Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Ультразвуковая диагностика цирроз печени. Профессор Изранов В.А. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика цирроз печени." Обучающее видео для цикла профессиональной переподготовки врачей по специальности «Ультразвуковая диагностика». Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта. Кафедра фундаментальной медицины. Учебный фильм профессора В.А. Изранова.

На лекции были рассмотрены следующие вопросы:

  • Очаговая форма жировой инфильтрации
    • 1. Очаг неправильной формы, локализованный преимущественно в перивезикальных отделах печени (IV, V сегменты) или в области ворот
    • 2. Эхогенность отличается от прилежащих отделов печени:
      • Повышена при нормальной эхогенности окружающей ткани (Заключение: очаговая форма жировой инфильтрации)
      • Нормальной\пониженной эхогенности на фоне равномерного повышения эхогенности окружающих отделов печени в результате жирового гепатоза (Заключение: очаговая редукционная форма жировой инфильтрации)
    • 3. Кровоток при ЦДК не лоцируется в обоих примерах

Очаговая форма жировой инфильтрации

  • Очаговая форма жировой инфильтрации. Очаг неправильной формы, локализованный преимущественно в IV сегменте вблизи ворот. Эхогенность отличается от прилежащих отделов печени:
    • Повышена при нормальной эхогенности окружающей ткани (Заключение: очаговая форма жировой инфильтрации)
  • Очаговая редукционная форма жировой инфильтрации. Эхогенность печени диффузно однородно повышена (эхографические признаки жировой инфильтрации печени). В IV сегменте лоцируется участок неправильной формы ~ 20*11 мм нормальной (не повышенной эхогенности, без признаков кровотока при ЦДК). Заключение: Очаговая редукционная форма жировой инфильтрации печени

Очаговая редукционная форма жировой инфильтрации

  • Цирроз печени. Хронический прогрессирующий процесс, приводящий к диффузной дезорганизации нормальной структуры печени:
    • фиброз
    • узлы регенерации.Обусловливает > 90% всех случаев портальной гипертензии. Вовлеченность сосудистого русла. Асцит

Цирроз печени. Хронический прогрессирующий процесс, приводящий к диффузной дезорганизации нормальной структуры печени

  • Цирроз печени - это хронический прогрессирующий процесс в печени, приводящий к диффузной дезорганизации нормальной структуры печени, при которой появляются узелки регенерации, окруженные фиброзной тканью. Сопровождается снижением количества и недостаточностью функций гепатоцитов, изменением кровотока печени, что приводит к портальной гипертензии, асциту, энцефалопатии.

Цирроз печени. Здоровая печень

  • Причины цирроза печени
    • Алкоголь
    • Хронический вирусный гепатит В или С
    • Неалкогольная жировая болезнь печени
    • Иммунные нарушения: первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит
    • Поражение жёлчных протоков: первичный билиарный цирроз, муковисцидоз
    • Наследственные нарушения: гемохроматоз, недостаточность al-антитрипсина, болезнь Вильсона - Коновалова
    • Спленомегалический цирроз - болезнь Банти
    • Криптогенные (неизвестные) причины. Криптогенный хронический гепатит - это гепатит, который невозможно отнести ни к вирусному, ни к аутоиммунному. К нему относятся воспалительные заболевания печени, продолжающиеся 6 месяцев и более, но определенно установить этиологический фактор не представляется возможным, в т.ч. по (биопсии) морфологическим признакам.
  • Печень реагирует монотонно развитием фиброза на любое токсическое воздействие:
    • Нарушения жирового обмена (стеатоз диабетический неалкогольный, алкогольный)
    • Нарушения обмена меди, железа
    • Воспаление, нарушающее печеночный гомеостаз и нарушение кровотока через печень
    • Вирусные и бактериальные инфекции, паразиты (шистоматоз) поражающие печень
    • Многочисленные химические препараты и лекарства (особенно алкоголь, метотрексат, метилдофа, амиодарон, НПВС, статины и др.)
    • Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным и внепеченочным путям
    • Нарушения печеночного кровообращения: ХСН, синдром Бадда-Киари, эндофлебит печеночных вен и портальной вены.
  • Гистологическая оценка фиброза \ цирроза печени
  • Индекс фиброза (F)
    • F0: портальный фиброз отсутствует
    • F1: портальный фиброз без септ
    • F2: портальный фиброз с небольшим количеством септ
    • F3: многочисленные септы без цирроза
    • F4: цирроз

Индекс фиброза (F)

  • Стадии фиброза по METAVIR

Стадии фиброза по METAVIR

  • Цирроз печени: УЗ-семиотика
    • Фиброзно-жировой тип с неоднородной эхоструктурой (симптом «изъеденности молью»)
    • Отсутствие эффекта дорзального ослабления эхосигнала
    • Микро- или макронодулярная поверхность
    • Уменьшение размеров правой доли
    • Увеличение размеров левой доли
    • Увеличение размеров хвостатой доли:
      • толщина более 35 мм
      • отношение толщина хвостатой левой доли >1\3 (0,33)
      • отношение ХД \ ПД>0,73

Цирроз печени: УЗ-семиотика

  • Хвостатая доля при циррозе

Хвостатая доля при циррозе

  • УЗ признаки цирроза
    • Изменение размеров печени (сначала гепатомегалия, затем - атрофия, преимущественно правой доли). Острый нижний край при атрофии печени
      • Изменение структуры паренхимы печени (неравномерное повышение эхогенности, зернистость, неоднородность)
      • Увеличение хвостатой доли: толщина > 3,5 см; соотношение толщина хвостатой доли\толщина левой доли > 1\3 (0,33)
      • Бугристость поверхности печени за счет узлов регенерации (при микронодулярном циррозе может отсутствовать)
      • В случае подкапсульного расположения мелких узлов возможен «симптом пунктирной линии» ("dotted line sign") - неровное прерывистое изображение капсулы печени
      • Неровная стенка печеночных вен
      • Спленомегалия. В 5-10% случаев выраженного увеличения селезенки нет
      • Портальная гипертензия. Формирование порто-кавальных анастомозов (параумбиликальные вены)
      • Повышение перипортальной эхогенности
      • Расширение печеночной артерии и ее ветвей (симптом «псевдодвухстволки»)
      • Увеличение угла нижнего края печени более 75° для правой доли и более 45° для левой доли при наличии гепатомегалии (закругление краев печени)
      • Гипоальбуминемический отек стенки желчного пузыря, желудка, кишечника
      • На конечной стадии - асцит. При асците цирротического генеза стенка желчного пузыря равномерно утолщена до 5-10 мм, в то время как при асците метастатического генеза остается тонкой (2-3 мм)!
  • УЗ признаки цирроза

УЗ признаки цирроза

  • УЗ признаки цирроза
    • Закругление нижнего края печени
    • Контуры неровные за счет микронодулярной деформации диафрагмальной поверхности
    • Эхоструктура неоднородная

УЗ признаки цирроза

  • УЗ признаки цирроза. Симптом пунктирной линии

УЗ признаки цирроза. Симптом пунктирной линии

УЗ признаки цирроза. Симптом пунктирной линии

УЗ признаки цирроза

  • УЗ признаки цирроза. Микронодулярная поверхность

УЗ признаки цирроза. Микронодулярная поверхность

  • УЗ признаки цирроза. Во всех примерах используется выраженное увеличение за счет уменьшения глубины сканирования (Depth)! Можно использовать линейный датчик 5-10 МГц.

УЗ признаки цирроза. Во всех примерах используется выраженное увеличение за счет уменьшения глубины сканирования

  • Наведение АРФИ и микробугристость печени

Наведение АРФИ и микробугристость печени

Наведение АРФИ и микробугристость печени

  • Неоднородная структура печени при циррозе

Неоднородная структура печени при циррозе


Дополнительный материал.

Современные принципы диагностики и лечения осложнений цирроза печени

Список сокращений

АДГ - антидиуретический гормон

АЖ - асцитическая жидкость

БАБ - бета-адреноблокаторы

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВРВ - варикозно-расширенные вены

ГРС - гепаторенальный синдром

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

МНО - международное нормализованное отношение

МПЭ - минимальная печеночная энцефалопатия

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ПБЦ - первичный билиарный цирроз

ПГ - портальная гипертензия

ПСХ - первичный склерозирующий холангит

ПЭ - печеночная энцефалопатия

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СААГ - сывороточно-асцитический альбуминовый градиент

СБП - спонтанный бактериальный перитонит

ЦП - цирроз печени

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Цирроз печени (ЦП) представляет собой финальную стадию мно­гих хронических заболеваний печени. Термин «цирроз» впервые был вве­ден в 1826 году Лаэннеком, и произошел от греческого schirrus, что озна­чает «оранжевый» или «цвет загара» - цвет печени при циррозе во время аутопсии.

Ряд заболеваний печени протекает с развитием фиброза, что опре­деляется как избыточное отложение различных компонентов экстрацеллю­лярного матрикса (коллагена, гликопротеинов, протеогликанов) в печени. Такой ответ на повреждение печени, как правило, является обратимым. Цирроз же, напротив, является процессом необратимым, т.к., помимо фи­броза, имеет признаки перестройки структуры печени.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), цирроз печени - это диффузный процесс, характеризующийся фи­брозом и трансформацией нормальной структуры печени с образовани­ем узлов. Время прогрессирования поражения печени от стадии гепати­та до развития цирроза может быть различной: от нескольких недель до десятков лет.

Цирроз печени - довольно распространенное заболевание, осо­бенно у мужчин в возрасте 18-65 лет. Среди причин смертности от болез­ней органов пищеварения (исключая опухоли) цирроз печени занимает первое место. В США ежегодно от ЦП и хронических заболеваний печени умирает 35 тысяч человек.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

По этиологии:

•вирусные (В, С, D (дельта)),

•алкогольный,

•лекарственно-индуцированный,

•метаболический (идиопатический гемохроматоз, болезнь

Вильсона-Коновалова, недостаточность а1-антитрипсина и др.),

•первичный билиарный цирроз (ПБЦ),

•вторичный билиарный цирроз,

•первичный склерозирующий холангит (ПСХ),

•аутоиммунный гепатит,

•нарушение венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь),

•тяжелая правожелудочковая недостаточность,

•неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП),

•криптогенный.

По морфологическим признакам:

-макронодулярный,

-микронодулярный,

-смешанный.

Клиническая оценка стадии и степени тяжести ЦП основана на вы­раженности портальной гипертензии (ПГ) и гепатоцеллюлярной недоста­точности. В настоящее время разработаны клинические шкалы, позволяю­щие полуколичественно оценивать стадию (тяжесть) ЦП. Основной шкалой являются диагностические критерии Чайлда-Пью (табл. 1). Впервые шкала была введена в 1964 г. для оценки оперативного риска шунтирующих опе­раций на сосудах печени. В дальнейшем при добавлении дополнительных критериев данная система оценки позволила определять степень тяжести ЦП и оценивать прогноз. Так, при сумме баллов 10 и более смертность пациентов составляет 50% в ближайший год.

