Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

УЗИ тазового дна. Лекция для врачей. Профессор В. А. Изранов

Лекция для врачей "УЗИ тазового дна". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Причины опущения и выпадения тазовых органов
    • 1. Травматическое повреждение тазового дна в процессе родов
    • 2. Несостоятельность соединительнотканных структур в виде системной недостаточности
    • 3. Нарушение синтеза стероидных гормонов
    • 4. Хронические процессы, сопровождающиеся нарушением обменных процессов и микроциркуляции:
      • Ретродевиация матки - пусковой механизм нарушения строения и функции тазового дна. Опущение и выпадение половых органов у женщин с ретродевиацией матки встречается в 4,5 раза чаще, чем в остальной популяции. Сглаженность и отсутствие поясничного лордоза в 3,2 раза чаще сопровождается нарушением строения и функции тазового дна
  • Раздел N81 МКБ-10
    • N81.0 Уретероцеле у женщин
    • N81.1 Цистоцеле-опущение передней стенки влагалища, вовлекающее мочевой пузырь
    • N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища
    • N81.3 Полное выпадение матки и влагалища
    • N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное
    • N81.5 Энтероцеле
    • N81.6 Ректоцеле - опущение задней стенки влагалища, сопровождающееся опущением прямой кишки
    • N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов
    • N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное
  • Типы пролапса тазовых органов

Типы пролапса тазовых органов

  • Классификация пролапса гениталий POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)
    • Во влагалище пациентки вводят аппликатор с ватным тампоном на конце, ручка аппликатора градуирована сантиметровой шкалой. Прибор устанавливают на каждом из шести анатомических ориентиров:
      • Аа — дистальная часть передней стенки влагалища
      • Ар — дистальная часть задней стенки влагалища. В норме - 3 см проксимальнее гименального кольца
      • Ва и Вр - самая низкая точка пролапса по передней к задней стенкам влагалища
      • С — шейка матки
      • D-дугласов карман (задний свод влагалища). TVL - длина влагалища в состоянии покоя. GH - длина половой щели. РВ-тело промежности (от заднего края половой щели до середины анального отверстия)

Классификация пролапса гениталий POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)

  • Определение положения шейки мочевого пузыря и длины уретры
    • Линия на уровне шейки мочевого пузыря
    • Типы анатомических изменений при стресс-инконтиненции по Мак-Гиру (EJ. McGuire):
      • I тип — дислокация (опущение) неизменённого мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря
      • II тип — дислокация неизменённого мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле и ректоцеле
      • III тип — нарушение структуры мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря вследствие повреждения гладкой мускулатуры внутреннего

Определение положения шейки мочевого пузыря и длины уретры

  • УЗ диагностика пролапса матки
    • Получить три среза на уровне преддверия:
      • 1. Поперечный
      • 2. Сагиттальный без натуживания
      • 3. Сагиттальный с натуживанием
      • В норме наружный зев и шейка не визуализируются ни в одном из этих срезов. Смещение наружного зева ниже нижнего края лонного сочленения расценивается как опущение тазовых органов. Смещение ниже уровня introitus vaginae расценивается как выпадение (полное или неполное) тазовых органов
  • Количественная характеристика степени пролапса при транслабиальном УЗИ
    • Красная линия - референсная горизонталь, проведенная через нижний край симфиза на высоте пробы Вальсальвы
    • Вертикальные линии указывают максимальную степень смещения мочевого пузыря (В) и наружного зева шейки матки (Сх). Таким образом, выявлено цистоцеле и опущение матки относительно симфиза
    • Дугласов карман(РОО), прямая кишка (R) и анальный канал (А) расположены в пределах допустимых значений

Количественная характеристика степени пролапса при транслабиальном УЗИ

  • Опущение передней стенки влагалища и цистоцеле
    • Нарушение топографии передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря могут быть представлены двумя симптомокомплексами:
    • 1. Патологическая подвижность (гипермобильность) уретровезикального сегмента
    • 2. Дислокация + гипермобильность уретровезикального сегмента
  • Гипермобильность уретровезикального сегмента
    • В покое - отсутствие анатомических нарушений. При напряжении (проба Вальсальвы) - патологическая подвижность (гипермобильность) уретры относительно вертикальной оси тела без цистоцеле.
      • Эхографические симптомы:
        • Отсутствие анатомических изменений шейки мочевого пузыря и уретры в покое
        • Величина переднего уретровезикального угла а = 12-21°
        • Увеличение (ротация) угла альфа при нагрузке более 20° (среднее значение 31,4°)
      • Клинические симптомы гипермобильности уретровезикального сегмента соответствуют I степени опущения передней стенки влагалища. При этом в 33% при бимануальном исследовании положение стенки влагалища определяется как нормальное. УЗИ является более чувствительным диагностическим методом в сравнении со стандартным гинекологическим осмотром и бимануальным исследованием , особенно на начальных стадиях
  • Определение положения шейки мочевого пузыря и величины уретровезикального угла
    • Измерение расстояния от нижнего края симфиза до шейки мочевого пузыря по вертикали (линия X) и горизонтали
    • Уретровезикальный угол в покое (С)
    • Тот же пациент на высоте пробы Вальсальвы (D).
    • Заключение:
      • Гипермобильность уретровезикального сегмента (в покое нормальные анатомические взаимоотношения, на высоте пробы Вальсальвы резко нарушенные)

Определение положения шейки мочевого пузыря и величины уретровезикального угла

  • Дислокация и гипермобильность уретровезикального сегмента
    • Положение передней стенки влагалища изменено уже в покое по сравнению с нормативными данными и патологически подвижно при натуживании
    • Эхографические симптомы:
      • Величина отклонения продольной оси уретры от вертикальной оси тела более 23° (угол а) в покое (среднее значение 42,3° ((25 - 120 °))
      • Увеличение угла более чем на 20° при пробе Вальсальвы (среднее значение 45,6° ((29-115°))
      • Величина угла р в покое или > 110°, или < 70°
      • Цистоцеле в покое (деформация и смещение задней стенки мочевого пузыря ниже нижнего края лонного сращения)

Дислокация и гипермобильность уретровезикального сегмента

  • Диагностика дефекта тазовой фасции при цистоцеле
    • Симптом "песочных часов"
      • 1 - задняя стенка мочевого пузыря
      • 2 - уретра
      • 3 - дно мочевого пузыря.

Диагностика дефекта тазовой фасции при цистоцеле

  • Симптом «остроугольного треугольника»

Симптом «остроугольного треугольника»

  • Операции при пролапсе и опущении внутренних половых органов у женщин
    • Фиксация купола влагалища связочным аппаратом
    • Пластика передней стенки влагалища
    • Кольпоперинеолеваторопластика (сближение ножек леваторов и швы на m.transversus perinei profundus)
    • Срединная кольпорафия (формирование высокой промежности)
    • Кольпопексия по Берчу и сакровагинопексия
    • Пластика передней стенки влагалища с применением синтетических протезов Gyne Mesh soft и IVS (устарели в настоящее время)
    • TVM Prolift System (Prolift anterior, Prolift posterior, Prolift total)
    • Слинговые операции: TVT, TVT-O, TVT-SEQ.UR
  • Как протоколировать?


Дополнительный материал к лекции

Аномалии положения женских половых органов. Недержание мочи

Среди аномалий положения половых органов наиболее частой патологией являются опущения и выпадения, которые в структуре гинекологической заболеваемости составляют до 28%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.

Аномалии положения внутренних половых органов женщин могут быть врожденными и приобретенными. То или иное положение внутренних половых органов всегда связано с положением матки, являющейся в анатомо-топографическом отношении центральным органом малого таза, поэтому необходимо изучить различные положения матки в физиологических и патологических условиях.

Что называется нормальным положением матки в малом тазу?

Нормальным (типичным) положением матки в малом тазу принято называть такое положение, когда матка при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза, дно - не выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне плоскости узкой части малого таза. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади (рис. 13.1). Угол, образованный шейкой и телом матки, тупой, открыт кпереди (anteflexio uteri). Угол, образованный осью матки и так называемой осью тазового входа (восстановленный в


Нормальное положение матки в малом тазу



Рис. 13.1. Нормальное положение матки в малом тазу

середине входа в малый таз перпендикуляр, который, будучи продолжен книзу, пересекает копчик, а продолженный кверху, пересекает пупок), - anteversio uteri, при этом шейка матки обращена к крестцу, а дно матки - к лону. Типичное положение матки в тазу обозначается термином «anteflexio - anteversio uteri».

Какие факторы способствуют нормальному положению матки в тазу?

Нормальному положению матки в тазу способствуют следующие факторы:

- собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма, в частности состояния нервной системы, условий кровообращения, уровня половых гормонов;

- взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

- подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппарат матки.

Какова классификация аномалий положения половых органов?

Различают смещения матки по горизонтальной и вертикальной плоскости, вокруг продольной оси.

Какие различают виды смещения матки по горизонтальной плоскости?

