Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Сахарный диабет и беременность. Лекция для врачей.

Лекция для врачей "Сахарный диабет и беременность". Лекцию для врачей проводит Дьякова С.М., врач акушер-гинеколог, преподаватель - общий стаж работы 47 лет.

Часть 1. Лекция для врачей "Ведение беременности при сахарном диабете."


Часть 2. Лекция для врачей "Течение родов и ведение родов при сахарном диабете".


Часть 3. Лекция для врачей "Гипергликемическая или гипогликемическая кома (диабетическая кома) при беременности".


Сахарный диабет и беременность

СД 1-го типа - аутоиммунное органоспецифическое заболевание, при котором развивается деструкция В-клеток панкреатических островков. Следствием этого процесса является абсолютная инсулиновая недостаточность. СД 1-го характеризуется склонностью к лабильному течению и к развитию кетоацидоза. Пациенты с СД 1-го типа пожизненно получают заместительную инсулинотерапию, призванную имитировать эндогенную секрецию гормона. При отсутствии компенсации обменных нарушений, развиваются микрососудистые осложнения. СД 1-го типа манифестирует в молодом возрасте, преимущественно у детей и подростков. Среди женщин, у которых беременность возникла на фоне СД, преобладают пациентки с 1-м типом заболевания.

СД 2-го типа - группа гетерогенных нарушений обмена веществ, клинический синдром хронической гипергликемии, обусловленный относительной инсулиновой недостаточностью, вызывающий вначале нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что приводит к поражению всех функциональных систем организма. В 90% случаев СД 2-го типа сочетается с ожирением, являясь частью метаболического синдрома (синдрома инсулин орезистентности). У большинства пациентов в первые годы компенсация углеводного обмена достигается сочетанием немедикаментозных методов (гипокалорийная диета, физические нагрузки) и пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП). Типичным является развитие СД 2-го типа у лиц старше 40 лет, однако в последние годы наблюдается достаточно частое развитие заболевания у лиц более молодого возраста, даже у детей и подростков. В связи с этим следует предполагать увеличения числа беременных женщин с СД 2-го типа.

Гестационный СД (ГСД) - это возникновение и первичное обнаружение диабета во время беременности. В этом случае после родоразрешения типична нормализация метаболических показателей, но отмечается повышенный риск последующего развития манифестного СД, чаще 2-го типа. В случае, когда впервые возникшая во время беременности гипергликемия сохраняется после родов, говорят о манифестации во время гестации истинного СД.

Всего СД выявляется у 0,3% женщин репродуктивного возраста. В 0,20,3% случаев всех беременностей женщина исходно страдает СД, чаще 1-го типа (прегестационный диабет). 1-5% всех беременностей осложняет выявление СД. В большинстве случаев это ГСД, но возможна манифестация СД 1-го или 2-го типа во время беременности. По данным отечественных авторов, распространенность СД среди беременных составляет:

СД 1-го типа - 2,1-5,0 на 1000 беременностей;

СД2-го типа - 0,53-1,25на 1000 беременностей;

ГСД-1,5-12,3 на 1000 беременностей.

Метаболические параметры в организме беременной характеризуются некоторыми особенностями, связанными с изменениями гормонального статуса. В значительной степени гормональные изменения при беременности связаны с появлением и функционированием новой эндокринной железы -плаценты, активно синтезирующей стероидные гормоны. При беременности уровни свободных жирных кислот, триглицеридов и кетоновых тел повышены, а содержание аминокислот и глюкозы - снижено. Вследствие увеличенного уровня овариальных и плацентарных стероидов и усиления синтеза кортизола корой надпочечников развивается состояние физиологической инсулинорезистентности. Чувствительность тканей к инсулину и, соответственно, потребность в нем изменяются на протяжении беременности. Отмечается усиление чувствительности к гормону с уменьшением инсулинопотребности в 1-м триместре, нарастание потребности в инсулине на фоне усиливающейся инсулинорезистентности на протяжении 2-го триместра, стабилизация или некоторое нарастание потребности в инсулине в 3-м триместре. Данные изменения создают дополнительные сложности на пути достижения оптимальной компенсации обменных нарушений в случае предшествующего беременности СД. При наличии генетической предрасположенности и фенотипических факторов риска состояние физиологической инсулинорезистентности может вызывать нарушения углеводного обмена, способствуя развитию ГСД. По патогенетическим механизмам ГСД ближе к СД 2-го типа, поскольку его развитие связано со свойственной беременности инсулинорезистентностью, когда повышенная потребность в инсулине превышает функциональные возможности В-клеток.

Резюмируя, можно выделить следующие отличительные особенности метаболических процессов в организме беременной женщины:

1) отсутствие проникновения инсулина от матери к плоду через плаценту;

2) беспрепятственное проникновение глюкозы из кровотока матери в кровеносную систему плода на протяжении всей беременности;

3) наличие физиологической инсулинорезистентности в организме беременной женщины;

4) снижение при беременности нормальных значений гликемии, в частности, «тощаковой»;

5) изменение потребности в инсулине на протяжении беременности.

Ассоциирующийся с сахарным диабетом риск для женщины и для плода

Риск для матери и плода, подходы к лечению и особенности контроля одинаковы при ГСД и беременности у больных с предшесвующим СД. Кроме того, женщин с предшествующим СД отличает как наличие исходно более неблагоприятного состояния обмена веществ, так и высокий риск прогрессирования поздних осложнений СД во время беременности при отсутствии оптимального гликемического контроля. Поэтому для женщин с СД 1-го или 2-го типа обязательно планирование беременности и соответствующая подготовка к ней.

Степень риска развития различных осложнений для матери и для плода прямо зависит от степени компенсации углеводного обмена Для женщины с СД, особенно при неудовлетворительной компенсации заболевания, наступление беременности, сопровождается повышенньм риском развития ряда осложнений.

1) Частота самопроизвольных абортов у женщин с сопутствующим СД повышена относительно общепопуляционной и варьирует от 15 до 31% (у женщин без нарушений углеводного обмена - 10% ). Сообщается о наличии связи между повышением частоты самопроизвольных абортов в 1 триместре беременности и увеличением концентрации гликированного гемоглобина (HbAl) в этот период. Причинами самопроизвольных абортов также являются инфекционные процессы в мочевыводящих путях (МВП), дисфункция яичников.

2) У женщин с СД повышен риск преждевременных родов. Данное осложнение часто является следствием выраженной гипергликемии и развивающегося на ее фоне острого пиелонефрита.

3) У женщин с СД значительно чаще, чем в общей популяции, регистрируется гестоз. Его частота при прегестационном СД достигает 70% (10% - у женщин без нарушений углеводного обмена). Причинами высокой частоты гестоза являются микроангиопатия с микротромбозами сосудов плаценты, матки, малого таза. У женщин с ГСД частота гестоза достигает 43%. Выраженные стадии гестоза - преэклампсия и эклампсия при диабете также встречаются более часто; характерно раннее (до 30 недель беременности) начало гестоза. Сочетание СД и гестоза сопровождается значительным повышением частоты мертворождений, варьирующей от 18 до 46%.

4) При СД значительно повышена частота развития гвдрамниона, который выявляется у 30-60% беременных с СД. Среди причин данного осложнения называются полиурия плода, гипергликемия околоплодных вод, аномалии развития плода. Наличие гидрамниона ведет к ухудшению кровоснабжения плаценты, фетоплацентарной недостаточности и гипотрофии плода, а также повышает риск развития гестоза и преждевременных родов. СД относится к числу основных причин данной акушерской патологии, которая часто ассоциируется с гестозом, тяжелыми пороками развития плода и перинатальной смертностью (47,4%).

