Офтальмология: национальное руководство - Аветисов С. Э.

Книга "Офтальмология: национальное руководство"

Автор: Аветисов С. Э.

ISBN 978-5-9704-6585-1

В отличие от большинства других изданий в национальном руководстве по офтальмологии особое внимание уделено профилактике, патогенезу, современным методам диагностики, медикаментозным, лазерным и хирургическим методам лечения глазных заболеваний.

В книгу вошли общие и частные вопросы офтальмологии, содержащие объединенную согласованную позицию известных отечественных специалистов. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике отдельных нозологических единиц разработаны ведущими офтальмологами России.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов участвовали специалисты-офтальмологи — сотрудники МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, ФГБНУ «НИИГБ», РНИМУ им. Н.И. Пирогова, РМАНПО, кафедр офтальмологии ведущих вузов страны.

Руководство "Офтальмология" предназначено врачам-офтальмологам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

Содержание книги "Офтальмология: национальное руководство" - Аветисов С. Э.

Введение. Офтальмологическая заболеваемость в Российской Федерации

Раздел I. Методы диагностики

Глава 1. Определение остроты зрения

Глава 2. Осмотр органа зрения

2.1. Наружный осмотр органа зрения

2.2. Исследование переднего отдела глаза

Глава 3. Биомикроскопия

3.1. Общая биомикроскопия

3.2. Частная биомикроскопия

Глава 4. Гониоскопия

Глава 5. Исследование внутриглазного давления и гидродинамики глаза.

Глава 6. Оценка чувствительности роговицы

Глава 7. Конфокальная прижизненная микроскопия роговицы.

Глава 8. Исследование слезопродукции и слезоотведения

8.1. Методы исследования слезопродукции

8.2. Методы исследования слезоотведения

Глава 9. Диафаноскопия и трансиллюминация глаза

Глава 10. Офтальмоскопия

Глава 11. Исследование центрального и периферического полей зрения

Глава 12. Цветовое зрение

Глава 13. Оценка бинокулярного зрения

Глава 14. Методы исследования кровообращения глаза

Глава 15. Ультразвуковые методы исследования глаза и тканей орбиты

Глава 16. Флюоресцентная ангиография глазного дна

Глава 17. Оптическая когерентная томография глаза

Глава 18. Гейдельбергская ретинальная томография

Глава 19. Электрофизиологические методы исследования.

19.1. Электроретинография

19.2. Электроокулография

Раздел II. Методы лечения

Глава 20. Физиотерапевтические методы

20.1. Электролечение

20.2. Механолечение

20.3. Озонотерапия

Глава 21. Офтальмофармакология

21.1. Противомикробные средства

21.2. Противовоспалительные лекарственные средства

21.3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы

21.4. Мидриатики и циклоплегики

21.5. Лекарственная терапия аллергических заболеваний глаз

21.6. Местные анестетики

21.7. Диагностические препараты

21.8. Препараты, используемые в ходе хирургических офтальмологических вмешательств

21.9. Прочие средства для лечения заболеваний глаз

Раздел III. Клинические рекомендации по заболеваниям и состояниям

Глава 22. Молекулярная генетика глазных заболеваний и эмбриология.

Глава 23. Рефракция глаза и ее аномалии

23.1. Физическая и клиническая рефракция

23.2. Аккомодация глаза

23.3. Рефракционные нарушения

23.4. Методы коррекции аномалий рефракции

Глава 24. Заболевания век

24.1. Врожденные и приобретенные аномалии развития и положения век

24.2. Инфекционные заболевания век

24.3. Аллергические заболевания век

24.4. Блефариты

24.5. Халазион

24.6. Заболевания нервно-мышечного аппарата век

Глава 25. Заболевания слезных органов

25.1. Анатомия и физиология слезных органов

25.2. Заболевание слезной железы

25.3. Заболевания слезоотводящих путей

25.4. Синдром «сухого глаза»

