Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Ревматологическая практика (конференция). Часть 3 из 4. Лекции для врачей

Лекция для врачей № 1 "Многоликий ревматоидный артрит: Синдром Фелти". Лекцию для врачей проводит Ирина Александровна Зборовская директор ФГБНУ "НИИ КиЭР им. А.Б. Зборовского", профессор

Лекция для врачей №2 "Амилоидоз клиника, диагностика лечение." Лекцию для врачей проводит Борис Валерьевич Заводовский заместитель директора понаучной работе ФГБНУ "НИИ КиЭР им. А.Б. Зборовского", профессор,д.м.н.

Лекция для врачей № 3 "Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия". Лекцию для врачей проводит Рогаткина Татьяна Федоровна, к.м.н. кафедра госпитальной терапии

Лекция для врачей №4 "Биорегуляционная терапия и ее вклад в лечение заболеваний костно-мышечной системы" Лекцию для врачей проводит Иоина Степановна Дыдыкина ФГБНУ НИИР им.В.А. Насоновой, к.м.н.

Лекция для врачей №5 "Энтезиты в практике ревматолога - общие принципы диагностики и лечения" Лекцию для врачей проводит Алеся Александровна Клименко доцент кафедры факультетской терапии им. А.И. Нестерова, ФГБНУ ВО РНИЛЛУ им.Пирогова ЛАЗ РФ,к.м.н.

Лекция для врачей №6 "Профилактика развития гастроэнтеропатии индуцированных длительным приемом противовоспалительных нестероидных препаратов" Лекцию для врачей проводит Ирина Георгиевна Хрипунова доцент кафедры терапии с курсом диетологии ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России,к.м.н.

Лекция для врачей №7 "Нерешенные проблемы ведения больных с воспалительными заболеваниями суставов в реальной клинической практике". Лекцию для врачей проводит главный внештатный специалист ревматолог ЮФО д.м.н. профессор А.Р. Бабаева


Лекция для врачей № 1 "Многоликий ревматоидный артрит: Синдром Фелти". Лекцию для врачей проводит Ирина Александровна Зборовская директор ФГБНУ "НИИ КиЭР им. А.Б. Зборовского", профессор

  • Классификация ревматоидного артрита по формам, принятая на заседании пленума Ассоциации ревматологов России 30.11.2007г.
    • Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
    • Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0
    • Особые клинические формы ревматоидного артрита:
      • Синдром Фелти (М05.0)
      • Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (Мо6.1)
    • Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)
    • Недифференцированный артрит (М13.0, М13.1, М13.8,М13.9)
  • Синдром Фелти или синдром Шоффарда-Стилла-Фелти был впервые описан в 1924 году американским врачом Августом Рой Фелти
    • Триада симптомов:
      • серопозитивный ревматоидный артрит (РА) с тяжелым поражением суставов
      • спленомегалия
      • нейтропения (менее 1,5х10 9/л)
  • Эпидемиология
    • Мало информации о частоте встречаемости СФ
    • Большая часть СФ протекает бессимптомно
    • Поэтому невозможно оценить реальную частоту его возникновения среди пациентов с РА
    • В связи с широким применением базисных противовоспалительных препаратов при РА глобальная заболеваемость СФ снижается.
    • Средний возраст пациентов с СФ составляет 50-70 лет
    • В одном из ретроспективных исследований 512 пациентов с РА показано, что только у 0,3% пациентов развился СФ
  • Этиология и патогенез
    • Не у всех пациентов с диагнозом РА развивается СФ
    • Доказана генетическая предрасположенность к данному синдрому, выявлена ассоциация с носительством главного комплекса гистосовместимости класса II HLA-DR4. При изучении индивидуальных аллелей было идентифицировано два, наиболее тесно ассоциированных с СФ: DRBI*0401 И DRBI*0404.
    • Установлена взаимосвязь возникновения СФ с интерлейкином 8 (IL8) и гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (G-CSF)
    • Отмечено формирование на фоне РА антигранулоцитарных антител, частично объясняющее гранулоцитопению
    • Цитопении также могут объясняться применением цитостатиков и гиперспленизмом
  • Иммунологические антитела и другие иммунные нарушения являются более выраженными при синдроме Фелти, чем при ревматоидном артрите. Отмечаются следующие проявления:
    • Антинуклеарные антитела, антитела к гистонам, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, которые являются наиболее реактивными к лактоферрину обнаруживаются у 65-83% пациентов с синдромом Фелти
    • Циркулирующие аутоантитела при синдроме Фелти связывают пептидил-аргинин диаминаза тип 4-дезаминированные гистоны 4 и 2А с недезаминированными гистонами и с активированными нейтрофилами внеклеточными ловушками, включающими ядерный хроматин
    • Титры антител к двухцепочечной ДНК редко повышаются
    • Титры антител к глюкозо-6-фосфат изомеразе повышены у 92% пациентов с синдромом Фелти
    • Циркулирующие иммунокомплексы обнаруживаются чаще у пациентов с синдромом Фелти, чем у других пациентов с ревматоидным артритом
    • Уровень иммуноглобулина повышается, в то время как уровень компонентов комплимента снижается у пациентов с синдромом Фелти, в отличие от пациентов с ревматоидным артритом. Тем не менее большинство показателей все же снижаются в пределах нормы
    • Нейтропения у пациентов с синдромом Фелти развивается в результате нарушения баланса между продуцированием гранулоцитов и их выведением из кровотока. Развитию нейтропении может способствовать один или несколько из нижеперечисленных факторов
    • Антитела к дезаминированным гистонам (главным образом гистону Н3) и другим компонентам нейтрофильных внеклеточных ловушек, включающих ядерный хроматин, которые связываются с активированными нейтрофилами, а затем секвестрируются и разрушаются в селезенке
    • Антитела, которые связывают и нейтрализуют фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов
    • Цитотоксические лимфоциты, которые инфильтрируют паренхиму костного мозга и ингибируют миелопоэз. Патологии костного мозга чаще всего включают прекращение созревания гранулоцитов. Ячеистая структура костного мозга остается либо без изменений, либо имеет признаки миелоидной гиперплазии
    • Повышенное краевое скопление лейкоцитов
  • Клиническая картина
    • поражение суставов, характерное для РА
    • потеря веса
    • лимфаденопатия
    • гиперпигментация кожи может быть диффузной или локализованной на разгибательной поверхности голени
    • подкожные узелки
    • спленомегалия (может не всегда присутствовать), гепатомегалия, портальная гипертензия
    • плеврит
    • невропатия
    • язвы ног и васкулит
    • в некоторых случаях СФ может сопровождаться глазными проявлениями: эписклерит, узловой склерит, язва роговицы, синдром Сикки, иридоциклит, васкулит сетчатки
    • инфекционные осложнения (кожные и бронхолегочные)
    • повышается общий риск всех видов онкологии, вероятность возникновения неходжкинской лимфомы у таких пациентов в два раза выше, чем при РА
  • Осложнения синдрома Фелти:
    • разрыв селезенки
    • интеркуррентные инфекции
    • портальная гипертензия с желудочно-кишечным кровотечением
    • лекарственная панцитопения
  • Лабораторная диагностика общий анализ крови:
    • ускоренное СОЭ, нейтропения < 1,5x109, может встречаться анемия, тромбоцитопения
    • биохимический анализ крови: увеличение щелочной фосфатазы и трансаминаз
    • ревматоидный фактор в высоких титрах
    • при исследовании костного мозга возможно обнаружение нормального костного мозга, нормального количества мегакариоцитов и гиперплазии миелоидного ростка с нарушением созревания