5) Беременность значительно повышает риск развития диабетического кетоацидоза (ДКА), поскольку на протяжении всего периода гестации потребность в инсулине почти постоянно повышается. Отсутствие адекватной коррекции дозировок инсулина является причиной инсулиновой недостаточности и ДКА как крайней степени ее проявления. Возникновение ДКА, особенно на ранних сроках беременности, значительно повышает частоту формирования врожденных пороков развития.

6) У беременных с СД более часто развиваются инфекции МВП (16%), вульвовагиниты, что способствует развитию самопроизвольного аборта, внутриутробного инфицирования плода и преждевременных родов. В 2 раза чаще, чем у женщин без нарушений углеводного обмена выявляется бессимптомная бактериурия.

7) При неудовлетворительной компенсации углеводного обмена во время беременности значительно ускоряется прогрессирование поздних микрососудистых осложнений СД, в первую очередь ретинопатии и нефропатии.

8) У беременных с СД значительно более часто возникают акушерские осложнения, такие как слабость родовых сил, асфиксия плода, клинически узкий таз, что обусловлено высокой частотой макросомии, многоводия, гестоза. При сопутствующем СД значительно более часто, чем у здоровых женщин возникает необходимость в проведении кесарева сечеиия, в том числе экстренного, что сопровождается повышенным риском развития операционных и послеоперационных осложнений.

9) У женщин с СД повышена частота инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Сообщается, что гипогалактия у данного контингента родильниц развивается в 5 раз чаще, чем в общей популяции.

Риск для плодов от женщин с СД также повышен, что обусловлено рядом факторов.

К плоду из организма матери беспрепятственно проходит глюкоза, но не проникает инсулин. До 9-12 недели беременности у эмбриона отсутствует собственный инсулин. В этот период гипергликемия матери приводит к повышению концентрации глюкозы в кровотоке плода, что ведет к повышенному риску формирования врожденных пороков развития (ВНР). Доказано, что нормогликемия в момент зачатия и в 1-м триместре беременности значительно снижает частоту формирования ВПР у детей от женщин с СД, приближая ее к общепопуляционной. В противном случае распространенность ВПР у детей от женщин с СД превышает общепопуляционную по крайней мере в 4 раза , достигая 6-8% . Наиболее часто аномалии развития поражают центральную нервную систему, сердце, мочеполовые органы, позвоночник, органы желудочно-кишечного тракта, конечности и челюсти. Сообщается, что у детей женщин с СД пороки развития ЦНС превышают средний уровень более, чем в 9 раз, в 5 раз чаще выявляются пороки сердца.

С 12 недели внутриутробного периода начинается функционирование фетальной поджелудочной железы (ПЖ). Бели на этом этапе в организме женщины сохраняется постоянная гипергликемия, это является причиной реактивной гипертрофии и гиперплазии В-клеток поджелудочной железы плода. Гиперинсулинемия является причиной ряда осложнений со стороны плода.

Во-первых, гиперинсулинемия ведет к макросомии плода, являющейся причиной высокой частоты родового травматизма и асфиксии новорожденных. Риск развития последнего осложнения у детей от женщин с СД в 3 раза выше, чем у новорожденных от женщин без диабета.

Во-вторых, угнетая синтез лецитина в легких плода, гиперинсулинемия способствует повышению риска развития синдрома дыхательных расстройств (респираторного дистресс-синдрома новорожденных). У таких детей повышена частота развития транзиторного тахипноэ; частота дыхательных расстройств достигает 30%.

В-третьих, наличие гиперинсулинемии у плода незадолго перед родами приводит к высокому риску развития гипогликемических состояний, в том числе тяжелых, в раннем послеродовом периоде.

Новорожденные от женщин с СД отличаются по внешнему виду: их характеризует большая масса тела в сочетании с функциональной незрелостью. Внешне новорожденный имеет кушингоидный облик за счет увеличенного отложения жира, преимущественно в верхней части тела (лицо, плечевой пояс).

У детей, родившихся от женщин с СД, нередка функциональная незрелость.

У новорожденных повышен риск инфицирования, в том числе во внутриутробном периоде, что связано с более высокой частотой инфекций у беременных с СД.

Частота перинатальной смертности у детей от женщин с СД достигает 2-5%, что выше общепопуляционной.

Показания к прерыванию беременности при СД

Показания к прерыванию беременности при СД, регламентированные приказом Министерства здравоохранения РФ № 302 от 28.12.93:

1) выраженные поздние сосудистые осложнения СД (препролиферативная и пролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР), диабетическая нефропатия (ДН) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ), хронической почечной недостаточностью (ХПН).

2) СД в сочетании с активным туберкулезным процессом.

3) СД в сочетании с отрицательным резус-фактором.

4) Повторная гибель детей с ВПРв анамнезе.

5) СД в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС).

6) СД у обоих родителей.

7) СД инсулинорезистентный с наклонностью кетоацидозу.

По данным И.И.Дедова, В.В.Фадеева противопоказаниями к беременности (медицинскими показаниями к прерыванию беременности) при СД являются:

1) тяжелая нефропатия с прогрессирующей почечной недостаточностью;

2) тяжелая ишемическая болезнь сердца;

3) тяжелая пролиферативная ретинопатия, не поддающаяся коррекции.

Беременность нежелательна (определяет эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог):

1) Возраст женщины старше 38 лет;

2) Гликированный гемоглобин в ранние сроки беременности больше 7%.

3) Отмечался диабетический кетоацидоз в ранние сроки беременности.

4) Наличие диабета у обоих супругов.

5) Сочетание СД с резус сенсибилизацией у матери.

6) Сочетание СД и активного туберкулеза легких.

7) Наличие хронического пиелонефрита.

8) Наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития.

9) Плохих социально-бытовых условиях.

Подготовка к беременности женщины с прегестационным сахарным диабетом

Подготовка к беременности женщины с предшествующим СД включает.

1) Информирование больной о риске для нее и для плода.

2) Планирование беременности в молодом возрасте, при отсутствии поздних осложнений СД.

3) Идеальная компенсация за 3-4 месяца до зачатия.

4) Обязательное обучение, при необходимости - повторное в школе «Диабет - образ жизни».

- гликемия натощак 3,5 - 5,5 ммоль/литр

- гликемия через 2 часа после еды 5,0 - 7,8 ммоль/литр

- гликированный гемоглобин < 6,5 %

Беременность не должна быть «случайной», так как в противном случае процессы органогенеза эмбриона будут происходить на фоне постоянной гипергликемии и возможной ацетонурии, что многократно увеличивает формирование врожденных уродств. Ситуация усугубляется тем, что при декомпенсированном СД, в частности, 1-го типа, частота дисфункции яичников, сопровождающейся нарушениями менструального цикла (преимущественно в виде аменореи и опсоменореи), по данным отечественных авторов, достигает 66%. В этом случае женщина может узнать о возникновении у себя беременности лишь на 2-3 месяце гестации, то есть к завершению основного органогенеза плода. Вместе с тем, превышение целевых цифр гликемии во время беременности в 5-9 раз увеличивает частоту формирования аномалий у плода. Гипергликемия нежелательна и в более поздние сроки беременности, поскольку при ее наличии ухудшается развитие плода и увеличивается риск прогрессирования поздних осложнений СД у женщины.

5) Использование только генноинженерных человеческих инсулинов (женщины, страдающие сахарным диабетом 2 типа и получающие пероралъные сахароснижающие препараты, должны до предполагаемого зачатия пройти соответствующий курс обучения и быть переведены на базис-болюсную схему инсулинотерапии, так как любые ТССП при беременности противопоказаны!

6) Соблюдение диеты, богатой витаминами,железом, фолиевой кислотой (400 мкг/день)

7) Лечение ретинопатии (например, проведение лазерофотокоагуляции при пролиферативной ретинопатии).

8) Антигипертензивная терапия (отменить ингибиторы АПФ!).

9) Прекращение курения.