Таблица 1 Модифицированная классификация степени тяжести цирроза по Чайлду - Пью

Признак

Баллы

1

2

3

Асцит

нет

небольшой (легко контролируемый)

умеренный/большой

(плохо контролируемый)

Энцефалопатия

нет

1-2 степени

3-4 степени

Гипербилирубинемия, мкмоль/л

<34,2

34,2-51,3

>51,3

Уровень альбумина,

г/л

>35

30-35

<30

Протромбиновый индекс, % МНО

>80

<1,8

60-80

1,8-2,3

<60

>2,3

Сумма баллов 5-7 (класс А) - начальная стадия ЦП.

Сумма баллов 8-10 (класс В) - умеренно выраженный ЦП.

Сумма баллов 11 и более (класс С) - терминальная стадия ЦП.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Асцит

Асцит является наиболее частым осложнением цирроза печени. У 60% пациентов с компенсированным циррозом формируется асцит в те­чение 10-летнего периода болезни. Появление асцита вызвано развитием портальной гипертензии и, прежде всего, связано с неадекватной экскре­цией натрия с мочой, что проявляется положительным натриевым балан­сом. Огромная доказательная база свидетельствует о том, что главным причинным фактором задержки натрия у пациентов с циррозом печени является расширение сосудов органов брюшной полости (спланхническая вазодилятация). Это приводит к снижению эффективного артериального кровотока с последующей активацией артериальных и кардиопульмо­нальных объемных рецепторов, что ведет к компенсаторной активации вазоконстрикторной и натрий-задерживающей систем, т.е. симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Задержка натрия почками приводит к увеличению внеклеточного объема жидкости и формированию асцита и отеков. Развитие асцита ассоцииро­вано с неблагоприятным прогнозом и снижением качества жизни пациен­та с циррозом печени.

Неосложненный асцит

Цирроз печени является причиной развития асцита у 75% пациен­тов. У остальных пациентов асцит формируется в результате онкологиче­ских заболеваний, сердечной недостаточности, туберкулеза, заболеваний поджелудочной железы и других причин (табл. 2).

В прошлом асцитическая жидкость подразделялась на транссудат и экссудат. В транссудате (при неперитонеальном асците) уровень белка составляет менее 25 г/л. В экссудате содержание белка, как правило, пре­вышает 25 г/л.

Первичное обследование пациентов с асцитом должно включать сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторное исследование функционального состояния печени, почек, электролитный состав сыво­ротки, мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости, а также анализ асцитической жидкости.


Причины развития асцита

Причины неперитонеальных асцитов

Примеры

Внутрипеченочная портальная гипертензия

  • цирроз печени
  • фульминантная печеночная недостаточность
  • вено-окклюзионная болезнь

Внепеченочная портальная гипертензия

синдром Бадда - Киари

Гипоальбуминемия

  • нефротический синдром
  • белок-теряющая энтеропатия, синдром мальабсорбции

Разные причины

  • микседема
  • панкреатит
  • опухоли яичников

Причины перитонеального асцита

Примеры

Злокачественные асциты

мезотелиома брюшины карциноматоз брюшины

Гранулематозные перитониты

  • туберкулез
  • саркоидоз
  • грибковая и паразитическая инфекция
  • инородные тела

Васкулиты

системная красная волчанка

2) пурпура Шенлейна - Геноха

Разные причины

эозинофильный гастроэнтерит болезнь Уиппла эндометриоз

Классификация асцита и тактика ведения пациента с асцитом в за­висимости от его степени выраженности была предложена Международ­ным асцитическим клубом (табл. 3). Диагностический лапароцентез дол­жен быть произведен всем пациентам с впервые выявленным асцитом II и III степени до момента назначения лечения для исключения других при­чин, вызвавших его, и выявления спонтанного бактериального перитонита (СБП), а также всем пациентам, госпитализированным в связи с нараста­нием асцита и/или другими осложнениями цирроза печени (уровень до­казательности А I).

Для дифференциальной диагностики причин развития асцита в последние годы в качестве основного диагностического теста использу­ется сыроточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ) (уровень доказательности А II). Если СААГ выше или равен 1,1 г/дл (или 11 г/л), ас­цит с вероятностью 97% вызван портальной гипертензией. Помимо этого, необходимо измерять общую концентрацию белка асцитической жид­кости для установления риска развития спонтанного бактериального пе­ритонита, т.к. пациенты с концентрацией белка в асцитической жидкости ниже 15 г/л имеют повышенный риск СБП (уровень доказательности А I) и нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков. Также для ис­ключения СБП необходимо подсчитывать количество нейтрофилов в 1 мл асцитической жидкости и производить ее посев. Исследование амилазы, цитологии, выявление микобактерий должны быть произведены в случае, если диагноз неясен и есть подозрение на заболевания поджелудочной железы, опухоль или туберкулез.

Таблица 3 Классификация асцита по степени выраженности (Международный асцитический клуб)

Степени асцита

Определение

I степень

Незначительный асцит, выявляемый только при УЗИ

II степень

Умеренно выраженный асцит, выявляемый при физикальном обследовании в виде симметричного увеличения живота

III степень

Выраженный напряженный асцит

Прогноз пациентов с асцитом

Появление асцита у пациента с циррозом говорит о неблагопри­ятном прогнозе. Смертность достигает примерно 40% в течение первого года и 50% в течение двух лет. К наиболее достоверным предикторам пло­хого прогноза относятся: гипонатриемия, низкое артериальное давление, повышенный уровень креатинина сыворотки крови и низкий уровень на­трия мочи.

Ведение пациентов с неосложненным асцитом

Пациенты с циррозом и асцитом имеют высокий риск других осложнений заболеваний печени, таких, как рефрактерный асцит, СПБ, гипонатриемия и гепаторенальный синдром (ГРС). Отсутствие этих ослож­нений классифицирует асцит как неосложненный.


Асцит I степени (незначительный)

Жидкость в брюшной полости визуализируется только с помощью инструментальных методов исследования. Данные о частоте перехода ас­цита I степени во II и III отсутствуют. Пациентам с I степенью асцита ре­комендуют соблюдение гипонатриевой диеты. Диуретические препараты при этом, как правило, назначать не нужно.

Асцит II степени (умеренный)

Жидкость в брюшной полости выявляется при физикальном обсле­довании. Пациенты данной группы не нуждаются в госпитализации, если у них отсутствуют другие осложнения цирроза. Выделение натрия почка­ми нарушено незначительно, но экскреция натрия снижена относительно его потребления. Лечение направлено на купирование задержки натрия и достижение отрицательного натриевого баланса. Это осуществляется снижением потребления натрия с пищей и усилением выделения натрия почками путем введения диуретических препаратов.

Отрицательный натриевый баланс может быть достигнут путем значительного снижения количества потребляемого натрия с пищей до 4,6-6,9 г в сутки (уровень доказательности BI). Более выраженное сниже­ние не является необходимым и даже может быть потенциально опас­ным, т.к. способно нарушать нутритивный статус пациента. Так же нет не­обходимости ограничивать потребление поваренной соли у пациентов с циррозом печени, у которых никогда не выявлялся асцит. Ограничение потребления жидкости необходимо только пациентам с гипонатриемией разведения (уровень доказательности I3I).

Антагонисты альдостерона более эффективны, чем петлевые диуретики и являются препаратами выбора у пациентов с асцитом. Аль­достерон стимулирует реабсорбцию натрия почками путем увеличения как проницаемости люминальной мемебраны, так и активности Na/K АТФазной помпы в базолатеральной мембране. Учитывая медленный эффект альдостерона, доза антагонистов альдостерона должна повы­шаться каждые 7 дней. Амилорид - мочегонный препарат, воздейству­ющий на собирательную трубочку, менее эффективен, чем антагонисты альдостерона и, может быть использован только у тех пациентов, у кого развиваются тяжелые побочные эффекты терапии антагонистами аль­достерона.

Долгое время вопрос о том, назначать ли пациентам с асцитом комбинацию антагонистов альдостерона и петлевых диуретиков (фуро­семида) или же использовать в лечении монотерапию антагонистами альдостерона, оставался спорным. На основании данных исследования Bernardi M., рекомендовано использовать комбинацию антагонистов альдостерона и фуросемида у пациентов с повторным эпизодом асци­та. С впервые выявленным асцитом следует придерживаться монотера­пии антагонистами альдостерона (спиронолактоном) в стартовой дозе 100 мг/сут и повышения ее при недостаточной эффективности каждые 7 дней на 100 мг до максимальной дозы 400 мг/сут. Контроль адекват­ности диуретической терапии осуществляется путем измерения веса па­циента. Лица, достигающие незначительного снижения веса (менее 2 кг в неделю), рассматриваются как не ответившие на лечение. Им необхо­димо добавить к лечению фуросемид в стартовой дозе 40 мг в сутки с постепенным пошаговым повышением (шаг - 40 мг) до максимальной дозы 160 мг в сутки. Также добавление фуросемида необходимо паци­ентам с гиперкалиемией. В течение первого месяца мочегонной терапии необходим частый клинический и биохимический мониторинг. Макси­мально рекомендуемое снижение веса во время диуретической терапии составляет 500 г в сутки у пациентов с асцитом и 1000 г в сутки при на­личии асцита и периферических отеков.

Пациенты с повторным эпизодом асцита нуждаются в комбини­рованной терапии спиронолактоном и фуросемидом с постепенным по­вышением дозы при неэффективности терапии. Помимо этого, к комби­нированной терапии следует незамедлительно прибегать при сочетании асцита и периферических отеков.

Целью длительной диуретической терапии является достижение состояния отсутствия асцита при использовании минимальных доз диу­ретиков. При разрешении асцита доза мочегонных препаратов постепен­но снижается вплоть до полной отмены для предупреждения развития осложнений, вызванных применением диуретических средств.

При использовании мочегонных препаратов наиболее частыми осложнениями являются: почечная недостаточность, печеночная энце­фалопатия, электролитные расстройства, гинекомастия и судороги мышц. Наиболее часто осложнения диуретической терапии развиваются в течение первых недель лечения. Поэтому в этот период необходимо контролиро­вать уровень креатинина, натрия, калия сыворотки крови. Перед назначе­нием диуретической терапии уровень калия должен быть откоррегирован. В случае развития гипонатриемии < 120-125 ммоль/л, прогрессирующей почечной недостаточности, углубления печеночной энцефалопатии и вы­раженных судорогах все классы диуретических средств необходимо отме­нить. При развитии выраженной гипокалиемии (< 3 ммоль/л) фуросемид следует отменить. При повышении уровня калия > 6 ммоль/л антагонисты альдостерона отменяются.

III степень асцита (выраженный)

При появлении асцита III степени методом выбора является пара­центез в сочетании с внутривенной инфузией альбумина. Данная тактика более эффективна по сравнению с назначением диуретических препара­тов, сокращает сроки госпитализации, а также снижается вероятность раз­вития осложнений.