Фелти синдром

  • Нейтропения - нейтропения с абсолютным количеством нейтрофилов <2000 мкл является характерным признаком данного заболевания. Нейтропения носит персистирующую форму и не объясняется сопутствующими заболеваниями или фармакотерапией. Снижается количество нейтрофилов при синдроме Фелти у каждого пациента по-разному. Их количество может приблизиться к нормальному уровню или даже немного повыситься во время инфекции. Поэтому у тех, у кого имеется незначительная нейтропения, могут наблюдаться нормальные уровни нейтрофилов, даже без явных признаков инфекции. Вместе с тем, редко отмечаются случаи устойчивого нормального уровня нейтрофилов из- за спонтанной ремиссии
  • Анемия и тромбоцитопения - часто отмечается анемия хронического воспаления. Спленомегалия с секвестрацией тромбоцитов и эритроцитов приводит к тромбоцитопении (количество тромбоцитов <150 000 мкл) и анемии
  • Костный мозг - В костном мозге отмечается гиперплазия миелоидной ткани с относительным избытком незрелых миелоидных клеток. Данное явление получило название «прекращение созревания», однако присутствие незрелых гранулоцитов в кровотоке может провоцировать схожую клиническую картину. Гораздо реже выявляется гипоцеллюлярный костный мозг, что дает возможность предположить снижение активности клеток миелоидного гемопоэза и увеличение субпопуляции лимфоцитов костного мозга, что вызывает подозрение лимфопролиферативного синдрома из больших зернистых гранулоцитов
  • Предлагается проводить следующие диагностические исследования у пациентов с подозрением на синдром Фелти:
    • Общий анализ крови и дифференциальный подсчет лейкоцитов, из которых можно рассчитать абсолютное количество нейтрофилов
    • Консультация с гематологом по поводу нижеследующего:
      • Исследование морфологических свойств в мазке периферической крови; иммунофенотипический анализ с целью исключить диагноз лейкоза из больших зернистых лимфоцитов
      • Биопсия и аспирация костного мозга - иммунофенотипический анализ костного мозга и анализ клональности лимфоцитов могут потребоваться в том случае, если анализ периферической крови недостаточен, чтобы исключить лейкоз. Кроме того, данные, подтверждающие гиперплазию костного мозга, указывают на синдром Фелти, тогда как гипоплазия костного мозга потребовала бы рассмотрения других причин
    • Серологические исследования, включая определение ревматоидного фактора и антител к цитруллин-содержащему пептиду - у пациентов с синдромом Фелти наблюдаются, как правило, высокие титры и ревматоидного фактора и антител к цитруллин-содержащему пептиду
  • Системная красная волчанка - и полиартрит и нейтропения наблюдаются как у пациентов с СКВ, так и у тех, у которых имеется синдром Фелти. Кроме того, поскольку антинуклеарные антитела и антитела к двухцепочечной ДНК могут присутствовать и в том, и другом состоянии, а также уровень тромбоцитов и компонентов комплимента может снижаться как при СКВ, так и при синдроме Фелти, лабораторной диагностики может оказаться недостаточно для дифференциации СКВ и синдрома Фелти. Нейтропения при СКВ характеризуется выраженной лимфопенией и, как правило, такие пациенты имеют нормальный дифференциальный подсчет лейкоцитов. Однако при СКВ может наблюдаться и абсолютная нейтропения. Такие образом, в дифференциальной диагностике СКВ и ревматоидного артрита применяются как клинические, так и серологические критерии; при этом оба критерия оказываются бесполезными, когда синдром Фелти осложняет течение ревматоидного артрита, так как такие пациенты часто имеют внесуставные поражения и иммунологические нарушения, которые оказываются схожими с теми, что наблюдаются у некоторых пациентов с СКВ
  • Несмотря на потенциальное сходство, лабораторная диагностика играет значимую роль. Данные лабораторных исследований, указывающих на СКВ, а не на синдром Фелти, включают наличие лимфопении (абсолютное количество лимфоцитов <1500 мкл) и гемолитической анемии с положительным прямым тестом Кумбса. Синдром Фелти можно отличить от СКВ, основываясь на данных клинических исследований. Примерами этого являются наличие нефрита, заболеваний ЦНС и/или типичного фоточувствительного дерматита, указывающего на диагноз СКВ. Эрозивный артрит и/или типичные ревматоидные узелки обычно являются признаками ревматоидного артрита
  • Лейкоз из больших зернистых лимфоцитов - лейкоз из больших зернистых лимфоцитов может быть ассоциирован с нейтропенией в сочетании или без спленомегалии. Данный диагноз подтверждается повышением уровня больших зернистых лимфоцитов в мазке периферической крови или аспирате/биоптате костного мозга. Дифференциальная диагностика синдрома Фелти и лейкоза из больших зернистых лимфоцитов может быть затруднена, особенно в том случае, если лейкоз из больших зернистых лимфоцитов ассоциирован с артритом и спленомегалией
  • Молекулярная дифференциация лейкоза из больших зернистых лимфоцитов и синдрома Фелти основана на наличии при лейкозе из больших зернистых лимфоцитов типично большой (и часто клональной) популяции лимфоцитов. Иммунофенотипирование при лейкозе из больших зернистых лимфоцитов, как правило, указывает на наличие популяции цитотоксических Т-лимфоцитов, экспрессирующих ряд поверхностных маркеров (например, CD 2, 3, 8, 16 и 57) что нечасто встречается при синдроме Фелти. Наличие клональных цитогенетических отклонений или рекомбинаций гена Т-клеточного рецептора у пациентов с характерным фенотипом лимфоцитов также подтверждают лейкоз из больших зернистых лимфоцитов
  • Соматические мутации в домене Src-гомологе 2 гена STAT3 (в 21 экзоне), приводящие к конститутивной активации STAT3, выявлялись в лимфоцитах в одинаковом количестве (30-40%) и у пациентов с лейкозом из больших зернистых лимфоцитов, и у пациентов с синдромом Фелти. Уровни некоторых плазменных цитокинов, включая рецептор IL-15 альфа подъединицу, хемокин 10 подсемейства СХС, а также лиганд запрограммированной гибели клеток, повышены и у пациентов с синдромом Фелти, и у пациентов с лейкозом из больших зернистых лимфоцитов по сравнению со здоровыми лицами. Эти данные позволяют предположить, что синдром Фелти и лейкоз из больших зернистых лимфоцитов могут представлять собой единый патологический процесс, а не разные нозологические формы заболевания
  • Другие причины нейтропении и спленомегалии - другие состояния и заболевания, которые могут вызывать спленомегалию и/или нейтропению, могут имитировать синдром Фелти, когда они возникают у пациентов с ревматоидным артритом. К ним относятся:
    • Реакции на лекарства или токсические реакции - антибиотики и многие другие препараты могут вызывать нейтропению. Наиболее часто назначаемые препараты пациентам с ревматоидным артритом и другими формами воспалительного артрита включают - Метотрексат, ингибиторы фактора некроза опухоли, соли золота, НПВС, Аллопуринол и Колхицин
    • Амилоидоз - спленомегалия, вызванная отложениями амилоидного вещества в селезенке, отмечается у 4-15% пациентов с первичным (AL) или вторичным (АА) амилоидозом. У пациентов с ревматоидным артритом первичный амилоидоз может возникать в результате хронического воспаления и сопровождаться спленомегалией, имитирующей синдром Фелти. Однако у таких пациентов не выявляется нейтропения и только окрашивание Конго-красным может подтвердить амилоидоз
    • Гематологические злокачественные новообразования - Спленомегалия часто возникает у пациентов с гематологическими опухолями, главным образом, у пациентов с острым лейкозом, лимфомами, хроническим лейкозом. У таких пациентов также наблюдается нейтропения, особенно после химиотерапии. Аспирация и биопсия костного мозга или биопсия лимфатического узла позволит дифференцировать гематологическое злокачественное новообразование и синдром Фелти у пациентов с ревматоидным артритом
    • ВИЧ - Спленомегалия может выявляться у пациентов с ВИЧ инфекцией. Однако серологические исследования позволяют дифференцировать ВИЧ-инфицированных пациентов от пациентов с синдромом Фелти
    • Саркоидоз - Спленомегалию выявляют у Уз пациентов с саркоидозом. Наличие лимфоаденопатии с неказеозной гранулемой, которую находят с помощью биопсии лимфатического узла, позволяет дифференцировать саркоидоз и синдром Фелти
    • Туберкулез - Спленомегалия может наблюдаться у пациентов с туберкулезом. Однако подтверждение наличия инфекции Mycobacterium tuberculosis с помощью кожной реакции, анализа секреции гамма-интерферона или идентификации М. tuberculosis из культуры позволяет дифференцировать пациентов с туберкулезом и синдромом Фелти
    • Этитейн-Барр-вирусная инфекция - Спленомегалия присутствует у 50-60% пациентов с инфекционным мононуклеозом, вызванным Эпштейн-Барр-вирусной инфекцией. Серологическое подтверждение Эпштейн-Барр- вирусной инфекции позволяет дифференцировать пациентов с Эпштейн-Барр-вирусной инфекцией и синдромом Фелти
    • Малярия - У пациентов с малярией увеличение размеров селезенки происходит вследствие паразитемии, из-за клиренса иммунных комплексов на фоне хронической антигенной стимуляции клетками ретикулоэндотелиальной системы. Такие пациенты обычно страдают анемией, и может наблюдаться панцитопения. Тем не менее, наличие лихорадки или плазмодиев в мазке периферической крови позволяет дифференцировать пациентов с малярией и синдромом Фелти
    • Цирроз - для пациентов с циррозом печени характерны нарушение одной или нескольких функций печени; также может развиваться портальная гипертензия, приводящая к варикозному кровотечению. Портальная гипертензия встречается и у пациентов с синдромом Фелти. Однако у таких пациентов портальная гипертензия не является обусловленной циррозом, а скорее возникает в результате идиопатической нецирротической портальной гипертензии. Биопсия печени может позволить дифференцировать идиопатическую нецирротическую портальную гипертензию и цирроз печени
  • Лечение. НПВП и ГКС
    • По мнению некоторых экспертов, НПВП лучше избегать из-за их способности вызывать нейтропению
    • Применение ГКС в обзоре Rashba et al. было признано недоказанным.
  • Лечение. БПВП
    • Вассенберг и др. сообщили о самой большой серии (семь пациентов) пациентов с СФ, получавших метотрексат (МТХ), анализируя результаты ретроспективно. У всех этих пациентов была спленомегалия и эрозивный ревматоидный артрит. Все, кроме одного, были серопозитивны. У всех пациентов наблюдалась гранулоцитопения в течение их заболевания, хотя на момент исследования у трех пациентов было >2,о х ю 9/ л гранулоцитов. Период наблюдения составил 1 год. Средняя доза МТХ составляла 12,5 мг / неделю. В процессе лечения улучшились показатели гранулоцитов, количество опухших суставов значительно уменьшилось, а СОЭ снизилась с 40,9 до 26,6 мм / час. Суточная доза преднизолона была уменьшена до <1 таб. в сутки после 1 года лечения. Авторы рассмотрели десять более ранних сообщений, в том числе 14 пациентов с СФ. Обычная доза МТХ у этих больных составляла 7,5 мг в неделю. Puechal et al. обнаружили при этом резкое увеличение нейтрофилов в течение 4 дней после внутривенной инфузии МТХ. Герстер лечил своего пациента с СФ в течение 12 лет с помощью МТХ. Он сообщил об устойчивости клинических признаков, после 4 лет количество гранулоцитов уменьшилось. В дальнейшем количество гранулоцитов нормализовалось; во всех остальных случаях показатели СОЭ улучшились, а количество пораженных суставов уменьшилось
    • Что касается других БПВП также сообщалось, что циклофосфамид, циклоспорин, d-пеницилламин, гидроксихлорохин, лефлуномид и сульфасалазин также имели благоприятные результаты
  • Механизм действия ритуксимаба при аутоиммунных заболеваниях
    • ослабление антигенпрезентирующей функции В-клеток в отношении индукции пролиферации и синтеза цитокинов CD4+ Т-клетками
    • деструкция патологических герминативных центров: уменьшение образование аутоАТ, В-клеток памяти, плазматических клеток
    • истощение предшественников плазматических клеток: подавление синтеза антител и образования иммунных комплексов
    • модуляция активности других аутореактивных клеток за счет нарушения функции Т-клеток
    • активация Т-регуляторных клеток (CD4+, CD25+)
  • Эффективность ритуксимаба при РА, включая СФ. Основные положения:
    • монотерапия (уровень доказательности Ib)
    • комбинированная терапия (уровень доказательности Iа)
    • эффективность и длительность эффекта комбинированной терапии выше, чем монотерапии (уровень доказательности Ib)
    • у «ответчиков» длительность эффекта после одного курса ритуксимаба длится более 6 месяцев (уровень доказательности III)
    • у пациентов с недостаточным эффектом БПВП и ингибиторов ФНО лечение ритуксимабом замедляет прогрессирование деструкции суставов (уровень доказательности lb)
  • Спленэктомия
    • Были проанализированы результаты ретроспективных шести исследований из литературы, которые включали 118 пациентов с СФ, перенесших спленэктомию. Частота гематологического ответа составляла 80% независимо от того, были ли показанием к операции инфекции или только нейтропения. Пациенты, которые не ответили гематологически, имели в дальнейшем нефатальные инфекции. Из пациентов, у которых наблюдались инфекции до операции, у 55% их не возникало после спленэктомии. Частота смертельных инфекций составила 12%, независимо от того, произошел гематологический ответ или нет. Многие авторы оценили спленэктомию как эффективный метод лечения нейтропении и рецидивирующих инфекций. Эмболизация селезенки также может быть альтернативой спленэктомии. Нет данных о периоперационной смертности и эффективности вакцинации в профилактике инфекций
  • Колониестимулирующие факторы
    • Stanworth и соавторы осуществили лечение восьми пациентов с СФ с нейтропенией <1 х 109/л с помощью Г- КСФ. У всех пациентов были тяжелые рецидивирующие инфекции или требовалась операция по замене сустава. Авторы использовали два разных препарата G- CSF: филграстим и ленограстим. У двух пациентов лечение пришлось прекратить из-за общего недомогания и болей в суставах в одном случае и сильной васкулитической сыпи в другом. У оставшихся шести пациентов на фоне применения G-CFS повысилось количество нейтрофилов до 1-4,5 х 109/л снизилась частота тяжелых инфекций и операции могли быть выполнены без инфекционных осложнений. При длительном лечении не наблюдалось обострения артрита. Значительные побочные эффекты наблюдались у пяти пациентов, включая тошноту, недомогание, генерализованные боли и сыпь в виде васкулита
  • Выводы и рекомендации
    • Как было описано выше, синдром Фелти встречается у пациентов с ревматоидным артритом; для него характерна нейтропения неясной этиологии и спленомегалия
    • Ревматоидный артрит представляет собой эрозивный артрит, протекающий в тяжелой форме, серопозитивный в отношении ревматоидного фактора и антител к цитруллин-содержащему пептиду. При этом часто отмечаются другие внесуставные проявления ревматоидного артрита
    • Нейтропения с абсолютным количеством нейтрофилов <2000 мкл может протекать бессимптомно или может выявляться одновременно с рекуррентными бактериальными инфекциями. В основе нейтропении, выявляемой при синдроме Фелти, могут лежать различные механизмы
    • Бактериальные инфекции дыхательных путей и кожи, вызываемые распространенными патогенными бактериями, встречаются довольно часто. Снижение количества нейтрофилов и наличие других клинических и лабораторных показателей связывают с повышенным риском инфекции
    • Спленомегалия, выявляемая при обследовании, отмечается у 90% пациентов с синдромом Фелти. Однако, диагноз синдрома Фелти может быть поставлен пациенту с ревматоидным артритом и нейтропенией только в том случае, если нет других причин увеличения размеров селезенки
    • Специфического диагностического теста синдрома Фелти не существует. Для диагностики необходимо выполнить общий анализ крови, дифференциальный подсчет лейкоцитов и исследование мазка периферической крови с целью исключить лейкоз из больших зернистых лимфоцитов. Также необходимо определить уровни белков острой фазы и маркеров воспаления (С-реактивный белок, СОЭ), ревматоидный фактор и антитела к цитруллин-содержащему пептиду в сыворотке
    • Исследование костного мозга обычно необходимо для исключения других причин нейтропении. Наиболее часто выявляется нормальное количество или увеличение миелоидных элементов с характерным повышением относительного количества незрелых гранулоцитов. Гипоцеллюлярность или избыток лимфоцитов выявляются менее часто. Иммунофенотипирование позволяет дифференцировать синдром Фелти и лейкоз из больших зернистых лимфоцитов
    • Аутоантитела помимо ревматоидного фактора (антинуклеарные антитела, антитела к гистонам, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела к двухцепочечной ДНК, антитела к глюкозо-6-фосфат изомеразе) часто обнаруживаются в сыворотке пациентов с синдромом Фелти
    • СКВ, лейкоз из больших зернистых лимфоцитов и реакции на лекарства - наиболее частые причины нейтропении и спленомегалии, которые необходимо исключить при проведении дифференциальной диагностики синдрома Фелти