Перинатальное ведение женщин с прегестационным сахарным диабетом

Целями перинатального ведения женщин с прегестационным СД являются:

1) достижение нормогликемии;

2) предотвращение развития осложнений;

3) стабилизация имеющихся осложнений;

4) сохранение беременности до срока не менее, чем 38 недель;

5) предотвращение развития акушерских осложнений;

5.1. преэклампсии;

5.2. многоводия;

5.3. инфекции мочевыводящих путей.

Для успешного осуществления данных целей необходимо использование командного подхода. Целесообразно, чтобы в команду входили следующие специалисты: диабетолог, акушер, неонатолог, специалист по обучению, диетолог, офтальмолог.

Регулярное терапевтическое обследование женщин с СД во время беременности включает:

1) наблюдение у диабетолога не реже 1 раза в месяц (желательно - 1 раз в 2 недели);

2) наблюдение у акушера-гинеколога: до 34 недели - 1 раз в 2 недели, с 34 недели - 1 раз в неделю;

3) контроль АД - не реже 1 раза в 2 недели;

4) измерение массы тела - 1 раз в 10-14 дней;

5) протеинурия - 1 раз в 2 недели;

6) бактериурия - 1 раз в 2 недели;

7) физикальный осмотр - 1 раз в 2-3 недели;

8) гликированный гемоглобин - 1 раз в месяц;

9) осмотр глазного дна - 1 раз в 3 месяца;

10) осмотр терапевта - 1 раз в месяц;

11) осмотр невропатолога, нефролога, кардиолога и других специалистов - по показаниям.

Госпитализация беременных с СД осуществляется в эндокринологическое отделение Коми республиканской больницы. Плановая госпитализация должна проводится 3-кратно:

1-я - на раннем сроке беременности (для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведении профилактического лечения, компенсации сахарного диабета, прохождения школы диабета).

2-я - в конце 2-го триместра беременности (20-24 недели беременности) для коррекции дозы инсулина, выявления и коррекции возможных акушерских осложнений.

3-я - в сроке 35-36 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечении акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Кроме этого, в любом сроке беременности возможна внеплановая госпитализация: в случае развития декомпенсации углеводного обмена или акушерских осложнений.

УЗИ рекомендуется провести не менее 4 раз:

1) между 10 и 14 неделями (распознавание ранней задержки роста плода и выраженных пороков развития);

2) 20-24 неделя - диагностика ВПР;

3) 32-34 недели УЗИ + доплерометрия - оценка состояния плода, околоплодных вод;

4) 36-37 недель - оценка состояния плода, околоплодных вод, ФПК; С 32 недели кардиотокография еженедельно, по показаниям чаще. Беременным с СД необходим постоянный метаболический контроль,

направленный на поддержание гликированного гемоглобина в целевых пределах (т.е. концентрация HbAlc не выше 6,0%) на протяжении всей беременности.

Целевыми показателями гликемии у женщин с СД во время беременности, вне зависимости от типа заболевания, являются:

1) гликемия «натощак» 3,3-5,5 ммоль/л;

2) гликемия перед приемом пищи (базально) 3,6-6,7 ммоль/л;

3) гликемия через 2 часа после еды 5,0-7,8 ммоль/л;

4) гликемия перед отходом ко сну 4,5-5,8 ммоль/л;

5) гликемия в 3.00 5,0-5,5 ммоль/л.

Рацион беременной с сахарным диабетом

Рацион беременной с СД должен содержать достаточное количество медленно усваиваемых углеводов, для учета которых обученная пациентка использует систему хлебных единиц (1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10-12г усваиваемых углеводов). Жиры несколько ограничиваются. Целесообразно дробное питание, включающее 3 основных и 3 дополнительных приема пищи, предупреждающее развитие «голодного кетоза», к которому склонен организм беременной женщины. Рацион следует обогащать балластными веществами, клетчаткой, что способствует замедлению всасывания глюкозы из кишечника в кровь.

- Калорийность: 1-й триместр - 30 ккал/кг ИМТ.

2-3-й триместры - 35-38 ккал/кг ИМТ.

- Состав: белки - 15%,

жиры - 30%,

углеводы - 55% (в основном, сложные).

Потребление белка 1,5-2,0 г/кг.

Общая прибавка веса при исходно нормальной массе тела составляет 810 кг, а при предшествующем ожирении не должна превышать 7 кг.

Инсулинотерапия во время беременности проводится в режиме интенсифицированной схемы. Данная схема включает в себя, во-первых введение препаратов инсулина в так называемом базис-болюсном режиме, который призван обеспечить наиболее точную имитацию эндогенной секреции. При этом «пиковую» (болюсную) секрецию инсулина в ответ на поступление в кровь дополнительных количеств глюкозы после приема пищи обеспечивает введение инсулина короткого действия (ИКД) перед основными приемами пищи (завтраком, обедом и ужином). ИКД вводится в количествах, соответствующих употребленным углеводам, учитываемых по системе ХЕ. Болюсная секреция инсулина, то есть выделение инсулина между приемами пищи и ночью, необходимая для утилизации глюкозы, поступающей в кровоток из печени в процессе гликогенолиза, имитируется 2-кратным (утром и на ночь) введением примерно равных дозировок инсулина продленного действия в средней дозе 24 единицы в сутки (по 12 единиц 2 раза в сутки). У беременных допустимо использование только «человеческих» препаратов инсулина, лекарственных препаратов, получаемых с помощью генноинженерных технологий, структура которых полностью идентична молекуле эндогенного гормона. Примерами подобных препаратов инсулина являются инсулины Хумулин Н и Р («Ely Lilly»), Инсуманы Базаль и Рапид («Aventis»), Протафан НМ и Актрапид НМ («Novo Nordisk»).

Потребность во вводимом инсулине может несколько снижаться в начале беременности. В случае выраженной рвоты беременных пациентке рекомендуется разделять дозу вводимого ИКД. Непосредственно перед приемом пищи вводится заведомо меньшее количество ИКД, после чего женщина завтракает. При отсутствии рвоты после завтрака она дополнительно вводит остальную дозу, необходимую для усвоения съеденных ХЕ. Потребность в инсулине заметно увеличивается на протяжении 3 триместра беременности, суммарно она может достигать 2 Ед/кг (например, при многоплодной беременности). Она несколько снижается за 1-2 недели до родов, значительно уменьшается сразу после родов, возвращаясь к исходной через 1-2 недели после родов. Доза инсулина во время беременности суммарно увеличивается в 2-2,5 раза.

Гестацнонный сахарный диабет (ГСД) - это нарушение углеводного обмена впервые возникшие или выявленные во время беременности.

O'Sillivan, Mehan (1980 г.) было выявлено, что у женщин, перенесших ГСД, частота последующего выявления СД в 3-6 раз превышала общепопуляционный уровень . Наиболее часто ГСД манифестирует между 4-м и 8-м месяцами беременности. Выявление СД в более ранние сроки беременности, как правило, указывает на выявление СД, существовавшего до беременности. Поскольку при ГСД в организме синтезируется эндогенный инсулин, гипергликемия, как правило, менее выражена (по сравнению с СД 1-го типа). Целью терапии ГСД является достижение нормогликемической компенсации углеводного обмена. При невыполнении данного условия женщине и ребенку угрожают те же осложнения, что и в случае прегестационного СД. Необходимо отметить, что в классификации СД (ВОЗ, 1999г.) выявление на фоне беременности СД и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), предложено объединять в единую нозологическую форму -ГСД.