Глава 26. Заболевания конъюнктивы

26.1. Бактериальные конъюнктивиты

26.2. Хламидийные конъюнктивиты

26.3. Вирусные конъюнктивиты

26.4. Грибковые конъюнктивиты

26.5. Аллергические конъюнктивиты

26.6. Дистрофические заболевания конъюнктивы

Глава 27. Заболевания роговицы и склеры

27.1. Кератиты

27.2. Дистрофии роговицы

27.3. Изменения формы роговицы

27.4. Заболевания склеры

27.5. Кератопластика и кератопротезирование

Глава 28. Увеиты

Глава 29. Болезни хрусталика

29.1. Анатомия и физиология хрусталика

29.2. Катаракта

29.3. Эктопия хрусталика

Глава 30. Заболевания сетчатки и стекловидного тела

30.1. Ретинопатия недоношенных

30.2. Сосудистые заболевания сетчатки

30.3. Диабетическая ретинопатия

30.4. Возрастная макулярная дегенерация

30.5. Отслойка сетчатки

30.6. Ретиношизис

30.7. Витреоретинальная хирургия

Глава 31. Заболевания зрительного нерва

31.1. Воспалительные заболевания зрительного пути

31.2. Токсические поражения зрительного нерва

31.3. Передняя ишемическая нейропатия

31.4. Атрофия зрительного нерва

Глава 32. Глаукома

32.1. Топография дренажной зоны глаза

32.2. Врожденная глаукома

32.3. Первичная открытоугольная глаукома

32.4. Первичная закрытоугольная глаукома

32.5. Вторичная глаукома

32.6. Редкие формы глаукомы

32.7. Гипотензивное лазерное и хирургическое лечение глаукомы

Глава 33. Косоглазие

33.1. Содружественное косоглазие

33.2. Несодружественное косоглазие

Глава 34. Заболевания орбиты

34.1. Острые воспалительные заболевания орбиты

34.2. Хронические неспецифические воспалительные заболевания орбиты

34.3. Эндокринная офтальмопатия

34.4. Паразитарные заболевания орбиты

34.5 Сосудистые заболевания орбиты

Глава 35. Новообразования глаза и его придаточного аппарата

35.1. Опухоли век

35.2. Опухоли радужки и цилиарного тела

35.3. Опухоли сетчатки

35.4. Опухоли хориоидеи

35.5. Опухоли орбиты

Глава 36. Травмы глаза и его придаточного аппарата

36.1. Контузии глаз

36.2. Проникающие травмы глаз

36.3. Ожоги глаз

Глава 37. Нейроофтальмология

37.1. Синдромы поражения структур переднего зрительного пути (интракраниального отрезка зрительного нерва, хиазмы и зрительных трактов)

37.2. Зрачковые реакции

37.3. Застойный диск зрительного нерва

37.4. Глазная мигрень

Примеры страниц из книги "Офтальмология: национальное руководство" - Аветисов С. Э.

Предисловие к книге "Офтальмология: национальное руководство" - Аветисов С. Э.

Национальное руководство по офтальмологии обобщает и анализирует современное состояние патогенетических, диагностических, клинических и лечебных аспектов проблемы заболеваний глаз в России и мире.

Работа над изданием проводилась под эгидой Общества офтальмологов России, Ассоциации врачей-офтальмологов и Российского глаукомного общества при активном участии сотрудников ведущих офтальмологических центров и кафедр вузов: МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, НИИ глазных болезней, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, РМАНПО, ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и других научных учреждений РФ. Благодаря объединению в авторский коллектив большого числа ученых и практикующих врачей удалось создать руководство, отражающее согласованную позицию по широкому спектру вопросов отечественной офтальмологии.

Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний глаз, приведенные в книге, основаны на опыте ведущих отечественных и зарубежных офтальмологических клиник и принципах доказательной медицины. Во втором издании представлены актуальные сведения об офтальмологической заболеваемости в России, обновлена информация о диагностике и лечении заболеваний слезной железы и слезоотводящих путей, синдрома «сухого» глаза, диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации. Авторы значительно переработали разделы, посвященные кератопластике и кератопротезированию, увеитам и опухолям век.