Лекция для врачей №1 "Многоликий ревматоидный артрит: Синдром Фелти". Передвиньте ползунок времени видео на 00:07:55.



Лекция для врачей №2 "Амилоидоз клиника, диагностика лечение". Лекцию для врачей проводит Борис Валерьевич Заводовский заместитель директора по научной работе ФГБНУ "НИИ КиЭР им. А.Б. Зборовского", профессор, д.м.н.

  • Амилоидоз. История термина
    • В 1854 г. Рудольф Вирхов ввел термин "амилоид" (подобный крахмалу), так как это вещество вступало в реакцию с йодом и серной кислотой
    • Термин сохранился до наших дней, несмотря на то что был установлен белковый характер вещества
  • Амилоидоз. Актуальность в ревматологии
    • В Великобритании амилоидоз является причиной смерти около о,1% пациентов
      • Основная масса пациентов страдают моноклональными гаммапатиями
      • На втором месте - пациенты с воспалительными ревматическими заболеваниями
      • Сенильный амилоидоз с поражением сердца встречается у каждого 4-го пациента старше 80 лет
    • Проявления амилоидоза напоминают таковые при распространенных ревматических заболеваниях
    • Амилоидоз может быть тяжелым и опасным для жизни последствием длительно текущих воспалительных процессов
  • Амилоидоз определение
    • Амилоидоз - патологическое состояние, при котором во внеклеточном матриксе накапливается белковое нерастворимое вещество. Амилоид могут образовывать более 25 неродственных белков, в зависимости от типа которых выделяют различные формы амилоидоза
  • Классификация амилоидоза (1)
    • Тип АА - Прекурсор амилоидный белок А. Ассоциируется с хроническими воспалительными процессами. Преимущественно поражаются почки
    • Тип AL - Прекурсор моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов. Ассоциируется с миелоидной болезнью и другими гаммапатиями. Возможно поражение различных органов
    • Тип ATTR - Прекурсор нормальный транстиретин. Сенильный системный амилоидоз с преимущественным поражением сердца
  • Классификация амилоидоза (2)
    • Тип ATTR - Прекурсор генетически измененный транстиретин. Сенильная амилоидная полинейропатия, часто протекает с поражением сердца
    • Тип Аβ2М. Прекурсор - 02 микроглобулин. Ассоциируется с ХПН и гемодиализом. Преобладают поражения суставов и околосуставных мягких тканей
    • Тип Аβ. Прекурсор β-протеин. Характерны отложения амилоида в головном мозге при болезни Альцгеймера
    • Типы AApoAl и ААроАII. Прекурсоры генетически измененные Апо AI и Апо АII. Аутосомно доминантный системный амилоидоз. Характерны вовлечения внутренних органов, особенно почек. Нейропатии нехарактерны
  • Амилоидоз патогенез
    • Амилоидоз противоречит догмату о том, что третичная структура белка определяется только ее аминокислотной последовательностью
    • Образующие амилоидные массы белки могут принимать 2 различные стабильные формы, одна из которых способна образовывать плотные фибриллы диаметром 10-15 нм и неопределенной длины
    • Данные массы обладают свойствами:
      • Нерастворимость в воде
      • Устойчивость к протеолизу
      • Способность связывать краситель конго-красный особым образом, что приводит к феномену двойного лучепреломления в поляризованном свете
  • Механизмы отложения амилоидных белков
    • Основные факторы:
      • Присутствие в очень высокой концентрации некоторых нормальных белков (амилоидный белок А, β2-микроглобулин)
      • Присутствие в крови в течении длительного времени крови амилоидогенных протеинов (транстиретин или (β-протеин)
      • Присутствие в крови белков с аномальной или амилоидогенной структурой (легкие цепи иммуноглобулинов, аполипопротеин А1, альфа-цепи фибриногена А)
  • Пространственная структура белка определяется его аминокислотной последовательностью