Удаление большого объема жидкости из брюшной полости сопря­жено с возникновением расстройств кровообращения, проявляющих­ся уменьшением эффективного объема крови. Данные циркуляторные расстройства, а также активизирующиеся вследствие этого механизмы поддержания гомеостаза в кровеносном русле обладают негативным влиянием на организм пациента с циррозом печени. Во-первых, цирку­ляторная дисфункция при удалении большого объема жидкости приво­дит к повторному быстрому накоплению жидкости в брюшной полости. Во-вторых, приблизительно у 20% пациентов после объемных пара­центезов развивается гепаторенальный синдром (ГРС) и/или задержка жидкости, ведущая к гипонатриемии разведения. В-третьих, происходит увеличение давления в воротной вене после процедуры парацентеза вследствие воздействия вазоконстрикторных механизмов на сосуды пе­чени. Наконец, развитие циркуляторной дисфункции снижает выживае­мость пациентов.

Наиболее эффективным методом профилактики циркуляторных расстройств при проведении парацентеза является введение альбуми­на или плазмозамещающих растворов. В случае удаления менее 5 ли­тров асцитической жидкости возможно введение плазмозамещающих растворов (декстраны или полиглюкин). Однако при удалении более 5 литров жидкости предпочтение следует отдавать раствору альбумина из расчета 8 г на 1 литр удаленной асцитической жидкости внутривенно медленно сразу после процедуры парацентеза. Необходимо помнить, что удаление асцитической жидкости путем парацентеза не влияет на факторы, приводящие к задержке жидкости и натрия, следовательно, после проведения процедуры парацентеза необходимо назначать диу­ретические препараты для предотвращения повторного накопления жидкости в брюшной полости.

Парацентез должен производиться в стерильных условиях. Аб­солютным противопоказанием для процедуры парацентеза является наличие осумкованного асцита. Геморрагические осложнения встреча­ются редко.

Рефрактерный асцит

В соответствии с критериями Международного асцитического клуба под рефрактерным асцитом понимают «асцит, который не может быть разрешен консервативно, или ранний возврат которого после процедуры парацентеза не может быть предотвращен медика­ментозной терапией». Критерии рефрактерного асцита представлены в таблице 4.

При появлении рефрактерного асцита прогноз крайне неблагопри­ятный. Медиана выживаемости составляет 6 месяцев. К лечебным меро­приятиям при рефрактерном асците относятся: обширные парацентезы, продолжающаяся диуретическая терапия (если она эффективна), трансю- гулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) и транс­плантация печени.

Согласно данным, основанным на доказательствах, повторяю­щиеся парацентезы с введением альбумина являются эффективным и безопасным методом терапии рефрактерного асцита. У большинства пациентов (> 90%) диуретики оказываются неэффективными в предот­вращении или сокращении сроков возврата асцита после лапароцен­теза. При наличии печеночной энцефалопатии, нарушения функции почек и электролитных нарушений лечение диуретическими препара­тами следует прекратить. У остальных пациентов диуретическая тера­пия должна продолжаться только в случае экскреции более 30 ммоль натрия в день на фоне приема мочегонных средств.

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирова­ние ТВПШ (TIPS) является эффективным методом лечения рефрактерно­го асцита, но оно ассоциировано с высоким риском развития печеноч­ной энцефалопатии (30-50%). TIPS показан пациентам, нуждающимся в частом проведении лапароцентеза и тем, у кого применение лапароцен­теза невозможно из-за развития осумкованного асцита. Не проводится TIPS пациентам с выраженной печеночной недостоточностью (билиру­бин >5 мг/дл, МНО >2 или сумма баллов по Чайлд-Пью >11, печеночная энцефалопатия 2-й стадии и выше), активной инфекцией, прогрессирую­щей почечной недостаточностью или сопутствующими тяжелыми забо­леваниями сердца и легких.


Диагностические критерии рефрактерного асцита

Длительность терапии

Интенсивная диуретическая терапия максимальны­ми дозами диуретиков в течение 1-й недели с соблю­дением гипонатриевой диеты

Отсутствие ответа

Потеря веса менее 800 г за 4 дня

Ранний возврат асцита

Возврат асцита II или III степени менее чем через 4 недели

Осложнения диурети­ческой терапии

Печеночная энцефалопатия, почечная недостаточ­ность (повышение креатинина сыворотки более чем на 100% до 177 ммоль/л и более), гипонатриемия (снижение натрия сыворотки ниже 125 ммоль/л), гипо- или гиперкалиемия в ответ на лечение диуре­тиками

Лекарственные средства, применение которых противопоказано
при наличии асцита

Назначение пациентам с циррозом и асцитом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) ассоциировано с высоким риском развития острой почечной недостаточности, задержкой жидко­сти, гипонатриемией и резистентностью к диуретикам. Ингибирование синтеза простагландинов в почках ведет к снижению их кровоснабжения и, как следствие, к снижению клубочковой фильтрации. Таким образом, НПВП не следует назначать пациентам с циррозом печени и асцитом. С осторожностью назначаются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, т.к. даже малые дозы способны приводить к артериальной ги­потензии и снижению почечного кровотока. Несмотря на снижение дав­ления в портальной вене под действием а1-адреноблокаторов, в частно­сти празозина, этот класс следует назначать с большой осторожностью, т.к. он может приводить к усилению задержки жидкости и натрия и, как следствие, способствовать нарастанию асцита и периферических отеков. Следует избегать назначения аминогликозидов, особенно в сочетании с ампициллином, для лечения бактериальных инфекций вследствие высо­кой нефротоксичности.

СПОНТАННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Спонтанный бактериальный перитонит (СПБ) - достаточно частое бактериальное осложнение цирроза печени при наличии асцита.

Согласно определению H.O.Conn (1964, 1971), СБП - это состояние бактериального инфицирования асцитической жидкости при циррозе пе­чени, когда точный источник и путь заражения неизвестен. Диагноз СПБ основывается на данных диагностического парацентеза и устанавливается при повышении числа полиморфно-ядерных нейтрофилов в 1 мл асцити­ческой жидкости более 250 и положительном результате посева жидко­сти. Все пациенты с циррозом и асцитом находятся в группе риска разви­тия СПБ. Распространенность СПБ у амбулаторных пациентов с циррозом печени составляет 1,5-3,5%, у госпитализированных - 10%. Пациент, од­нажды перенесший эпизод СБП, имеет повышенный риск рецидива СБП с частотой 43-69% в год.

В патогенезе отчетливо прослеживается влияние двух факторов:

-дефекты иммунной системы, которые проявляются снижением бактерицидной активности асцитической жидкости, ухудшением фагоци­тарной активности, дефицитом компонента комплимента 3b и функцио­нальной недостаточностью лейкоцитов.

-проникновение бактерий в асцитическую жидкость. В осущест­влении инфицирования асцитической жидкости большую роль отдают транслокации кишечной флоры. При портальной гипертензии значи­тельно повышается проницаемость кишечной стенки для микроорга­низмов. Это сочетается с избыточным количеством бактерий в тонкой кишке. Данное предположение подтверждается тем, что у 70% боль­ных в асцитической жидкости выявляют кишечную микрофлору. Кроме того, не исключается гематогенный занос микроорганизмов особенно из очагов инфекции в мочевыводящих путях и легких. Вероятно, имен­но этим объясняется тот факт, что при посеве крови выявляется та же культура, что и при посеве асцитической жидкости. К более редким пу­тям инфицирования относят лимфогенный занос и инвазию бактерий через фаллопиевы трубы. Среди больных преобладают лица с деком­пенсированным циррозом, чаще всего сочетающимся с резистентным асцитом. В то же время описаны случаи дебюта СБП у больных без ас­цита, однако, по мере развития заболевания жидкость быстро нака­пливается. При возникновении гастроинтестинального кровотечения, особенно осложнившегося гиповолемическим шоком, существенно увеличивается вероятность инфицирования асцитической жидкости. Основным биохимическим фактором риска развития СБП считают низ­кое содержание белка в асцитической жидкости, высокий уровень сы­вороточного билирубина и креатинина.

Основные факторы риска развития спонтанного бактериального перитонита

1

Снижение общего белка асцитической жидкости ниже 10 г/л

2

Уровень сывороточного билирубина больше 2,5 мг/дл

3

Тромбоцитопения менее 98 000

4

Трофологическая недостаточность

5

Гастроинтестинальное кровотечение

6.

Эпизод СБП в анамнезе

7

Очаги инфекции и бактериемия

СБП может быть заподозрен при наличии одного из следующих критериев:

•симптомы перитонита: боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, диарея;

•признаки системного воспаления: гипер- или гипотермия, озноб, лейкоцитоз, тахикардия, тахипноэ;

•ухудшение функционального состояния печени;

•прогрессирование печеночной энцефалопатии;

•симптомы шока;

•почечная недостаточность;

•желудочно-кишечное кровотечение.

Но необходимо помнить о том, что в 20% случаев СПБ протекает бессимптомно.

Диагноз СПБ может быть установлен на основании данных диагно­стического парацентеза, в результате которого можно получить культуру бактерий, вызвавших перитонит и подсчитать количество нейтрофилов в 1 мл асцитической жидкости. Несмотря на использование современных высокочувствительных методов, посев асцитической жидкости дает рост бактерий лишь у 40% пациентов с клиническими признаками СПБ и по­вышенным уровнем нейтрофилов. Определение количества нейтрофилов в асцитической жидкости осуществляется после ее центрифугирования, окраски и подсчета форменных элементов в поле микроскопа. Данное ис­следование является технически несложным, может быть произведено в любой лаборатории, и занимает не более 4 часов. Когда посев оказывает­ся положительным, наиболее часто рост дают грамотрицательные бакте­рии, чаще всего Escherichia coli, и грамположительные кокки (в основном 16 стрептококки и стафилококки). В последнее время все чаще появляются штаммы грамотрицательных бактерий, резистентных к терапии хиноло­нами (до 30%) и триметопримом-сульфаметоксазолом (30%). Из них око­ло 70% хинолон-резистентных форм также устойчивы к триметоприму-сульфаметоксазолу. Наиболее часто хинолон-резистентные штаммы определяются у пациентов, профилактически получавших норфлокса­цин. В то время как, резистентность к цефалоспоринам - крайне редкое явление, несмотря на профилактическое назначение норфлоксацина. У больных, получающих норфлоксацин профилактически, при повторном эпизоде СПБ наиболее часто высевают грамположительные кокки. Также интересным является тот факт, что этиология СПБ различается в зависимо­сти от места пребывания пациента. Так, при внебольничном нахождении преобладает грамотрицательная флора, а нозокомиальная инфекция при развитии СПБ в стационаре представлена грамположительными бактери­ями. Различные варианты СПБ представлены в таблице 6.