Параметры

Высокий

Умеренный

Низкий

риск

риск

риск

Избыточный вес (> 20% от идеального)

Да

Да

Нет

СД 2 типа у близких родственников

Да

Нет

Нет

ГСД в анамнезе

Да

Нет

Нет

Нарушенная толерантность к глюкозе

Да

Нет

Нет

Глюкозурия во время

Да

Да/нет

Нет

предшествующей или данной

беременности

Гидрамнион и крупный плод в

Да/нет

Да

Нет

анамнезе

Рождение ребенка весом более 4000 г

Да/нет

Да

Нет

или мертворождение в анамнезе

Быстрая прибавка веса во время

Да/нет

Да

Нет

данной беременности

Возраст женщины старше 30 лет

Да/нет

Да

< 30 лет

При наличии у женщины факторов риска развития ГСД, скрининг на данное заболевание проводится при постановке на учет в женской консультации по беременности.



Критерии диагностики ГСД на основании различных вариантов ОПТ представлены в таблице 1.

Критерии выявления ГСД на основании ГТТ.

Нагрузка

Натощак

Через 1 ч

Через 2 ч

Через 3 ч

50 г глюкозы

> 5,3 ммоль/л

>7,8 ммоль/л

-

-

100 г глюк.

>5,3 ммоль/л

>10,0 ммоль/л

>8,6 ммоль/л

>7,8 ммоль/л

ГСД диагностируется, если нормальный уровень превышен не менее, чем в 2-х приведенных показателях для ОПТ со 100 г глюкозы. Если превышен только 1 из них, тест повторяется через 2 нед.

Лечение гестационного сахарного диабета

Лечение ГСД

Пациентка проходит обучение в школе «Диабет - образ жизни» по структурированной программе, практически осваивает самоконтроль гликемии.

Большинство женщин с ГСД, особенно в степени НТГ, могут поддерживать нормогликемию с помощью диеты с исключением легко усваиваемых углеводов, с ограничением жиров (особенно при избыточном весе) и с достаточным содержанием белка (1,5 г/кг). Рацион необходимо обогащать растительной клетчаткой. Калорийность суточного рациона составляет 35 ккал/кг идеального веса, при избыточном весе - 25 ккал/кг. Необходимо подчеркнуть, что резкое ограничение калорийности при беременности недопустимо!

Диета

- Калорийность - 25-30 ккал/кг идеальной массы тела

- Углеводы - 35-40%.

-Белки - 20-25%.

- Жиры - 35-40%.

Если диетотерапия обеспечивает поддержание уровня гликемии «натощак» менее 5,3 ммоль/л, и через 2 часа после еды 7,8 ммоль/л, то необходимости в инсулинотерапии нет. Пациентке рекомендуется соблюдение диеты, продолжение регулярного самоконтроля гликемии и ежемесячное исследование уровня гликированного гемоглобина.

Если, несмотря на оптимальную диету, уровень гликемии превышает целевые значения, пациентке с ГСД назначается инсулинотерапия. Необходимость в проведении инсулинотерапии при ГСД возникает приблизительно у 15-25% женщин. Следует еще раз подчеркнуть, что любые ТССП при беременности противопоказаны.

Поскольку при ГСД сохраняется достаточный уровень собственной секреции инсулина, для достижения компенсации углеводного обмена может быть достаточно только инъекций ИКД перед основными приемами пищи без введения продленного инсулина (ПИ).

При недостаточном гликемическом контроле на фоне болюсного (перед основными приемами пищи) введения ИКД к терапии добавляется ПИ. В случае только утренней гипергликемии, препарат инсулина продленного действия вводится 1 раз в сутки (на ночь). Доза ПИ корректируется (титруется) по уровню гшжемии до достижения нормогликемии в ночные и утренние часы. В случае отсутствия оптимальной компенсации в течение дня, показан перевод на интенсифицированную инсулинотерапию.

Диспансерное наблюдение женщин, перенесших гестационный сахарный диабет (ГСД)

Женщины, перенесшие ГСД во время беременности, нуждаются в последующем диспансерном наблюдении, поскольку у них риск последующего развития явного СД в 3-6 раз превышает общепопуляционный, и составляет от 25 до 45%.

- Через 6 недель после родов реклассификация состояния углеводного обмена матери.

- При нормальных цифрах гликемии повторное обследование 1 раз в три года, а при выявлении нарушенной толерантности к углеводам 1 раз в год.

- Планирование последующей беременности, контрацепция 1-1,5 года

Гипотензивная терапия у беременных с сахарным диабетом

АД во время беременности не должно быть выше 120/80 мм рт.ст. При АГ, как индуцированной беременностью, так и являющейся самостоятельным сопутствующим заболеванием или осложнением СД необходимы следующие мероприятия:

1) ограничение поваренной соли до 6 г в сутки (рекомендуется не употреблять соленых блюд и продуктов, не солить блюда при их приготовлении и стараться не досаливать готовые блюда);

2) режим физического и психического покоя;

3) прием препаратов, улучшающих процессы микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе;

4) при недостаточном эффекте вышеуказанных мер проводится гипотензивная терапия.

Антигипертензивная терапия во время беременности:

РАЗРЕШЕНЫ К ПРИМЕНЕНИЮ

ДОЗА

ПОКАЗАНИЯ

Метилдопа (Допегит)

По 250 мг 3 раза в день

В течение всего периода беременности

Нифедипин (Коринфар)

По 10 мг Зраза в день

Только при гипертонических кризах

Фуросемид

Определяется состоянием беременной

При угрозе жизни матери: - отек легких; - сердечная недостаточность - острая почечная недостаточность

Важно подчеркнуть, что при беременности противопоказаны ИАПФ и антагонисты кальция! Данные фармакологические группы, в частности ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, в целом являются препаратами выбора при гипотензивной терапии у лиц с СД. Однако, в связи с доказанным тератогенным действием и риском развития у новорожденных острой почечной недостаточности они противопоказаны при наступлении беременности. Применение антагонистов кальция противопоказано в связи с выявленным в эксперименте на животных их тератогенным эффектом.

Допустимо использование метилдопы в дозе 250-1000 мг/сутки и селективных /Й-адреноблокаторов (атенолол, метопролол) в суточной дозе 50-100 (до 200) мг/сут. Метилдопу допустимо использовать не ранее, чем с 16-20 недели гестации, так при более раннем начале приема учащаются случаи уменьшения размеров головки и возникновения тремора новорожденных, /й-адреноблокаторы необходимо отменить за 2 дня до родов для предотвращения развития брадикардии новорожденных. При необходимости их заменяют на метилдопу.

Ведение беременных с сахарным диабетом в родах

Оптимальный срок родоразрешения 38-40 недель. Выбор метода родоразрешения учитывает состояние матери, плода и акушерского анамнеза. Оптимальный метод - программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов. Частота родоразрешения кесаревым сечением достигает 62%. Показаниями к плановому кесареву сечению у беременных с СД являются:

1) прогрессирование диабетической ангиопатии (ретинопатии, нефропатии);

2) прогрессирующая гипоксия плода при сроке беременности более 36 недель;

3) тяжелые формы гестоза;

4) поперечное или косое положение плода;

5) тазовое предлежание плода;

6) узкий таз (в случае развития СД в детском возрасте нередко формируется поперечносуженный таз);

7) гигантский плод;

8) наличие рубцов на матке.

В ряде случаев могут возникнуть показания к досрочному родоразрешению. Показаниями к досрочному консервативному медикаментозному родовозбуждению являются:

1) Поздний токсикоз беременных, плохо поддающийся терапии;

2) Нарастающее многоводие;

3) Нарушение жизнедеятельности плода;

4) Повторные тяжелые гипогликемии у матери.

Показаниями к экстренному кесареву сечению у беременных с СД являются:

1) нарастание симптомов диабетической ретинопатии в виде появления множественных свежих кровоизлияний на глазном дне;

2) нарастание клинических проявлений диабетической нефропатии, появление (усугубление) ХПН;

3) нарушение жизнедеятельности плода (прогрессирующая гипоксия, изменение характера сердцебиений);

4) развитие кровотечений вследствие предлежания или отслойки плаценты.

Инсулинотерапия до, во время и после родов.