  • Механизмы отложения амилоидных белков. Основные факторы:
    • Присутствие в очень высокой концентрации некоторых нормальных белков (амилоидный белок А, β2-микроглобулин)
    • Присутствие в крови в течении длительного времени крови амилоидогенных протеинов (транстиретин или β-протеин)
    • Присутствие в крови белков с аномальной или амилоидогенной структурой (легкие цепи иммуноглобулинов, аполипопротеин А1, альфа-цепи фибриногена А)
  • Минорные компоненты амилоида создают предпосылки для диагностики и лечения этого заболевания
    • Несмотря на различия в составе все амилоидные массы содержат сывороточный амилоидный белок А, что позволило проводить диагностику этого заболевания методом сцинтиграфии
    • Амилоид содержит стабильные количества гепаран- и дерматансульфата. На лабораторных животных показано, что длительное введение низкомолекулярных аналогов ГАГ ингибирует индукцию АА-амилоидоза
  • Механизмы патогенного воздействия амилоидных масс на пораженные органы
    • Амилоидные отложения могут быть очень большими. Их вес может составлять несколько килограмм
      • Данные отложения нарушают структуру и функцию органов
      • На степень нарушения функции влияют
        • Абсолютная амилоидная нагрузка
        • Скорость отложения амилоидных масс
  • Реактивный системный АА-амилоидоз Ассоциируется с воспалительными состояниями
    • Основное проявление - поражение почек
    • Встречается у 1-5% лиц, страдающих РА, ЮХА, болезнью Крона, аутовоспалительных заболеваниях
    • При СКВ амилоидоз встречается исключительно редко
    • Средняя длительность болезни до выявления амилоидоза около 20 лет, хотя возможно развитие в течение 1 года
    • Больные чаще погибают в течении 10 лет после постановки диагноза
  • Амилоидоз, ассоциирующийся с гаммапатиями (AL-амилоидоз). Встречается у 2% лиц с моноклональными гаммапатиями
    • Клинически выявляют поражение любого органа (чаще сердце и почки), кроме головного мозга
    • Амилоид состоит из вариабельных участков легких цепей иммуноглобулинов
    • Введение легких цепей иммуноглобулинов лабораторным животным обуславливает развитие той же формы амилоидоза, которая имеется у пациента
    • Около 80% пациентов имеют доброкачественные формы гаммапатий (MGUS), который сложно выявить
  • β-микроглобулиновый амилоидоз (Тип Аβ)
    • Впервые описан в 1980 году.Встречается у 20-30% пациентов, которым 3 года проводили гемодиализ
    • Основной компонент амилоида - β2-микроглобулин
    • Типичен синдром запястного канала, амилоидная артропатия
  • Инфильтрация плечевого сустава и окружающих тканей при AL-амилоидозе

Инфильтрация плечевого сустава и окружающих тканей при AL-амилоидозе

  • Диагностика амилоидоза
    • Лабораторные методы
      • Методы, используемые для диагностики амилоидоза
        • Гистологические методы с окраской конго-красным
        • Световая микроскопия
        • Поляризационная микроскопия
      • Иммуногистохимия
      • Масс-спектрометрия
      • Электронная микроскопия
      • Генетическая диагностика
      • Методы, используемые для диагностики осложнений
        • NTproBNP, тропонин
      • Инструментальные методы
        • Сцинтиграфия с амилоидным белком А
        • Двухмерная эхокардиография
  • Материал для гистологического исследования на амилоидоз
    • Пораженный орган. Метод более точен, но связан с более высоким риском осложнений (кровоизлияния). Чувствительность - 85%. Для амилоидоза почек, сердца, печени чувствительность - около 100%.
    • Биопсия подкожно жировой клетчатки или прямой кишки. Менее инвазивна. Результат положительный у 50-80% больных пациентов с амилоидозом типов АА или AL
  • Амилоидные массы в почечном биоптате при окраске конго красным. Световая микроскопия
Амилоидные массы в почечном биоптате при окраске конго красным. Световая микроскопия
  • Амилоидные массы в почечном биоптате при окраске конго красным. Поляризационная микроскопия. Видно зеленое двойное лучепреломление

Амилоидные массы в почечном биоптате при окраске конго красным. Поляризационная микроскопия. Видно зеленое двойное лучепреломление

  • Амилоидоз. Поляризационная микроскопия

Амилоидоз. Поляризационная микроскопия

Амилоидоз. Поляризационная микроскопия

  • Иммуногистохимия является наиболее доступным методом для выявления типа амилоидоза
    • Основные реагенты:
      • Антитела к амилоидному белку А, хорошо окрашивает амилоид АА
      • Антитела к β2-микроглобулину, используется для окраски амилоида, ассоциированного с гемодиализом
      • Антитела к легким цепям используются для выявления амилоида AL. Четкий результат получается только в 2-3 случаев, так как в тканях присутствуют нормальные иммуноглобулины и потому, что при амилоидозе преобладает вариабельный фрагмент иммуноглобулина, уникальный для каждого моноклонального белка
      • Окраска на транстиретин и другие наследственные белки не всегда дает четкие результаты и связана с обработкой среза муравьиной кислотой, щелочным гуанидином и т.д.
  • Изоэлектрическое фокусирование. Позволяет выявить генетически измененный транстиретин при TTR амилоидозе (линия 2)
    • Линия 1 и 3 - здоровые лица

Изоэлектрическое фокусирование

  • Проблемы гистологической диагностики. Некачественный материал (например в материале нет сосудов подслизистого слоя при биопсии прямой кишки).
    • Отрицательный результат при случайной биопсии не исключает диагноз амилоидоза
    • Биопсия не может выявить степень распространенности патологического процесса
    • Для качественного заключения нужна постановка положительных и отрицательных контролей
  • Двухмерная эхокардиография. Амилоидоз миокарда ассоциируется с рестриктивным типом кардиомиопатии.
    • При двухмерной ЭхоКГ выявляется:
      • Диффузное уменьшение объема левого желудочка
      • Наличие гранулезного, утолщенного, инфильтрированного и гипертрофированного миокарда обоих желудочков различной эхогенности
      • Генерализованное утолщение створок клапанов без заметного ограничения их подвижности
      • Наличие жидкости в полости перикарда
      • Систолическая функция, как правило, не нарушена, однако при прогрессировании заболевания может наблюдаться снижение сократимости миокарда
  • N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида
    • Амилоидоз сердца может быть исключен при нормальных значениях
    • NTproBNP.NTproBNP и тропонин являются важными предикторами выживаемости больных после химиотерапии на фоне AL- амилоидоза
  • Сцинтиграфия с радиоактивно меченым амилоидным белком А. Теоретическая основан метода - наличие во всех типах амилоидных масс амилоидного белка А
    • У здоровых пациентов данный белок не откладывается, быстро катаболизируется и выводится с мочой
    • У больных амилоидозом препарат откладывается в амилоидных массах
    • Доза радиации, получаемая больным относительно безопасна и составляет 4мЗв
  • Основные выводы, сделанные с использованием метода сцинтиграфии. Амилоидные массы в органах распределены неравномерно
    • При различных формах заболевания локализация амилоида различна
    • Имеется плохая корреляция между количество амилоидных масс и степенью нарушения функции в органе
    • Наличие отложений в органах, которые раньше считались мало поражаемыми этим заболеванием
    • Амилоид часто расположен в участках, недоступных для биопсии (надпочечники, селезенка)
    • Имеются доказательства удивительно быстрого прогрессирования и регрессии заболевания в различных органах
  • Обратимость амилоидоза
    • Тезис о необратимости амилоидоза неверен. Амилоидные массы существуют в состоянии динамического равновесия между растворимым и нерастворимым состоянием
    • Отмечена регрессия амилоидоза АА, когда контролировалось воспаление при ревматических заболеваниях.Аналогичные данные были получены при амилоидозе AL, когда удавалось подавлять моноклональную В клеточную пролиферацию
    • При гемодиализ-ассоциированном амилоидозе отмечалась регрессия отложений после трансплантации почки
    • При наследственных формах (транстиретиновый, полиморфизм фибриногена А) амилоидоз регрессировал после пересадки печени
  • Регрессия AL-амилоидоза после успешной химиотерапии. Срок наблюдения - 5 лет

