции на болезнь. В реализации различных типов нозогений соучаствуют факторы жизнеугрожающего смысла болезни - семантика диагноза, тяжесть соматического страдания и механизмы совладания, заложенные в структуре личности пациента.

Проблема расстройств депрессивного спектра, наблюдающихся в общемедицинской сети, впервые рассматривается в соответствии с дименсиональной ритмологической моделью. Гипотимические состояния ранжируются в континуум в зависимости от тяготения к двум противоположным полюсам: эндогенному, когда депрессия детерминирована хронобиологическими (циркадианными) механизмами, противостоят депрессии, ассоциированные с независимыми осцилляторами. В этих случаях ритм аффективного расстройства заимствуется у соматического заболевания или расстройства личности. В условиях коморбидности аффективной и соматической патологии эта модель дает возможность на клинической основе разграничить депрессии не только по их структуре, но и по динамике, связанной с соматической болезнью. При этом в качестве самостоятельной (промежуточной) группы выделяются эндогеноморфные депрессии.

Наряду с теоретическими разработками монография содержит данные, имеющие бесспорное практическое значение.

Материалы клинических глав помогают врачам общей практики ориентироваться в сложной структуре психопатологических синдромов, распознавать за фасадом алгий и других соматизированных (не имеющих терминологического обозначения в общей медицине) феноменов стертые аффективные, ипохондрические и тревожно-фобические симптомокомплексы, а также психопатологические расстройства более тяжелых регистров.

С другой стороны, психиатр, работающий в общей медицине, приобретает необходимые сведения о психических рас-стройствах, маскирующих тяжелую патологию внутренних органов. Особые сложности в этом плане (как показано в главе, посвященной дифференциальной диагностике) возникают на начальных, продромальных этапах некоторых неврологических и онкологических заболеваний. Глава, трактующая эти проблемы, адресована в равной мере как психиатрам, так и врачам общемедицинских специальностей. В ней рассматриваются наиболее трудные в плане клинической квалификации ситуации. Возникающие в таких ситуациях сложности разграничения психопатологической симптоматики и симптоматики, обусловленной патологией внутренних органов, иллюстрируются клиническими случаями. Эта глава включает также основанные на клинических фактах рекомендации, позволяющие избежать возможных диагностических ошибок не только со стороны психиатров (приоритет психических расстройств над соматическими), но и соматологов (приоритет соматической патологии над психической). При этом подчеркнуто значение современных параклинических методов обследования при решении диагностических проблем в психосоматике.

В книге содержится необходимая как психиатрам, так и интернистам информация о клинических проявлениях соматопсихоза, симптоматика которого требует верификации, представляющей сложности даже для высококвалифицированного специалиста.

Большое значение для повседневной практики врачей, работающих не только в психиатрии, но и в общемедицинской сети, имеют клинические описания, способствующие своевременной и правильной диагностике артифициальных расстройств (синдрома Мюнхгаузена, патомимии), сопровождающихся аутоагрессивным поведением.

Не менее важное практическое значение имеют сведения, изложенные в главе, посвященной терапии. В этой главе подробно представлены научно обоснованные методики лечения психосоматических расстройств, обсуждается действие рекомендуемых психотропных средств, их дозировки и побочные эффекты, а также вопросы совместимости психофармакотерапии с приемом соматотропных препаратов. Реальная потребность в пси-хофармакотерапии, статистически достоверно превышающая частоту назначения психотропных средств в общемедицинской практике, установлена по результатам специально проведенного с привлечением квалифицированных экспертов-психиатров крупного клинико-эпидемиологического исследования.

В разделах, посвященных психотерапии и оценке потребности в психотропных средствах, поднят весьма актуальный для медицинской практики вопрос о приверженности больных с психическими расстройствами медикаментозному лечению (возможные случаи чреватого тяжелыми последствиями самостоятельного снижения доз, временного или даже полного прекращения лечения). Контроль за проводимой терапией (как со стороны врачей и медперсонала, так и со стороны родственников) в первую очередь необходим при недостаточной критике больных к своему психическому и соматическому состоянию (больные с бедным инсайтом или его отсутствием).

Концепция «встречного движения» - междисциплинарного взаимодействия психиатров и интернистов - это не только модель организации специализированной помощи в общей медицине, имеющая целью децентрализацию психиатрической службы и ее интеграцию в общую медицину, но и основной постулат книги, согласно которому совместное исследование психосоматических расстройств психиатрами, с одной стороны, и врачами других медицинских специальностей - с другой, выдвигается в качестве приоритетного направления.

Работа направлена на дальнейшее развитие относительно нового и требующего совместных усилий психосоматического раздела медицины, что позволяет надеяться на сближение различных точек зрения на диагностику, клинику, лечение и повышение эффективности реабилитационных программ при широком спектре расстройств, выявляемых в общемедицинской сети.

Клинические главы, а также раздел, посвященный терапии психических расстройств в общей медицине, составлены либо при непосредственном участии, либо при консультативной помощи представителей профильных медицинских специальностей - кардиологов, онкологов, дерматологов, ревматологов и др. Соответственно, книга «билингвальна» - использованная в ней терминология принадлежит как психиатрическому лексикону, так и понятийному строю, принятому в других медицинских дисциплинах. Однако, несмотря на стремление авторов, преодолеть барьеры профессиональной лексики не всегда удается. С целью облегчения восприятия текста монографии читателю предлагается глоссарий, помещенный в приложении 1.

Монография, обобщающая опыт многолетнего сотрудничества психиатров с видными специалистами в области таких наук, как кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, ревматология, дерматология, онкология, не смогла бы получить достойного завершения без их непосредственного участия в этой работе.