Таблица 6 Классификация инфицированных асцитов по Gines P

Тип инфекции

Количество нейтрофилов в 1 мл АЖ

Результат посева АЖ

Спонтанный бактериальный перитонит

> 250

Положительный (обычно моно- микробный)

Мономикробный ненейтро­фильный бактериальный асцит

< 250

Положительный

Культуронегативный нейтро­фильный асцит

> 250

Отрицательный

Вторичный бактериальный перитонит

> 250

Положительный (полимикробный)

Полимикробный бактери­альный асцит

< 250

Положительный

Собственно СБП характеризуется положительным результатом посе­ва АЖ, содержанием нейтрофилов более 250 в 1 мл и отсутствием интрааб- доминального источника инфекции. При мономикробном ненейтрофиль­ном бактериальном асците культура посева АЖ положительна, а содержание нейтрофилов составляет менее 250 в 1 мл. Пациенты с количеством ней­трофилов > 250 и отсутствием роста определяются в группу культуронега­тивного нейтрофильного асцита. Клиническая картина данного вида сходна 17 с таковой при культуропозитивном СПБ и требует аналогичного лечебного подхода. Вторичный бактериальный перитонит может быть заподозрен у пациентов с четкой локализацией боли, при получении полимикробной культуры посева АЖ в сочетании с нейтрофилами асцитической жидкости > 250 в 1 мл и высоким содержанием белка АЖ, а также в случае отсутствия ответа на лечение. Этот вариант инфицирования считается экстраперито- неальным (возникающим в результате перфорации полого органа). В таких случаях требуется срочное хирургическое вмешательство. Полимикробный бактериальный асцит - ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время выполнения парацентеза. Результат посева положите­лен, но полимикробный бактериальный асцит обычно не вызывает увели­чение содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно.

Исходя из вышесказанного, посев АЖ часто оказывается отрица­тельным и, соответственно, не может являться критерием для постановки диагноза СПБ. Однако он необходим для определения тактики антибак­териальной терапии. В дополнении к посеву АЖ всем пациентам с подо­зрением на СБП необходимо проводить посев крови перед началом анти­бактериальной терапии (уровень доказательности AI).

В половине случаев СБП возможно одновременное инфицирова­ние плевральной полости. Данное осложнение возможно при имеющем­ся уже гидротораксе, и известно как спонтанная эмпиема плевры. Диагноз основывается на исследовании плевральной жидкости. Согласно послед­ним представлениям, диагноз спонтанной эмпиемы плевры может быть установлен при обнаружении более 250 нейтрофилов в 1 мл плевральной жидкости и положительном посеве, а также при отсутствии бактериаль­ного роста и количестве нейтрофилов более 500 в 1 мл, при исключении воспалительных процессов в легких.

Лечение спонтанного бактериального перитонита
Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибактериальная терапия должна начинаться не­замедлительно после установления диагноза СБП, не дожидаясь резуль­татов посева АЖ. При выборе антимикробного препарата необходимо учитывать, что потенциально нефротоксические средства (группа амино­гликозидов) не должны назначаться в качестве эмпирической терапии. Хорошо зарекомендовал себя препарат 3-го поколения цефалоспоринов - цефотаксим, который является хорошо изученным у пациентов со СБП, спектр его действия охватывает большинство микроорганизмов, вызы­вающих СБП. Кроме этого, в АЖ достигается высокая его концентрация. Эффективность терапии цефотаксимом оценивается в 77-98%. Общепри- 18 нятой является доза 4 г/сут. Пятидневный курс лечения также эффективен, как и десятидневный.

Альтернативой цефотаксиму может служить комбинация амокси­циллина с клавулоновой кислотой, назначенная парентерально с после­дующим переходом на пероральный прием.

Ципрофлоксацин также эффективен, как и цефотаксим; может быть назначен либо внутривенно курсом на 7 дней, либо 7-дневным курсом с внутривенным введением в первые 2 дня, и пероральным в последующие 5 дней.

В случае неосложненного СБП (отсутствие почечной недостаточ­ности, печеночной энцефалопатии, желудочно-кишечного кровотечения и симптомов шока) может быть использован офлоксацин, перорально. Однако хинолоны не могут быть использованы у пациентов, профилак­тически получающих норфлоксацин, а также в случае возникновения симптомов СБП у стационарных больных. В данной ситуации препарата­ми выбора являются цефотаксим и комбинация амоксициллина с клавулоновой кислотой.

Результат антибактериальной терапии следует оценивать через 2 дня от начала лечения. Положительным ответом считается уменьше­ние количества нейтрофилов до уровня < 250 в 1 мл и стерильная АЖ при положительном посеве в момент установления диагноза. В случае снижения количества нейтрофилов менее чем на 25% от исходного уровня и/или утяжеления клинических симптомов, состояние оценива­ется как отсутствие ответа. Это должно наводить на мысль о наличии резистентной флоры и обуславливать изменение терапии с учетом чув­ствительности к антибактериальным средствам, назначения альтерна­тивных антибиотиков широкого спектра действия; либо о вторичном характере перитонита и необходимости хирургического вмешательства (уровень доказательности AI).

Лечение спонтанной эмпиемы плевры не отличается от такового при СБП.

Альбумин

СПБ в отсутствие септического шока может приводить к циркуля­торным расстройствам и осложняться печеночной недостаточностью, пе­ченочной энцефалопатией и 1-м типом гепаторенального синдрома (ГРС). И, несмотря на разрешение инфекции, смертность при СБП составляет 20%. Согласно рандомизированным контролируемым исследованиям, было доказано, что при добавлении к терапии цефотаксимом альбумина внутривенно из расчета 1,5 г/кг массы тела в первый день и 1 г/кг в третий день установления диагноза, значительно уменьшалась вероятность возникновения ГРС 1-го типа (с 30% до 10%) и снижалась смертность (от 29% до 10%). До настоящего времени не получено убедительных доказа­тельств уменьшения частоты осложнений СБП при добавлении к терапии кристаллоидов или коллоидов.

Профилактика спонтанного бактериального перитонита

Большинство эпизодов СПБ вызываются грамотрицательной фло­рой. Идеальный препарат для профилактики данного осложнения должен отвечать следующим критериям.

Он должен быть безопасным и способным эффективно снижать количе­ство грамотрицательных бактерий в ЖКТ и в то же время не влиять на анаэробную флору кишечника, выполняющую защитные функции, т.е. осу­ществлять селективную кишечную деконтаминацию. Наиболее часто СБП развивается у следующих групп пациентов:

•больные с острым желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК),

•пациенты с низким содержанием белка АЖ,

•пациенты со СБП в анамнезе.

При остром ЖКК бактериальная инфекция, в том числе СБП, встре­чается достаточно часто, в 25-65% случаев. Причем вероятность СБП уве­личивается прямо пропорционально степени декомпенсации цирроза печени и объему кровопотери. И наоборот, у пациентов с бактериальной инфекцией наиболее часто встречаются повторные кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, высока смертность от ЖКК. Соотвественно, профи­лактическое назначение антибактериальных препаратов у данной катего­рии пациентов позволяет снижать как вероятность бактериальных ослож­нений (СБП и септицемия), так и рецидив ЖКК.

Наиболее часто для селективной деконтаминации в этом случае использовался норфлоксацин - препарат с относительно низкой абсорб­цией из ЖКТ, имеющий активность в отношении грамотрицательной флоры, не влияющий на грамположительные кокки и анаэробную фло­ру. Однако в последннее время стали появляться хинолон-резистентные штаммы, не чувствительные к воздействию норфлоксацина. Кроме это­го, определенное количество бактериальных осложнений ассоцииро­вано с грамположительными бактериями, связанными с различными инвазивными вмешательствами у этих пациентов. Исходя из этого, в на­стоящее время препаратом выбора для профилактики СБП у пациентов с ЖКК и выраженным нарушением функции печени является цефтриак­сон. Недавнее исследование показывает превосходство внутривенного введения цефтриаксона над пероральным приемом норфлоксацина в качестве профилактики СБП и других бактериальных осложнений у па­циентов с ЖКК и продвинутой стадией цирроза печени. Если имеется 2 и более критерия выраженного нарушения функции печени: асцит, трофологическая недостаточность, энцефалопатия или уровень били­рубина выше 3 мг/дл (51,3 ммоль/л), то для профилактики следует на­значать цефтриаксон, а пациентам с менее выраженным поражением печени можно применять норфлоксацин или другие препараты группы фторхинолонов.

Другой группой высокого риска развития СБП являются пациенты с низким уровнем белка АЖ (менее 10 г/л) и высоким уровнем билиру­бина без СБП в анамнезе. Немногочисленные исследования показывают, что профилактическое назначение норфлоксацина в дозе 400 мг в сутки снижает риск СБП и улучшает выживаемость. Однако для достижения этих целей необходимо длительное непрерывное использование норфлокса­цина (не менее 6-12 месяцев).

Согласно данным эпидемиологических исследований, рецидив СБП после перенесенной инфекции встречается в 70% случаев. Выживаемость в первый год после эпизода СБП составляет 30-50%, во второй - 25-30%. Исходя из этого, всем пациентам, перенесшим СБП, следует назначать ан­тибактериальные препараты для профилактики рецидива инфекции. Для этого можно использовать ежедневный прием ко-тримоксазола или ци­профлоксацина по 750 мг в неделю. Однако препаратом выбора в данном случае является норфлоксацин в дозе 400 мг в сутки (уровень доказатель­ности AI). Препараты следует назначать длительно до момента улучшения функции печени, трансплантации или смерти.

Прогноз после перенесенного СБП неблагоприятный, поэтому все пациенты со СБП рассматриваются в качестве претенденов на трансплан­тацию печени.

ГИПОНАТРИЕМИЯ РАЗВЕДЕНИЯ

Гипонатриемия разведения - это снижение сывороточного уров­ня натрия ниже 130 ммоль/л. Однако снижение уровня натрия ниже 135 ммоль/л тоже должно считаться гипонатриемией согласно современ­ным рекомендациям по коррекции гипонатриемии. Встречается данное осложнение часто при декомпенсированном циррозе печени и является неблагоприятным прогностическим признаком, т.к. связано с повышени­ем смертности, особенно в результате неврологических осложнений. В основе патогенеза лежит нарушение экскреции жидкости почками в ре­зультате гиперсекреции антидиуретического гормона, что проявляется бо­лее выраженной задержкой жидкости относительно натрия.


У пациентов с циррозом печени может встречаться 2 вида гипо­натриемии: гиповолемическая и гиперволемическая. Гиперволемическая гипонатриемия характеризуется низким уровнем натрия и увеличением внеклеточного объема жидкости у пациентов с асцитом и отеками. Она может развиваться спонтанно, в результате введения гипотонических рас­творов или вторично, как следствие осложнений цирроза, в частности бак­териальных инфекций. Гиповолемическая гипонатриемия встречается го­раздо реже, характеризуется низким уровнем натрия в отсутствии асцита и отеков. Данный вид является осложнением массивной диуретической терапии.

