Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)
Здоровое питание. Лекция для врачей
Питание (nutrition) — это процесс потребления питательных веществ, содержащихся в пище, и их дальнейшего усвоения в организме. Питание обеспечивает жизнедеятельность человека и протекающие в организме физиологические процессы (рост, выработку энергии, восстановление тканей тела и др.). Оно напрямую влияет на рост, развитие, репродуктивную способность человека, обеспечивает как физическое, так и психическое благополучие. С другой стороны, поддержание сбалансированного питания обусловлено пищевыми привычками человека, его финансовыми возможностями, снабжением продуктами и их доступностью, безопасностью, качеством, распределением, уровнем просвещения населения и отношением общества к этим вопросам. Принципы правильного питания сформулированы на основе экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований.
Влияние нерационального питания на здоровье проявляется не сразу — требуется время, чтобы возникло или развилось хроническое заболевание либо болезненное состояние. Если, например, в результате дорожно-транспортного происшествия последствия в виде травмы возникают немедленно, то связь между нерациональным питанием и болезнью не всегда отчетливо ясна. Доказать ее существование бывает непросто. Таким образом, один из важнейших аспектов деятельности врача — информирование, обучение пациентов принципам правильного питания. Изучение диетических факторов как причин заболеваемости отличается большими методологическими сложностями. Они заключаются в следующем.
Основные составляющие продуктов питания
Компоненты, составляющие продукты питания человека, могут быть разделены на несколько групп.
Эти компоненты человек может получить только с пищей.
К макронутриентам относятся углеводы, жиры, белки, вода. Эти вещества являются источниками энергии и материалом для структурных преобразований. Участие их в жизнедеятельности необходимо для поддержания здоровья и целостности организма. Недостаток любого из макронутриентов, равно как и избыток, может приводить к развитию болезней. К макронутриентам причисляют и алкоголь, который является только источником энергии.
Основной источник энергии для организма — углеводы. При потреблении 1 г. углеводов организм получает 4 ккал энергии. Это меньше, чем дают организму жиры, но в рационе человека углеводы должны быть преобладающим компонентом. Доля энергии, которую получает индивидуум из углеводов, должна составлять 55% всей суточной энергии. Углеводы делятся на простые и сложные. К простым относятся моно- и дисахариды, к сложным — гликоген, крахмал и пищевые волокна. Глюкоза, фруктоза и галактоза являются простыми сахарами, или моносахаридами, имеют одинаковую формулу, но различное пространственное расположение атомов. Эта «химическая» разница обеспечивает различие во вкусе, которым обладают три моносахарида. Фруктоза имеет ярко выраженный сладкий вкус, содержится в ягодах и фруктах, а также в меде. Глюкоза и галактоза — менее сладкие сахара. Глюкоза является основной единицей энергетического обмена, «конвертируемой валютой», участницей всех процессов жизнедеятельности организма. К сложным углеводам относятся крахмал, гликоген и пищевые волокна. И крахмал, и гликоген представляют собой цепи молекул глюкозы, по-разному ориентированные в пространстве. Оба полисахарида являются, таким образом, аккумуляторами энергии. Однако крахмал играет эту роль в растительных организмах, а гликоген — только в животных. Таким образом, источником крахмала является растительная пища, а источником гликогена — животная. Роль гликогена заключается в хранении энергии в организме человека. При необходимости он легко разрушается, поставляя глюкозу. Главные депо гликогена — печень и мышцы. Пища, богатая крахмалом, — это зерна или крупы, бобовые, картофель. В процессе переваривания крахмал подвергается гидролизу на молекулы глюкозы, из которых и синтезируется затем гликоген для хранения энергетических запасов. Кубический сантиметр пищи может содержать от 500 тыс. до 1 млн молекул крахмала.
Пищевые волокна составляют структуру растений, которые и являются источником этого необходимого компонента пищи. В отличие от сложных углеводов, пищевые волокна, даже содержащие моносахариды, не перевариваются под воздействием ферментов в пищеварительном тракте человека. Однако бактерии, заселяющие кишечник, могут способствовать перевариванию некоторых видов пищевых волокон. Наиболее известная классификация делит пищевые волокна на растворимые и нерастворимые. К первым относятся слизи, пектин и некоторые виды гемицеллюлозы; группа нерастворимых включает лигнин, большинство разновидностей гемицеллюлозы и целлюлозу. Можно отметить следующие физические свойства пищевых волокон: гидрофильность, способствующая удержанию воды и разбуханию содержимого желудочно-кишечного тракта; вязкость (способность образовывать гелеобразные растворы); ионообменная способность, благодаря которой они могут удерживать минералы; способность адсорбировать желчь; наконец, они могут в разной степени подвергаться воздействию бактерий и, разрушаясь на более мелкие компоненты, усваиваться организмом.