У женщин с прегестационным СД, в день запланированного родоразрешения через естественные родовые пути или планового кесаревого сечения пациентка не принимает пищу. Утром этого дня вводится примерно 50% от обычной утренней дозы ПИ и приблизительно 25% от обычно вводимой утром дозы ИКД.

Родоразрешение проводится на фоне инфузии 5-10% раствора глюкозы. Скорость введения раствора подбирается по уровню гликемии, целевые цифры которой во время всего периода родов составляют 5,3-8,3 ммоль/л, ориентировочно начальный объем инфузии составляет 100-150 мл в час 5% раствора глюкозы, 2-3 Ед/час ИКД. Обязательным является почасовое исследование гликемии. В случае необходимости (например, при тенденции к гипогликемии) гликемия может исследоваться каждые 30 минут.

В случае нарастания гликемии выше целевых цифр, ее купирование проводится только посредством введения препаратов ИКД по уровню гликемии.

Новорожденные у женщин с СД рассматриваются как недоношенные и нуждаются в соответствующем уходе. В первые часы жизни особого внимания требует выявление и борьба с респираторными расстройствами, гипогликемией, поражением ЦНС, ацидозом. Риск развития тяжелой гипогликемии у новорожденного максимален в течение первых 48 часов после родов. Для профилактики данного осложнения рекомендуется сразу после родов ввести ребенку 10% раствор глюкозы. Исследование гликемии проводится при рождении, ежечасно в течение первых 3-х часов после родов, далее - на 6-й, 12-й и 24-й, 36-й и 48-й часы после родов.

Риск последующего развития СД 1-го типа для ребенка составляет 23%, если диабетом больна мать, 6,1% - в случае болезни отца и 20% - при болезни обоих родителей.

Таким образом, ведение беременных с СД является непростой задачей, однако соблюдение всех необходимых условий предотвращает прогрессирование осложнений СД у женщины и снижает риск развития патологии у плода.

Тактика ведения больных после родов

Тактика ведения больных после родов определяется врачом эндокринологом:

- Снижение дозы инсулина;

- Грудное вскармливание ( женщина должна быть предупреждена о возможном развитии гипогликемии!;

- Проводится контроль компенсации, осложнений, веса, артериального давления;

- Контрацепция 1-1,5 года

Контрацепция при Сахарном диабете.

Состояние здоровья женщины, больной СД

Метод контрацепции

Таблетированные

Механические, местные, хирургич.

Больные СД 1 в состоянии компенсации и субкомпенсации без выраженных сосудистых осложнений

- Трехфазные оральные контрацептивы - ОК (Триквилар, Тризистон, Три-Мерси)

Вагинальные гормональные контрацептивы

Внутриматочная контрацепция (безусые медбсожержащие внутриматочные спирали - ВМС)

больные СД 2 в состоянии компенсации и субкомпенсации

Низкодозированныс комбинированные ОК, содержащие 20-30 мкг этинил эстрадиола (Логест, Мерсилон, Новинет)

Прогестагены последнего поколения (Дезогестрел, Норгестимат, Гестоден)

Больные СД 2 с гипертриглицеридемией и нарушениями функции печени

Не показаны

Контрацептивные гормональные кольца, содержащие стероиды - Гестаген-содержащие ВМС

Больные СД 1 в декомпенсации и/или с выраженными сосудистыми осложнениями

Не показаны

Механические и химические (спринцевания, пасты)

Больные СД 1, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания

Не показаны

Добровольная хирургическая стерилизация


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

Книги для повышения профессионального уровня


  • Представлены современные данные о структуре и функциях репродуктивной системы, биологических свойствах половых гормонов, патогенезе и клинических проявлениях эндокринных нарушений гормональной и генеративной функций. Изложены информативные диагностические методы выявления причин патологии, наиболее эффективные методы гормональной терапии, а также современные вспомогательные репродуктивные технологии.

    1 940 Р

  • Внимание уделено искусственному прерыванию беременности по медицинским показаниям из-за высоких показателей материнской смертности при данном виде аборта.

    2 190 Р

  • Вопросы питания детей 1-го года жизни, включая различные аспекты как естественного, так и искусственного вскармливания, в том числе подробные сведения о составе женского молока, режиме и технике грудного вскармливания, проблемах при грудном вскармливании, а также современные представления о заменителях женского молока. Отдельная глава посвящена прикорму, его составу, срокам введения, сложностям и ошибкам при его введении.

    597 Р

  • Диагностики и лечения инфекций нижних мочевых путей и пиелонефрита, включая особенности течения и риски указанных заболеваний у беременных женщин.

    1 890 Р

  • Клинические, диагностические и прогностические особенности люминального рака молочной железы. Лекарственное и хирургическое лечение люминального рака молочной железы

    2 299 Р

  • Современные возможности существующей медикаментозной терапии наружного генитального эндометриоза в различных возрастных периодах, так и инновационные направления таргетного воздействия при лечении заболевания.

    2 660 Р

  • Эта уникальная книга позволит врачам любых специальностей с разным опытом клинической работы подобрать рациональную схему антибактериальной, противовирусной, противогрибковой или антипаразитарной терапии в соответствии с современными стандартами мировой медицины.

    2 750 Р

  • Осложнения беременности изложены, также в соответствии с теми триместрами беременности, когда они выявляются наиболее часто. Представлен общепринятый подход к ведению пациенток согласно современным клиническим рекомендациям, разработанным Национальным медицинским исследовательским центром акушерства, гинекологии и перинатологии

    3 930 Р

  • Подробно описаны патогенез, методы диагностики, клинические проявления, принципы лечения и ведения беременности при следующих онкологических заболеваниях: рак шейки матки, рак молочной железы, опухоли яичников, рак эндометрия, рак вульвы.

    1 690 Р

  • Представлены основополагающие данные об основных показателях кардиотокографии, изложены их патофизиологические и клинические характеристики, а также диагностическое значение. Описана методика применения кардиотокографии при нормальной беременности (после 32 нед.) и при самопроизвольных родах после 36 нед. гестации.

    676 Р

  • Изложены новые сведения об эпидемиологии, этиопатогенезе, диагностике, лечении и профилактике злокачественных эпителиальных опухолей молочной железы в свете последних достижений науки и техники.

    2 790 Р

  • Сведения о групповых антигенных системах крови человека. Содержатся данные о номенклатуре антигенов эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, генетике, геногеографии, значении в трансфузиологии и акушерстве, связи с заболеваниями и возможной роли в биологии человека.

    1 830 Р

  • Подробно изложены методы диагностики этого состояния, включающие ультразвуковые и функциональные исследования, хирургические методы коррекции с детальным описанием методики их выполнения, освещены вопросы профилактики осложнений

    2 290 Р

  • Руководство посвящено основным этапам протокола экстракорпорального оплодотворения – стимуляции яичников и посттрансферной гормональной поддержке. В издании представлены современные сведения о фолликуло- и оогенезе, необходимые в клинической практике.

    1 890 Р

  • В издании представлена подробная информация обо всех этапах технологии ЭКО: стимуляции яичников, пункции фолликулов, оплодотворении in vitro, культивировании эмбрионов и их переносе в полость матки. Особое внимание уделено физиологическим основам фолликуло- и оогенеза в яичниках, морфофункциональным особенностям эндометрия в протоколах ЭКО, принципам гормональной поддержки эндометрия в постгрансферном периоде, а также эмбриологическим этапам программы ЭКО.

    2 390 Р

  • Приводятся алгоритмы диагностического поиска с целью расшифровки причин длительной лихорадки, а также тактика ведения данной категории пациентов.