Концентрация натрия в крови является важным прогностическим критерием цирроза печени, а наличие гипонатриемии тесно связано со снижением выживаемости, в том числе после трансплантации печени.

Лечение гипонатриемии

До настоящего времени не получено убедительных данных об уровне натрия, при котором следует начинать лечение. Однако общепри­нятой точкой старта терапии является 130 ммоль/л и ниже.

Лечение гиповолемического варианта гипонатриемии заключает­ся в введении растворов натрия, а также в установлении причин возник­шего осложнения (чаще всего избыточное назначение диуретиков).

Основной целью коррекции гиперволемической гипонатриемии является достижение отрицательного водного баланса с целью снижения увеличенного объема жидкости в организме, что повлечет нормализацию уровня сывороточного натрия.

Долгое время стандартной терапией считалось ограничение посту­пления жидкости в организм менее 1 литра в день, однако это мероприя­тие эффективно лишь для прекращения дальнейшего снижения натрия, а возвращение уровня натрия до нормы происходит крайне редко.

Использование гипертонических солевых растворов недостаточно эффективно в виду короткого их эффекта и увеличения выраженности ас­цита и отеков. Нельзя исключить благоприятного влияния раствора альбу­мина на нормализацию уровня натрия. Но данных, указывающих на эф­фективность данного метода, недостаточно.

Патогенетически обоснованное лечение гипонатриемии основа­но на нормализации экскреции жидкости. Ранние попытки использова­ния демеклоциклина или к-опиоидных агонистов оказались неудачны­ми из-за выраженных побочных эффектов. В последние годы произошло значительное продвижение в возможности терапии гипонатриемии. Это произошло благодаря открытию класса ваптанов - препаратов, вызыва- 22 ющих селективную блокаду V2-pe^nropoe антидиуретического гормона в собирательных трубочках. Эти препараты эффективны при состояни­ях, ассоциированных с высоким уровнем вазопрессина, что встречается при синдроме неадекватной секреции АДГ, сердечной недостаточности и циррозе печени. Результаты исследований убедительно показывают, что введение ваптанов коротким курсом (от 1 недели до 1 месяца) ассоции­ровано с увеличением суточной продукции мочи, экскреции жидкости и улучшением показателей сывороточного натрия в 45-82% случаев. Ваптаны не влияют на функции почек, уровень натрия в моче и на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Наиболее часто встречающийся побочный эффект ваптанов - ощу­щение жажды. При лечении ваптанами необходимо учитывать потен­циально возможные осложнения терапии, а именно: гипернатриемию, дегидратацию, почечную недостаточность и осмотический демиелинизи­рующий синдром, что проявляется при быстром подъеме уровня натрия. Хотя в большинстве исследований данные осложнения встречались край­не редко. Тем не менее, лечение ваптанами следует начинать в условиях стационара с постоянным контролем уровня сывороточного натрия. Так­же необходимо избегать резкого повышения уровня натрия (более 8-10 ммоль/л в день). Ваптаны не следует назначать лицам с нарушением со­знания (в т.ч. с признаками энцефалопатии), которые в виду снижения уровня сознания не могут пить воду, что может привести к дегидратации и развитию гипернатриемии. Метаболизм ваптанов происходит в печени при участии цитохрома CYP3A. Следовательно, препараты, ингибирующие данный цитохром, такие как кетоконазол, кларитромицин, грейпфруто­вый сок и др., способны усиливать влияние ваптанов и приводить к значи­тельному повышению уровня натрия. И наоборот, индукторы CYP3A, такие как рифампицин, барбитураты и фенитоин, могут снижать эффективность ваптанов.

Одним из представителей ваптанов является толваптан, одобрен­ный в США для лечения выраженной гиперволемической гипонатриемии (< 125 ммоль/л), ассоциированной с циррозом, асцитом, сердечной недо­статочностью. Однако в Европе данный препарат лицензирован пока толь­ко для лечения синдрома неадекватной продукции АДГ.

ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Гепаторенальный синдром (ГРС) - это состояние, характеризующе­еся развитием почечной недостаточности у пациентов с заболеваниями печени на продвинутых стадиях в отсутствие других причин, способных приводить к почечной недостаточности. Таким образом, ГРС - это диагноз, 23 устанавливаемый при исключении всех возможных причин развития по­чечной недостаточности. В 1994 году Международный асцитический клуб сформулировал большие критерии ГРС, а также вызделил ГРС на два типа. В 2007 г. данные критерии были пересмотрены и модифицированы.

Таблица 7 Диагностические критерии ГРС

-Цирроз печени с асцитом

-Креатинин сыворотки >1,5 мг/дл (133 ммоль/л)

-Отсутствие симптомов шока

-Отсутствие гиповолемии (нет улучшения функции почек, т.е. нет уменьшения уровня креатинина < 133 ммоль/л после двухдневной отмены диуретиков и введения альбумина 1 г/кг в день

-Нет данных о настоящем или предшествовавшем назначении нефротоксичных препаратов

-Отсутствие паренхиматозных заболеваний почек (протеинурия <0,5 г/день, нет микрогематурии и отсутствие данных о поражении почек при УЗИ)

Известно, что ГРС бывает двух типов. Первый тип ГРС является быстропрогрессирующим нарушением функции почек в ответ на бы­строе и прогрессивное ухудшение функции печени. Чаще всего данный тип встречается при тяжелых алкогольных гепатитах или у пациентов с терминальной стадией цирроза печени при развитии септических осложнений, таких как СПБ. Хотя, иногда установить причину, при­ведшую к развитию ГРС невозможно. Традиционно, 1-й тип ГРС диа­гностируют при повышении уровня креатинина более чем на 100% от исходного уровня, что соответствует уровню более чем 2,5 мг/дл (221 ммоль/л). 2-й тип ГРС развивается у пациентов с рефрактерным к диу­ретической терапии асцитом и характеризуется более стабильным и менее прогрессивным снижением функции почек. Также не исключена трансформация ГРС 2-го типа в ГРС 1-го типа спонтанно или вследствие развития СБП.

В патогенезе ГРС предполается участие 4 механизмов:

- расширение сосудов брюшной полости, что приводит к снижению эффективного артериального кровотока;

- активация симпатической нервной системы и РААС, приводящая к ренальной вазоконстрикции и нарушению механизмов поддержания сосудистого тонуса;

•нарушение функции сердца в результате развития цирротической кардиомиопатии, что снижает компенсаторные механизмы поддержания артериального давления (повышение сердечного выброса в ответ на расширение сосудов брюшной полости);

•повышение синтеза вазоактивных медиаторов (цистеинил лейкотриены, тромбоксан А2, F2-изопростаны, эндотелин-1), которые могут нарушать почечный кровоток и гломерулярную микроциркуляцию.

Основным фактором риска развития ГРС является бактериальная инфекция, в частности СПБ. Известно, что ГРС развивается у 30% пациен­тов с СПБ. Прогноз ГРС остается неблагоприятным. Средняя выживаемость пациентов с развившимся ГРС не превышает 3 месяцев, а для ГРС 1-го типа она составляет 1 месяц.

Лечение ГРС
Общие рекомендации

ГРС является жизнеугрожающим осложнением, поэтому при уста­новлении этого диагноза лечение следует начинать незамедлительно. Па­циента следует поместить в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. Общие рекомендации сводятся к следующему.

1.Необходимо тщательно контролировать жизненно важные пока­зателям (АД, диурез, ЦВД и пр.), печеночные тесты и проводить динамич­ную оценку функции почек.

2.Недопустимо избыточное введение жидкости из-за риска разви­тия задержки жидкости и развития гипонатриемии разведения.

3.Раннее выявление бактериальной инфекции: посев крови, мочи, АЖ и в случае обнаружения - прием антибиотиков.

4.Использование парацентеза. По поводу использования параценте­за при ГРС в настоящее время не накоплено достаточного количества ин­формации. Лишь некоторые исследования подтверждают его эффектив­ность. Однако при напряженном асците с целью облегчения дискоморта пациента возможно назначение парацентеза с удалением большого коли­чества жидкости при обязательном введении альбумина из расчета 8 г на каждый литр удаленной жидкости (уровень доказательности BI).

5.Все диуретики следует отменить при подозрении на ГРС. Абсолют­но противопоказаны калийсберегающие диуретики из-за риска развития жизнеугрожающей гиперкалиемии (уровень доказательности AI). Однако фуросемид может быть использован в двух случаях: поддержание диуре­за и при перегрузке объемом (повышение ЦВД).

Специфическое лечение

Наиболее эффективным направлением в лечении ГРС является введение вазоконстрикторов. Среди всех вазоконстрикторных средств более изученым является аналог вазопрессина терлипрессин. Аналоги вазопрессина значительно улучшают выраженную дисциркуляцию пу­тем сужения сосудов брюшной полости, и тем самым, повышают арте­риальное давление. Огромное количество исследований, в т.ч. рандо­мизированных, показали, что терлипрессин улучшает функцию почек у 40-50% пациентов с ГРС 1-го типа. Начальная доза терлипрессина со­ставляет 1 мг в 4-6 часов. Максимальная - 2 мг/4-6 часов. Повышение дозы возможно в случае недостаточного снижения уровня креатинина (менее 25% от исходного, на третий день терапии). Лечение продол­жается до достижения уровня креатинина менее 133 ммоль/л. Ответ на терапию характеризуется прогрессивным снижением уровня креа­тинина менее 133 ммоль/л, увеличением АД, повышением объема вы­деляемой мочи и нарастанием уровня натрия. Ориентировочное время ответа зависит от исходного уровня креатинина и составляет 14 дней. Предикторами хорошего ответа на лечение являются уровень билиру­бина менее 10 мг/дл и повышение АД более чем на 5 мм рт.ст. на тре­тий день лечения. Повторное развитие ГРС после отмены терлипрессина встречается крайне редко, и возобновление приема терлипрессина дает хорошие результаты. К побочным эффектам терапии относятся кардиоваскулярные осложнения (ишемия миокарда, аритмии, бради­кардия, повышение АД), которые встречаются у 12% пациентов. Для по­вышения эффективности терлипрессина его следует комбинировать с альбумином из расчета 1 г/кг масы тела в первый день терапии и 40 г/ сут в последующие дни приема. Помимо этого, терлипрессин увеличи­вает выживаемость пациентов с ГРС 1-го типа.

К другим вазоконстрикторным средствам, используемым для ле­чения ГРС, относят норадреналин и мидодрин в сочетании с октреотидом. В обоих случаях дополнительно назначается альбумин. Мидодрин назна­чают перорально в дозе 2,5-7,5 мг каждые 8 часов, октреотид - 0,1 мг/8 часов подкожно с последующим повышением доз до 12,5 мг/8 часов и 0,2 мг/8 часов соответственно при отсутствии эффекта от прежней дозы.

Несмотря на достигнутые успехи медикаментозной терапии ГРС, методом выбора лечения как 1-го, так и 2-го типа ГРС является трансплан­тация печени с уровнем выживаемости около 65%. Такой низкий процент выживаемости после проведения оперативного лечения у пациентов с ЦП и ГРС в сравнении с больными ЦП без ГРС обуслевлен тем фактом, что 26 почечная недостаточность является предиктором плохого прогноза при трансплантации печени.

