Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению - Беляев М. К., Разин М. П., Железнов Л. М.

Книга "Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению"

Авторы: Беляев М. К., Разин М. П., Железнов Л. М.

ISBN 978-5-299-01195-1

В монографии изложены наиболее актуальные вопросы диагностики и лечения кишечной инвагинации у детей. Представлены данные по истории вопроса, классификация заболевания, диагностический алгоритм. Рассмотрены наиболее частые ошибки в диагностике этого заболевания у детей, подробно обоснован выбор лечебной тактики на основании экспериментального исследования безопасности консервативного лечения инвагинации кишечника в педиатрической практике. Описаны методики консервативного лечения этого состояния у детей, представлен анализ собственных практических результатов их применения. Отдельно рассмотрены вопросы оперативного лечения инвагинации кишечника у детей, приведено экономическое сопоставление методов лечения этого состояния.

Издание "Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению" предназначено для детских хирургов, педиатров, хирургов.

Содержание книги "Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению" -  Беляев М. К., Разин М. П., Железнов Л. М.

Глава 1. Исторические аспекты и современное состояние вопросов диагностики и лечения инвагинации кишечника у детей

1.1. Диагностика инвагинации кишечника у детей

1.2. Методы лечения инвагинации кишечника у детей

1.2.1. Консервативное лечение инвагинации у детей

1.2.2. Оперативное лечение инвагинации у детей

Глава 2. Клиническая картина и диагностика инвагинации кишечника у детей

Диагностический алгоритм при инвагинации кишечника у детей

Глава 3. Ошибки и результаты диагностики инвагинации кишечника у детей

Глава 4. Обоснование выбора лечебной тактики при инвагинации кишечника у детей

Глава 5. Экспериментальное обоснование безопасности консервативного лечения инвагинации кишечника у детей

Глава 6. Методики консервативного лечения инвагинации у детей

6.1. Метод расправления инвагината без обтурации ануса

6.2. Метод расправления инвагината с обтурацией ануса

6.3. Метод расправления инвагината с усиленной обтурацией ануса

Глава 7. Консервативное лечение инвагинации кишечника у детей

7.1. Анализ результатов консервативного лечения инвагинации кишечника у детей за период с 1976 по 1993 г

7.2. Анализ результатов консервативного лечения инвагинации кишечника у детей за период с 1994 по 2001 г

7.3. Анализ результатов консервативного лечения инвагинации кишечника у детей за период с 2002 по 2020 г

Глава 8. Оперативное лечение инвагинации кишечника у детей

Глава 9. Экономические сопоставления методов лечения инвагинации

Введение к книге "Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению" - Беляев М. К., Разин М. П., Железнов Л. М.

Выдающимся достижением последнего десятилетия является широкое внедрение в клиническую практику давно известного метода лапароскопии. Данный метод позволяет существенно изменить традиционный подход к лечению кишечного внедрения у детей и достигнуть значительного снижения оперативных вмешательств.

Результаты, приведенные в работе Ю. Ф. Исакова и соавт. (1994), свидетельствуют, что применение лапароскопии при кишечной инвагинации позволило избежать лапаротомии у 60 % больных, которым планировалась операция. При этом лапароскопические операции на органах брюшной полости у детей имеют ряд неоспоримых преимуществ перед традиционными лапаротомиями: минимально инвазивное вмешательство; резкое уменьшение риска послеоперационной спаечной кишечной непроходимости и других осложнений; в два-три раза сокращается пребывание больного в стационаре [72]. К тому же эндоскопическое исследование позволяет под визуальным контролем с помощью манипуляторов значительно облегчить расправление ин- вагината, оценить состояние кровообращения в ущемленной кишке, а также обнаружить возможную причину внедрения [52; 61; 62; 64; 76; 105; 116; 137; 138; 162; 175].

Использование лапароскопии при инвагинации позволило некоторым хирургам пересмотреть ранее принятые ими же противопоказания для консервативной дезинвагинации: возраст детей старше одного года, давность заболевания более 12 ч, позвздошно-ободочная форма и др. [152; 153; 227].