Регрессия AL-амилоидоза после успешной химиотерапии. Срок наблюдения - 5 лет

  • Прогрессирование АА-амилоидоза у 16-летнего пациента на фоне ЮХА. Срок наблюдения - 3 года

Прогрессирование АА-амилоидоза у 1б-летнего пациента на фоне ЮХА. Срок наблюдения - 3 года

  • Критерии вовлечения органов в патологический процесс при амилоидозе (1). Были приняты в 2005 году на международном уровне
    • Критерии основаны на клинических, гистологических, функциональных методах исследования
    • Информативность критериев различна
    • Чувствительность критериев не очень велика
    • До сих пор очень сложно оценить вовлечение в патологических процесс органов ЖКТ, легких, мягких тканей, нервной системы
  • Критерии вовлечения органов в патологический процесс при амилоидозе (2)
    • Сердце - толщина стенки левого желудочка более 12 мм при отсутствии других причин сердечно-сосудистой патологии
    • Почки - протеинурия более 0,5 г/сутки в основном за счет альбумина
    • Печень - размер печени более 15 см при отсутствии НК или повышение щелочной фосфатазы в 1,5 раза и более
    • Нервная система - периферическая симметричная сенсорная нейропатия нижних конечностей, расстройство опорожнения желудка, дисфункция мочеиспускания, не связанная с поражением органов мочевыделительной системы
  • Методы лечения больных с амилоидозом. Лечение основного заболевания (при вторичном амилоидозе)
    • Диметилсульфоксид
    • Эпродизат
    • Трансплантация органов
    • Симптоматическая терапия
  • Амилоидный белок А и течение АА-амилоидоза. Сывороточный амилоидный белок А отражает тяжесть амилоидоза при воспалительных заболеваниях
    • У пациентов с уровнем SAA более 155 мг/л риск смерти в 18 раз выше тех, у кого SAA ниже 4 мг/л и в 4 раза выше тех, у кого SAA в диапазоне 4-9 мг/л
    • Для успешного контроля за амилоидозом необходимо стойкое снижение амилоидного белка А
  • Прогрессирование АА-амилоидоза по данным сцинтиграфии и уровень SAA в сыворотке крови

Прогрессирование АА-амилоидоза

  • Выживаемость больных с АА-амилоидоза в зависимости от уровня SAA в сыворотке крови

Выживаемость больных с АА-амилоидоза в зависимости от уровня SAA в сыворотке крови

  • Диметилсульфоксид в терапии амилоидоза почек. При тяжелом амилоидозе почек ДМСО был неэффективен (СКФ<20 мл/мин)
    • Положительный эффект (снижение протеинурии, улучшение функции почек) наблюдался у ю из 15 пациентов (6/10 РА, 4/4 болезнь Крона, 0/1 болезнь Стилла)
    • Несмотря на положительный эффект большая часть пациентов умерли от ХПН в течение нескольких лет после назначения ДМСО
    • Пациенты с положительным эффектом терапии были моложе (Медиана - 36 лет против 61 года в группе с низкой эффективностью)
    • Стойкий положительный эффект наблюдался только у 1 пациента
  • Продолжительный эффект терапии ДМСО у пациента с АА-амилоидозом (срок наблюдения 7 лет)

Продолжительный эффект терапии ДМСО

  • Эпродизат. Новое соединение, препятствующее взаимодействию между ГАГ и амилоидными белками
    • Предназначено для лечения АА-амилоидоза
    • Тормозит образование амилоидных фибрилл и их отложение в тканях пациентов
    • Проведены рандомизированные двойные слепые плацебо контролируемые исследования по изучению эффективности и безопасности этого препарата
  • Эффективность эпродизата при АА-амилоидозе
    • Через 24 месяца ухудшение состояния наблюдалось:
      • В группе, получающей плацебо - 40%
      • В группе получающей эпродизат - 27%
    • Риск ухудшения течения заболевания на фоне лечения эпродизатом был равен 0,58 (ДИ 0,37-0,92, р=0,02)
    • СКФ на фоне лечения эпродизатом снизилась
      • В группе, получающей плацебо -15,6 мл/мин
      • В группе получающей эпродизат -10,9 мл/мин
    • Препарат достоверно не влиял на риск смерти и риск развития терминальной ХПН
    • Частота побочных эффектов в 2 группах достоверно не отличалась
  • Лечение наследственного амилоидоза и трансплантация органов
    • При наследственном амилоидозе единственным методом лечения является трансплантация органов
    • В настоящее время трансплантация используется для
      • замены пораженного амилоидом органа
      • для удаления печени как источника синтеза амилоидогенных белков происхождения («хирургическая генная терапия»)
    • После замены печени возможно прогрессирование амилоидоза в других органах (стекловидное тело, сердце)
    • С 1991 года проведено около 700 таких операций. Показано, что метод продлевает жизнь пациентам. Однако у первых пациентов заболевание снова стало прогрессировать приблизительно через 8 лет после трансплантации
  • Поддерживающая терапия
    • Амилоидоз сердца - рекомендуется ограничение жидкости, низкосолевая диета, ежедневное взвешивание, диуретики. Вазодилататоры и бета-блокаторы не рекомендуются
    • При отеках применяются диуретики (спиронолактон, прерывистые дозы метолазона), препараты альбумина
    • При аритмиях назначается амиодарон
    • При поражении почек нужен контроль за АД, применяются ингибиторы АПФ или ангиотензина II
    • При ХПН - гемодиализ
    • При вегетативной невропатии может применяться флудрокортизон, хотя у некоторых больных он вызывает задержку жидкости
    • При гипотонии используется мидодрин
    • Гастропарез, ассоциирующийся с симптомами быстрой сытости, можно лечить с помощью метоклопрамида
  • Новые подходы к терапии
    • Препараты, стабилизирующие и поддерживающие нормальную конформационную структуру белков предшественников амилоида
    • Препараты, препятствующие взаимодействию амилоидных белков и ГАГ
    • Иммунотерапевтические подходы, направленные на истощение SAP
    • Эти методы проходят клинические испытания, что дает надежду на то, что в ближайшее время терапия этого заболевания может улучшиться

Лекция для врачей №2 "Амилоидоз клиника, диагностика лечение.". Передвиньте ползунок времени видео на 00:46:45


Лекция для врачей № 3 "Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия". Лекцию для врачей проводит Рогаткина Татьяна Федоровна, к.м.н. кафедра госпитальной терапии

  • Определение
    • Системные васкулиты (СВ) - гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки
    • Клинические проявления определяются типом, калибром, локализацией пораженных сосудов и тяжестью иммуновоспалительных изменений

Иммунокомплексные васкулиты мелких сосудов

  • Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона)
    • Гигантоклеточный артериит - артериит, часто гранулематозный, с преимущественным поражением аорты и/или её главных ветвей, преимущественно сонных и позвоночной артерий с частым поражением височной артерии
    • ГКА наиболее распространенное заболевание из группы СВ. Риск развития ГКА в США 1% среди женщин и 0,5% у мужчин
    • Развивается у пациентов старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией
Ревматическая полимиалгия (РП)
  • РП - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, поражающе лиц пожилого возраста, сопровождающееся: выраженными симметричными в плечевом, тазовом поясах и шее с ограничением объема движений
  • повышением острофазовых показателей
  • анемией хронического заболевания
  • конституциональными симптомами

Типичная локализация боли й полимиалгией

  • Место РП в МКБ-10
    • РП входит в рубрику «системные заболевания соединительной ткани» (М30 - М36) и подрубрику «другие системные заболевания соединительной ткани (М35) и кодируется как М35.3, а при сочетании с ГКА как М31.5.
  • РП - важный клинический компонент ГКА
    • РП рассматривают одновременно с ГКА, так как симптомы РП встречаются у 40-60% больных ГКА
    • Предполагается, что РП - проявление субклинически протекающего ГКА
    • Признаки РП могут возникать одновременно с поражением сосудов или присоединяться впоследствии
  • Патогенез гигантоклеточного артериита
    • Основа патогенеза ГКА - патологическая активация врожденного и приобретенного иммунитета, сопровождающаяся формированием гранулем в стенках воспаленных артерий
    • В иммунопатогенезе ГКА и РП важное значение имеют провоспалительные цитокины. Интерлейкин-6 (ИЛ-6), ИЛ-17, ИЛ-1 играют важную роль на раннем этапе, в развернутую стадию - ИЛ-12, Интерферону-γ
    • Хронизация воспаления в сосудистой стенке определяется патологическим иммунным ответов
    • Острофазовые белки индуцируют синтез цитокинов (в том числе SSA)
  • Основные клинические варианты гигантоклеточного артериита
    • С краниальными симптомами (признаки поражения краниальных артерий и поражение органов зрения)
    • С аортоартериитом
    • С ревматической полимиалгией
    • С краниальными симптомами и ревматической полимиалгией
    • С лихорадкой и другими общими проявлениями воспалительной активности без локализованных симптомов (конституциональный вариант)