Углеводный обмен регулируется большим количеством гормонов и ферментов, работающих по принципу обратной связи, позволяя поддерживать постоянный уровень глюкозы в крови.
Сладкий вкус пищи очень привлекателен для человека еще с тех пор, когда он открыл сладость меда, ягод и фруктов. В большинстве развитых стран сахара зерен, фруктов, овощей и молока составляют только половину всех потребляемых сахаров. Остальную половину население развитых стран съедает в виде рафинированного сахара, в том числе и добавленного в разнообразные кондитерские изделия. Калорийность натуральных фруктов может быть такой же, как у сахара или меда, но они одновременно поставляют организму большое количество витаминов, пищевых волокон и минералов. Таким образом, нельзя сказать, что сами по себе сахар или моносахариды являются «вредными» продуктами. Вредно потреблять их в большом количестве. Согласно рекомендациям ВОЗ, количество энергии, полученной в сутки из простого сахара, должно быть не более 10% всей энергетической ценности суточного рациона. Таким образом, если индивидууму необходимо в сутки 2000 ккал, то не более 200 ккал он может получить, потребляя сахар. Это всего 4 столовые ложки кристаллического сахара либо такое количество кондитерских изделий или напитков, в которых содержится не более 4 столовых ложек сахара.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о существовании положительного эффекта потребления пищевых волокон. Он заключается в предупреждении возникновения раковых заболеваний: популяции, чей рацион содержит большие количества пищевых волокон, имеют более низкую заболеваемость раком толстой кишки. Это связано с тем, что с помощью пищевых волокон канцерогенные вещества быстро адсорбируются и выводятся. С другой стороны, профилактический эффект может быть связан с ферментативной деятельностью бактерий, разлагающих резистентный крахмал и пищевые волокна и снижающих PН кишечного содержимого. Пищевые волокна помогают поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, адсорбируя и элиминируя ее, способствуют ускоренному транзиту пищевого комка по кишечнику. Это предупреждает развитие запоров и дивертикулитов. Рекомендуемое ежедневное количество пищевых волокон в рационе должно составлять от 20 до 35 г. на 1000 ккал.
Класс пищевых жиров включает группы триглицеридов, фосфолипидов и стеролов. Собственно липидами являются триглицериды. В пище они представлены твердыми и жидкими жирами. Липиды включают в свою структуру, так же как и углеводы, атомы кислорода, водорода и углерода, однако в другом соотношении, что позволяет им снабжать организм большей энергией при утилизации — 9 ккал на 1 г. Доля энергии в рационе, которую человек получает из жиров, не должна превышать 30%. Источником насыщенных жирных кислот для человека служат животные продукты (мясо и жирные молочные продукты), а также жиры, предназначенные для приготовления пищи в домашних условиях (твердые маргарины, сливочное масло, животные жиры, топленое масло), и готовые блюда на пальмовом или кокосовом масле (чипсы, жареные продукты индустрии быстрого питания). Ненасыщенные жирные кислоты содержатся большей частью в растительных маслах. Некоторые ненасыщенные жирные кислоты являются эссенциальными, т.е. абсолютно необходимыми для нормального метаболизма. Они могут быть получены только извне, т.е. с пищей. К ним относятся, в первую очередь, линолевая и линоленовая (известные так же как ω-6 и ω-3) кислоты. Их роль в организме чрезвычайно велика: это формирование клеточных мембран, регуляция артериального давления, формирование кровяного сгустка, обеспечение нормального иммунного ответа. Источниками ω-6 кислот (линолевой и арахидоновой) являются листовые овощи, семена, орехи, зерна, растительные масла — соевое, подсолнечное, кукурузное, сафлоровое, кунжутное. ω-3 Кислоты содержатся в масле сои, грецких орехов, каноловом масле (линоленовая); рыбе — скумбрии, лососе, сардинах, сельди, анчоусах, тунце, а также грудном молоке (эйкозопентаеновая, докозагексаеновая). Эссенциальные жирные кислоты, которые организм человека не может синтезировать, должны обязательно содержаться в пище, обеспечивая не менее 3% всей суточной энергии. В том случае, если рацион сбалансирован и содержит достаточное количество зерновых продуктов, листовых овощей, рыбы и растительного масла, дефицит ненасыщенных жирных кислот не возникает.