В связи с тем что офтальмология как практическая область медицины стремительно развивается, планируется продолжить переиздавать и обновлять национальное руководство. Любые замечания и предложения по усовершенствованию книги будут с благодарностью приняты авторами и учтены при ее переиздании. 

Введение к книге "Офтальмология: национальное руководство" - Аветисов С. Э

Офтальмологическая заболеваемость в Российской Федерации

Заболеваемость — важнейший показатель состояния общественного здоровья, характеризующий распространенность, структуру и динамику зарегистрированных врачами болезней среди населения в целом или в отдельных его группах (возрастных, половых, территориальных, профессиональных и др.) и служащий одним из критериев оценки работы врача, медицинского учреждения, органа здравоохранения.

Основные источники информации о заболеваемости:

❖ по данным обращаемости в медицинские организации;

❖ по данным результатов медицинских осмотров;

❖ по данным анализа причин смерти.

В статистике заболеваемости, выявленной по данным обращаемости, принято выделять общую заболеваемость, инфекционную заболеваемость, заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями, госпитализированную заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) указывает, что какой бы показатель заболеваемости ни рассчитывался, он должен соответствовать ряду требований: быть надежным, объективным, чувствительным, точным.

Основными видами заболеваемости являются следующие.

1. Первичная заболеваемость — это совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году выявленных среди населения заболеваний. По первичной заболеваемости при высоком уровне профилактической деятельности можно судить о выявляемости заболеваний.

2. Общая заболеваемость — распространенность (болезненность) — это совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, впервые выявленных как в данном году, так и в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за медицинской помощью в данном году. Это накопленная заболеваемость, т.е. все случаи зарегистрированных заболеваний за ряд лет.

3. Патологическая пораженность — патологическое состояние, которое выявляется при медицинских осмотрах и к моменту обследования еще не вынуждало обследуемого обращаться за медицинской помощью. Показатели заболеваемости вычисляются на 1000, 10 тыс. и 100 тыс. населения. В практической деятельности в основном используют термины «первичная» и «общая заболеваемость» [распространенность (болезненность)].

Регистрация обращаемости населения за врачебной помощью — это первый этап сбора информации о заболеваемости. Достоверность этих сведений в большой мере зависит от степени доступности и качества врачебной помощи.

Обращаемость за медицинской помощью содержит данные об общем количестве первичных и повторных посещений больных по поводу заболеваний. Первичные и повторные обращения по поводу заболеваний, а также профилактические характеризуют посещаемость в медицинские организации.

Врач диагностирует заболевание при обращении к нему больного или при проведении скрининговых осмотров, диспансеризации населения.

Изучение и учет заболеваемости имеют большое значение, так как получаемые данные — не только показатель санитарного состояния населения, но и материал, на основе которого разрабатывают общую стратегию развития медицинских служб, планируют развертывание сети медицинских учреждений, определяют направление и тематику работы медицинских научно-исследовательских институтов. По данным учета заболеваний составляются отчеты федерального статистического наблюдения, позволяющие осуществлять мониторинг заболеваемости, проводить анализ, в том числе многофакторный, на всех уровнях организации системы здравоохранения и соответственно составлять план оздоровительных мероприятий, принимать управленческие решения.

Изучение динамики заболеваемости дает возможность определить эффективность этих мероприятий. Чтобы обеспечить современный, нормальный уровень здравоохранения, активно развивать медицинскую науку, необходимо регулярно пополнять данные о состоянии здоровья населения, иметь сведения о деятельности больниц, поликлиник, других медицинских организаций, что невозможно без использования кодовой классификации заболеваний.