Профилактика ГРС

Всем пациентам со СПБ в дополнение к антибиотикам необходи­мо проводить внутривенную инфузию альбумина (уровень доказатель­ности AI).

При развитии тяжелого острого алкогольного гепатита для профи­лактики развития ГРС назначается пентоксифиллин 400 мг 3 раза в день сроком на 4 недели.

В ходе некоторых исследований было установлено, что назначе­ние норфлоксацина в дозе 400 мг/сут снижает вероятность развития ГРС при декомпенсированном циррозе печени.

ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Печеночная энцефалопатия - синдром, охватывающий комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, развиваю­щихся при печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистем­ном шунтровании крови.

ПЭ может встречаться не только при циррозе печени. Исходя из этого, выделяют несколько типов ПЭ:

тип А - энцефалопатия, ассоциированная с острой печеночной не­достаточностью;

тип В - энцефалопатия как следствие порто-системного шунтиро­вания в отсутствие поражения печени;

тип С - энцефалопатия, ассоциированная с циррозом печени и портальной гипертензией/порто-системным шунтированием.

В свою очередь тип С подразделяется на эпизодическую ПЭ, перси­стирующую и минимальную. Эпизодическая энцефалопатия может быть обусловлена воздействием провоцирующиих (триггерных факторов), а также быть спонтанной, при которой невозможно установить причину, приведшую к появлению симптомов ПЭ. Также энцефалопатия может но­сить рецидивирующий характер при возникновении 2 и более эпизодов ПЭ в год.

Причины и механизмы развития ПЭ до сих пор являются целью многих исследований, т.к. полного представления о процессе возник­новения изменений нет. Основной теорией патогенеза в настоящее время принята «теория глии», согласно которой избыточное поступле­ние аммиака и других нейротоксических веществ вызывает набухание астроцитов и отек мозга. Основным нейротоксичным агентом в настоящее время признан аммиак. Как известно, аммиак поступает в кровь из нескольких органов (почки, мышцы), но самый высокий его уровень определяется в воротной вене, куда он попадает в результате уреазной активности протеолитеческих бактерий толстой кишки и деаминирова­ния глутамина в тонкой кишке. Т.к. аммиак является ключевым субстра­том для синтеза мочевины и глутамина в печени, снижение ее функции, а также шунтирование крови в обход печени приводит к повышению концентрации аммиака в системном кровотоке и, как следствие, про­никновению через гематоэнцефалический барьер. В этой ситуации астроциты берут на себя роль утилизатора аммиака путем синтеза в них глутатиона, что и приводит к ряду нейрохимических изменений, являющихся причиной нарушения функционирования астроцитов и по­явления клинической симптоматики ПЭ.

Помимо этого, в патогенезе ПЭ принимают участие и другие эн­догенные нейротоксины, т.к. меркаптаны, коротко- и среднецепочеч­ные жирные кислоты, являющиеся продуктами гидролиза в толстой кишке серосодержащих аминокислот и жиров. Причиной функцио­нальных нарушений астроглии при заболеваниях печени является так­же аминокислотный дисбаланс, который характеризуется увеличением содержания в крови ароматических аминокислот и снижением уровня аминокислот с разветвленной боковой цепью.

Эпизодическая ПЭ реализуется под воздействием провоцирующих (триггерных) факторов (табл. 8).

Таблица 8 Факторы, провоцирующие развитие печеночной энцефалопатии

1

Желудочно-кишечные кровотечения

2

Инфекции

3

Дегидратация как осложнение диуретической терапии

4

Рвота

5

Диарея

6

Запор

7

Гипонатриемия

8

Гипо- и гиперкалиемия

9

Использование бензодиазепинов, употребление наркотиков

10

Наложение шунтов (TIPS)

11

Передозировка слабительных средств (лактулозы)

Рис. 1. Тест связи чисел

Рис. 1. Тест связи чисел

Особое внимание в последние годы уделяется минимальной ПЭ. Счита­ется, что до 80% пациентов с циррозом печени имеют признаки минимальной ПЭ. При данном типе ПЭ отсутствуют ха­рактерные клиничекие признаки, и на­рушения могут выявляться только с по­мощью специальных психометрических тестов (тест связи чисел, тест линий). Качество жизни таких пациентов снижается в связи с потерей внимания, за­медлением ответных реакций. Исходя из этого, минимальная ПЭ несет в себе огромную скрытую опасность, т.к. уста­новлено, что у людей, страдающих ПЭ, в экстренных ситуациях замедляется реакция. Это, прежде всего, опасно для людей, управляющих транспортом, дис­петчеров. Установлено, что пациенты с МПЭ чаще других попадают в дорожно-транспортные происшествия, чем больные с ЦП без энцефалопатии.

Диагностировать и лечить ПЭ необходимо именно в этой ранней стадии. При МПЭ можно достичь больших результатов от лечения по срав­нению с терапией, начатой в более поздние стадии.

Клиническая картина ПЭ складывается из нарушения сознания, ин­теллекта, моторики, личности и речи. Наиболее подробно эти изменения отражает классификация West Haven.

Критерии West Haven

Стадия 0

Изменений поведения и личности нет. Астериксиса нет.

Стадия 1

Рассеянность, невозможность состредоточиться, нарушение способ­ности к счету (сложение, вычитание). Сонливость, бессоница или инверсия сна. Эйфория или депрессия. Редкий хлопающий тремор (1-2 движения за 30 с).

Стадия 2

Летаргия или апатия. Дезориентация во времени и пространстве. Неадекватное поведение. Невнятная речь. Нерегулярный тремор (3-4 движения за 30 с).

Стадия 3

Выраженная дезориентация. Спутанность сознания, заторможен­ность, вплоть до ступора. Астериксис чаще отсутствует.

Стадия 4

Кома.

Пациенты с клинически выраженной ПЭ демонстрируют сниже­ние краткосрочной памяти и внимания. Характерным является появление хлопающего тремора (астериксиса), хотя он также встречается при уремии, дыхательной недостаточности и барбитуровой интоксикации. Астериксис легче выявить при вытянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти с фиксированным предплечьем. При этом наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно­фаланговом и лучезапястном суставе. У некоторых больных с ПЭ появляется выраженный «печеночный» запах. К более редким клиническим симпто­мам ПЭ относят гипервентиляцию и снижение температуры тела.

Диагностика ПЭ

Повышенный уровень аммиака в крови, долгое время считавший­ся классическим лабораторным признаком ПЭ, в настоящее время не име­ет такого значения. Установлено, что уровень аммиака может повышаться и при других состояниях, в ряде исследований доказано отсутствие четкой корреляции между уровнем ПЭ и аммиака в крови. Кроме этого, не до­казано, что опредляемый в периферической крови аммиак соответствует таковому в системе гематоэнцефалической циркуляции. Таким образом, определение аммиака в плазме крови не рекомендуется ни для установ­ления диагноза ПЭ, ни для определения эффективности лечения.

Из инструментальных методов диагностики ПЭ применяется ЭЭГ, которая позволяет зафиксировать замедление a-ритма на ранних стади­ях и появление 5- и 9-активности на более поздних, а также появление в 4-й стадии трехфазных волн. Хотя эти изменения не являются специфич­ными для ПЭ.

В последние годы увеличивается количество работ, посвященных применению магнитно-резонансной спектроскопии в диагностике ПЭ. Ха­рактерно повышение интенсивности сигнала Т1 базальных ганглиев и бе­лого вещества мозга. Чувствительность метода приближается к 100%.

Дифференциальная диагностика ПЭ

Проводить дифференциальную диагностику ПЭ следует со следую­щими состояниями:

•поражение ткани головного мозга, такие как субдуральная гематома, внутричерепное кровоизлияние, ОНМК, опухоль и абсцесс;

•инфекции: менингит, энцефалит;

•метаболическая энцефалопатия: гипогликемия, электролитный дисбаланс, гипоксия, гиперкапния, уремия;

•гипераммониемия при других состояниях: врожденные нарушения метаболизма мочевины, утеросигмоидостомия;

•токсическая энцефалопатия, связанная с употреблением алкоголя: острая интоксикация этанолом, алкогольный делирий, синдром Вернике-Корсакова;

•токсическая энцефалопатия, ассоциированная с применением лекарственных препаратов: седативные и антипсихотические средства, антидепрессанты и салицилаты.

Лечение ПЭ

Лечение ПЭ складывается из следующих мероприятий.

1.Устранение провоцирующих факторов:

a.- кровотечения;

b.- электролитные расстройства;

c.- почечная недостаточность;

d.- запор;

e.- инфекции (необходим посев крови, мочи, асцитической жидкости);

f.- массивная диуретическая терапия и др.

2.Отмена препаратов, угнетающих ЦНС, особенно группу бензодиа­зепинов. При выраженном возбуждении допустимо введение галопери­дола в качестве седативного препарата.

3.Пациенты с выраженной ПЭ (стадии 3 и 4) нуждаются в эндотрахеальной интубации и нахождении в палатах интенсивной терапии.

4.Диета. Принято считать, что ограничение потребления белка с пи­щей способствует разрешению ПЭ. Однако в последние годы появляется все больше доказательств наличия синдрома недостаточного питания у пациентов с ЦП, особенно алкогольной этиологии, а также негативного влияния его на течение и прогноз заболевания. Исходя из этого, достаточ­ная калорийность потребляемой пищи не вызывает сомнений, а суточное потребление белка остается вопросом для дискуссий. С одной стороны, пациенту необходимо ограничить поступление белка с пищей для умень­шения образования аммиака в толстой кишке. С другой стороны, при ЦП отмечается повышение катаболизма белков и, следовательно, увеличе­ние продуктов распада (аммиака, меркаптанов) в крови, что может по­требовать необходимости большего их введения извне. Установлено, что пациенты с ЦП нуждаются в увеличении потребления белка до 0,8-1,3 г/ кг/день по сравнению со здоровыми людьми (0,6 г/кг/день) для поддер­жания нормального азотистого баланса. При недостаточном поступлении белка с пищей повышается катаболизм белков в мышцах, что приводит к появлению или углублению ПЭ. Исходя из этого, ограничение поступления белка у пациентов с ЦП больше не рекомендуется. Предпочтение следует отдавать растительным белкам ввиду лучшей их переносимости по срав­нению с животными, особенно белками «красного мяса» (говядина, ба­ранина, свинина). Это обусловлено наличием в растительной пище пище­вых волокон и уменьшенным содержанием ароматических аминокислот, усиливающих проявления ПЭ. В дополнение к растительным белкам реко­мендуется употреблять мясо птицы и рыбы. Кроме того, больной должен получать адекватные количества витаминов и микроэлементов.

5.Медикаментозное лечение.