Стеролы, или стерины, как принято в русскоязычной литературе, — это третья группа веществ, относящихся к липидам. Наиболее известные стеролы — это холестерол (холестерин), половые гормоны, компоненты желчи, витамин D, гормоны коры надпочечников. И растительная, и животная пища содержит стеролы, но только в животной содержится холестерол. Холестерин необходим для нормального существования организма. Он является структурным компонентом клеточных мембран, предшественником желчных кислот, половых гормонов. В организме взрослого человека содержится примерно 140 г. холестерина. Основная масса его сосредоточена в печени, почках, кишечной стенке, плазме крови, головном и спинном мозге и других органах. Такое же распределение холестерина отмечено и в употребляемых в пищу тканях животных: высоко его содержание в их печени, почках, мозге. Продукты с низким содержанием холестерина (кроме растительных, где, как уже говорилось, его вообще нет) — это треска, индейка, курица, обезжиренные молочные изделия.
Сливочное и растительные масла, свиное сало, говяжий, утиный, гусиный и другие жиры — это видимые жиры. Есть еще жиры, которые не видны, — они содержатся в готовых блюдах, молочных продуктах, мясе. Даже постное мясо содержит около 10% невидимого жира. Овощи и зерновые продукты содержат очень мало жира. Однако при приготовлении блюд человек часто добавляет жир для придания им приятного вкуса. Это значительно повышает их энергетическую ценность и приводит к избыточному потреблению жиров. Заправленный майонезом салат, жареные котлеты, запеченный с маслом и сметаной картофель почти в три раза калорийнее, чем салат с лимонным соком, мясо в гриле и отварной картофель. Жиры являются источником жирорастворимых витаминов. Так, растительные масла содержат витамин Е, сливочное масло — витамин А, рыбий жир — витамин D. Именно поэтому полноценный рацион должен содержать и животные продукты, и жирную рыбу как источник полиненасыщенных жирных кислот. Однако следует избегать приготовления блюд с добавлением жира, так как это значительно повышает калорийность пищи и, следовательно, риск развития ожирения.
Процесс переваривания жиров начинается в ротовой полости и желудке с выделения липазы — фермента, расщепляющего жиры. Основной липолиз происходит в тонкой кишке. Отсюда же и всасывается большинство жиров. Сложность абсорбции жиров обусловлена тем, что они не растворяются в воде, а переносятся специальными транспортными белками. Роль жиров в метаболизме заключается в первую очередь в обеспечении энергией. Кроме того, жировая прослойка способствует сохранению тепла и амортизирует удары и неблагоприятные механические воздействия. Жир запасается в жировых клетках — адипоцитах, составляющих основу жировой ткани в организме. У здорового мужчины доля жировых запасов составляет примерно 17% массы тела, а у женщины — около 27%. Жировая ткань подкожной локализации, расположенная на бедрах и ягодицах, функционально отличается от внутрибрюшного жира. Последний более чувствителен к стимулам липолиза, быстрее поступает в печень через систему воротной вены и там используется. Подкожный жир гораздо устойчивее к суточным колебаниям энергетических затрат и потребностей организма. Существует еще одно соединение из группы липидов — это искусственно образующиеся в процессе гидрогенизации трансизомеры жирных кислот. Трансжирные кислоты повышают риск развития атеросклероза, что доказано с помощью оценки содержания биомаркёров воспаления в организме человека.
Белки, или протеины, — это высокомолекулярные соединения, состоящие из аминокислот. В составе белков пищи их насчитывается 20. Белок необходим для роста и обновления структур и тканей организма, он является основой ферментов, гормонов, выполняет транспортную функцию и отвечает за регуляцию метаболических процессов. Собственные белки образуются из аминокислот белков, полученных с продуктами питания. Белок должен обеспечивать 10-15% энергетической ценности рациона. С точки зрения нутрициологии аминокислоты делятся на заменимые — организм человека может их синтезировать, и незаменимые, которые должны обязательно поступать с пищей. Рацион должен быть полноценным настолько, чтобы содержать все необходимые аминокислоты в достаточном количестве. Растительные и животные белки имеют разный аминокислотный состав. Набор аминокислот в животных белках ближе к человеческому, поэтому белки животных лучше усваиваются. В процессе приготовления пищи меняется пространственная структура белка, но его аминокислотный состав остается неизменным.