  • Клинический вариант с сосудистыми расстройствами (краниальными симптомами)
    • Височная артерия:
      • Головная боль в лобной и теменной областях (двухсторонняя, остро развившаяся, интенсивная, постоянная)
      • Болезненность при касании к коже черепа
      • Набухание, отечность височных артерий
      • Ослабление её пульсации
    • Затылочная артерия
      • Головная боль в затылочной области
    • Верхнечелюстная артерия
      • Перемежающаяся хромота при жевании
      • Перемежающаяся хромота языка (поражение артерий языка)
      • Беспричинная зубная боль

Верхнечелюстная артерия

  • Клинический вариант с сосудистыми расстройствами (краниальными симптомами)
    • Наружная сонная артерия
      • Отек лица
      • Нарушение глотания
      • Нарушение слуха
      • .Артерии, кровоснабжающие глаза и глазные мышцы
        • Ишемический хориоретинит
        • Отек роговицы
        • Ирит
        • Конъюнктивит
        • Эписклерит
        • Склерит
          • .Характерно
        • Преходящее снижение зрения
        • Диплопия
        • Нарушение зрения развивается у каждого 10-го пациента (т.е. превышает в 3 раза показатель в обычно популяции, часто необратимое)
        • Нарушение зрения может быть первым проявлением заболевания
        • Слепота - самое грозное осложнение ГКА
    • Лабораторная диагностика гигантоклеточного артериита
      • Характерно выраженное увеличение СОЭ (часто более 50 мм/ч) и СРБ
      • Увеличение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и его растворимого рецептора, ИЛ-17)
      • Уровень Ил-6 коррелирует с активностью ГКА
      • Увеличение уровня сывороточного амилоидного белка (SAA)
      • Увеличение уровня фибриногена.Другие биомаркеры для диагностики и мониторинга активности ГКА не рекомендованы
      • Аутоантитела: ревматоидный фактор, АЦЦП, АНЦА - не обнаруживаются
  • Инструментальные исследования при гигантоклеточном артериите (международные рекомендации по ведению больных с ГКА и РП, 2015г)
    • УЗИ височной артерии (ВА): ВА не может заменить биопсию.
    • КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18-дезоксифтороглюкозой (18-ДФГ) с целью диагностики аортоартериита. Контрольное исследование с интервалом 2-5 лет при условии отсутствия противопоказаний для оперативного лечения
    • Сцинтиграфия
  • Гистологическое исследование при гигантоклеточном артериите
    • Биопсия височной артерии - важный метод диагностики ГКА (уровень доказательности С)
      • Односторонняя биопсия участка ВА длинной не менее 1 см и исследование многочисленных серий срезов
      • Мононуклеарная инфильтрация в медии сосудов
      • Присутствие в инфильтратах гигантских клеток
      • Отрицательные результаты биопсии не позволяют полностью исключить ГКА (связано с очаговым сегментарным поражением сосудов)
      • Выполнение биопсии - не повод для задержки начала терапии

Гистологическое исследование при гигантоклеточном артериите

  • Классификация РП
    • Изолированная РП (самостоятельное заболевание)
    • РП, сочетающаяся с ГКА (в 40-60% случаев сочетается с типичными краниальными проявлениями ГКА). ГКА и ВП имеют сходные генетические, демографические, географические и этнические характеристики
  • Скелетно-мышечные симптомы РПРП - заболевание суставов и периартикулярных структур (синовиальных сумок, сухожилий, энтезисов)
    • Кардинальный клинический симптом РП - боль с ограничением движений и скованностью в плечевом и тазовом поясе, шее у пациентов старше 50 лет:
      • Боль воспалительного характера (типичны ночные и утренние боли, постепенно уменьшающиеся в течение дня)
      • Боль в плечевом поясе неизменно присутствует у всех больных, а боли в шее и тазовом поясе встречаются в 50-90% случаев
      • В начале заболевание боли могут быть односторонними, но вскоре становятся двухсторонними
      • Утренняя скованность более 45 минут
  • Скелетно-мышечные симптомы РП
    • Исследование суставов при РП - ключевой компонент врачебного осмотра:
      • Объем движений в плечевых, тазобедренных суставах и шейном отделе позвоночника ограничен
      • Характерный симптом РП - ограничение движений в плечевых суставах (больной не может поднять руки более чем на 90° при отсутствии объективного суставного отека)
      • Объем пассивных движений практически не изменен
      • Помимо проксимальных симптомов возможно дистальное вовлечение запястий, пястно-фаланговых суставов, реже коленных. Дистальные симптомы развиваются внезапно и бурно. Продуктивный мягкий отек кисти выглядит как боксерская перчатка
      • Стопы практически никогда не вовлекаются
      • У 15% больных развивается симптом запястного канала
  • Скелетно-мышечные симптомы РП
    • Синовит плечевых суставов, теносиновит бицепсов, субакромиальный и субдельтовидный бурсит - основа болей и скованностей в плечевом поясе
    • Синовиты тазобедренных суставов, подвздошно-поясничные бурситы, бурситы трохантеров - основа болей и скованности тазового пояса
    • Межпозвонковые бурситы - основа болей в шейном отделе позвоночника
  • Скелетно-мышечные симптомы РП
    • Поражение суставов при РП:
      • Синовиты периферических суставов встречаются в 23-39% больных, сочетаются с тендинитами, бурситами
      • Артриты не симметричные, неэрозивные
      • Наиболее характерно поражение коленных и лучезапястных суставов
      • Синовиты быстро редуцируются после начала лечения глюкокортикоидами (ГК)
  • Нарушение самообслуживания
    • Трудно причесаться, умыться, одеться (затруднение при застегивании бюстгальтера на спине, надевание рубашки или пальто, надевание носков и обуви)
    • Трудно сесть на низкое сиденье и встать с него
    • Трудно поднять и удержать что-либо руками
  • Лабораторная диагностика РП
    • СОЭ 40 мм/ч и более
    • С-реактивный белок увеличен
  • Инструментальная диагностика РП
    • УЗИ суставов, периартикулярных тканей и ВА
    • ПЭТ (накопление 18-ДФГ вокруг плечевых, тазобедренных суставов, остистых отростков шейных и поясничных позвонков)
  • Раннее выявление ишемической симптоматики ГКА при РП. Все больные с РП должны быть тщательно обследованы на наличие ГКА с последующим мониторингом для раннего выявления ишемической симптоматики ГКА:
    • Ультрасонография височных и подмышечных артерий (наличие артериита определяет прогноз и требует увеличения дозы ГК)
    • ПЭТ с 18-ДФГ выявляет при РП поражением суставов и периартикулярных структур
    • КТ и МРТ при атипичных симптомах (боль внизу спины или боль в ногах)
  • Диагностические критерии РП (EULAR, Bird Н.А. и соавт.)
    • Критерии
    • Двусторонняя боль и/или скованность в плечевых суставах
    • Возникновение пика заболевания менее чем за 2 недели
    • СОЭ в начале болезни не менее 40 мм/ч (по Вестергрену)
    • Длительность утренней скованности более 1 ч
    • Возраст начала болезни > 65 лет
    • Депрессия и/или снижение массы тела
    • Двусторонняя болезненность верхних конечностей
    • Диагноз РП считается достоверным при наличии по крайней мере трех любых из перечисленных выше признаков - чувствительность - 92%, специфичность - 8о%)
  • Дифференциальная диагностика РП. Обычные двигательные задания больной РП выполняет с трудом из-за воспаления суставов и периартикулярных тканей, сохраняя при том этом нормальную мышечную силу
  • Принципиальный ключ к дифференциальной диагностике РП с полимиозитом/дерматомиозитом:
      • Преобладание боли над мышечной слабостью при РП и преобладание мышечной слабостью над болью при полимиозите
    • Исследование сывороточной креатинфосфокиназы и миоглобина:
      • При РП - норма
      • При полимиозите значительно повышена
    • Оценка результата применения ГК
      • Радикальное улучшение клинико-лабораторных показателей у больных РП уже через несколько дней приема преднизолона в средней дозе (15 мг в сутки)
      • Отсутствие ожидаемой положительной динамики требует дальнейшей дифференциальной диагностики.
  • Дифференциальная диагностика РП
    • Ревматоидный артрит, начавшийся в пожилом возрасте
    • Опухоли
    • Инфекции (в том числе инфекционный миокардит)
    • Гиповитаминоз Д
    • Болезни щитовидной и паращитовидной желез
    • Индуцированная лекарственная миопатия (в т.ч. статины, колхицин)
  • Лечение РП. Основной метод лечения РП - монотерапия ГК. Очень быстрый ответ на применение ГК - диагностический признак РП (уровень доказательность С)
    • Преднизолон (ПЗ) внутрь по 10-20 мг 1 раз в сутки утром несколько дней.В отсутствие эффекта в течение 2-3 недель первоначальную дозу постепенно увеличивают
    • После нормализации СОЭ и исчезновения симптомов заболевания дозу ПЗ снижают на 1,25 мг (1/4 таблетки) каждые 4 недели до ю мг/сутки
    • После этого снижают по 1 мг в сутки (1/5 таблетки) каждые 4 недели
    • В процессе снижения дозы ПЗ наблюдают за динамикой клинических симптомов, контролируют СОЭ и СРВ (каждые 4 недели - в течение первых 2-3 месяцев, затем каждые 8-12 недель в течение 12 месяцев после завершения лечения)
    • Обычно курс лечения ГК длится 1-2 года
  • Стероид-сберегающая терапия
    • Показания к её назначению:
      • Выраженные побочные эффекты ГК
      • Длительная терапия ГК из-за рецидивов
    • Метотрексат (МТ) внутрь или подкожно в дозе 10-15 мг в неделю с фолиевой кислотой 5 мг в неделю
    • Немедикаментозная терапия
      • ЛФК для профилактики гипотрофии мышц.
  • Лечение гигантоклеточного артериита. Без нарушения зрения или поражения крупных сосудов.
    • Ранняя монотерапия ГК для достижения ремиссии и поддержания её
    • Быстрый ответ на применение ГК рассматривается как диагностический признак ГКА
    • ПЗ внутрь 10-30 мг в сутки до достижения эффекта, не менее 1 месяца
    • В отсутствие эффекта в течение 2-3 недель первоначальную дозу ГК постепенно увеличивают
    • После достижения эффекта под контролем клинического состояния, уровня СОЭ и СРБ постепенно снижают дозу ПЗ (по 1,25 мг на 20-25% в месяц до достижения дозы 20 мг в сутки
    • Затем на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки. В дальнейшем снижение дозы ПЗ на 1,25 мг каждые 4 недели Лечение может быть прекращено, если в течение 6 месяцев на фоне приема ПЗ 2,5 мг в сутки клинические проявления гигантоклеточного артериита отсутствуют
    • В процессе снижения дозы ПЗ контроль СОЭ и СРВ каждые 4 недели в течение 2-3 месяцев, затем каждые 8-12 недель в течение 12 месяцев после завершения лечения
    • При рецидиве ГКА после отмены ГК могут быть эффективны редуцированные дозы ПЗ (5-10 мг сутки)
    • Низкие дозы аспирина (75-150 мг/сутки длительно) назначают всем больным ГКА для снижения риска развития развития слепоты, цереброваскулярных и кардиоваскулярных катастроф (уровень доказательности С)
  • Лечение гигантоклеточного артериита. Тяжелое течение ГКА (офтальмологические осложнения, коронариит)
    • Высокие дозы ПЗ внутрь или внутривенно или пульс-терапия метилпреднизолоном (МП) (уровень доказательности С)
    • ПЗ внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром (после еды) до достижения эффекта не менее 1 месяца или 1 Пульс-терапия МП в/в 0,5-1 г/сутки (разовая доза не более 1 г) 3 дня подряд с последующим назначением ПЗ однократно утром внутрь 0,5-1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) до достижения эффекта не менее 1 месяца с дальнейшим снижением дозы
    • Неотложная пульс-терапия МП при поражения органа зрения. При раннем активном лечении возможно полное или частичное восстановление зрения
  • Лечение гигантоклеточного артериита Тяжелое рефрактерное течение
    • Иммунодепрессивная терапия рассматривается в качестве дополнительной терапии (уровень доказательности В)
    • МТ 10-25 мг/нед в сочетании со стандартной дозой ПЗ и фолиевой кислоты. Применение МТ снижает риск рецидива заболевания и уменьшает кумулятивную дозу ГК
    • В случаях неэффективности или непереносимости МТ назначение азатиоприна (АЗА) 2 мг/кг/сутки с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/сутки через год. Сочетают с назначением стандартной дозы ПЗ
  • Новое направление в фармакотерапии ГКА -ингибирование Ил-6
    • При рефрактерном течении ГКА и наличии противопоказаний к длительному применению ГК целесообразно назначение тоцилизумаба (ТЦЗ) (уровень доказательности В)
    • Потенциально эффективны непродолжительное курсы и невысокие дозы ТЦЗ. Продолжительность курса не менее 3-х месяцев. Вопрос о назначении ТЦЗ решается в кратчайшие сроки после подтверждения диагноза ГКА до развития тяжелых необратимых повреждений
  • Новое направление в фармакотерапии гигантоклеточного артериита ингибирование Ил-6
    • Тоцилизумаб внутривенно инфузии в дозе 23-8,8 мг/кг с интервалом 4 недели, продолжительность среднем около 4 мес (1-10 мес)
    • Схема назначения
    • Монотерапия
    • Сочетанная с редуцированной дозой ПЗ
  • На выбор схемы лечения гигантоклеточного артериита влияет:
    • Пожилой возраст больных (средний возраст пациента с ГКА - 76,6 года)
    • Разнообразная коморбидная патология.У больных с ГКА в сравнении с общей популяцией повышен риск:
    • Остеопороза в 2,81 раза
    • Венозных тромбоэмболий - в 2,36 раза
    • Тяжелых инфекций в 1,85 раза
    • Заболевания щитовидной железы в 1,55 раза
    • Цереброваскулярных катастроф в 1,4 раза
    • Сахарный диабет в 1,29 раза
    • ИБС - в 1,2 раза (не достиг статистической значимости)
    • Осложнения лечения ГК могут конкурировать по тяжести с самим васкулитом, особенно у пожилых, мультиморбидных пациентов
    • Ингибирование Ил-6 с помощью ТЦЗ -потенциально эффективная инновационная лечебная стратегия с приемлемым профилем безопасности
  • Прогноз
    • Для жизни - благоприятный, 5-летняя выживаемость почти 100%
    • Качество жизни может быть снижено за счет частичной или полной потери зрения