Уменьшение образования аммиака в кишке

Лактулоза (бета-галактопиранозилфруктоза) и лактитол (бета- галактопиранозил-глюцитол) - неабсорбируемые дисахариды, являю­щиеся основными средствами лечения как минимальной, так и выражен­ной ПЭ. Лактулоза реализует свой основной эффект (снижение продукции аммиака в кишке) посредством нескольких механизмов: превращение лактулозы в молочную кислоту приводит к ацидификации содержимого в просвете толстой кишки. Это свойство способствует переводу аммиака в амонийную форму с последующей экскрецией с каловыми массами. Помимо этого, закисление в просвете кишки способствует росту молоч­нокислой флоры (Bifidobacterium) и угнетает рост и размножение аммо- нийпродуцирующей флоры (Clostridium, Enterobacter, Bacteroides). Являясь слабительным средством, лактулоза снижает время пассажа кишечного содержимого (уменьшается время на продукцию аммиака и ускоряется его элиминация). Кроме того, лактулоза является источником углеводов и энергии для сахаролитических бактерий (увеличивается рост биомассы бактерий, использующих аммиак для синтеза белка).

Начальная доза лактулозы составляет 30 мл однократно или дваж­ды в день перорально. Возможно повышение дозы при хорошей ее пе­реносимости до 120 мл/сут. Адекватной считается та доза, при которой развивается послабление стула до 2-4 раз в сутки. Однако следует пом­нить о последствиях передозировки (выраженная диарея, электролитный дисбаланс и гиповолемия), которая может привести к усилению ПЭ. При тяжелом состоянии больного лактулозу можно назначать в клизмах в со­отношении 300 мл лактулозы на 700 мл воды по необходимости (каждые 4 часа). При остро возникшей ПЭ лактулозу можно вводить перорально (через назогастральный зонд) из расчета 45 мл в час до появления стула. Затем доза подбирается индивидуально для достижения опорожнения кишечника 2-4 раза в сутки, что возможно при применении 15-45 мл лак­тулозы каждые 8-12 часов.

Антибактериальная терапия

Для подавления аммонийпродуцирующей флоры в толстой кишке используются следующие невсасывающиеся антибиотики:

-рифаксимин,

-ципрофлоксацин,

-неомицин,

-ванкомицин,

-канамицин.

Неомицин следует назначать только в острых и тяжелых случаях ПЭ в дозе 2-4 г/сут. Начальная доза составлет 250 мг 2-4 раза в день перо­рально. Неомицин чаще является препаратом резерва для второй линии терапии после начала введения лактулозы. Продолжительность приема составляет не более 7 дней из-за возможности развития ото- и нефроток­сичности в результате небольшого системного эффекта.

Эффект метронидазола сопоставим с эффектом вышеперечис­ленных антибиотиков. Рекомендуемая доза метронидазола - 800-1000 мг/сут. Однако длительный прием также нежелателен из-за возможно­сти энцефалотоксического действия.

Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) рекомендует следующие режимы санации кишечника:

-неомицин внутрь 0,5 г каждые 6 или 12 часов в течение

7 дней;

-ванкомицин внутрь 1 г 2 р/сут в течение 7 дней;.

-метронидазол внутрь 250 мг 3 р/сут в течение 7 дней.

В последнее время широко используется для лечения ПЭ невсасывающийся антибиотик из группы ансамицинов рифаксимин (Альфа- Нормикс). Применявшийся ранее для лечения диареи путешественников, с 2005 года он был одобрен для терапии ПЭ. В сравнении с неомицином рифаксимин обладает хорошей переносимостью, сопоставимой с плаце­бо. Суточная доза - 1200 мг, разделенная на 3 приема по 400 мг перо­рально. Эффективность данной дозы не уступает эффективности лактуло­зы, однако, переносится значительно лучше. В марте 2010 г. рифаксимин получил новое применение: он был одобрен для профилактики рецидива ПЭ. Данное заключение было сделано на основании данных двойного сле­пого многоцентрового клинического исследования, в котором пациенты получали 550 мг рифаксимина на протяжении 6 месяцев, что привело к значительному снижению частоты рецидивов ПЭ.

Усиление обезвреживания аммиака в печени

L-орнитин-L-аспартат (Гепамерц). Являясь субстратами цикла син­теза мочевины, орнитин и аспартат снижают уровень аммиака в организме 33 за счет повышения его утилизации в процессе синтеза мочевины. Препа­рат назначается в дозе 20-40 г/сут в 200-500 мл физ. раствора внутривен­но капельно медленно (5 г/час). Возможно использование пероральных форм (гранулят) в дозе 9-18 г/сут.

Связывание аммиака в крови

Бензоат натрия, фенилацетат натрия способствуют связыванию аммиака с образованием гиппуровой кислоты, для планового лечения не используются из-за кратковременного эффекта.

Препараты с различным механизмом действия

1)Аминокислотные смеси с повышенным содержанием амино­кислот с разветвленной боковой цепью и пониженным содер­жанием ароматических аминокислот (Гепасол НЕО, Аминостерил Н Гепа, Аминосол НЕО). Особенно актуальным становится их использование при трофологической недостаточности, часто сопровождающей пациентов с ЦП, и у больных с нарушением сознания, нуждающихся в парентеральном питании.

2)Цинк. Для пациентов с ЦП характерна нехватка цинка. Однако даже при нормальном его содержании в организме, введение цинка в дозе 600 мг/день перорально ведет к уменьшению про­явлений ПЭ за счет усиления синтеза мочевины.

Неспецифическая детоксикация

1)5% глюкоза с витаминами,

2)электролиты,

3)введение липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов).

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЕ

ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Портальная гипертензия (ПГ) - постоянное повышение уровня дав­ления в системе воротной вены более 13 мм рт.ст. и/или повышение пор­тального градиента (разница между давлением в портальной вене и ниж­ней полой вене) более 7 мм рт.ст. Клинически данный симптомокомплекс включает увеличение размеров селезенки, варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них, а также - асцит.

ВРВ встречается у 50% пациентов с ЦП, причем их появление на­прямую связано с тяжестью ЦП. Так, при ЦП класса А по Чайлду - Пью ВРВ развивается у 40% пациентов, а при классе С уже у 85% больных. Опасность заключается в высокой смертности пациентов, имеющих ВРВ пищевода и желудка, т.к. в 15-20% кровотечение из ВРВ заканчиваются летальным исходом.


Классификация ПГ основана на уровне портального блока.

1.Надпеченочная:

a.тромбоз печеночных вен (синдром Бадда - Киари, инвазия опухолью);

b.заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация, правожелудочковая недостаточность);

c.обструкция нижней полой вены (мембрана в просвете нижней полой вены, инвазия опухолью).

2.Внутрипеченочная:

A)пресинусоидальная:

a.- первичный билиарный цирроз (начальная стадия);

b.- болезнь Рандю-Ослера;

c.- идиопатическая ПГ;

d.- гранулематозные заболевания печени (туберкулез,

саркоидоз, шистосоматоз);

e.- миелопролиферативные заболевания;

f.- поликистоз;

g.- амилоидоз;

h.- болезнь Вильсона, гемохроматоз.

Б) синусоидальная:

a.- ЦП;

b.- острый алкогольный гепатит;

c.- острые и фульминантные гепатиты;

d.- интоксикация витамином А;

e.- острая жировая печень беременных;

f.- выраженный первичный билиарный цирроз.

B)постсинусоидальная:

a.- веноокклюзионная болезнь.

3.Подпеченочная:

a.- тромбоз воротной вены;

b.- тромбоз селезеночной вены;

c.- врожденная атрезия или стеноз воротной вены;

d.- висцеральная артериовенозная фистула.

В основе развития ПГ при ЦП лежит повышение сопротивления портальному кровотоку и увеличение объема портальной крови. Ре­зистентность портальному кровотоку возникает в синусоидах, но это не только механическое сопротивление как следствие перестройки архитек­тоники печени, а еще и влияние динамического компонента в результате сокращения миофибробластов, активированных звездчатых клеток и гладкомышечных клеток внутрипеченочных вен. Увеличение объема портальной крови при ЦП происходит за счет расширения сосудов вну­тренних органов, приводящего к системной вазодилатации с развитием гиперкинетического типа кровообращения. Декомпенсация ПГ наступает при сбросе 90% портальной крови через портосистемные коллатерали к сердцу, минуя печень, приводя к расширению этих коллатералей.

ВРВ пищевода и желудка появляется обычно при повышении гра­диента давления выше 10 мм рт.ст., а кровотечение из ВРВ возникает при повышении градиента выше 12 мм рт. ст. К факторам риска развития ВРВ, по данным Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (ВГА), относят:

-МНО > 1,5;

-диаметр воротной вены > 13 мм;

-тромбоцитопению.

При наличии хотя бы одного фактора рекомендовано проводить ЭГДС для уточнения наличия ВРВ и проводить первичную профилактику кровотечения.

К факторам риска развития кровотечения относятся: класс С по Чайл­ду - Пью, «красные маркеры», по данным гастроскопии (гематоцисты, теле­ангиоэктазии), злоупотребление алкоголем, большие узлы, по данным ЭГДС.

Риск повторного раннего (до 6 недель) кровотечения зависит от: степени тяжести ЦП, размера ВРВ, тяжести эпизода кровотечения (анемия, гипотензия), возраст старше 60 лет, признаки почечной недостаточности.

Риск повторного позднего (после 6 недель) кровотечения повыша­ется при наличии выраженной степени ЦП, формирования гепатоцеллю­лярной карциномы и продолжения злоупотребления алкоголем.

Первичная профилактика кровотечения из ВРВ

При установлении диагноза цирроза печени обязательным явля­ется выполнение эзофагогастродуоденоскопии с целью выявления ВРВ пищевода, желудка, их размеров и маркеров кровотечения. Исходя из данных ЭГДС, пациенты разделяются на категории по необходимости про­ведения первичной профилактики кровотечения. К факторам риска крово­течения относят: большие размеры узлов (> 5 мм), наличие «красных мар­керов» и продвинутые стадии ЦП (В или С по Чайлду-Пью). Кандидатами на проведение первичной профилактики кровотечения из ВРВ являются:

-пациенты с большим размером узлов;

-пациенты с маленькими узлами (менее 5 мм), но с высоким риском кровотечения (класс С по Чайлду - Пью, наличие «красных маркеров» по ЭГДС).

Пациенты с маленькими узлами и низким риском кровотечения могут также подвергаться первичной профилактике кровотечений, одна­ко, улучшения долгосрочного прогноза, по данным исследований, в этой группе не получено.

К мерам первичной профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка относят:

-назначение неселективных в-адреноблокаторов (пропранолол, надолол),

-эндоскопическое лигирование ВРВ.