Белки — важнейшая составляющая пищи человека и животных. Практически все пищевые продукты содержат белок. Принято считать, что больше всего белка в мясе, яйцах, молоке. На самом деле речь идет об усвояемости: белки из этих продуктов более доступны действию ферментов — протеаз и поэтому лучше усваиваются организмом человека (на 93-96%). Белки хлеба усваиваются на 60-80%, овощей — на 80%, бобовых и картофеля — на 70%. Пищевая обработка, особенно приготовление при умеренной температуре, облегчает усвоение растительных белков, потому что происходит их частичная денатурация. Напротив, интенсивное обжаривание с образованием корочки и обугливанием снижает усвояемость белка, так как разрушаются некоторые аминокислоты. Основные источники белка в России — мясо животных, блюда и продукты из него. Некалорийные, но содержащие высокое количество белка продукты — это нежирный творог, треска, хек, судак, телятина. Бобовые, ржаной хлеб, курица с успехом дополняют список продуктов, полезных с точки зрения здорового питания. Таким образом, правильным будет не тот рацион, где белка много, а тот, где правильно комбинируются аминокислоты, их количество соответствует норме потребления, присутствуют все незаменимые кислоты, а щадящая кулинарная обработка сохранила пищевую ценность белков. Физиологическая потребность в белке составляет 0,75 г. на килограмм массы тела. Если в пище преобладают растительные белки, то потребность повышается до 0,8-1 г. на килограмм массы тела. Между тем следует помнить, что повышать потребление белка более чем на 1,5 г/кг массы тела опасно. При этом доля энергии, поступающей из белка, должна составлять в рационе не более 15% в сутки. Нормальный традиционный российский рацион удовлетворяет потребность в белке полностью. Дополнительного обогащения пищи здорового человека белковыми добавками не требуется.
Вода не поставляет организму энергии, но является абсолютно необходимым компонентом питания. Тело человека состоит на 60% из воды. Потребность в воде составляет в среднем около 1,5-2 л в сутки. Основное количество жидкости должно поступать в виде чистой воды. В современной среде, окружающей человека, много приборов и устройств, усиливающих сухость окружающего воздуха: кондиционеры, отопительные приборы. Поэтому нужно помнить о регулярном восполнении потерянной жидкости, используя для этого прежде всего чистую воду, а не сладкие напитки или соки, отличающиеся высокой калорийностью.
К минералам относятся вещества, поступающие с продуктами питания, участвующие в метаболизме, но не выполняющие роль источника энергии. Наиболее важными считают натрий, калий, кальций, железо, йод. Известен также ряд веществ, чьи функции недостаточно хорошо изучены, а потребности организма в них неизвестны — это медь, селен, цинк.
Структура витаминов отличается от строения основных пищевых веществ. Они не обеспечивают ни энергетической, ни пластической функции. Все витамины делятся на водорастворимые (тиамин, рибофлавин, ниацин, биотин, пантотеновая кислота, пиридоксин, фолаты, цианкобаламин, аскорбиновая кислота) и жирорастворимые (А, D, Е, К). Потребность в витаминах для человека выражается в миллиграммах (мг) и микрограммах (мкг). Важное качество витаминов — биодоступность, т.е. скорость, с которой вещество абсорбируется и используется. На биодоступность могут повлиять эффективность пищеварения и время транзита через ЖКТ; предшествующий пищевой статус и количество съеденной пищи, в том числе и с этими витаминами; другая пища, съеденная в то же время; метод приготовления еды (сырая, обработанная, консервированная); источник питательного вещества (синтетический, обогащенный или естественный). Организм человека не синтезирует витамины или синтезирует (никотиновая кислота), но в недостаточном количестве. Соответственно большинство витаминов должно поступать с пищей. В настоящее время известно 13 витаминов, без которых невозможна нормальная жизнедеятельность организма человека. Ни один пищевой продукт не содержит все витамины, поэтому очень важно питаться разнообразно, чтобы все витамины поступали в организм. При правильном, разнообразном питании человек не нуждается в дополнительном приеме витаминных препаратов, тем более поливитаминных комплексов. Известно, что избыток водорастворимых витаминов выводится из организма с мочой, а жирорастворимые витамины, накапливаясь, могут вызывать явления передозировки, токсические эффекты. При кулинарной обработке пищи водорастворимые витамины разрушаются, особенно при длительном нагревании. Для того чтобы максимально сохранить в пище витамины, продукты не следует измельчать, долго замачивать в воде, варить в большом количестве жидкости. Надо есть как можно больше свежих овощей и фруктов, хранить их в холодильнике в неочищенном виде. Жирорастворимые витамины хранятся дольше, более устойчивы при кулинарной обработке. В клинических рекомендациях многих стран подчеркивается, что из пищи организм может извлечь гораздо больше полезных витаминов (ровно столько, сколько ему нужно), чем из химических препаратов. Так что здоровому человеку нет нужды принимать витаминные добавки. Какие из них принимать больному — может определить только врач.