Такую классификацию обеспечивает одна из главных статистических классификационных основ — Международная классификация болезней (МКБ). Она также содержит перечень травм и причин смерти. Таким образом, МКБ представляет собой единый нормативный документ, с помощью которого обеспечивается единообразие, сопоставимость международных методических подходов и материалов к определенному заболеванию. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, является нормативным документом, обеспечивающим единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, об эпидемиологической ситуации и деятельности медицинских организаций как в пределах страны, так и между странами. Под руководством ВОЗ данная система пересматривается 1 раз в 10 лет. При последнем, 10-м пересмотре данного нормативного документа, помимо привычной, традиционной структуры МКБ, была составлена алфавитно-цифровая система определенных кодов, которая заменила устаревшую — цифровую.

Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) составлена более оптимально, чем предыдущие классификации. В частности, она расширяет группировки заболеваний глаза, уха, а также придаточного аппарата. Кроме того, внешние факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья человека, включены в главную часть основной классификации. Ранее они входили в дополнительные части. В Российской Федерации полный переход на МКБ-10 был осуществлен с 1999 г. Была разработана государственная программа такого перехода, содержащая конкретные задания и сроки исполнения для Госкомстата и Минздрава России.

Нормативная база по обеспечению перехода на МКБ-10 была подготовлена Минздравом России. Приказы от 25.05.1997 № 170 и от 12.01.1998 № 3 обеспечили переход всех органов и учреждений здравоохранения на МКБ-10 с 1 января 1999 г.

Приказ Минздрава России от 04.12.1996 № 398 возложил ответственность за кодирование заболеваний в соответствии с МКБ-10 на руководителей территориальных органов управления здравоохранением. Классификация болезней разделена на 21 класс, которые содержат 2600 трехзначных рубрик (МКБ 9-го пересмотра включала 19 классов и 999 рубрик).

В современной офтальмологии, как и в других областях медицины, большое внимание уделяют анализу заболеваемости, распространенности и структуры глазных болезней.

Болезни глаза и его придаточного аппарата занимают 4-е место в структуре общей заболеваемости (наряду с болезнями мочеполовой системы и органов пищеварения) и составляют 7% всех зарегистрированных болезней. Из общего числа офтальмологических заболеваний более 20% случаев приходится на детей.

По состоянию на 1 января 2015 г. в Российской Федерации зарегистрировано 16 млн случаев офтальмологических заболеваний, из них треть зарегистрирована впервые в жизни. Показатель общей заболеваемости составил 11 108,8 на 100 тыс. совокупного населения, первичной — 3464,2. В последние годы заболеваемость в стране имела тенденцию к росту. Рост заболеваемости офтальмопатологией можно объяснить улучшением выявляемое заболеваний на уровне первичного звена здравоохранения, т.е. ростом числа профилактических посещений (на 0,3%), улучшением их качества и активного выявления заболеваний.

Наиболее распространены среди населения такие социально значимые заболевания глаз, как нарушения аккомодации и рефракции, катаракта, воспалительные заболевания, глаукома. Нарушения аккомодации и рефракции составили 4159,1 на 100 тыс. населения (зарегистрирован 6 017 201 случай), катаракта — 1829,2 (зарегистрировано — 2 652 423), конъюнктивит — 1392,7 (зарегистрировано — 2 018 476), глаукома 850,6 (зарегистрировано — 1 131 405), дегенерация макулы и заднего полюса — 166,6 (зарегистрировано — 241 758).

Болезни глаза и придаточного аппарата среди детей встречаются с частотой 13 911,4 на 100 тыс. детского населения. С огромным отрывом лидируют аномалии рефракции (61,5%), на 2-ом месте — конъюнктивит (18,2%). Доля остальных нозологий в структуре детской заболеваемости не превышает 1%.

Среди лиц трудоспособного возраста болезни глаз встречаются с частотой 6505 на 100 тыс. соответствующего населения. В структуре заболеваемости этой возрастной группы также лидируют аномалии рефракции (42%), конъюнктивит (14,8%), далее следуют катаракта (8,4%), глаукома (5,5%), макулярная дегенерация (1,5%).