    2 090 Р

  • Амбулаторный урофлоуметрический мониторинг позволяет оценить взаимосвязь «объем/скорость», являющуюся более точным маркером функционального состояния мочевого пузыря. Рассмотрены особенности нарушений уродинамики нижних мочевых путей при основных урологических заболеваниях, как у детей, так и взрослых

    2 430 Р

  • Криохирургию в настоящий момент следует рассматривать как один из высокотехнологичных методов лечения целого ряда заболеваний, при мультидисциплинарном подходе позволяющих добиться максимального эффекта с минимальным числом осложнений.

    3 890 Р

  • Содержит общие принципы и современные схемы лечения наиболее распространенных заболеваний женской репродуктивной системы, а также некоторых состояний, возникающих во время беременности и родов и требующих фармакотерапии.

    1 860 Р

  • Особое внимание уделено эмбриогенезу, развитию системы “мать-плацента-плод”, пренатальной диагностике врожденных заболеваний плода. Отражены современные аспекты планирования семьи, вспомогательных репродуктивных технологий.

    4 990 Р

  • Подробно описаны методы лечения острой и хронической боли, организационные мероприятия в рамках медикаментозной и немедикаментозной обезболивающей терапии, алгоритмы по уходу за больными.

    2 030 Р

  • увеличение обеспеченности цинком, магнием, марганцем, витаминами А, С, D, E, РР, нутрицевтиками ресвератролом, куркумином, рутином способствует повышению резистентности организма человека к коронавирусной инфекции.

    2 160 Р

  • Побочные эффекты, лекарственная устой­чивость микробов – вот лишь начало того длинного перечня проблем, которые можно решить сугубо уменьшением использования медикаментов с недоказан­ным эффектом действия и заменить их немедикаментозными методами лече­ния. Эта книга об одном из удачных решений данного вопроса

    1 890 Р

  • Исчерпывающе представлено современное состояние проблемы диагностики и лечения остеопороза. При этом многие вопросы, такие как комбинированная терапия, вторичная профилактика переломов, трабекулярный костный индекс

    1 790 Р

  • Особое внимание уделено различным формам дисменореи, гиперпролактинемии, синдрому поликистоза​ яичников, эндокринному бесплодию, а также состояниям, связанным с менопаузальным периодом.

    2 830 Р

  • Особое внимание уделено акушерским травмам промежности и методам их предотвращения, а также возможностям эстетической гинекологии, описаны механизмы формирования различных форм недержания мочи.

    2 830 Р

  • На современном уровне освещен ряд ортопедических заболеваний младенческого и подросткового возраста мышечная кривошея, аномалии развития кисти, стопы, врожденная косолапость, плоскостопие

    1 932 Р

  • Представлены современные данные об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, гистоморфологических и клинических проявлениях генитального эндометриоза, поражающего брюшину малого таза в области половых органов, яичники, матку и ретроцервикальную область.

    766 Р

  • Рассмотрены также первичная помощь при недостаточности репродуктивной функции, диагностика и лечение инфекций, передающихся половым путем, вопросы, связанные с сексуальным насилием, развенчаны бытующие среди людей мифы и заблуждения о половой жизни, зачатии и контрацепции, освещены новые методы стерилизации женщин и мужчин.

    2 090 Р

  • Книга содержит хорошо структурированный информативный материал, который будет чрезвычайно полезен как для начинающих, так и для опытных специалистов и позволит им глубже понять суть кольпоскопии и ее роль в выявлении, лечении и профилактике цервикальной патологии.

    2 130 Р

  • Топографическая анатомия, переднебоковой брюшной стенки, живота, анатомия женского таза, матки и придатков, мочевых путей и прямой кишки, дна таза и промежности

    2 340 Р

  • Исследование шейки матки без подготовки. Кольпоскопическая схема. Диагностическая эффективность кольпоскопии. Показания к кольпоскопии.

    2 430 Р

  • В учебном пособии изложены современные представления о диагностике, тактике ведения пациенток с различными осложнениями в акушерстве.

    925 Р

  • Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии, вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей, при подготовке для присвоения категории.

    2 630 Р

  • Описание каждого заболевания сопровождается рекомендациями по выработке тактики ведения беременности, родов, послеродового периода, особенностям оказания помощи плоду и новорожденному.

    627 Р

  • Руководство Инфекции передаваемые половым путём посвящено вопросам профилактики, диагностики и терапии инфекций, передаваемых половым путем, а также бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза. Излагаются принципы ведения пациентов с основными нозологическими формами этих инфекций

    657 Р

  • В книге представлена научная и практическая информация об имплантационной контрацепции, в том числе подробная инструкция по введению, удалению и замене имплантата.

    667 Р

  • Изложены современные данные об этиологии и патогенезе задержки роста плода. Представлены клинические и инструментальные методы диагностики данного осложнения. Даны рекомендации по ведению и родоразрешению пациенток с задержкой роста плода.

    527 Р

  • Диагностика заболеваний шейки матки. Доброкачественные заболевания шейки матки. Методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Оценка состояния шейки матки у подростков, беременных и женщин в пери- и постменопаузе

    797 Р

  • В руководстве освещены вопросы репродуктивного здоровья, контрацепции, гинекологических и урологических заболеваний и состояний, психосексуальных расстройств, описана профилактика остеопороза и переломов костей. Особое внимание уделено психологической поддержке пациенток.

    2 190 Р

  • Освещены современные представления об анатомо-физиологических особенностях органов брюшной полости и малого таза; показаниях, противопоказаниях и осложнениях лапароскопии, этиопатогенезе основных заболеваний органов брюшной полости и малого таза, их эндоскопической и морфологической диагностике.

    2 060 Р

  • Раскрыты общие закономерности развития токсического поражения нервной системы на ранних этапах онтогенеза, а также специфические особенности повреждения мозга плода и новорожденного в зависимости от природы токсического фактора.

    1 730 Р

  • Рекомендации сведения о принципах диагностики, дифференциальной диагностики, алгоритмах ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями в акушерско-гинекологической практике. Рекомендации также являются основой для применения вакцины против ВПЧ и ассоциированных с ним заболеваний как метода их первичной профилактики.

    1 790 Р

  • Главный принцип издания – изложить только то, что следует обязательно исполнять. Содержание основано на положениях нормативных актов с учетом судебной практики и официальных разъяснений Минздрава России, а также Фонда социального страхования Российской Федерации.

    1 840 Р

  • В справочнике собраны все актуальные стандарты и порядки оказания медицинской помощи населению по профилю “акушерство и гинекология”, а также порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий. Особое внимание уделено применению стандартов при различных заболеваниях у беременных, при нарушениях менструального цикла и бесплодии, воспалительных заболеваниях женских половых органов как у взрослых, так и у детей.

    2 990 Р

  • Практическое руководство по клинико-морфологической диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей, а также опухолеподобных патологических процессов нижнего отдела женского репродуктивного тракта. Наибольшее внимание уделено дифференциальной диагностике этих процессов.

    2 890 Р

  • . В работе представлены особенности функционирования элементов, обеспечивающих выплату социального пособия в связи с временной нетрудоспособностью. Обращается внимание на основные проблемы производства экспертизы временной нетрудоспособности и оформления листков нетрудоспособности. Приводятся рекомендации по направлению граждан на медико-социальную экспертизу.

    1 890 Р

  • Пересмотрены многие принципы диагностики, тактики ведения, разработаны современные алгоритмы лечения, что нашло отражение в новом издании учебника.

    3 790 Р

  • В издании продолжено изложение важнейших клинических и хирургических принципов, а также описана тактика ведения пациентов в условиях хорошо оснащенных стационаров и при ограниченном доступе к медицинским ресурсам.

    2 760 Р

  • В руководстве изложены современные представления об этиологии и патогенезе доброкачественных дисплазий молочной железы. Приведена морфологическая классификация диффузных и узловых доброкачественных заболеваний молочной железы. Описанные диагностические технологии основываются на последних достижениях медицины,

    2 460 Р

  • Рассматривается патология нервной системы новорожденных, возникшая в результате как патологических, так и физиологических родов. Обобщены данные о механизме и морфологии родовых повреждений. Приводится подробное описание безусловных рефлексов новорожденных, их клинические варианты и динамика в зависимости от уровня поражения нервной системы.