В настоящее время наблюдается явный прогресс в создании оптических инструментов и видеосистем. Лапароскопическая дезинвагинация под видеолапароскопическим контролем с помощью атравматичных инструментов при одновременном нагнетании воздуха в толстую кишку или без него позволило А. Ф. Дронову и соавт. (2000) добиться в 93,1 % наблюдениях полного расправления инвагината при различных сроках заболевания [56].

Однако существенным недостатком любой эндоскопической операции, поданным Ю. Ф. Исакова исоавт. (2002), является то, что хирург не имеет возможности пальпаторно оценить состояние ткани (патологически измененная или нормальная) при проведении оперативного вмешательства [73]. В свою очередь, эта дорогостоящая эндохирургическая аппаратура доступна далеко не всем больницам, а где она есть, не всегда используется в круглосуточном режиме по целому ряду, в основном организационных, причин [67].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о неуклонном повышении процента бескровных дезинвагинаций при расширении показаний к консервативному лечению, что, в свою очередь, приводит к снижению летальных исходов с 7,1—5 до 2,5—0,5 % [78; 79; 101; 154; 169; 206]. При этом большинство хирургов не наблюдало осложнений во время процедуры расправления.

Тем не менее описываются единичные случаи перфорации толстой кишки при консервативной дезинвагинации [95; 190; 197; 217; 242; 254; 317]. М. А. Филиппкин с соавт. (1989) в своей работе приводят пример из практики. Из 230 детей с инвагинацией кишок осложнение во время пневмокомпрессии наблюдалось только у одного больного (0,4 %), у которого до применения консервативного лечения имелись признаки перитонита и уже была перфорация кишечной стенки. Подтверждением тому явилось поступление бариевой взвеси в брюшную полость сразу же после заполнения сигмовидной кишки [171].

О. Eklof, Н. Ringertz (1975) отметили 2 перфорации на 500 ирри- гографий, что составило 0,4 %. В обоих случаях дети выздоровели после операции. На основании этого авторы утверждают, что вероятность перфорации настолько мала, что она не может служить обоснованием к отказу от консервативного лечения [232].

В свою очередь, расширение показаний к бескровному лечению инвагинации для большинства хирургов не являлось основанием для возрастной дифференцировки, и все дети старше одного года рассматривались совокупно с грудными детьми. При этом авторы особо отмечали, что клиническая картина заболевания у детей старшего возраста протекала не всегда остро, без выраженных симптомов шока и кишечной непроходимости, динамика патологического процесса у них развивалась медленно и более доброкачественно [19; 164; 167; 168; 185; 188; 237; 270; 300; 319; 343].

Тем не менее до сих пор ряд хирургов продолжает отстаивать первично-хирургическое лечение у детей старше одного года, объясняя это тем, что в основе внедрения в этом возрасте лежит органическая причина, которую при консервативном лечении практически нельзя обнаружить [8; 16; 34; 52; 113; 121; 132; 178].

В основе консервативного лечения лежит принцип механического расправления инвагинации путем нагнетания воздуха или жидкости в толстую кишку. Однако до настоящего времени нет единого мнения об уровне оптимального давления, используемого при дезинвагинации. Одни авторы рекомендуют производить расправление под давлением 60—80 см вод. ст. [80; 150; 170], другие не превышают 75 см вод. ст. [207], а некоторые увеличивают внутрикишечное давление до 120 см вод. ст. [216; 332] и даже до 150 см вод. ст. [119; 141; 314].

В тоже время J. М. Nordentoft, Н. Hansen (1955), М. М. Ravitch (1959), Н. Freund (1977) не получили положительного эффекта при расправлении у 25—53 % больных [291; 313; 240]. Такой высокий процент неудачных дезинвагинаций можно объяснить использованием низкого давления во время расправления, которое колебалось в пределах 2,5—3,5 фута водного столба (56—78,4 мм рт. ст.). Подтверждением этому являются исследования многих авторов, которые считают, что повысить процент консервативных расправлений можно за счет применения таких методик, как «дозированное» нагнетание воздуха или бариевой взвеси через прямую кишку, в основе которого лежит увеличение внутрикишечного давления до 130 мм рт. ст. или до 150 см вод. ст. за счет применения обтуратора анального отверстия [141; 156; 174; 176; 193; 210].