В возрастной группе старше трудоспособного возраста частота болезней глаз резко возрастает и достигает 20 101,6 на 100 тыс. соответствующего населения. В структуре заболеваемости лидирует катаракта (32%), далее — аномалии рефракции и аккомодации (20%), глаукома (14,5%), конъюнктивит (7,6%), возрастая макулярная дегенерация (2,3%).

Из представленных данных следует, что аномалии рефракции являются самой частой офтальмопатологией у детей и сохраняют лидирующие позиции среди взрослого трудоспособного населения. В связи с этим активная работа на уровне первичного звена и кабинетов охраны зрения детей по раннему выявлению и коррекции аномалий рефракции, предупреждению прогрессирования миопии у детей позволит значительно улучшить показатели здоровья глаз в масштабах всего населения страны.

Среди всех случаев заболеваний органа зрения в Российской Федерации по половозрастному признаку наибольшее количество приходится на возрастную группу старше трудоспособного возраста, что в целом соответствует тенденции мировой статистики к росту числа глазной патологии, связанной с возрастом.

Уровень госпитализации в стационары на протяжении последних 10 лет сохраняется в пределах 0,6 на 100 жителей. В абсолютном исчислении этот показатель в 2014 г. составил 933 872 человека, это 5,8% всех зарегистрированных больных.

При этом с язвой роговицы были госпитализированы 69% больных, с отслойкой сетчатки — 56%, с дегенерацией макулы и заднего полюса — 25%, с хореоретинальным воспалением — 23%, с атрофией зрительного нерва — 20% всех зарегистрированных.

Хирургическая активность при болезнях глаз высокая — 91%, имеет тенденцию к росту. Каждый 20-й пациент из числа зарегистрированных больных оперируется, распространенность хирургического лечения среди населения составляет 556,3 операции на 100 тыс. населения. Наиболее высокий показатель хирургического лечения отмечается в группе населения старше трудоспособного возраста, который составляет 400,7 — это ожидаемый показатель, так как в этой группе населения самая высокая заболеваемость.

Из числа всех операций, проведенных в круглосуточном стационаре, — 60% приходится на катаракту и глаукому. Показатель охвата хирургическим лечением стационарных больных с катарактой в целом по стране максимально высок — 100%. Однако в ряде регионов он низкий и колеблется от 9 до 50%, соответственно, здесь высока доля больных, поступающих в стационар для консервативного лечения катаракты.

Наибольший удельный вес операций из числа поступивших приходится на население трудоспособного возраста, при этом госпитализируются больше больные старшего возраста. Таким образом, госпитализируются чаще пациенты старшего возраста, а хирургическая активность выше у пациентов трудоспособного возраста — 108% при катаракте и 49% при глаукоме в старшей группе против 125 и 67% в трудоспособном возрасте соответственно.

Таким образом, высокая хирургическая активность при офтальмологической патологии подтверждает отношение офтальмологии к заболеваниям хирургического профиля, поставив перед нами задачи дальнейшего совершенствования технологических процессов, оборудования. Повышение же качества диагностики и выявление заболеваний на ранних стадиях, т.е. улучшение профилактической работы, позволят проводить лечение на ранних стадиях, в том числе с применением стационарозамещающих технологий, которые мы обязаны развивать как ресурсосберегающее направление, сокращая при этом объем затрат на дорогое ресурсоемкое стационарное лечение.

В последние годы идет активная реорганизация коечного фонда в целом по стационарам и офтальмологическим в частности. Проведенный анализ деятельности коечного фонда офтальмологических стационаров позволил выявить причины низкой занятости коек (310, 312 дней в году) в регионах и реализовать мероприятия по улучшению его работы:

❖ обоснование потоков госпитализации в круглосуточные стационары;

❖ перепрофилирование части коек в места дневных стационаров;

❖ активное внедрение порядков и стандартов медицинской помощи;

❖ оптимизация сроков пребывания больного в стационаре.

В результате занятость офтальмологической койки возросла с 312 дней в 2010 г. до 325 в 2014 г.