    1 890 Р

  • Подробно описана техника основных медицинских манипуляций, используемых в неонатологической практике. Руководство охватывает более 75% всех критических и потенциально угрожающих здоровью новорожденного и недоношенного ребенка состояний, с которыми в повседневной практике сталкивается врач-неонатолог.

    2 230 Р

  • Приведенные 106 пошаговых алгоритмов значительно облегчают дифференциальную диагностику и определение тактики лечения. Перевод учитывает нормативную базу оказания медицинской помощи в Российской Федерации – действующие клинические рекомендации и зарегистрированные лекарственные препараты.

    5 290 Р

  • Описаны механизмы развития хирургических заболеваний, клинические проявления, методы диагностики и современные методы хирургического лечения, что создает основу для практической деятельности медицинского работника. Подробно изложены современные принципы и методы оказания неотложной помощи и тактики ведения хирургических больных в работе фельдшера, акушерки и зубного врача.

    1 570 Р

  • В учебнике в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом освещаются вопросы физиологического и патологического течения беременности и родов, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики гинекологических заболеваний.

    1 750 Р

  • Подробно описана рентгеновская и ультразвуковая семиотика большинства патологических состояний, приводящих к трубному бесплодию. Книга хорошо иллюстрирована, содержит алгоритмы интерпретации диагностических изображений и шаблоны их описаний.

    2 490 Р

  • Представлена информация об особенностях анатомиии развития молочных желез, ключевых моментах гормональнойрегуляции, принципах первичной и вторичной профилактикирака молочной железы, возможностях и ограничениях методовклинической, инструментальной и морфологической диагностики.

    1 730 Р

  • Пособие посвящено ультразвуковой диагностике различной патологии полости матки и эндометрия (хронический эндометрит, актиномикоз, внутриматочные синехии, инородные тела полости матки и неопластические процессы эндометрия), а также внутриматочной контрацепции. В нем детально освещены вопросы дифференциации различных видов патологии. Рассмотрены также вопросы особенностей клинического проявления различных заболеваний. Представлены данные по диагностике осложнений при внутриматочной контрацепции.

    1 525 Р

  • Книги по медицине с доставкой России и миру. Впервые представлены эхографические признаки редко встречающихся опухолей яичников. Значительное место в пособии уделено использованию доплерографии, и в частности определению информативности этого метода в диагностике доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолей яичников.

    1 690 Р

  • Рассмотрены современные методы прогнозирования и профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий при наличии врожденной или приобретенной тромбофилии у беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных, приведены схемы корригирующей гемостаз терапии у пациенток группы риска как в акушерстве, так и в гинекологии.

    2 085 Р

  • Руководство детально охватывает основные вопросы амбулаторной урологии. Материал представлен в виде клинических рекомендаций, освещающих диагностику и лечение наиболее часто встречающихся во врачебной практике урологических заболеваний.

    3 020 Р

  • В данном практическом руководстве содержится детальная информация о строении и функционировании тазовых органов у женщин в норме и при различных патологиях, представлено развернутое описание принципов Интегральной теории функционирования тазовогодна, описаны принципы диагностики и лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов.

    3 290 Р

  • Руководство по кольпоскопии было разработано в контексте исследований, посвященных скринингу рака шейки матки. Подробное руководство, предназначенное как для подготовки новых специалистов по кольпоскопии, так и для непрерывного образования и переквалификации более опытных врачей.

    2 740 Р

  • “Гормональная контрацепция” представлены инновационные гормональные контрацептивы, которые обладают дополнительными преимуществами в профилактике и лечении гормонально-зависимых заболеваний органов репродуктивной системы. В лекции “Эндометриоз” отражены новейшие сведения по патогенезу, современному подходу к лечению и профилактике рецидива хронической тазовой боли, эндометриоидных кист.

    2 340 Р

  • Книга содержит необходимый минимум знаний в области современной репродуктивной эндокринологии, который нужен эндокринологу или врачу другой специальности для квалифицированного ориентирования в проблеме. Самый современный материал по репродуктивной эндокринологии изложен строго последовательно с познавательной точки зрения — от необходимых для клинициста базисных сведений до описания клинических проявлений определённых патологических состояний, их диагностики и лечения.

    1 825 Р

  • Руководство содержит практические рекомендации о выборе рациональной антибиотикотерапии гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений с применением алгоритмов.

    2 390 Р

  • Гистероскопия: показания, противопоказания, подготовка к исследованию, аппаратура, методики проведения. Варианты гистероскопической картины при внутриматочной патологии.

    1 799 Р

  • Книга посвящена стимуляции функции яичников, которая применяется при лечении ановуляторных форм бесплодия, проведении внутриматочной инсеминации, в программах экстракорпорального оплодотворения.

    2 020 Р

  • В данном издании приведены различные клинические ситуации и варианты их разрешения, рассмотрены травмы мочевого пузыря, мочеточников, уретры и способы их реконструкции.

    2 390 Р

  • В книге изложены принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения женщин в гинекологической клинике (при операциях, выполняемых путем чревосечения, лапароскопии или влагалищным доступом), современные взгляды на ведение периоперационного периода, в том числе рассмотрены концепции однодневного хирургического лечения, FAST TRACK, ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

    1 820 Р

  • Затронуты особенности физиологии, гормональной регуляции, биохимических процессов репродуктивной системы мужчин и женщин. Отдельно рассмотрены вопросы контрацепции, заболевания мужских половых желез и яичек, бесплодие и снижение фертильности. Отдельная глава посвящена сексуальной дисфункции у мужчин и женщин.

    3 570 Р

  • Справочник освещает широкий круг проблем (от гормональной контрацепции и стерилизации до гинекологической онкологии), многообразие патологических состояний, с которыми сталкивается в своей практической деятельности врач-гинеколог, методов их диагностики и лечения. Наряду с этим, информационная насыщенность книги предполагает, что в ней смогут получить полноценную справку и тематические рекомендации врачи других специальностей.

    1 640 Р

  • В клинической части книги рассмотрены все основные эндокринные расстройства, встречающиеся в гинекологической практике; они объединены в синдромы (например, синдромы выделений из сосков, андрогенизации, аменореи, постменопаузальный остеопороз и др.) или обсуждаются отдельно (например, эндометриоз), в некоторых главах обсуждаются еще недостаточно изученные аспекты гинекологической эндокринологии (например, патология щитовидной железы).

    2 620 Р

  • В книге приведены современные теоретические представления об этиологии, патогенезе, патоморфологии гестоза на основе обобщения данных мировой литературы и результатов собственных исследований. На базе теоретических представлений обоснованы патогенетическая терапия и профилактика гестоза.

    1 690 Р

  • В настоящем руководстве изложены сведения об этиологии и патогенезе большинства внутриутробных инфекций, их диагностике, ведению беременных с различными инфекциями по триместрам беременности, в родах и послеродовом периоде, показания к прерыванию беременности.

    850 Р

  • Экономит время при подготовке к аккредитации. Готовые алгоритмы для прохождения аккредитации.

    2 630 Р

  • Гистероскопия: показания, противопоказания, подготовка к исследованию, аппаратура, методики проведения. Гистероскопическая картина в норме. Варианты гистероскопической картины при внутриматочной патологии. Лечение основных форм внутриматочной патологии.

    1 690 Р

  • Это руководство-атлас по патологии беременности, акушерской патологии и, что важно, по врожденным порокам развития и наиболее часто встречающимся наследственным заболеваниям у детей. Один из немногих атласов по врожденным порокам у детей, в котором представлен богатый клинический материал, и, что особенно ценно, он замечательно иллюстрирован высококачественными фотографиями.