Смещения матки по горизонтальной плоскости могут быть следующими:

- вся матка смещена кпереди (antepositio uteri);

- вся матка смещена кзади (retropositio uteri);

- матка смещена вправо (dextropositio uteri);

- матка смещена влево (sinistropositio uteri).

Какие существуют формы смещения матки вокруг продольной оси?

Смещения матки вокруг продольной оси следующие:

- вращение матки (тела и шейки) вполоборота вокруг вертикальной оси - справа налево или, наоборот, поворот матки (rotatio uteri);

- перекрут матки (torsio uteri) - поворот тела матки по вертикальной оси более 180? в области перешейка при неподвижной шейке.

Какие различают виды смещения матки по вертикальной оси

(относительно плоскостей малого таза)?

Смещения матки по вертикальной оси следующие:

- матка смещена кверху (elevatio uteri);

- опущение матки (descensus uteri);

- выпадение матки (prolapsus s. procidentia uteri).

Каким бывает выпадение матки?

Выпадение матки (prolapsus uteri) бывает неполным (prolapsus uteri partialis) и полным (prolapsus uteri totalis). В случае неполного выпадения при натуживании больной из половой щели выходит только шейка матки (рис. 13.2), при полном выпадении шейка и тело матки выходят за пределы половой щели, что обычно сопровождается выворотом стенок влагалища; такую ситуацию называют гинекологической грыжей - hernia genitalis (рис. 13.3).

Неполное выпадение матки

Рис. 13.2. Неполное выпадение матки

 Полное выпадение матки


Рис. 13.3. Полное выпадение матки

Что такое выворот матки (inversio uteri)?

При этой аномалии серозная оболочка матки располагается внутри, слизистая - снаружи, тело матки находится во влагалище ниже шейки матки (матка вывернулась, как палец перчатки) (рис. 13.4). Такая ситуация возможна только в третьем периоде родов, когда пытаются выделить послед при неотделившейся плаценте.

Выворот матки


Рис. 13.4. Выворот матки

Каков этиопатогенез аномалий положения женских половых органов?

В возникновении аномалий положения женских половых органов играют роль следующие факторы:

- врожденная несостоятельность связочного и поддерживающего аппарата матки и заболевания соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани, ДСТ);

- травмы промежности в родах;

- аномалии развития мюллеровых (парамезонефрических) протоков;

- большое число родов;

- спаечный процесс в малом тазу;

- опухоли и опухолевидные образования в малом тазу;

- хронические запоры;

- плоскостопие;

- курение (хронический бронхит);

- ожирение или, наоборот, резкое похудание;

- тяжелый физический труд, занятие профессиональным спортом;

- общая астения, старческий возраст.

Какие аномалии положения женских половых органов имеют наиболее важное клиническое значение?

К таким аномалиям относятся:

- патологическая антефлексия матки (рис. 13.5);

- ретродевиация матки;

- опущение и выпадение матки и стенок влагалища.

Патологическая антефлексия матки

Рис. 13.5. Патологическая антефлексия матки

Какова характеристика патологической антефлексии матки?

Патологическая антефлексия матки (hyperanteflexio) - одно из проявлений полового инфантилизма. При этом выявляют острый угол между телом и шейкой матки, малые размеры матки и удлиненную коническую шейку матки. В основе этой патологии лежит недостаточное развитие внутренних половых органов в результате различных интоксикаций в детском возрасте (инфекции, глистные инвазии и др.).

Какова клиника патологической антефлексии матки?

Характерны болезненные менструации, бесплодие, снижение либидо, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, позднее наступление менструации, частые позывы на мочеиспускание.

Что характерно для ретродевиации матки?

Ретродевиация матки развивается преимущественно в зрелом возрасте. Она может быть подвижной (retroversio - retroflexio mobile) или фиксированной (retroversio - retroflexio fixata) вследствие наличия прочных спаек, вызывающих сращение матки с задней стенкой таза.

Какие изменения матки наблюдаются при ее ретродевиации?

При ретродевиации матки нарушается ее кровообращение, матка становится отечной, может развиться хронический метрит, гиперпластический эндометрит, матка увеличивается в объеме, приобретает округлую форму, консистенция ее плотная - наблюдается гипертрофия матки вследствие развития соединительной ткани (рис. 13.6).

Ретродевиация матки

Рис. 13.6. Ретродевиация матки

Какова клиника ретродевиации матки?

Возможны тупые боли внизу живота, в области крестца с иррадиацией в бедра, расстройства менструального цикла по типу меноррагии, альгоменореи, бели, бесплодие, хотя нередко жалобы отсутствуют, поэтому существует альтернативная точка зрения, согласно которой ретродевиация - вариант нормы, встречающийся у 20% здоровых женщин. Но при этом следует дифференцировать ретродевиацию матки от синдрома Алена - Мастерса, аденомиозом.

Каковы факторы риска развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?

1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна (к которой могут приводить врожденная дисплазия соединительной ткани, родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани, некоторые экстрагенитальные заболевания с обменными нарушениями, например сахарный диабет).

2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких причин (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, констипация и т.д.).

Каков механизм развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?

Под действием постоянного или резкого повышения внутрибрюшного давления опускаются внутренние органы не только у женщин, уже имеющих несостоятельность мышц тазового дна и слабость связочного аппарата, но и у женщин с ненарушенными анатомо-функциональными структурами тазового дна.

Сила внутрибрюшного давления уравновешивается сопротивлением мягкотканых структур, которые заполняют пространство между тазовыми костями. В норме сопротивление, оказываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна.

В настоящее время наибольшее признание и научное подтверждение получила теория, согласно которой основной анатомической причиной пролапса является возникновение дефектов (разрывов) в лобково-шеечной (фасция Гальбана - рис. 13.7) и прямокишечно-вагалищной (фасция Денонвилье - рис. 13.8) фасциях, а также отрыва их от стенок таза.

Фасция Гальбана

Рис.13.7. Фасция Гальбана

Фасция Денонвилье

Рис.13.8. Фасция Денонвилье

Пролапс гениталий как следствие разрывов фасций можно сравнивать с прогнившими досками пола в избушке (рис. 13.9).

Чем обусловлен дефект тазового дна?

Дефект тазового дна может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы прочности неизмененных структур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдержали даже обычную силу воздействия. Эти причины - чрезмерная нагрузка и анатомическая слабость - часто сочетаются. От расположения дефекта (дефектов) зависит то, какие органы будут пролабировать.

Модель пролапса гениталий

Рис. 13.9. Модель пролапса гениталий

Опущение стенок влагалища. Умеренные цисто- и ректоцеле

Рис. 13.10. Опущение стенок влагалища. Умеренные цисто- и ректоцеле

Что такое цистоцеле?

Это выпадение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем, причем изменяются ход уретры и изгиб ее верхнего отдела книзу (рис. 13.10)

Что такое уретероцеле?

Это опущение проксимальных отделов уретры, которое чаще встречается в сочетании с цистоцеле.

Что такое ректоцеле?

Это выпадение задней стенки влагалища с передней стенкой прямой кишки.

Что такое энтероцеле?

Это опущение и выворот заднего свода влагалища, а затем и задней его стенки или купола влагалища после гистерэктомии с образованием грыжевого мешка, содержащего петли тонкого кишечника.

Какова клиника опущения и выпадения матки?

При этой патологии наблюдаются следующие симптомы: тянущие боли внизу живота и в пояснице, которые усиливаются при физической нагрузке, дизурия, хронические запоры. При полном выпадении больные ощущают инородное тело в области наружных половых органов, мешающее ходьбе, затрудненное мочеиспускание, которое иногда невозможно, если не заправить выпавшую матку, кровяные выделения из изъязвленных участков шейки матки (декубитальная язва). С наступлением менопаузы в результате эстрогенной депривации, снижения общего тонуса организма и изменения трофики тканей заболевание начинает быстро прогрессировать.

Какие изменения в половых органах наблюдаются при их опущении и выпадении?

Выпавшие стенки влагалища становятся сухими, грубыми, омозолелыми, отечными, складки влагалища сглаживаются, слизистая приобретает белесоватый цвет. На слизистой влагалища и шейки матки образуются трофические язвы с резко очерченными краями и гноевидным налетом на дне. Отмечают затруднение оттока венозной крови, ее застой, что приводит к отеку и увеличению объема влагалищной части шейки матки. При неполном выпадении матки нередко происходит удлинение шейки матки (elongatio colli uteri), в результате чего ее длина по зонду достигает 10- 15 см при обычной длине ее тела.

Каковы методы диагностики этой патологии?

Диагностика опущений и выпадений внутренних половых органов не представляет трудностей. Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных жалоб, гинекологического осмотра при потуживании больной, данных бимануального исследования и пальпации выпавших половых органов.

 Гипертрофия и удлинение шейки матки


Рис. 13.11. Гипертрофия и удлинение шейки матки

Какие существуют методы терапии?

1. Консервативное лечение - общеукрепляющая терапия, полноценное питание, водные процедуры, лечебная гимнастика (Кегель), изменение условий труда, массаж матки.