Обеспеченность врачами-офтальмологами в целом по России сохраняется на уровне 1 врач на 10 тыс. населения, в то же время по регионам прослеживаются значительные различия — от 0,6 до 1,4 врача на 10 тыс. населения. Соответственно, в таких регионах отмечается высокий коэффициент совместительства 1,6-1,7 должности и, как следствие, высокая нагрузка до 35-40 посещений на амбулаторном приеме вместо 28, рассчитанных по программе госгарантий. При этом количество посещений к офтальмологам на 10 жителей совокупного населения составляет 4,5, детского — 7,6. От качества диагностики, соблюдения стандарта обследования зависит полнота и своевременность выявления заболеваний, в том числе на ранних стадиях.

В ходе модернизации системы здравоохранения одними из важнейших направлений были определены улучшение качества и доступности медицинской помощи населению, усиление профилактической работы на уровне первичного звена здравоохранения. В результате повышения эффективности организации работы первичного звена здравоохранения, ориентированной на раннюю диагностику глазных заболеваний, улучшилось выявление заболеваний, и в настоящее время заболеваемость населения Российской Федерации имеет тенденцию к росту по всем классам болезней, включая глазные болезни. Это свидетельствует не только о высокой выявляемое™ заболеваний, но и о хорошо налаженной работе по эффективному лечению и мониторингу пациентов.

За последние 5 лет офтальмологическая заболеваемость увеличилась на 0,5%. В ряде регионов распространенность офтальмопатологии в 2-3 раза выше среднероссийского показателя. На уровень заболеваемости, кроме активной выявляемости, влияют неблагополучная инфекционная обстановка в регионе, сопровождающаяся воспалительными заболеваниями глаз (сезонная заболеваемость, санитарно-гигиеническое неблагополучие в регионе), неудовлетворительное качество медицинской помощи (частые рецидивы заболеваний, низкий охват диспансерным наблюдением больных с прогрессирующими формами заболевания), половозрастной состав населения, доступность медицинской помощи и прочие факторы. Для получения достоверной оценки сложившейся эпидемиологической ситуации по офтальмологии необходимо проводить многофакторный анализ, на основании которого разрабатывать мероприятия, регулирующие заболеваемость и распространенность офтальмопатологии в регионе.

Учитывая улучшение профилактической работы на уровне первичного звена здравоохранения, возросшая заболеваемость населения глазными болезнями в Российской Федерации обусловлена в основном ростом выявляемости болезней при высокой доле профилактических посещений — 36% в 2010 г. и 37% в 2014 г. соответственно. Росту заболеваемости способствует профилактическая работа офтальмологических кабинетов центров здоровья, где отмечена высокая посещаемость к офтальмологу (оптометристу) — 4-е место после терапевта, педиатра и стоматолога.

На сегодняшний день приоритетными направлениями развития российской офтальмологии остается обеспечение равной доступности и высокого качества офтальмологической помощи всему населению страны. Основные усилия следует сосредоточить на ранней диагностике и своевременном использовании современных методов лечения, в том числе хирургических и лазерных. Дальнейшее развитие профилактического направления офтальмологии будет способствовать предотвращению запущенных случаев заболевания и снижению инвалидности по зрению.

Значительные успехи в организации российской офтальмологической службы достигнуты на единой законодательной и нормативной основе. Офтальмологические медицинские организации всех уровней осуществляют деятельность в соответствии с порядками оказания медицинской помощи при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты (у детей и взрослых). Продолжается активная работа по разработке стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, которые должны охватить все нозологии в соответствии с МКБ-10.

Наиболее важным представляется повсеместное внедрение стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения), оснащение офтальмологических учреждений всех уровней в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

Стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации при заболеваниях органа зрения в Российской Федерации максимально приближены к аналогичным нормативным документам в мировой офтальмологической практике. Стандартизация подходов станет основой гарантии качественной и бесплатной медицинской помощи по всей территории страны.

Это, бесспорно, шаг вперед к повышению качества оказания офтальмологической помощи независимо от места ее предоставления.