    2 790 Р

  • Представлены алгоритмы врачебных действий при диагностике, лечении и профилактике этих инфекций, которые позволят акушеру-гинекологу быстро принимать обоснованные клинические решения. Особое внимание уделено вопросам организации работы по предупреждению инфекционных заболеваний в акушерском стационаре, профилактики, ранней диагностики и лечения возникших осложнений.

    2 890 Р

  • Книга содержит широкий перечень современных лабораторных исследований и клинико-диагностическое значение их изменений при разных заболеваниях, состояниях и синдромах. Показатели и маркеры исследований сгруппированы по типам: «острофазовые» белки, минеральный, пигментный, липидный и другие обмены; ферменты, гормоны, маркеры инфекций, онкомаркеры и др

    776 Р

  • Монография предназначена врачам урологам, микробиологам, клиническим фармакологам, акушерам-гинекологам, а также исследователям, работающим в этой области науки.

    3 099 Р

  • Схемы лечения сочетаются с описанием препаратов, самых распространенных ошибок и способов их предотвращения и коррекции. Отдельные разделы книги посвящены эндокринным, воспалительным и инфекционным заболеваниям женской половой сферы, патологии молочных желез, применению различных методов контрацепции

    2 290 Р

  • Особый акцент сделан на разборе логики последовательного анализа и применения дополнительных УЗ-методик (режимов ЦДК, ЭД, 3D, эластографии и эластометрии) в добавление к стандартному серошкальному исследованию тканей молочных желез. Обосновывается необходимость мультипараметрического подхода к ультразвуковой оценке состояния желез. Показано применение системы BI-RADS в заключительно-резюмирующей оценке рисков злокачественности новообразований молочной железы

    3 190 Р

  • Посвящено лечению бесплодия женщин, находящихся в позднем репродуктивном возрасте. Книга содержит сведения об особенностях лечения бесплодия, в том числе на фоне таких заболеваний, как миома матки и генитальный эндометриоз, а также о программах вспомогательных репродуктивных технологий у женщин позднего репродуктивного возраста, о принципах ведения таких пациенток во время беременности и родов. Отдельная глава посвящена новым клеточным технологиям в репродуктивной медицине.

    1 880 Р

  • Освещены новые сведения о взаимоотношениях показателей микроценоза, общего и локального иммунитета при воспалительных заболеваниях половых органов. Большое внимание уделено диагностике и тактике ведения наиболее часто встречающихся в гинекологической практике заболеваний, проблеме невынашивания беременности инфекционного генеза, развитию внутриутробной инфекции.

    1 850 Р

  • Сформулированы современные принципы диагностики и лечения, а также приведены алгоритмы ведения больных с гормональными нарушениями в репродуктивной системе. Цель настоящей книги состоит в обобщении и представлении новейших данных в области эндокринной гинекологии для практических врачей различного профиля.

    2 290 Р

  • В книге изложены основы кардиотокографии и патофизиологии плода, правила использования терминологии, перечислены распространенные ошибки, связанные с оборудованием и интерпретацией кардиотокограмм, приведены данные клинических испытаний и соответствующие клинические сценарии. В этом издании добавлена глава, посвященная тестированию компетентности специалистов, которые повышают свою квалификацию

    2 790 Р

  • Детально представлена клиническая характеристика лекарственных средств, применяемых при анестезии у беременных и рожениц. собое внимание уделено анестезиологическому обеспечению операции кесарева сечения и анестезии при малых акушерских операциях, а также осложнениям анестезиологического пособия. Рассматривается проблема интенсивной терапии при маточных послеродовых кровотечениях, позднем гестозе и других неотложных состояниях в акушерстве.

    2 390 Р

  • Практическое руководство по амбулаторно-поликлинической помощи включает материалы по наиболее важным разделам акушерства и гинекологии, гинекологической эндокринологии и онкогинекологии. Подробно рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза и диагностики патологических состояний в свете последних достижений отечественных и зарубежных авторов. Представлены современные методы профилактики и терапии в акушерстве и гинекологии.

    2 190 Р

  • В книге подробно освещены вопросы общей и онкологической гинекологии, репродуктивной эндокринологии и бесплодия, контрацепции и планирования семьи, детской и подростковой гинекологии, урогинекологии и др. В отдельных главах раскрываются психологические аспекты гинекологии, проблемы домашней жестокости и полового насилия.

    2 790 Р

  • В книге подробно освещены основы репродукции, нормальное акушерство, диагностика и тактика ведения различных осложнений во время беременности и родов, неотложные состояния в акушерстве. Уделено внимание экстрагенитальным заболеваниям (в том числе хирургическим) при беременности. Отдельная глава посвящена реанимации новорожденных и уходу за детьми из групп высокого риска.

    2 690 Р

  • В настоящее время имеют место случаи, когда студент уже через месяц после сдачи государственных экзаменов выходит в поликлинику и должен выполнять функцию врача-педиатра. В течение многих лет он изучал педиатрию, но только 10 дней из них — офтальмологию; при этом на врачей, работающих с детьми, возлагается значительно большая ответственность в отличии от врачей, работающих со взрослыми пациентами, за состояние зрительной системы новорожденного — незрелой, нежной, развивающейся, очень ранимой, богатой врожденной устранимой и неустранимой патологией, аномалиями.

    1 590 Р

  • В книге рассмотрены основные принципы ведения пациентов с жалобами на боль, наиболее часто встречающиеся причины боли и наиболее распространенные способы борьбы с ней, приведены многочисленные примеры из практики. Отдельный раздел посвящен инвазивным методам лечения боли под флуороскопическим контролем.

    2 890 Р

  • Практическое руководство может оказаться полезным специалистам, сталкивающимся с проблемами диагностики, лечения и реабилитации септических больных, в том числе и пациенток с заболеваниями репродуктивной системы.

    790 Р

  • Книга написана врачами разных специальностей для акушеров-гинекологов. В ней изложены современные представления об анемии, распространённости различных видов этого заболевания и их влиянии на состояние репродуктивной системы женщин.

    1 890 Р

  • В настоящем «Атласе» чётко структурированы и доходчиво разъяснены все аспекты исследования — от правил организации рабочего процесса до тончайших нюансов кольпоскопических картин при различных заболеваниях шейки матки. Это краткий, но максимально полный курс кольпоскопии, путеводитель для врача.

    2 790 Р

  • Практическое руководство может оказаться полезным акушерам-гинекологам, педиатрам, семейным врачам и другим специалистам, сталкивающимся с проблемами становления лактации, гипогалактии, лактостаза и другими патологическими состояниями, возникающими во время лактации, а также вопросами контрацепции у кормящих мам.

    1 290 Р

  • В книге рассматриваются особенности и варианты течения мигрени у женщин и стратегические подходы к лечению и профилактике этого заболевания в разные периоды их жизни. Книга предназначена для неврологов, акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и других специалистов, принимающих непосредственное участие в лечении женщин с приступами мигрени.

    1 590 Р

  • Особое внимание уделено методике ультразвукового исследования анатомических структур плода в ранние сроки беременности, роли эхографии при проведения скрининга на частые хромосомные синдромы, а также многоплодной беременности. Вторая часть книги посвящена детальному ультразвуковому исследованию органов и систем плода (центральная нервная система, лицо и область шеи, грудная клетка, сердце и магистральные сосуды, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система, скелет), плаценты и пуповины в норме и при патологических состояниях. Рассмотрены алгоритмы диагностики некоторых генетических, в том числе хромосомных, синдромов.

    4 990 Р

  • Показания, противопоказания к этой операции; условия, в которых ее целесообразно производить. Рассмотрены проблемы оптимального хирургического и анестезиологического обеспечения операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений, интенсивной терапии и реанимации новорожденных после абдоминального родоразрешения.

    2 130 Р

Написать комментарий