Энергетические потребности человека определяются его затратами. Благодаря эпидемиологическим и экспериментальным исследованиям потребности человека в основных веществах хорошо изучены. В настоящее время имеются таблицы состава пищи (основных продуктов и блюд) (приведены в приложении), а также базы данных пищевых продуктов. Чтобы человек мог планировать и оценивать свой рацион, характер своего питания, рекомендации принято изображать графически в виде пирамиды (рис. 2.1). Также диетологами были разработаны модификации пищевой пирамиды для разных областей мира в соответствии с культурными и этническими особенностями (рис. 2.2, см. цветную вклейку).
Все потребляемые человеком продукты делятся на несколько групп, а их количество измеряется порциями. Что такое порция? Для разных продуктов существует свое описание порции. В занятиях с пациентами лучше использовать муляжи или картинки для большей наглядности и лучшего запоминания. Приведем примерное описание порции различных групп продуктов:
Несмотря на кажущуюся приблизительность, это соответствует рекомендуемому содержанию микро- и макронутриентов и витаминов в рационе.
Количество энергии, полученной в день из углеводов, должно составлять 55%, из белка — 15%, из жира — 30%. Соотношение жирных кислот должно быть 2:1:1 (половина жиров должна быть представлена мононенасыщенными, а остальные — поровну насыщенными и полиненасыщенными). Содержание холестерина в пище не должно превышать 300 мг. Учитывая, что основной источник холестерина — это жирные молочные продукты, рекомендуется употреблять в пищу их обезжиренные разновидности. Обязательно достаточное потребление воды. В сутки человеку необходимо 2 л чистой воды. Количество приемов пищи должно быть не менее трех.
Всемирная организация здравоохранения в 2000 г. сформулировала принципы здорового питания для всех людей и назвала их «12 шагов к здоровому питанию».
1. Ешьте питательную пищу, в основе которой лежат разнообразные продукты главным образом растительного, а не животного происхождения.
2. Несколько раз в день ешьте хлеб, зерновые продукты, макаронные изделия, рис или картофель.
3. Несколько раз в день ешьте разнообразные овощи и фрукты (местного происхождения), предпочтительнее в свежем виде — не менее 400 г в день.
4. Поддерживайте массу тела в рекомендуемых пределах (индекс массы тела от 18 до 24 кг/м2) с помощью умеренных физических нагрузок, лучше ежедневных.
5. Стремитесь к тому, чтобы не более 30% суточной энергии поступало из жиров. Заменяйте большую часть насыщенных жиров ненасыщенными растительными маслами или мягкими маргаринами.
6. Заменяйте жирное мясо и мясные продукты фасолью, бобами, чечевицей, рыбой, птицей, нежирным мясом.
7. Употребляйте молоко и молочные продукты (кефир, простоквашу, йогурт и сыр) с низким содержанием жира и соли.
8. Выбирайте такие продукты, в которых мало сахара, и поменьше ешьте рафинированного сахара, ограничивая употребление сладких напитков и сластей.
9. Отдавайте предпочтение пище с низким содержанием соли. Суммарное потребление соли должно быть не более 1 чайной ложки (6 г) в день, включая соль, содержащуюся в хлебе и обработанных, вяленых, копченых или консервированных продуктах.
10. Поддерживайте высокий уровень физической активности.