2. Ортопедические методы. В настоящее время лечение пессариями, распространенное ранее, применяют редко из-за угрозы пролежней, восходящей инфекции, необходимого систематического врачебного контроля. Применяют различного рода пояса, бандажи, однако все эти методы имеют строго ограниченное применение - только при невозможности выполнения хирургической операции, например тяжелой соматической патологией или старческим возрастом. Все консервативные методы являются паллиативными.

3. Хирургические методы.

Что является показанием к хирургическому методу лечения этой патологии?

1. Степень опущения внутренних половых органов.

2. Анатомо-функциональные изменения органов половой системы (наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии).

3. Возможность и необходимость сохранения или восстановления детородной, менструальной функций.

4. Особенности нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.

5. Возраст больных, половая функция.

6. Сопутствующая экстрагенитальная патология и степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Какие операции наиболее часто выполняют при этой патологии?

Наиболее рациональной в систематизации операций, применяемых при пролапсах гениталий, является их классификация, предложенная В.И. Краснопольским и соавт. (1997), которая объединяет их в 7 групп. В качестве главного признака деления на группы автор использует анатомическое образование, применяемое для укрепления и коррекции положения внутренних половых органов.

Группа I - операции, направленные на укрепление мышц тазового дна, - кольпоперинеолеваторопластика, а также передняя кольпоррафия.

Группа II - операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок. Наиболее типичными и часто используемыми вмешательствами являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по Вебстеру - Бальди - Дартигу), укорочение круглых связок через паховые каналы (по Александеру - Адамсу), вентросуспензия матки (по Долери - Джильямсу) и вентрофиксация матки (по Кохеру).

Группа III - операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки нерассасывающимся швом Фозерджилла. К этой группе относятся манчестерская операция и ее более сложная модификация - цервикопексия по Широдкару. Сохранение опущенной матки особенно показано молодым женщинам, которые хотят сохранить способность к деторождению.

Группа IV - операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза - лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке).

Группа V - операции с использованием аллопластических материа- лов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

Группа VI - операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра - Лефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис - операция Лабгардта).

Группа VII - радикальные (органоуносящие) операции, выполненные различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным).

В отдельную группу можно выделить оперативное лечение, направленное на восстановление дефектов тазового дна. К таким видам операций относится трансвагинальная установка сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ для реконструкции тазового дна - передний, задний, тотальный (рис. 13.12, 13.13).

Схема фиксации сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ в малом тазу

Рис.13.12. Схема фиксации сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ в малом тазу

Рис.13.13. Схема расположения сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ в малом тазу

В чем заключается современная концепция хирургического лечения пролапса гениталий?

Современная концепция хирургического лечения генитального пролапса должна состоять из «замены» старой разорванной (разрушенной) тазовой фасции на новую с фиксацией ее к анатомически прочным структурам малого таза (например, крестцово-остистой связке, сухожильной дуге).

Тазовое дно в образном представлении подобно полам, которые со временем нуждаются не в косметическом (латании отдельных дыр), а в капитальном ремонте. Необходимо заменить весь пол целиком и сразу. Именно этой концепции отвечает быстро вошедшая в хирургическую практику технология TVM (трансвагинальное проведение сетки) с использованием системы ПРОЛИФТ для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна.

Представленная операция (рис. 13.12, 13.13) является патогенетически обоснованной именно за счет создания неофасции взамен разрушенной: ликвидируют имеющиеся множественные ее дефекты (центральные, дистальные, поперечные, паравагинальные и др.) и выполняют надежную фиксацию ее к прочным структурам малого таза, которые препятствуют последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.

Отсутствие натяжения слизистой влагалища при использовании полипропиленовой сетки (Gynemesh TM, Gynecare ?, Ethicon ?) сводит к минимуму риск развития его дистрофических нарушений. Соответственно снижается количество послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, эрозий, стенозов влагалища, а также риск послеоперационного отторжения сетки.

В чем заключается профилактика этой патологии?

Большое значение имеют предупреждение заболеваний в детском возрасте и в период полового созревания, правильное питание, выработка правильной осанки (наклонение таза), танцы, спорт (коньки, ролики, плавание, художественная гимнастика), не подлежит сомнению роль физических упражнений во время беременности и после родов, способствующих укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Необходимо бережно вести роды, проводить профилактические мероприятия по борьбе с родовым травматизмом. Важна своевременная хирургическая коррекция при опущениях стенок влагалища и матки с целью профилактики выпадения матки.

Единственный эффективный метод лечения - хирургический - должен быть применен в молодом возрасте после завершения детородной функции, а при снижении качества жизни - на любом отрезке жизненного пути женщины без ограничения нижней и верхней возрастной границы.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Каковы нормальные функциональные особенности акта мочеиспускания?

Мочевой пузырь - полый гладкомышечный орган, который служит резервуаром для мочи и участвует в произвольном ее выведении. Нормальное функционирование мочевого пузыря возможно только при сохранении иннервации и координированной работе тазового дна. При наполнении мочевого пузыря возрастает сопротивление в зоне внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Детрузор при этом остается расслабленным. Когда объем мочи достигает некоторой пороговой величины, от рецепторов растяжения в головной мозг поступают импульсы, запускающие мочеиспускательный рефлекс. При этом развивается рефлекторное сокращение детрузора. В головном мозге находится мочеиспускательный центр, расположенный в мосту и связанный с мозжечком. Мозжечок координирует расслабление мышц тазового дна, а также амплитуду и частоту сокращений детрузора во время мочеиспускания. Из моста сигнал передается в соответствующий центр, расположенный в крестцовых сегментах спинного мозга, а оттуда - к детрузору. Этот процесс контролируется корой головного мозга, оказывающей на центр мочеиспускания тормозные влияния. Таким образом, в норме процесс мочеиспускания является произвольным актом. Полное опорожнение мочевого пузыря происходит за счет длительного сокращения детрузора при одновременном расслаблении тазового дна и мочеиспускательного канала.

Как инервируются мочевые пути?

Мочевые пути иннервируются симпатическими, парасимпатическими и двигательными нервами. Симпатическая нервная система контролирует удержание мочи, а парасимпатическая - ее выведение. Двигательные нервы инервируют сфинктер мочеиспускательного канала, а также тазовое дно.

Нижние мочевые пути получают симпатическую иннервацию преимущественно из спинного мозга (на уровне Th10 - L2 сегментов). Медиатором преганглионарных волокон является ацетилхолин, постганглионарных - норадреналин. В мочеиспускательном канале и шейке мочевого пузыря содержатся α-адренорецепторы, а β-адренорецепторы - в остальных отделах мочевого пузыря. Стимуляция a-адренорецепторов повышает тонус мочеиспускательного канала и способствует его закрытию. Стимуляция β-адренорецепторов снижает тонус стенок мочевого пузыря.

Парасимпатическая нервная система регулирует сокращение детрузора и опорожнение мочевого пузыря. Длинные преганглионарные волокна начинаются в крестцовом отделе спинного мозга (S2-S4) вместе с двигательными нервами, иннервирующими мышцы тазового дна, сфинктер мочеиспускательного канала и наружный сфинктер заднего прохода. В эти же сегменты спинного мозга проходят импульсы от рецепторов промежности. Медиатором пре- и постганглионарных волокон служит ацетилхолин, действующий на М-холинорецепторы.

Какие факторы влияют на удержание мочи?

Все факторы, влияющие на удержание мочи, принято разделять на внешние и внутренние.

Внешние факторы - мышцы тазового дна, которые сокращаются при повышении внутрибрюшного давления, сжимая мочеиспускательный канал и предотвращая непроизвольное выделение мочи. При ослаблении висцеральной фасции таза или m. levator ani создаваемая ими опора для мочевого пузыря исчезает, появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, что приводит к недержанию мочи при напряжении.

Внутренние факторы - мышечная оболочка мочеиспускательного канала, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, эластические волокна, складчатость слизистой и наличие α-адренорецепторов в мышечной оболочке мочеиспускательного канала. Недостаточность внутренних факторов возникает при пороках развития, дефиците эстрогенов и нарушениях иннервации, а также после травм и как осложнение некоторых урологических операций. Устранить недержание мочи при недостаточности внутренних факторов гораздо сложнее, чем при патологических изменениях внешних.

Каковы основные классификационные единицы и причины недержания мочи у женщин?

1. Истинное недержание мочи:

а) стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - подтекание мочи при физическом напряжении: во время кашля, смеха, бега без императивных позывов на мочеиспускание):

- патологическая подвижность шейки мочевого пузыря (основная причина - недостаточность тазового дна);

- патология сфинктера мочевого пузыря (может быть врожденной или приобретенной вследствие травм или поражений крестцового отдела спинного мозга);

- комбинированная патология;

б) ургентное недержание мочи (неудержание мочи - подтекание мочи вследствие неудержимого позыва на мочеиспускание):

1) гиперрефлексия мочевого пузыря:

- идиопатическая (нестабильность детрузора);

- нейрогенная (гиперактивность детрузора);

2) нестабильность уретры (связанная или не связанная с гиперрефлексией мочевого пузыря непроизвольная уретральная релаксация);

в) смешанное недержание мочи.

