Коронарное шунтирование на "работающем сердце" - В. А. Подкаменный

Книга "Коронарное шунтирование на "работающем сердце""

Авторы: В. А. Подкаменный

Mонография посвящена одному из актуальных разделов коронарной хирургии — операциям коронарного шунтирования на «работающем сердце» доступом из стернотомии. Представлены показания и противопоказания к выполнению операции у разных категорий больных ишемической болезнью сердца, техника выполнения коронарного шунтирования из стернотомии на «работающем сердце» (OPCAB), непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Книга будет интересна кардиологам, сердечно-сосудистым хирургам, аспирантам и студентам медицинских вузов.

Содержание книги "Коронарное шунтирование на "работающем сердце"" - В. А. Подкаменный

Глава 1. Техника выполнения операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» доступом из продольной срединной стернотомии

1.1. Общие положения

1.2. Техника шунтирования передней межжелудочковой артерии и ее ветвей

1.3. Техника шунтирования правой коронарной артерии

1.4. Техника шунтирования огибающей артерии

1.5. Техника выполнения проксимальных анастомозов на аорте

1.6. Коронарная эндартеректомия на «работающем сердце»

Глава 2. Профилактика неврологических осложнений при выполнении операции коронарного шунтирования на «работающем сердце»

Глава 3. Техника выполнения проксимальных анастомозов «без прикосновения к аорте» (no-touch или anaortic technique)

3.1. Использование системы Heartstring II–III.

Техника и результаты

3.2. Техника использования одной системы Heartstring для выполнения аортокоронарного шунтирования двух коронарных артерий

Глава 4. Полная коронарная реваскуляризация при выполнении операции на «работающем сердце»

Глава 5. «Гибридный» метод лечения

Глава 6. Непосредственные результаты операций коронарного шунтирования

на «работающем сердце» доступом из стернотомии

Глава 7. Отдаленные результаты операций коронарного шунтирования на «работающем сердце» доступом из стернотомии

Глава 8. Операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных с сахарным диабетом 2 типа

Глава 9. Операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных разных возрастных групп

9.1. Результаты операций коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных 70 лет и старше

9.2. Возможности выполнения операций коронарного шунтирования на «работающем сердце» у детей и подростков

Глава 10. Результаты операций коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных ИБС с терминальной стадией хронической болезни почек, получающих лечение программным гемодиализом

Примеры страниц из книги "Коронарное шунтирование на "работающем сердце"" - В. А. Подкаменный

Введение к книге "Коронарное шунтирование на "работающем сердце"" - В. А. Подкаменный

Побудительным мотивом для написания этой книги стало желание поделиться с коллегами своими размышлениями по основным вопросам коронарной хирургии.

Опыт выполнения более 6500 операций на «работающем сердце» и постоянная оценка своих результатов позволяет в чем-то соглашаться или не соглашаться с мнением коллег. В любом случае я уверен, что поскольку наша профессия хирурга требует постоянного развития и обмена опытом, некоторые мои подходы к решению задач и техника выполнения операций могут быть полезны.

В ноябре 1994 года в Риме прошел Международный симпозиум (International Workshop on Arterial Conduits for Myocardial Revascularization), на котором Benetti F. J. И Subramanian V. A. доложили о непосредственных результатах МКШ ПМЖА из левосторонней торакотомии без ИК. На 68-й научной сессии Американской ассоциации сердца, состоявшейся в ноябре 1995 года, операция MIDCAB получила официальное признание. Информация об этих значительных событиях в хирургическом мире и мой интерес к операции В.И. Колесова стали непосредственными стимулами к проведению первой для меня операции на «работающем сердце», которая была выполнена 24 сентября 1997 года.

При выполнении операции ни о каком стабилизаторе речь не шла, приобрести его на тот момент было невозможно. Левосторонняя торакотомия по размерам была несколько больше, чем принято на сегодняшний день. Тем не менее было выполнено МКШ ПМЖА. Снижение амплитуды движения сердечной стенки не выполнялось, ЧСС не снижалась. С помощью держалок, проведенных под КА, удавалось окклюзировать ПМЖА и выполнить анастомоз. Больной благополучно был выписан. Через 2 месяца после этой операции состоялась поездка в Японию с посещением 3 ведущих клиник, где как последнее достижение коронарной хирургии демонстрировали специально для русских хирургов операцию MIDCAB.

Безусловно, там имелось все необходимое оборудование и стабилизаторы MiniCABG, USCC. Один из них был передан нам, российским врачам, в подарок, что поспособствовало более частому выполнению операций по возвращении в Иркутский кардиохирургический центр.