Лекция для врачей №3 "Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия". Передвиньте ползунок времени видео на 01:15:15



Лекция для врачей №4 "Биорегуляционная терапия и ее вклад в лечение заболеваний костно-мышечной системы" Лекцию для врачей проводит Иоина Степановна Дыдыкина ФГБНУ НИИР им.В.А. Насоновой, к.м.н.

  • Биорегуляционная терапия и ее вклад в лечение заболеваний костно-мышечной системы

Биорегуляционная терапия и ее вклад в лечение заболеваний костно-мышечной системы

  • Анализ заболеваемости взрослого населения России за 2015-2016гг по болезням костно-мышечной системы (БКМС): Общее число зарегистрированных с этой патологией в 2016г. составило 16,6 млн. Ежегодная заболеваемость БКМС превышает ССЗ (в 2014 г. было зарегистрировано 4 647 000 И 4 205 000 случаев, соответственно)
  • Основные причины обращения к врачу
      • Боль в суставах и мышцах
      • Скованность и ограничение движений
      • Припухлость(воспаление) суставов
      • Боль в спине
      • Внесуставные изменения
    • Боль воспалительная
      • В покое или более сильная в начале движения
      • Сочетается с чувством скованности
      • Во второй половине ночи
      • Признаки воспаления (местные и общие)
    • Боль механическая
      • Ноющий характер, нарастает после физической нагрузки и стихает в покое
      • В конце дня
  • Основным инструментом лечения острой боли или рецидива хронической являются НПВП. НПВП назначаются сразу же после постановки диагноза в эффективной дозе на срок, необходимый для купирования боли. Выбор НПВП должен зависеть от клинической ситуации и наличия факторов риска осложнений
  • Пояснительные рекомендации FDA 09/2015
    • Риск инфаркта миокарда и мозга очень высокий в первую неделю приема НПВП
    • Длительный прием НПВП увеличивает кардиоваскулярный риск
    • Высокие дозы НПВП связаны с большим риском
    • Риск не зависит от предшествующего коморбидного статуса
    • Риск меньше при целевом АД 120/80-85
  • Противопоказания для НПВП (FDA 2015)
Больные с фибрилляцией предсердий Прямые оральные антикоагулянты
12 месяцев после Инфаркта миокарда Антиагрегантная терапия с использованием 2-х и более лекарственных средств
Декомпенсация ХСН Больные перенесшие АКШ и стентирование сосудов
  • Общие патогенетические механизмы воспалительных ревматических заболеваний

Общие патогенетические механизмы воспалительных ревматических заболеваний

  • Факторы заболевания и биорегуляционный подход

Факторы заболевания и биорегуляционный подход

  • Причинно-следственные связи в развитии патологии

Причинно-следственные связи в развитии патологии

  • Биорегуляционный подход к лечению
    • Высокая терапевтическая эффективность биорегуляционных препаратов Heel обеспечивается благодаря синергическому взаимодействию всех компонентов
    • При самостоятельном применении препаратов удается достичь эффекта с минимальным риском побочных реакций
    • В составе комплексной терапии практически исключена вероятность лекарственных взаимодействий с традиционными препаратами
  • Траумель С- многокомпонентный препарат природного происхождения для лечения травм и воспалений
    • Применяется в комплексной терапии воспалительных заболеваний различных органов и тканей, особенно опорно-двигательного аппарата (в том числе тендовагинит, бурсит, стилоидит, эпикондилит, периартрит), артрозов и посттравматических состояний (вывих, растяжение связок, сухожилий и мышц; отек мягких тканей после операции и травм)
    • Траумель С воздействует на различные аспекты воспалительного процесса для ускорения излечения, обеспечивает противовоспалительное действие и корректирует влияние воспаления на ткани тела купирует боль, уменьшает гематомы, а также ускоряет процессы репарации

Траумель С- многокомпонентный препарат природного происхождения для лечения травм и воспалений

  • Траумель С действует посредством регуляции цитокинового ряда

Траумель С действует посредством регуляции цитокинового ряда

  • Механизм действия Траумель С

Механизм действия Траумель С

  • Исследование TAASS: Траумель С обеспечивает эффективное, быстрое и долговременное купирование боли