2. Парадоксальная ишурия (недержание мочи от переполнения, основная причина - снижение сократительной активности детрузора вследствие инфравезикальной обструкции любого генеза, поражения сакрального отдела спинного мозга, после операций на органах малого таза и пр.).

3. Дивертикулы мочеиспускательного канала.

4. Пороки развития мочеиспускательного канала.

5. Неконтролируемое расслабление мочеиспускательного канала.

6. Преходящее (транзиторное) недержание мочи (основные причины: острый цистит, атрофический уретрит или вагинит, алкогольная интоксикация, прием диуретиков, длительный прием препаратов с антихолинергическим действием - антигистаминные, антидепрессанты, антипсихотические, антипаркинсонические, прием а-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нарушение опорожнения кишечника).

7. Ложное недержание мочи:

а) врожденное:

- эктопия мочеточника;

- экстрофия мочевого пузыря;

- другие пороки развития;

б) приобретенное:

- мочеточниковый свищ;

- мочепузырный свищ;

- свищ мочеиспускательного канала;

- сложные свищи.

Чем характеризуется стрессовое недержание мочи?

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - англ. urinestress incontinence) возникает при повышении внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано чиханьем, кашлем или физическими упражнениями. При этом давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия мочеиспускательного канала, что приводит к потере мочи. Основной причиной стрессового недержания мочи у женщин является несостоятельность мышц тазового дна, когда исчезает опора для мочевого пузыря, вследствие чего появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Как обследуют больных с жалобами на недержание мочи?

Больных тщательно обследуют, выявляя истинную причину жалоб. Для этого собирают анамнез, проводят физикальное обследование (в том числе оценивают состояние тазового дна), функциональные пробы (прокладочный тест, кашлевой тест, стоп-тест, проба с наполнением мочевого пузыря), оценивают клинический анализ мочи и результаты ее посева, при необходимости проводят цитологическое исследование мочи, измеряют объем остаточной мочи, регистрируют объем и частоту мочеиспускания (дневник мочеиспускания), исследуют уродинамику (цистометрия, профилометрия, определение порогового давления недержания мочи).

Каковы подходы к лечению недержания мочи при напряжении?

При стрессовом недержании мочи проводят консервативное лечение (устранение отягчающих факторов - ожирения, курения, коррекция объема потребляемой жидкости; ЗГТ в пери- и постменопаузе; при- менение α-адреномиметиков, упражнения Кегеля), однако часто без оперативного лечения обойтись невозможно.

В литературе представлено следующее деление оперативных вмешательств в зависимости от доступа на следующие виды (Д.В. Кан).

1. Операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию чрезвлагалищным доступом.

2. Различные варианты позадилобковой уретропексии.

3. Операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат комбинированным доступом.

4. Различные модификации петлевых или слинговых операций. Для этого применяют: переднюю кольпоррафию с обязательным

проведением леваторопластики, позадилонную и трансвагинальную уретропексию (операции Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Pereyra), наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря (так называемые слинговые операции), а также паллиативные операции (наложение петли, частично нарушающей проходимость мочеиспускательного канала, имплантация искусственного сфинктера и пр.). Если стрессовое недержание мочи сочетается с паравагинальным дефектом и чрезмерной подвижностью шейки мочевого пузыря (гипермобильностью), то правильно выполненная реконструкция с использованием системы ПРОЛИФТ? позволяет стабилизировать шейку мочевого пузыря в нормальном положении и более чем в 98% случаев устранить стрессовое недержание мочи.

Важно отметить, что жалобы на недержание мочи при напряжении больная может предъявлять не только при несостоятельности тазового дна. Дифференциальный диагноз следует проводить с ургентными НМ, ГМП и дивертикулами мочеиспускательного канала, поэтому, с одной стороны, нельзя оперировать женщин с недержанием мочи только на основании их жалоб, с другой - недержание мочи в отсутствие жалоб не является основанием для отказа от оперативного вмешательства.

Что такое гиперактивность мочевого пузыря?

Под гиперрефлексией мочевого пузыря - англ. detrusor instability, unstable detrusor (ГМП) - понимают непроизвольные сокращения детрузора вследствие растормаживания рефлекса мочеиспускания. При этой патологии наблюдается преимущественно неудержание мочи (непроизвольное мочеиспускание при императивном позыве). ГМП может быть нейрогенной или идиопатической. Диагноз ГМП ставят на основании жалоб больной на учащенное мочеиспускание и неудержание мочи, данных объективного исследования и специальных методов исследования. К специальным методам относят цистометрию. При этом регистрируют периодическое повышение давления детрузора уже в фазе наполнения мочевого пузыря, связанное с императивными позывами на мочеиспускание и сопровождающееся неудержанием мочи.

В чем состоит дифференциальная диагностика гиперрефлексии мочевого пузыря от стрессового недержания мочи?

Таблица 13.1. Дифференциальная диагностика гиперрефлексии мочевого пузыря

Симптомы

ГМП

Стрессовое недержание

Частые позывы (> 8 раз в сутки)

Да

Нет

Императивные позывы

Да

Нет

Неоднократные прерывания ночного сна, вызванные позывами к мочеиспусканию

Обычно

Редко

Способность вовремя добраться до туалета после позыва

Нет

Да

Количество мочи при каждом эпизоде недержания

Большое

Незначительное

Недержание, возникающее во время кашля, смеха, чиханья

Нет

Да

Следует подчеркнуть, что главным отличием ГМП от стрессового недержания мочи является наличие/отсутствие императивного позыва на мочеиспускание.

Может ли сочетаться гиперактивность мочевого пузыря с патологией тазового дна?

ГМП может сочетаться и с патологией тазового дна. При этом процесс может быть как связанным с несостоятельностью тазового дна (англ. pelvic floor insufficiency) и пролапсом гениталий, так и с параллельно протекающим процессом.

Какие существуют подходы к лечению гиперактивного мочевого пузыря?

При ГМП применяют комбинацию медикаментозного лечения и поведенческой психотерапии. Основным эндогенным стимулятором сокращения детрузора является ацетилхолин, поэтому все лекарственные вещества, расслабляющие детрузор, относятся к М-холиноблокаторам: гиосциамин, дриптан (оксибутинина гидрохлорид), дицикловерин (1-циклогексилциклогексановой кислоты β-диэтиламиноэтиловый эфир), оксибутинин, пропантелина бромид. Под термином «поведенческая психотерапия» понимают формирование режима мочеиспускания. Таким образом, больная тренирует свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. При сочетании ГМП с несостоятельностью тазового дна проводят комплексное консервативное и оперативное лечение.

Дополнения по лечению

Консервативное лечение

Изменение образа жизни

Снижение массы тела, физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления, а также лечение запоров объективно способствуют уменьшению выраженности клинической картины ПТО путем уменьшения влияния повышенного внутрибрюшного давления на тазовое дно.

В отношении профилактического значения изменения образа жизни для развития ПТО не было проведено ни одного проспективного клинического исследования. В то же время следует отметить некоторые наблюдательные исследования, которые показывают роль тяжелого физического труда, ожирения, нарушения дефекации в развитии непосредственно симптомов ПТО.

Рекомендации: снижение массы тела либо смена рода деятельности, связанного с повышением внутрибрюшного давления, могут играть роль в развитии ПТО (уровень доказательности C).

В отношении лечебного эффекта изменения образа жизни на ПТО не опубликовано данных ни одного исследования.

Тренировка мышц тазового дна

Эффективность физических упражнений для укрепления мышц тазового дна (упражнений Кегеля) доказана в отношении профилактики и лечения патологии недержания мочи

Роль физических упражнений в профилактике развития ПТО показана в нескольких наблюдательных исследованиях, согласно которым риск развития ПТО снижается, однако не проведено ни одного интервенционного исследования по этому вопросу (уровень доказательности С).

Результаты рандомизированных контролируемых исследований, посвященных лечебному эффекту упражнений по тренировке мышц тазового дня, свидетельствуют о значимом положительном влиянии на симптомы и степень выраженности пролапса по системе POP-Q. По данным систематического обзора Cochrane, проведенного в 2011 г., применение упражнений по тренировке мышц тазового дна оказывает положительный эффект на выраженность симптомов ПТО (в том числе симптомов нижних мочевых путей), а также уменьшение стадии ПТО на 17 % по сравнению с активным наблюдением.

Рекомендации: упражнения по тренировке мышц тазового дна могут способствовать уменьшению выраженности симптомов и нивелированию анатомических дефектов (уровень доказательности А).

Применение пессариев

Консервативное лечение ПТО в основном сводится к применению пессариев, которое согласно проведенному опросу является методом первой линии при выборе лечения у 77 % гинекологов в Великобритании и 86,7 % в США. При этом в отношении отдельных дефектов тазового дна до 89 % применяют пессарий для коррекции цистоцеле, 60 % - ректоцеле, 74 % -апикального дефекта и 76 % - полного выпадения.