Впоследствии в литературе стало появляться много публикаций об успешном применении «дозированного» способа. Так, Е. Fiorito, L. Guestas (1959), В. М. Портной (1965) при внутрикишечном давлении 60—120 мм рт. ст. добились успеха в 94,2 и 72,8 % наблюдений соответственно [237; 125]. Г. А. Староверова с соавт. (1976) отметили эффективность консервативного метода «дозированным» способом (давление 100—130 мм рт. ст.) в 86 % случаев [155]. В. А. Овчаренко (1985) при «дозированном» способе расправления (давление до 150 см вод. ст.) добился эффективности в 90,1 % наблюдений [112].

При этом И. И. Исканджанов (1971), А. Г. Пугачев, Ю. А. Тихонов (1960) достигли успеха лишь в 47,6—48 %, расправляя инвагинат «недозированным» способом [74; 128].

И все же несмотря на реальную возможность повышения эффективности консервативного метода лечения за счет применения более высокого давления на инвагинат в процессе расправления, многие хирурги избегают этого из-за гипотетической опасности разрыва нежизнеспособной кишки [86; 150; 160; 218; 315; 367].

Но, может быть, частота разрыва кишки увеличивается с повышением внутрикишечного давления при дезинвагинации, и тогда становятся понятными опасения многих хирургов? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо проанализировать литературные источники, посвященные результатам консервативного лечения. Так, J. Nordentoft [et al.] (1955,1961) наблюдал разрыв кишечной стенки при внутрикишечном давлении 3,50 фута вод. ст. (67,2—78,4 мм рт. ст.) [291; 292]. А. Г. Пугачев с соавт. (1960) отметил разрыв при давлении

40—60 мм рт. ст. [129], Н. Л. Кущ с соавт. (1978) при давлении 90— 110 мм рт. ст. [89], М. А. Филиппкин с соавт. (1984), О. Eklof [et al.] (1975) при 90—120 см вод. ст. [170; 232]. Однако большинство хирургов, применяющих бескровный метод лечения, не отметили каких-либо осложнений во время расправления инвагината при внутрикишечном давлении 40—150 мм рт. ст. [8; 21; 52; 71; 79; 118; 120- 134- 171; 210; 252; 272; 273; 345; 351].

Следовательно, перфорация кишечника не зависит от внутрикишечного давления, а частота ее практически не превышает 1 % [9; 112; 125; 210; 244; 277; 282; 319]. Вероятно, правы были А. Г. Пугачев и соавт. (1960), которые отмечали, что «перфорация наступает только при нарушении показаний к применению консервативного метода лечения и нарушении техники его» [128].

Популярность бескровного способа лечения инвагинации кишок у детей заметно возросла в последнее время. Этот способ, как подчеркивает М. Ravitch (1959), предпочтительнее потому, что «... 75 % детей избежат анестезии и оперативной травмы со всеми возможными осложнениями. Расправление клизмой менее травматично, чем оперативное, нередко наносящее травму, в результате которой становится необходимой резекция. При оперативном лечении бывают случаи резекции жизнеспособной кишки и в то же время случаи оставления в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Оперативное лечение более опасно и из-за возможности образования спаек в брюшной полости с последующим развитием спаечной кишечной непроходимости» [313]. Кроме того, Н. Kellog [et al.] (1961) отмечают, что «важное значение имеют общая стоимость всех расходов при хирургическом лечении и сроки госпитализации. Это обходится почти в пять раз дороже, чем при консервативном лечении» [270].

Таким образом, данные публикаций убедительно свидетельствуют о преимуществах консервативного метода лечения инвагинации кишок у детей. Но, несмотря на позитивный факт, до настоящего времени ряд хирургов продолжают защищать первично-хирургическое лечение кишечного внедрения [15; 17; 31; 52; 113; 131; 143; 177; 310]. Такой подход к лечению инвагинации настораживает и становится особенно актуальным в последнее время, поскольку отмечается стойкая тенденция к увеличению числа больных с кишечным внедрением у детей старше одного года, достигая 30—45,2 % [3; 19; 21; 25; 53; 87; 109; 142; 181; 208; 225; 228; 234; 261; 313; 346].