Первые результаты выполнения операций на «работающем сердце» вдохновляли, но были очень настороженно встречены большинством более опытных коллег. После первых докладов небольшой группы хирургов, выполнивших

MIDCAB, отмечался всплеск интереса к выполнению этой операции. Многие другие также попробовали, осуществив единичные операции, но по-прежнему отдавали предпочтение операциям с ИК. Давление на тех, кто выполнял MIDCAB, было ощутимым. Основной претензией было качество анастомоза, которое, как считалось, не может быть сопоставимо с качеством анастомоза, выполненного с ИК. Оставалась небольшая группа хирургов, которые продолжали развивать это направление. К 2001 году мы имели опыт более 200 операций. К этому времени сложилось свое понимание показаний и технических особенностей выполнения MIDCAB. Были приобретены в ограниченном количестве стабилизаторы, упрочилось понимание необходимости медикаментозного снижения ЧСС, взаимодействия всей бригады для достижения высокого результата. Стали ясны преимущества, которые давало выполнение операции без ИК.

По мере накопления опыта все чаще возникал вопрос об использовании преимуществ операций без ИК у больных с многососудистым поражением КА.

Был накоплен опыт выполнения множественного КШ из миниторакотомии или из двух минидоступов. Одновременно выполнялись двухэтапные «гибридные» операции с использованием MIDCAB и ЧЭКВ. Для «гибридных» операций были выработаны показания и определена оптимальная последовательность выполнения процедур. В 2001 году накопленный опыт выполнения операций КШ на «работающем сердце» был проанализирован и изложен в монографии «Коронарное шунтирование на «работающем сердце» из минидоступов (MIDCAB) в лечении больных ИБС» (Подкаменный В. А., Иркутск, 2006 г., РИО ГУ РВХ ВСНЦ СО РАМН).

При размышлении над тем, в каком направлении может развиваться коронарная хирургия, стало очевидно, что ЧЭКВ, которое постепенно расширяло показания к лечению больных, используя в качестве основного аргумента малоинвазивность, является серьезной альтернативой традиционному КШ с ИК.

Единственное, что можно было противопоставить, — это минимизация травматичности выполнения КШ с отказом от ИК и использованием минидоступов.

При этом возникали ограничения, которые касались выполнения множественного КШ из минидоступа, чаще всего из миниторакотомии. Возможности сочетания миниторакотомии с субксифоидальным доступом или выполнение множественного КШ из левосторонней миниторакотомии, с нашей точки зрения, уступали возможностям выполнения КШ доступом из стернотомии. Кроме того, мы не видели для больного существенной разницы в травматичности стернотомии и длительности по времени выполнения множественного КШ из миниторакотомии.

Безусловно, к этому времени стало понятно, что MIDCAB имеет преимущества перед КШ с ИК у определенной категории больных. Кроме того, оправданным является множественный MIDCAB у больных, где имеется риск выполнения стернотомии. К первым можно было отнести больных с изолированным поражением ПМЖА, а также больных, имеющих сопутствующие заболевания, представляющие риск выполнения операции с ИК, таких как СД2, ХОБЛ, ХБП, поражением СА и периферических артерий. Ко вторым больным можно было отнести пациентов с повторным вмешательством после ранее выполненной стернотомии, больных с риском заживления грудины из-за отсутствия прямохождения, онкологических больных, требующих снижения сроков для выполнения операций по поводу основного заболевания.

Стало очевидным, что развитие коронарной хирургии может быть связано с отказом от ИК и возможностью использования преимуществ двух методов — операции КШ на «работающем сердце» и ЧЭКВ. «Гибридная» технология позволяла добиться полной ПКР, отказавшись от традиционного выполнения КШ с ИК и необходимости увеличения травматичности и времени выполнения множественного КШ из миниторакотомии. При этом стернотомия привлекала своей универсальностью и доступностью выполнения КШ всех поражений КА.

Поэтому значимым событием, снявшим сомнения в путях развития КА, явилось выполнение автором 3 мая 2001 года операции КШ на «работающем сердце» доступом из стернотомии. Безусловно, накопленный опыт выполнения операции MIDCAB имел важное значение, поскольку позволил перенести отработанные принципы на операцию КШ из стернотомии. Начиная с 2001 года КШ из стернотомии на «работающем сердце» стало основным видом операции. Выполненные по показаниям MIDCAB и «гибридные» вмешательства заняли устойчивые приоритетные позиции у определенных категорий больных.

На рис. 1 представлена динамика по годам выполнения операций КШ с ИК и на «работающем сердце» доступом из миниторакотомии и стернотомии. С 1997 по 2021 год было выполнено 5925 операций без ИК из стернотомии (OPCAB) и 538 MIDCAB.

За это время мы постарались определить направление развития коронарной хирургии. Поэтому в данной монографии мы представляем свои результаты операций КШ на «работающем сердце» доступом из стернотомии и делимся выводами.

Рис. 1. Динамика количества операций КШ, выполненных по разным технологиям.
Количество операций:
- КШ из миниторакотомии без ИК (MIDCAB),
- КШ без ИК из стернотомии (OPCAB),
- КШ с ИК (CABG)