Показаниями для установки пессария являются:

  • наличие симптоматического ПТО;
  • отказ (в том числе временный) от хирургического лечения ПТО;
  • рецидивная форма ПТО;
  • планирование беременности в ближайшее время;
  • беременность/послеродовый период;
  • сопутствующая экстрагенитальная патология.
  • Существует множество пессариев, различающихся по форме и размерам (рис. 7). Выделяют два класса пессариев - поддерживающие (кольцеобразный, Gehrung, Hodge) и объемвосполняющие (кубический, «пончикообразный» (Donut, Gellhorn).

    Для каждой стадии пролапса, по данным исследований, наиболее целесообразно применение соответствующего вида пессария. Пессарии в виде кольца наиболее успешно применяют у пациенток с 1-й и 2-й степенями маточно-вагинального пролапса. В случае неуспешной установки кольцевидного пессария при 3-й и 4-й степени маточно-вагинального пролапса в сочетании с опущением промежности предпочтительно применение пессариев Gellhorn, Donut либо в форме куба. При легкой степени цистоцеле и для коррекции ретроверсии матки наилучшим выбором является пессарий Hodge. При наличии цистоцеле либо ректоцеле предпочтительнее использовать пессарий Gehrung.

    Критерии эффективности установки и ношения пессария:

  • наибольший по размеру из устанавливаемых пессариев не вызывает дискомфорт при вертикальном положении тела, физической активности (кашле, ходьбе, чихании, натуживании);
  • пессарий без препятствий устанавливается и извлекается из влагалища;
  • пессарий не вызывает обструктивного мочеиспускания или дефекации;
  • пессарий не провоцирует развитие скрытой формы недержания мочи.
  • Эффективность лечения ПТО при использовании пессария описана в многочисленных наблюдательных и одном рандомизированном контролируемом исследоваии, посвященном сравнению эффективности применения кольцевидного пессария и пессария Gellhorn. Результаты исследования свидетельствуют о достижении успеш­ных результатов лечения в отношении качества жизни у 60 % пациенток без каких-ли­бо клинически значимых различий между пессариями.

    Рекомендации: при выборе пессария Gellhorn либо кольцевидного пессария сле­дует учитывать, что каждый из них может улучшать клиническую картину ПТО и качество жизни пациентки (уровень доказательности В).

    Однако следует отметить, что в настоящее время не выработан консенсус в отно­шении применения различных типов пессариев, показаний, вариантов замены и пе­риода наблюдения [49].

    Для использования пессариев существуют противопоказания: отсутствие воз­можности у пациентки следовать правилам использования пессариев (например, де­менция), наличие свищей влагалища, маточно-вагинальной эрозии, воспалительных процессов органов малого таза и нераспознанного кровотечения из половых путей.

    Важным дополнением к данному методу лечения являются аппликации локаль­ных эстрогенов, применяемые до начала и во время использования пессариев, осо­бенно при наличии признаков гипоэстрогенемии (развитии атрофического вагинита, вагинальной эрозии) либо в послеоперационном периоде для наилучшего восстанов­ления тканей влагалища.

    Первичной причиной прекращения использования пессариев, выявляемого в 40 % случаев, становятся: неудобство при ношении, неадекватное облегчение сим­птоматики пролапса (развитие недержания мочи, неадекватная поддержка влагалища, болевой синдром, выделения из влагалища), развитие осложнений (кольпиты, про­лежни, свищи, язвы, врастание пессариев), а также выбор пациентки в пользу проведе­ния операции.

    Виды пессариев

    Рис 7. Виды пессариев

    Оперативное лечение

    Принципы

    Основными принципами хирургического лечения ПТО являются:

  • избавление от симптомов;
  • восстановление нормальных анатомических взаимоотношений всех смежных органов, вовлеченных в пролапс;
  • восстановление, улучшение и дальнейшая защита функциональных способностей органов таза;
  • предотвращение травмы или ухудшения функции смежных органов;
  • использование хирургических технологий, имеющих максимально низкое число рецидивов и лучшие функциональные результаты, позволяющие значительно улучшить качество жизни;
  • применение малоинвазивных методов хирургического лечения.
  • При выборе методики операции врачу необходимо принимать во внимание возраст пациентки, общее состояние здоровья, степень и вид ПТО, наличие патологии шейки матки, менструальной функции, необходимость беременности и родов, половой жизни, наличие сопутствующих тазовых заболеваний. Безусловно, важную роль играют опыт хирурга и его предпочтения. При выборе операции врачу необходимо выбрать доступ (вагинальный, абдоминальный, комбинированный), объем операции (выполнение гистерэктомии), а также определить возможность использования различных протезов для укрепления тазового дна.

    Основные виды операций

    К основным видам операций относятся следующие:

  • направленные на укрепление тазового дна с использованием собственных тканей (передняя кольпорафия, кольпоперинеолеваторопластика); 
  • направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и др. (манчестерская операция);
  • с жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, крестцовой кости, сакроспинальной связке и др.);
  • влагалищная экстирпация матки;
  • направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпо- рафия Лефора-Нейгебауэра, влагалищно-промежностный клейзис (операция Лабгардта));
  • с использованием аллопластических либо синтетических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.
  • Рассматривая хирургические методы лечения ПТО и недержания мочи, отметим работу английских авторов S. Jha и P.A. Moran . При опросе 398 респондентов из числа урогинекологов и гинекологов, интересующихся проблемами хирургического лечения пролапса гениталий, были получены следующие данные по поводу выбора лечения при различных вариантах пролапса. При пролапсе передней стенке влагалища для 77 % врачей операцией выбора является передняя кольпорафия. При наличии стрессовой формы недержания мочи 11 % хирургов использовали в своей практике операцию Берча, 74 % - современные слинговые операции в комбинации с пластикой. Выполнение влагалищной гистерэктомии с различными вариантами кольпора фии при выпадении матки считают необходимым 82 % респондентов. Сакрокольпо- пексию выбрали 38 % врачей. Заднюю кольпорафию в сочетании с фасциальной пликацией при наличии ректоцеле использовали бы в своей клинической практике 75 % врачей. Таким образом, нет единого мнения об универсальном способе оперативного лечения данного состояния.

    Хирургическое лечение пролапса переднего отдела тазового дна

    Дефект передней стенки влагалища (цистоцеле) является наиболее распростра-ненным типом ПТО, далее следуют дефекты задней стенки влагалища и апикальной поддержки. В связи с этим большинство сетчатых протезов ориентировано на коррекцию именно передней поддержки тазового дна.

    При наличии центрального дефекта чаще проводят переднюю кольпорафию, при которой цистоцеле хирургически восстанавливается иссечением излишков растянутой влагалищной стенки, вправлением мочевого пузыря и реаппроксимацией (повторным сведением) истонченной пубоцервикальной фасции. Операция может быть дополнена субуретральной пликацией (Kelly), что особенно показано при выраженных стадиях пролапса. Успешной коррекции пролапса при использовании передней кольпорафии, по данным разных авторов, удается добиться у 30-75 % пациенток. Следует отметить, что передняя кольпорафия корригирует только центральный дефект и неспособна корректировать другие формы пролапса, что в большинстве случаев лежит в основе неудачных исходов передней пластики.

    Латеральный дефект цистоцеле корригируют подтягиванием влагалища к стенкам таза. Эта операция состоит из укладки в ряд прерывистых швов от влагалища к стенкам таза - arcus tendineus. Множественные швы улучшают поддержку. Операцию можно выполнять абдоминально, лапароскопически или трансвагинально. Дальнейшее восстановление фиксации через влагалище достигается установкой петель из искусственного материала, расположенных под мочевым пузырем. Это позволяет достаточно эффективно улучшить поддержку переднего компонента цистоцеле. В качестве пластического материала можно использовать биоматериалы или полипропиленовые сетки. Использование данной методики увеличивает успех оперативного вмешательства до 80-90 %. Недостатком таких операций по сравнению с передней кольпорафией является более высокая степень функциональных осложнений.

    Цистоцеле при поперечном дефекте встречается, когда пубоцервикальная фасция отделяется от первого уровня поддержки (кардинальные и крестцово-маточные связки), стабилизируюшей верхние отделы влагалища. При изолированном поперечном дефекте цистоцеле легко устраняется восстановлением этой поддержки. Наиболее часто необходимость повторного воссоздания поддержки купола возникает после абдоминальной кольпопексии или крестцово-маточной фиксации купола.

    Эффективность и безопасность применения синтетических материалов при коррекции цистоцеле

    По данным систематического обзора Cochrane Collaboration, проведенного в 2013 г. , выполнение коррекции переднего пролапса (цистоцеле) местными тканями связано с большим риском развития анатомического рецидива заболевания по сравнению с использованием как синтетических имплантатов - рассасывающихся (отнощение шансов (ОШ) 2,08) и нерассасывающихся (ОШ 3,15)), так и биологических трансплантатов - свиной дермы (ОШ 2,08). Однако не получено достоверных различий в отношении частоты выполнения повторной коррекции пролапса (3 % vs 1,3 %), а также уровня качества жизни и частоты возникновения диспареунии do novo. Однако кровопотеря, длительность операции, развитие пролапса апикального и заднего отделов в послеоперационном периоде (ОШ 1,9), а также возникновение НМПН de novo (ОШ 1,8) и жалобы на наличие симптомов инородного тела во влагалище (ОШ 1,57) достоверно чаще встречались после применения синтетических имплантатов по сравнению с пластикой цистоцеле местными тканями. Развитие эрозий влагалища отмечено в 11,4 % случаев, с необходимостью хирургического лечения - в 6,8 % случаев.