11. Готовьте пищу безопасным и гигиеничным способом. Уменьшить количество добавляемых жиров помогают приготовление пищи на пару, выпекание, варка или обработка в микроволновой печи.
12. Способствуйте исключительно грудному вскармливанию детей в течение примерно 6 мес, но не менее 4 мес, и старайтесь вводить соответствующие продукты через правильные промежутки времени в течение первых лет жизни.
Роль медицинских работников в пропаганде принципов здорового питания трудно переоценить. Вот почему рекомендуется в отделениях общей практики широко информировать посетителей о том, как правильно питаться. Для этого можно не только вывешивать информацию в комнатах ожидания, но и давать для заполнения анкеты, во время лечебных консультаций обязательно проводить беседы о питании, подкрепляя их печатной продукцией: листовками, буклетами, брошюрами.
ПРИЛОЖЕНИЕРекомендуемые величины суточного потребления белка и ежедневные энергетические потребности в зависимости от пола и возраста
|
Возраст, годы |
Масса тела, кг |
Рост, см |
Энергетические потребности, Дж (ккал) |
Белок, г/день |
|
Дети до года |
||||
|
0-0,5 |
6 |
60 |
2730 (650) |
13 |
|
0,5-1 |
9 |
71 |
2730 (650) |
14 |
|
Дети до 10 лет |
||||
|
1-3 |
13 |
90 |
5460 (1300) |
16 |
|
4-6 |
20 |
112 |
7560 (1800) |
24 |
|
7-10 |
28 |
132 |
8400 (2000) |
28 |
|
Мужчины |
||||
|
11-14 |
45 |
157 |
10500 (2500) |
45 |
|
15-18 |
66 |
176 |
12600 (3000) |
59 |
|
19-24 |
72 |
177 |
12180 (2900) |
58 |
|
25-50 |
79 |
176 |
12180 (2900) |
63 |
|
Старше 50 |
77 |
173 |
9660 (2300) |
63 |
|
Женщины |
||||
|
11-14 |
46 |
157 |
9240 (2200) |
46 |
|
15-18 |
55 |
163 |
9240 (2200) |
44 |
|
19-24 |
58 |
164 |
9240 (2200) |
46 |
|
25-50 |
63 |
163 |
9240 (2200) |
50 |
|
Старше 50 |
65 |
160 |
7980 (1900) |
50 |
|
Беременные |
+1260 (+500) |
60 |
||
|
Кормящие, 1-е полугодие |
+1260 (+500) |
65 |
||
|
Кормящие, 2-е полугодие |
+1260 (+500) |
62 |
||
Диетический рацион с учетом различных энергетических потребностей
|
Группы продуктов |
Порции |
|||
|
Хлеб, зерновые, крупы, рис, макароны |
6 |
7-8 |
9 |
11 |
|
Овощи |
3 |
4-5 |
4 |
5 |
|
Фрукты |
2 |
2-3 |
3 |
4 |
|
Молоко, кефир или йогурт, сыр, творог |
2-3 |
2-3 |
3 |
4 |
|
Мясо, птица, рыба, бобовые, яйца и орехи |
150 г |
150-180 г |
180 г |
210 г |
|
Жиры, масло, сласти |
Употреблять только изредка |
|||
|
Всего, кДж |
6720 |
8400 |
9240 |
11760 |
Содержание питательных веществ в одной порции
|
Продукты |
Углеводы, г |
Белок, г |
Жир, г |
Энергетическая ценность, кДж |
|
Одна порция хлеба, круп, зерновых, хлопьев, риса и макарон |
15 |
3 |
1 |
336 |
|
Одна порция овощей |
5 |
2 |
— |
105 |
|
Одна порция фруктов |
15 |
— |
— |
252 |
|
Одна порция молока, кефира, сыра, йогурта |
||||
|
Обезжиренное молоко и обезжиренные молочные продукты |
12 |
8 |
1 |
378 |
|
Низкожирные молочные продукты |
12 |
8 |
5 |
504 |
|
Цельное молоко и продукты |
12 |
8 |
8 |
630 |
|
Одна порция мяса, птицы, рыбы, сухих бобовых, яиц и орехов |
||||
|
Постные продукты |
— |
7 |
3 |
231 |
|
Продукты средней жирности |
— |
7 |
5 |
315 |
|
Продукты высокой жирности |
— |
7 |
8 |
420 |
Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев
Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)
Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой
0 комментариев