Неселективные бета-адреноблокаторы (БАБ) уменьшают вероят­ность развития кровотечения благодаря снижению давления в воротной вене и ее коллатералях. Это достигается путем уменьшения сердечного выброса (блокада в1-рецепторов), и что более важно, сокращением сосу­дов внутренних органов (блокада в2-рецепторов). Именно поэтому селек­тивные в-адреноблокаторы (метопролол, атенолол) менее эффективны и не используются в качестве средств первичной профилактики. По данным рандомизированных контролируемых исследований, вероятность пер­вичного кровотечения при назначении БАБ на 2 года снижается с 25% до 15%. Еще более снижается риск кровотечений у пациентов с большим раз­мером ВРВ (с 30% до 14%). Кроме этого, БАБ увеличивают продолжитель­ность жизни пациентов с ЦП и ВРВ пищевода. Однако следует понимать, что первичная профилактика назначается на длительный срок (пожизнен­но), т.к. отмена препаратов ведет к повышению риска кровотечения. БАБ назначаются в дозе, снижающей частоту сердечных сокращений на 25% либо до 55 ударов в минуту. Назначают пропранолол по 20 мг 2 раза в сут­ки с постепенным повышением дозы, при неэффективности - каждые 3-4 дня. Надолол применяют в дозе 40-80 мг 1 раз в сутки.

Ранее при наличии противопоказаний к БАБ (бронхиальная аст­ма, ХОБЛ, сахарный диабет 1-го типа, атриовентрикулярная блокада II-III степени и др.) предлагалось в качестве альтернативы использовать изосорбида-мононитрат. Однако накопленные в последнее время данные говорят о том, что, несмотря на снижение портального давления, нитраты ведут к более выраженному снижению артериального давления, что яв­ляется крайне нежелательным у пациентов с ЦП, также они стимулируют выработку эндогенных вазоактивных веществ, приводя к задержке натрия и воды. Кроме этого, получены данные о повышении смертности в группе пациентов старше 50 лет, употреблявших нитраты для первичной профи­лактики ВРВ. Исходя из этого, в настоящее время не рекомендуется ис­пользование нитратов для профилактики кровотечения из ВРВ даже при наличии противопоказаний к БАБ.


Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода показано с целью профилактики кровотечения у пациентов с ВРВ пищевода средней и большой степени. При сравнении эффективности применения БАБ и эн­доскопического лигирования не выявлено достоверного преимущества одного из методов. При наличии ВРВ пищевода и низкого риска кровоте­чения предпочтение следует отдавать БАБ, а лигирование использовать только в случае непереносимости или противопоказаний к назначению БАБ. При высоком риске кровотечения и узлов большого размера можно использовать как БАБ, так и эндоскопическое лигирование. Пациентам с ВРВ низкой степени назначают БАБ, т.к. осуществление лигирования тех­нически сложно. Важным дополнением является тот факт, что БАБ также способны снижать риск кровотечения из ВРВ желудка, где эндоскопиче­ское лигирование не применяется.

Лечение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка

При возникновении кровотечения пациентам показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение, максимально быстрое воспол­нение объема циркулирующей крови с помощью установки внутривенного катетера и последующей массивной инфузионной терапиии, проведение ге­мостатической терапии, применение свежезамороженной плазмы и тром­боцитарной массы при наличии нарушения свертываемости крови.

К мерам специфической терапии, направленной на снижение дав­ления в портальной вене, относят назначение следующих групп лекар­ственных препаратов:

-вазодилятаторов, влияющих на динамический компонент пор­тальной резистентности (нитраты - изосорбид 5-мононитрат). В качестве монотерапии используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином.

-прямых вазоконстрикторов. Механизм их действия заключается в спланхнической вазоконстрикции, что значительно уменьшает объем крови в воротной вене. К прямым вазоконстрикторам относят вазопрес­син и его синтетический аналог терлипрессин, а также соматостатин и его синтетический аналог октреотид.

В сравнительных исследованиях вазоконстрикторных препаратов не удалось выявить преимуществ по эффективности какого-либо средства. Однако при использовании вазопрессина наиболее часто возникают по­бочные эффекты (ишемия кишечника, артериальная гипертензия, ишемия миокарда и др.).

Октреотид назначается в дозе 50 мкг в/в болюсно с последую­щей длительной инфузией 50 мкг/ч. Несмотря на то, что длительность терапии октреотидом точно не определена, известно, что ранний реци­див кровотечения в 50% случаев приходится на первые 5 дней. Исходя из этого, рекомендовано проводить инфузию октреотида в течение первых 5 дней от начала кровотечения. С осторожностью следует использовать октреотид при гипергликемии.

Вазопрессин назначается в/в в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% ратсво- ра глюкозы в течение 20 минут, затем 4-24 часа со скоростью 20 ЕД/час до полной остановки кровотечения. Учитывая выраженные побочные эффекты вазопрессина, его необходимо комбинировать с нитратами - в/в нитроглицерин в дозе 40 мкг/мин. Добавление нитратов к терапии вазопрессином значительно улучшает эффективность терапии, однако побочные эффекты данной комбинации выше, чем при назначении ок­треотида и терлипрессина. Относительными противопоказаниями к на­значению вазопрессина являются эпилепсия, ИБС, артериальная гипер­тензия, аритмии, бронхиальная астма.

Терлипрессин обладает большей стабильностью, чем вазопрессин и значительно меньшим числом побочных эффектов. Применяетя в/в в дозе 1-2 мг с интервалом 4-6 часов в течение 3-5 дней.

При небольшом по объему кровотечении из ВРВ и стабильных показателях гемодинамики целесообразно проведение эндоскопиче­ской склерозирующей терапии. При массивном кровотечении прибе­гают к баллонной тампонаде варикозных узлов пищевода с помощью зонда Сенгстейкена - Блейкмора. Зонд устанавливается на срок не более 24 часов как временная мера. Невозможность остановки кро­вотечения, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применений больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 часов) служат показаниями к хирур­гическому лечению. При циррозах класса А и В по Чайлду - Пью чаще применяют шунтирующие операции, при циррозе класса С - транссек­цию пищевода.

Как известно, кровотечение из ВРВ значительно повышает риск развития СБП. Для профилактики данного осложнения необходимо назна­чение антибактериальных средств (уровень доказательности AI):

-норфлоксацин внутрь 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней,

-ципрофлоксацин в/в по 500 мг 2 раза в день,

-цефтриаксон в/в 1 г в сутки при наличии двух и более признаков (асцит, энцефалопатия, трофологическая недостаточность, уровень билирубина более 3 мг/дл (51,3 мкмоль/л). Подробнее см. раздел «Спонтанный бактериальный перитонит.

Вторичная профилактика

Пациенты после остановки кровотечения нуждаются в незамед­лительном проведении профилактики рецидива кровотечения, т.к. риск кровотечения в первые 1-2 года составляет 60%.

Пациентам, которым не проводилась первичная профилактика, назначают БАБ либо проводят эндоскопическое лигирование, либо ре­комендуют и то, и другое. Пациенты, получавшие профилактически БАБ, подвергаются эндоскопическому лигированию с 6-х суток с момента кро­вотечения.

Трансюгулярное портосистемное шунтирование (TIPS) более эф­фективно, чем эндоскопические меры профилактики, однако, нет дан­ных по увеличению продолжительности жизни при использовании этой методики для вторичной профилактики. Кроме этого, все шунтирующие операции ассоциированы с усилением выраженности печеночной энце­фалопатии.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

Купить медицинскую литературу в интернет-магазине


  • Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.

    3 800 Р

  • Тематика книги охватывает практически все аспекты применения допплеровских ультразвуковых исследований, такие как ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, артерий и вен верхних и нижних конечностей, сосудов брюшной полости и малого таза у мужчин и женщин. Среди отечественных изданий нет аналогов данной книги по объему содержащейся информации.

    4 790 Р

  • Фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии

    3 280 Р

  • В книге рассматриваются особенности эмбриогенеза, анатомии и гемодинамики сердечно-сосудистой системы плода в норме и при различной врожденной кардиальной патологии. Детально отражены возможности ультразвуковых методик в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца и нарушений сердечного ритма у плода в разные сроки беременности.

    2 390 Р

  • Cобраны практически все методики исследования внутренних органов ребенка с большим цифровым материалом, таблицами, схемами. Для лучшего понимания материала иногда приводятся примеры патологических изменений. Впервые приводятся данные по некоторым вопросам, которые не затрагивались в учебнике, – вилочковая железа, крупные сосуды живота, неотложная медицина.

    1 570 Р

  • УЗИ справочник с подробным описанием размеров и объемов органов, диаметров сосудов (артерий и вен) у взрослых и детей.

    549 Р

  • Кратко излагаются требования к оборудованию, выбор оптимального датчика, настройки аппарата, подготовка пациента и его положение во время исследования. Компактный формат и представление методик измерения на одном развороте (текст слева, иллюстрации справа) делают удобным ежедневное применение книги на рабочем месте.

    1 990 Р

  • Систематизированы планиметрические (размерные) и количественные показатели внутренних органов при ультразвуковых исследованиях у детей и взрослых. Даны количественные показатели внутрисосудистой гемодинамики артерийразличных бассейнов в норме. Представлены количественные и гемодинамические показатели при ультразвуковом исследовании сердца как у детей, так и у взрослых.

    399 Р

  • Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных артерий в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена методика скринингового эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца.

    2 300 Р

  • Подробно рассмотрен протокол ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено правилам пренатальных эхографических маркеров хромосомных аномалий. Приведены подробные сведения по ультразвуковой анатомии при нормальном развитии плода и различных врожденных пороках.

    2 800 Р

  • Правила измерения каждого фетометрического показателя биометрии внутренних органов плода. Особое внимание уделено схематическим изображениям и эхограммам, наглядно демонстрирующим правила определения фетометрических и биометрических показателей внутренних органов и различных структур плода.

    2 690 Р

  • Основы проведения допплеровских исследований маточно-плацентарного кровотока и кровотока в различных сосудах плода в разные сроки беременности. Подробно рассмотренв показания, методика ультразвуковой допплерографии в акушерской практике. Особое внимание уделено вопросам применения допплерографии при плацентарной недостаточности.

    3 090 Р

  • Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

    11 399 Р

  • Подробно рассмотрены вопросы методики проведения объемной эхографии при исследовании различных органов и структур плода в зависимости от срока беременности. Особое внимание уделено применению объемной эхографии в оценке лицевых структур, головного мозга, скелета, конечностей и сердца плода.

    2 500 Р

  • Книга по гинекологии для начинающих, и для опытных УЗИ специалистов. вопросам ультразвуковой диагностики опухолевидных процессов и опухолей женских половых органов (влагалище, шейка матки, эндометрий, яичники), а также проблеме эффективной дифференциальной ультразвуковой диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

    4 595 Р

  • Рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре.

    4 590 Р

  • Новый УЗИ учебник, в котором отражены все современные технологии, применяемые в эхокардиографии

    4 992 Р

  • В Руководстве УЗИ​ представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов

    2 500 Р

  • Разделы посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний

    5 559 Р

  • Новый атлас 2017 год! Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов. Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами​), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

    2 990 Р

Написать комментарий