    Хирургическое лечение апикального пролапса

    У женщин с маточно-вагинальным пролапсом операцией выбора в 82 % случаев является гистерэктомия вагинальным доступом с последующей коррекцией сводов влагалища вышеуказанными методами. Экстирпация матки - это наиболее радикальное и распространенное вмешательство при ее пролапсе. Операция может быть выполнена абдоминальным или чрезвлагалищным доступом, а также с использованием лапароскопического либо робот-ассистированного метода. Если матка небольших размеров, то более предпочтительным считается трансвагинальный доступ. При наличии аденомиозаа, ретроцервикального эндометриоза либо фибромиомы показан абдоминальный доступ. В любом случае после удаления матки по поводу опущения необходимо тщательно укрепить своды влагалища, так как даже после гистерэктомии влагалище склонно к пролапсу.

    Одним из распространенных способов фиксации влагалища для профилактики либо устранения пролапса сводов влагалища после экстирпации матки и энтероцеле является кульдопластика (укрепление заднего свода влагалища) по McCall, Halban, Мошковичу. При этом комплекс крестцово-маточных и кардинальных связок подшивается к задней поверхности брюшины и достигается закрытие позадиматочного пространства.

    При наличии апикального пролапса возможно выполнение различных видов фиксации матки/шейки матки - манчестерской операции, сакроспинальной фиксации и сакральной кольпопексии. При данной методике сохраняется анатомическая целостность тканей малого таза, значительно снижается объем кровопотери, время операции и срок пребывания в стационаре, однако существует риск возникновения патологии тела и шейки матки.

    Выполнение манчестерской операции показано при опущении стенок влагалища в сочетании с элонгацией шейки без опущения матки у женщин среднего возраста. Производятся ампутация удлиненной и опущенной шейки матки, пересечение кардинальных связок и фиксация их к передней стенке шейки матки. Проведение операции не рекомендуется при желании женщины сохранить детородную функцию, так как ампутация шейки матки часто ведет к бесплодию и невынашиванию беременности.

    Одним из способов устранения маточно-вагинального пролапса является крестцово-остистая фиксация матки либо культи влагалища. Операция проводится влагалищным доступом, поэтому одновременно можно провести коррекцию сопутствующей патологии (ректоцеле, стрессового недержания мочи). Методика показана при пролапсе сводов влагалища, энтероцеле. Суть операции заключается в устранении пролапса путем фиксации купола влагалища/шейки матки к крестцово-остистым связкам, при этом оно подтягивается вверх и вбок к стенке таза. Некоторые авторы рекомендуют дополнительно прикреплять свод билатерально к обеим крестцовоостистым связкам у пациенток с выраженным пролапсом, расширением входа во влагалище, недостаточностью мышц тазового дна [54]. Операция не лишена недостатков: возможно формирование гематом, абсцессов, возникновение боли в промежности в результате захватывания срамного нерва при операции, ишалгий (седалищной невралгии) и диспареунии. Помимо этого, для проведения крестцово-остистой фиксации влагалище должно иметь достаточную длину, что устанавливается путем приближения влагалища к седалищной ости при бимануальном исследовании. Процент рецидивов невысок, главным образом, за счет цистоцеле.

    При проведении сакрокольпопексии лапаротомическим и лапароскопическим доступом происходит фиксация дистальных 2/3 задней стенки влагалища/тела матки (при ее сохранении) к передней продольной связке крестца при помощи сетчатого имплантата с дополнительной фиксацией сетки к передней стенке влагалища и возможной пликацией крестцово-маточных связок. Методика показана при наличии апикального пролапса, энтероцеле.

    Эффективность применения сакрокольпопексии согласно данным Cochrane Collaboration превосходит различные методики, выполняемые влагалищным доступом, включая сакроспинальную фиксацию, маточно-крестцовую кольпопексию и пластику тазового дна с использованием сетчатых имплантатов. Недостатками данной операции являются ее продолжительность, стоимость и более длительное время реабилитации.

    Хирургическое лечение пролапса заднего отдела тазового дна

    Укрепление несостоятельности промежности и коррекция ректоцеле - два разных вмешательства, хотя, как правило, их выполняют одномоментно. Заднюю кольпорафию обычно проводят в целях коррекции дефекта прямокишечно-влагалищной фасции, и она является операцией выбора у 75 % урогинекологов. Традиционно процедуру выполняют трансвагинальным доступом.

    Высокое ректоцеле часто сочетается с энтероцеле. Как показывает исследование, стенка влагалища над энтероцеле истончена, складки в отличие от ректоцеле сглажены. В данном случае производят диссекцию до купола влагалища в поисках границ грыжевого мешка. Операция может быть дополнена установкой сетчатого протеза в случаях высокого ректоцеле либо рецидивирующего пролапса.

    Как правило, кольпорафия также включает выполнение леваторопластики, однако необоснованное выполнение последней (при отсутствии выраженного ректоцеле) может привести к деформации влагалища, его сужению, послеоперационным болям и диспареунии. В данном случае производят перинеорафию - 3-й возможный этап реконструкции заднего отдела тазового дна.

    Для реконструкции ректоцеле колопроктологи используют, как правило, трансанальный доступ в виде пликации мышечной фасции прямой кишки, однако в данном

    случае достоверно чаще отмечается рецидивирование пролапса и в меньшей степени происходит разрешение тазовой симптоматики, хотя величина кровопотери и необходимость в послеоперационном обезболивании меньше.

    У пациенток пожилого возраста или с тяжелой соматической патологией операцией выбора может быть облитерация влагалища (кольпоклейзис - операция Лефора) или его полное удаление (кольпэктомия). Преимуществами этого метода являются быстрота и низкая травматичность, что позволяет выполнить операцию даже под местной анестезией.

    Однако после выполнения данных пособий исключается возможность половой жизни, значение которой, по данным литературы, часто недооценивается у пациенток пожилого возраста. Помимо этого, при развитии недержания мочи из- за рубцового процесса становится невозможной коррекция данной патологии влагалищным доступом.

    Применение сетчатых имплантатов

    Долгие годы методом выбора хирургического лечения ПТО являлась пластика дефекта тазового дна собственными тканями, которая давала высокий процент рецидива заболевания, требующего проведения повторной операции в 30-58 % случаев.

    С разработкой и внедрением синтетических сетчатых протезирующих устройств частота развития рецидива ПТО значительно снизилась (до 10 %), однако возрос процент хирургических осложнений по сравнению с традиционными методиками коррекции местными тканями. В связи с этим в большинстве случаев влагалищная хирургия с использованием имплантатов преимущественно выполняется при рецидиве заболевания. Проведенный национальный опрос специалистов Великобритании выявил, что из них треть использует синтетические материалы в лечении рецидивных форм пролапса передней стенки влагалища [52]. Опрос членов Американского общества урогинекологов показал, что до 44 % респондентов применяют сетчатые протезы для коррекции цистоцеле и ректоцеле, а неуспешные результаты применения пластики собственными тканями и рецидивный пролапс являются наиболее частыми показаниями для установки имплантата [58].

    Первоначально сетчатые протезы для влагалищной хирургии пришли из пла-стической хирургии абдоминальных грыж и поэтому не учитывали особенности тканей тазового дна, а именно высоковаскуляризированных и иннервируемых по сравнению с передней брюшной стенкой тканей влагалища. В связи с этим количество осложнений, в том числе и диспареунии, было достаточно высоким. Для улучшения функциональных результатов применения синтетических имплантатов продолжалось совершенствование материала с учетом динамических свойств тазового дна, эластичности и прочности тканей влагалища.

    Основными принципами внедрения имплантатов являются:

  • использование материалов, сходных с применяемыми в герниопластике;
  • фиксация и натяжение плоской сетчатой поверхности с помощью рукавов, имитирующих поврежденные связки;
  • минимальная инвазивность процедуры с применением троакаров и коротких разрезов тканей для установки протеза.
  • Первым синтетическим сетчатым протезом для хирургии тазового дна, одобренным агентством Food and Drug Administration (FDA) в 2002 г., стал полипропиленовый имплантат GynemeshTM. С этого времени были разработаны и внедрены в практику более 60 наборов сетчатых имплантатов, включающих системы для фиксации протеза. В 2010 г. в США среди 300 тыс. операций по поводу ПТО 1/3 выполнялась с использованием сетчатых материалов, при этом 2/3 (примерно 75 тыс.) данных операций проводилась влагалищным доступом [59].

    В настоящее время на медицинском рынке представлено множество систем для хирургической коррекции генитального пролапса.

    Все сетчатые имплантаты по принципу установки делятся на 2 типа:

  • устанавливаемые с использованием троакаров (с перфорированием кожных покровов);
  • устанавливаемые без помощи троакаров.
  • Троакарные методики выполняются с помощью специальных наборов - систем из стальных игл-проводников и устанавливаемой с их помощью монофиламентной макропористой сетки, имплантируемой на тазовом дне без натяжения. Они доказали свою эффективность, однако привели к формированию новой группы осложнений, не встречающихся при стандартных операциях.

    Осложнения применения сетчатых имплантатов

    Специфические осложнения, связанные с установкой сетчатого протеза, обусловлены реакцией организма на инородное тело и выражаются нарушением заживления послеоперационной раны (эрозия, протрузия имплантата) или чрезмерным формированием рубцовой ткани, проводящим к снижению эластичности и сморщиванию тканей, что клинически проявляется в виде тазовых болей или диспареунии. Таким образом, применение сетчатых имплантатов снижает риск развития рецидива пролапса, но может оказывать негативное влияние на качество жизни в связи с развитием ассоциированных с данным протезом осложнений. В литературе описаны случаи летальных исходов в связи с развитием инфекционно-септических осложнений.

    В отношении применения синтетических материалов или лоскутов данная информация может быть получена из таблицы осложнений, разработанной Международной урогинекологической ассоциацией (International Urogynecological association) в 2011 г.

    После выпуска американским агентством FDA документа-предупреждения в от-ношении небезопасности использования синтетических материалов в хирургическом лечении ПТО по данным опроса членов Международной урогинекологической ассоциации (International Urogynecological Association) в 2015 г. произошло уменьшение процента гинекологов/урогинекологов, применяющих данный вид операции рутинно.

    Профилактика осложнений применения сетчатых имплантатов

    Тщательный подбор пациенток для хирургической коррекции ПТО с применением синтетических материалов может увеличить вероятность достижения успешных результатов операции, снизив потенциальные риски развития осложнений. Общее состояние здоровья пациентки, уровень ее повседневной активности и возраст, а также возможность пребывания на операционном столе под анестезией в течение продолжительного времени, выбор пациентки в отношение использования сетчатого протеза - все это оказывает влияние на выбор методики оперативного лечения пролапса гениталий. Применение синтетических материалов может иметь преимущество у пациенток с хроническим повышением внутрибрюшного давления при хроническом бронхите, хроническом запоре, регулярном поднятии тяжестей. Пациенты с признаками дисплазии соединительной ткани имеют врожденную слабость тазовых фасций [62] и также являются кандидатами на хирургическую коррекцию пролапса гениталий с использованием сетчатых протезов. Применение имплантатов также актуально в случае рецидива заболевания, когда соотношение риск/польза позволяет рекомендовать данную методику. Следует учитывать наличие факторов, повышающих вероятность развития эрозии влагалища в месте установки сетчатого имплантата, - пожилой возраст, декомпенсированный сахарный диабет, статус курильщика, пролонгированное применение стероидных препаратов и наличие лучевой терапии области таза в анамнезе, так как все это способствует худшему заживлению послеоперационной раны и последующему ее инфицированию. Ограничение применения сетчатых технологий у данных пациенток снизит вероятность развития потенциальных осложнений. При этом сопутствующее применение локальной гормонотерапии эстрогенами и выполнение комплекса упражнений по тренировке мышц тазового дна могут оказывать положительное влияние в отношении снижения частоты развития эрозий влагалища в месте установки протеза.

    Опыт хирурга также крайне важен. Оперирующий специалист должен обладать опытом выполнения хирургических манипуляций влагалищным доступом, а также установки представленных сетчатых устройств. Чрезмерное натяжение синтетического материала в месте его установки и неадекватный интраоперационный гемостаз могут приводить к плохому заживлению раны и возникновению эрозий влагалища. Скручивание сетки либо ее подшивание к влагалищной стенке в случае развития некроза компрометированной стенки слизистой оболочки влагалища может привести к возникновению эрозии. Незамеченная травма мочеточника либо мочевого пузыря во время установки сетчатого имплантата могут в дальнейшем проявляться протрузией сетки в стенку мочевого пузыря.

    Группой французских урогинекологов из French College of Obstetrics and Gynecology в 2012 г. были разработаны рекомендации по профилактике осложнений при выполнении влагалищных реконструктивных операций с использованием сетчатых протезов , согласно которым:

  • нет убедительных данных о целесообразности рутинного назначения локальной или системной терапии эстрогенами до и после хирургического лечения ПТО с использованием сетчатых материалов, несмотря на хирургический доступ (уровень доказательности С);
  • антибиотикопрофилактика рекомендована независимо от доступа хирургического вмешательства (уровень доказательности D, экспертное мнение);
  • рекомендованы предоперационное обследование на предмет наличия мочевой инфекции и ее лечение (уровень доказательности D, экспертное мнение);
  • первая операция должна быть проведена под контролем опытного в данной области хирурга (уровень доказательности С);
  • рекомендована установка нерассасывающегося сетчатого имплантата в области ректовагинальной перегородки в случае выявления ранения прямой кишки (уровень доказательности D, экспертное мнение); 
  • установка нерассасывающегося сетчатого имплантата в области везиковагинальной перегородки может быть выполнена после ушивания ранения мочевого пузыря в случае, когда целостность органа восстановлена адекватно (уровень доказательности D, экспертное мнение);
  • если сетчатый имплантат устанавливается влагалищным доступом, следует использовать макропористый монофиламентный материал (уровень доказательности В);
  • в случае влагалищной операции не рекомендован к применению сетчатый материал полиэстер (уровень доказательности В);
  • допускается выполнение гистерэктомии с установкой нерассасывающейся синтетической сетки влагалищным доступом, но ее не рекомендуется выполнять рутинно (уровень доказательности D, экспертное мнение);
  • рекомендовано минимизировать объем операции при кольпэктомии (уровень доказательности D, экспертное мнение);
  • лапароскопический доступ рекомендован для выполнения сакрокольпопексии (уровень доказательности D, экспертное мнение);
  • не следует производить установку и фиксацию сетчатого имплантата влагалищным доступом при выполнении сакрокольпопексии (уровень доказательности В);
  • не рекомендованы к применению покрытый силиконом полиэстер, свиная дерма, широкая фасция бедра и политетрафлюороэтилен в качестве имплантата при хирургической коррекции ПТО (уровень доказательности В);
  • в качестве имплантата при хирургической коррекции ПТО рекомендован к использованию полиэстер (без покрытия силиконом) или полипропилен (уровень доказательности С);
  • швы в области фиксации сетчатого протеза к промонторию крестца могут быть наложены с использованием игл/скрепок (уровень доказательности С);
  • для изоляции/отграничения сетчатого имплантата следует производить пери-тонизацию (уровень доказательности С);
  • случае необходимости удаления матки рекомендовано выполнение субтотальной гистерэктомии (уровень доказательности D, экспертное мнение).
  • Внедрение данных рекомендаций будет способствовать уменьшению частоты возникновения осложнений оперативного лечения ПТО с использованием сетчатых имплантатов.

    Также в 2011 г. были выпущены рекомендации канадской группы врачей-гинекологов :

  • пациентка должна быть проконсультирована о том, что влагалищная хирургия с использованием сетчатых материалов является относительно новой методикой, показывающей хорошие анатомические результаты в неконтролируемых исследованиях с коротким периодом наблюдения (уровень доказательности B);
  • необходимо проведение тренинга для хирургов перед проведением операции (уровень доказательности С);
  • пациентка должна быть осведомлена о потенциальных серьезных осложнениях использования сетчатых имплантатов - возникновении эрозий влагалища, болевого синдрома и диспареунии (уровень доказательности С);
  • до момента получения доказательной базы данных в отношении бестроакар- ных технологий последние должны рассматриваться как экпериментальные (уровень доказательности С).

  • Тактика лечения пациенток с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи

    Недержание мочи при напряжении

    В настоящее время предложено несколько вариантов хирургического лечения ПТО при наличии расстройств мочеиспускания: комбинированное лечение пролапса гениталий с одномоментным выполнением слинговых операций либо всем пациенткам, либо определенной группе риска по развитию стрессового недержания мочи в послеоперационном периоде, и разделение указанных методик с интервалом до 3 месяцев.

    Существующая доказательная база свидетельствует о следующем.

    В случае наличия ПТО и явного недержания мочи:

  • одновременная хирургическая коррекция ПТО и НМПН приводит к лучшим результатам лечения в краткосрочном периоде, чем выполнение оперативного вмешательства только по поводу ПТО (уровень доказательности 1а);
  • существуют противоречивые данные по достижению относительно положительного эффекта в течение длительного времени от проведения комплексной хирургической коррекции (уровень доказательности 1b);
  • комплексная хирургическая коррекция ПТО и НМПН характеризуется более высоким риском развития неблагоприятных исходов (уровень доказательности 1b).

  • При наличии скрытой формы недержания мочи:

  • одновременная хирургическая коррекция ПТО и НМПН приводит к лучшим результатам лечения в краткосрочном периоде, чем выполнение оперативного вмешательства по поводу ПТО (уровень доказательности 1а);
  • комплексная хирургическая коррекция ПТО и НМПН приводит к более высокому риску развития неблагоприятных исходов (уровень доказательности 1b).

  • При отсутствии недержания мочи у пациенток с ПТО:

  • существует риск послеоперационного развития недержания мочи (уровень доказательности 1а); 
  • дополнительное проведение профилактического лечения, направленного на предотвращение возникновения недержания мочи, снижает риск развития послеоперационного недержания мочи (уровень доказательности 1b);
  • дополнительное проведение профилактического лечения, направленного на предотвращение возникновения недержания мочи, увеличивает риск развития неблагоприятных исходов в такой же степени (уровень доказательности 1b).
  • Суммируя вышеизложенное, Европейским обществом урологов были предложены следующие рекомендации для пациенток с ПТО и явным НМПН:

  • предложить проведение одновременной (симультанной) хирургической коррекции ПТО и НМПН (уровень доказательности А);
  • упредить женщин о повышенном риске развития неблагоприятных исходов при комплексной хирургической коррекции по сравнению с хирургическим лечением только ПТО (уровень доказательности А).
  • Рекомендации по ведению женщин, которым необходимо хирургическое лечение ПТО без симптомов НМПН:

  • предупредить женщин о том, что существует риск de novo развития НМПН после хирургической коррекции ПТО (уровень доказательности А);
  • проинформировать женщин о том, что положительный эффект от проведения профилактической операции по поводу НМПН сомнителен (уровень доказательности С);
  • предупредить женщин о том, что положительный эффект от проведения операций по поводу НМПН может быть нивелирован риском развития неблагоприятных исходов при проведении комплексного оперативного вмешательства по сравнению с хирургическим лечением только ПТО (уровень доказательности А).
  • Императивное недержание мочи

    Коррекция ПТО (хирургическая или пессарием) приводит к улучшению клинической картины ГАМП, в том числе в отношении ургентного недержания мочи, однако разрешение симптомов ГАМП и гиперактивности детрузора происходит не во всех случаях.

    В настоящее время остаются неясными предикторы разрешения симптомов ГАМП после хирургической коррекции ПТО. Также следует помнить, что после хирургической коррекции ПТО у пациентки сохраняется «естественный» (популяционный) риск возникновения симптомов ГАМП, который может быть высоким вследствие относительно пожилого возраста пациентки.

    Назначение холиноблокаторов, в частности толтеродина, приводит к улучшению картины ГАМП у женщин с ПТО, однако данный эффект менее выражен по сравнению с пациентками без ПТО. Данных в отношении других антимускариновых препаратов нет, поэтому назначение холиноблокаторов может являться оптимальным выбором терапии симптомов ГАМП у пациенток с ПТО в случае, если симптомы ГАМП являются ведущей жалобой.

    Критерии успешности хирургического лечения

    В мировой литературе представлены различные критерии оценки успешности результатов оперативного лечения ПТО: улучшение анатомии тазового дна, разрешение симптомов, уровень общей удовлетворенности результатами лечения, уменьшение риска развития рецидива пролапса и возникновения осложнений, связанных с определенной манипуляцией.

    Рецидив ПТО может быть обусловлен неуспешным результатом хирургического лечения заболевания. Однако не стоит забывать о возможности развития пролапса интактного компонента тазового дна. В связи с чрезмерным натяжением тканей оперируемого отдела тазового дна возможно перераспределение действия внутрибрюшного давления на интактный компонент, что может привести к возникновению пролапса de novo, требующего оперативного вмешательства.

    S. Swift и соавт. показали, что при расположении выступающего края пролапса выше либо на уровне гименального кольца 98 % пациенток не отмечают каких-либо симптомов [69]. Это важный критерий, так как успешность хирургического лечения пролапса гениталий является предметом дискуссий.

    В 2011 г. был проведен повторный анализ ранее опубликованных A.L. Olsen и соавт. (1996 г.) и A.M. Weber и соавт. (2000 г.) данных о неэффективности выполнения пластики тазового дна с использованием собственных тканей (до 29 %). Выполненный анализ с учетом нового критерия успешности операции - расположения выступающего края пролапса на уровне гименального кольца - показал значительные отличия: частота анатомического рецидива снизилась до 10 %, у 5 % пациенток был отмечен симптоматический рецидив с менее 1 % случаев выполнения повторных оперативных вмешательств . Оригинальные исследования позиционировали наличие ПТО 2-й и более стадии как рецидив заболевания, что отражено в большинстве современных публикаций. Однако более значимым критерием является отсутствие симптомов инородного тела во влагалище с сопутствующими мочевой, кишечной и сексуальной дисфункциями. Было показано, что расположение выступающего края пролапса выше гимена как критерий успешности лечения наилучшим образом коррелирует с успешными функциональными результатами. M.D. Barber и соавт. показано, что расположение крайней точки пролапса на уровне гимена как критерия успешности операции коррелировало с 94 % успешных функциональных показателей, с 97 % отсутствия выполнения повторной коррекции пролапса у этих пациенток и 92 % отсутствия симптомов инородного тела во влагалище.

    В ряде случаев при недостижении оптимального анатомического результата пациентки все же отмечают улучшение в отношении симптомов заболевания, а также повышение уровня качества жизни. В связи с этим создание комплексной системы, включающей оценку как анатомического результата, так и функционального состояния тазового дна и уровня удовлетворенности пациентки, могло бы стать наиболее объективным инструментом оценки успешности хирургического лечения ПТО.

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    Магазин медкниги с доставкой по России и СНГ


    • Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.

      3 800 Р

    • Тематика книги охватывает практически все аспекты применения допплеровских ультразвуковых исследований, такие как ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, артерий и вен верхних и нижних конечностей, сосудов брюшной полости и малого таза у мужчин и женщин. Среди отечественных изданий нет аналогов данной книги по объему содержащейся информации.

      4 790 Р

    • Фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии

      3 280 Р

    • В книге рассматриваются особенности эмбриогенеза, анатомии и гемодинамики сердечно-сосудистой системы плода в норме и при различной врожденной кардиальной патологии. Детально отражены возможности ультразвуковых методик в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца и нарушений сердечного ритма у плода в разные сроки беременности.

      2 390 Р

    • Cобраны практически все методики исследования внутренних органов ребенка с большим цифровым материалом, таблицами, схемами. Для лучшего понимания материала иногда приводятся примеры патологических изменений. Впервые приводятся данные по некоторым вопросам, которые не затрагивались в учебнике, – вилочковая железа, крупные сосуды живота, неотложная медицина.

      1 570 Р

    • УЗИ справочник с подробным описанием размеров и объемов органов, диаметров сосудов (артерий и вен) у взрослых и детей.

      549 Р

    • Кратко излагаются требования к оборудованию, выбор оптимального датчика, настройки аппарата, подготовка пациента и его положение во время исследования. Компактный формат и представление методик измерения на одном развороте (текст слева, иллюстрации справа) делают удобным ежедневное применение книги на рабочем месте.

      1 990 Р

    • Систематизированы планиметрические (размерные) и количественные показатели внутренних органов при ультразвуковых исследованиях у детей и взрослых. Даны количественные показатели внутрисосудистой гемодинамики артерийразличных бассейнов в норме. Представлены количественные и гемодинамические показатели при ультразвуковом исследовании сердца как у детей, так и у взрослых.

      399 Р

    • Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных артерий в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена методика скринингового эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца.

      2 300 Р

    • Подробно рассмотрен протокол ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено правилам пренатальных эхографических маркеров хромосомных аномалий. Приведены подробные сведения по ультразвуковой анатомии при нормальном развитии плода и различных врожденных пороках.

      2 800 Р

    • Правила измерения каждого фетометрического показателя биометрии внутренних органов плода. Особое внимание уделено схематическим изображениям и эхограммам, наглядно демонстрирующим правила определения фетометрических и биометрических показателей внутренних органов и различных структур плода.

      2 690 Р

    • Основы проведения допплеровских исследований маточно-плацентарного кровотока и кровотока в различных сосудах плода в разные сроки беременности. Подробно рассмотренв показания, методика ультразвуковой допплерографии в акушерской практике. Особое внимание уделено вопросам применения допплерографии при плацентарной недостаточности.

      3 090 Р

    • Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

      11 399 Р

    • Подробно рассмотрены вопросы методики проведения объемной эхографии при исследовании различных органов и структур плода в зависимости от срока беременности. Особое внимание уделено применению объемной эхографии в оценке лицевых структур, головного мозга, скелета, конечностей и сердца плода.

      2 500 Р

    • Книга по гинекологии для начинающих, и для опытных УЗИ специалистов. вопросам ультразвуковой диагностики опухолевидных процессов и опухолей женских половых органов (влагалище, шейка матки, эндометрий, яичники), а также проблеме эффективной дифференциальной ультразвуковой диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

      4 595 Р

    • Рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре.

      4 590 Р

    • Новый УЗИ учебник, в котором отражены все современные технологии, применяемые в эхокардиографии

      4 992 Р

    • В Руководстве УЗИ​ представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов

      2 500 Р

    • Разделы посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний

      5 559 Р

    • Новый атлас 2019 год! Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов. Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами​), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

      2 990 Р

    Написать комментарий