Исследование TAASS: Траумель С обеспечивает эффективное, быстрое и долговременное купирование боли

  • Инъекции препарата Траумель С обеспечивают эффективность, превосходящую НПВС. Купирование боли и улучшение подвижности при остром и хроническом эпикондилите

Инъекции препарата Траумель С обеспечивают эффективность, превосходящую НПВС

  • Эффективность препарата Траумель С у больных с остеоартрозом коленного сустава в стадии обострения
    • N=358
    • Возраст - 31-82 лет (средний возраст - 56,8 года)
    • I группа (п=96) - Диклофенак кап 150 мг/сут + Омепразол 40 мг/сут
    • II группа (п=52) - Траумель С 1таб *3 раза/сут (болевой синдром не превышал 55 баллов по ВАШ)
    • III группа (п=209) - Диклофенак кал. 100 мг/сут + Омепразол 40 мг/сут
    • Траумель С 1 таб * 3 р./сут. После снижения интенсивности болевого синдрома до 15 баллов по ВАШ оставляли только Траумель С в дозировке 1 таб * 2 р /сут
    • Длительность курса приема Траумель С - 1 мес
    • Показанием для прекращения приема НПВС считали снижение болевого синдрома до 15 баллов по ВАШ, что соответствовало оценке «незначительная боль»
  • Динамика средних показателей болевого синдрома

    Динамика средних показателей болевого синдрома
  • Количество пациентов, принимавших НПВС

Количество пациентов, принимавших НПВС

  • Цель Т - многокомпонентный препарат комплексного действия при остеоартрите. Показания к применению: в комплексной терапии артрозов различной этиологии, спондилоартрозов и плечелопаточных периартритов

Цель Т - многокомпонентный препарат комплексного действия при остеоартрите

  • MOZArT - Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование. Цель исследования:сравнить эффективность внутрисуставных (ВС) инъекций препаратов Траумель С и Цель Т с плацебо (ВС инъекции физиологического раствора) в лечении боли, связанной с OA коленного сустава, от умеренной до тяжелой по интенсивности

Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование

  • Достоверное и значимое снижение боли в группе Траумель С/Цель Т по сравнению с исходным уровнем и плацебо

Достоверное и значимое снижение боли в группе Траумель С/Цель Т

  • Более высокая частота клинически значимого снижения боли в группе Траумель С/Цель Т в сравнение с плацебо


Лекция для врачей №4 "Биорегуляционная терапия и ее вклад в лечение заболеваний костно-мышечной системы". Передвиньте ползунок времени видео на 01:43:20


Лекция для врачей №5 "Энтезиты в практике ревматолога - общие принципы диагностики и лечения" Лекцию для врачей проводит Алеся Александровна Клименко доцент кафедры факультетской терапии им. А.И. Нестерова, ФГБНУ ВО РНИЛЛУ им.Пирогова ЛАЗ РФ,к.м.н.

  • Энтез - представляет собой место прочного соединения сухожилия (связки) или суставной капсулы с костью
    • Энтезы являются метаболически активными и имеют хорошо развитую иннервацию
    • Воспаление в нем всегда сопровождается выраженным болевым синдромом
    • В патологический процесс вовлекаются и хрящ, и кость с развитием периостита, эрозии кости
  • Выделяют следующие виды энтезов: фиброзный (периостально-диафизарный), фиброзно-хрящевой (хондро-апофизарный)

Выделяют следующие виды энтезов

  • Энтезы являются «критическими» точками, так как они должны обеспечивать правильную передачу силы сокращения мышечного волокна в соответствующую костную структуру, одновременно рассеивая/амортизируя ее
    • Имеют 4 основных слоя:
      • Плотная фиброзная соединительная ткань
      • Некальцифицированный фиброзно-хрящевой энтез
      • Кальцифицированный фиброзно-хрящевой энтез
      • Кость
  • Энтезы. При изучении строения энтеза большой интерес представляет остеохондральное соединение - зона непосредственного соприкосновения субхондральной кости и хрящевой части энтеза, а также базофильная линия (tidemark) - граница между кальцифицированным и некальцифицированным хрящем, препятствующая в норме проникновению в хрящ кровеносных сосудов и тем самым распространению кальцификации!
  • Энтезопатия патология мест прикрепления сухожилий, связок, капсул суставов к костям

Энтезопатия патология мест прикрепления сухожилий, связок, капсул суставов к костям

  • Причины изменения энтезов

Причины изменения энтезов

  • Под влиянием механического стресса и/или дисбиоза у носителей HLA-B27 запускается локальный синтез ИЛ23. Это в свою очередь приводит к активации резидентных Т-клеток, локализованных в энтезах, которые начинают синтезировать как ИЛ17 (и ФНОа), индуцирующие развитие воспаления, так и ИЛ22, вызывающий остеопролиферацию

Под влиянием механического стресса и/или дисбиоза у носителей HLA-B27 запускается локальный синтез ИЛ23

  • Пролиферация мезенхимальных клеток

Пролиферация мезенхимальных клеток

  • Энтезофит - оссифицированный энтез. Множественные и единичные. Этиология
    • Идиопатический генерализованный гиперостоз скелета (болезнь Форестье)
    • Метаболические и эндокринные заболевания (флюороз, хроническая интоксикация высокими дозами витамина А и ретиноидами, гипофосфатемическая остеомаляция, вторичный гиперпаратиреоз)
    • Первичная гипертрофическая остеоартропатия
    • Грудино-ключичный гиперостоз
    • Спондилоартриты
  • Ревматические заболевания, ассоциированные с развитием Энтезитов
    • Псориатический артрит
    • Реактивные артриты
    • Ювенильные идиопатические артриты (энтезит-связанный артрит)
    • Анкилозирующий спондилит
    • Остеоартроз
  • Классификационные критерии ASAS для АксСпА. Боль в спине продолжительностью > 3 мес.и возрастом начала < 45 лет
    • Сакроилеит по данным МРТ
      • Признаки активного воспаления (STIR/ Tl-nocm Gd)
        • костный отек
        • капсулит
        • синовит
        • энтезит
      • Признаки, отражающие предшествующее воспаление склероз, эрозии, жировая инфильтрация, костные перемычки/анкилоз

Классификационные критерии ASAS для АксСпА

  • Классификационные критерии ASAS для АксСпА. Боль в спине продолжительностью > 3 мес. и возрастом начала < 45 лет
    • Критерии воспалительной боли в спине (БС)
      • Возраст начала < 40 лет
      • Постепенное начало БС
      • БС уменьшается после физических упражнений
      • БС не уменьшается в покое
      • БС присутствует в ночное время
      • Необходимо присутствие минимум 4 из 5 признаков
    • Признаки СпА
      • Воспалительная боль в спине
      • Артрит
      • Энтезит
      • Увеит
      • Дактилит
      • Псориаз
      • Болезнь Крона/язвенный колит
      • Хороший ответ на НПВП
      • Семейный анамнез СпА
      • HLA В27
      • Повышенный уровень СРВ
  • Анкилозирующий спондилит и энтезиты
    • Поражению осевого скелета могут предшествовать энтезиты, что является достаточно специфичным и диагностически значимым признаком АС
    • Длительно энтезопатия может быть единственным клиническим признаком АС (талалгия, капсулиты тазобедренных суставов, эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения на пяточных костях или костях таза)
  • Клинические проявления
      • Локальная боль над проекцией энтеза
      • Боль возникает не в покое, а при напряжении мышцы и связки, связанных с энтезом
      • Боль при пальпации энтеза Возможна локальная припухлость окружающих тканей (теносиновит)
    • Диагностическое правило!
      • Локализованная болезненность при пальпации
      • Болезненность изометрического сокращения
    • Энтезиты при АС
      • Аксиальные (в области фиброзно-хрящевых суставов)
      • Периферические (25-58%) (в области синовиальных суставов)
      • Энтезиты
        • подошвенных фасций в местах прикрепления к бугру пяточной кости
        • Ахиллова сухожилия к задней поверхности пяточной кости
        • Сухожилия 4-хглавой мышцы бедра к надколеннику, к области трохантера, латеральному и медиальному мыщелкам бедра
        • Прикрепления связок к ребрам и позвонкам
  • Классификационные критерии псориатического артрита CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis). Пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) + 3 балла из следующих 5 категорий

Классификационные критерии псориатического артрита

  • Энтезиты при ПА
  • Изучение ПА продемонстрировало высокую значимость энтезитов как клинического маркера заболевания
    • У 38% пациентов с ПА обнаруживается хотя бы один энтезит
    • Самыми частыми энтезитами при ПсА являются:
      • Место прикрепления ахилла к пяточной кости - 24,2%
      • Место прикрепления плантарной фасции к пяточной кости - 20,8%
      • Латеральный эпикондилит - 17,2%

Изучение ПА продемонстрировало высокую значимость энтезитов как клинического маркера заболевания

  • Поисковый запрос - энтезит

  • Методы оценки энтезита при СпА

Препараты, рекомендованные для лечения воспалительной боли, в том числе и энтезита

  • Противовоспалительный эффект НПВП
    • Снижение синтеза простагландинов
    • Снижение ядерных факторов активации провоспалительных цитокинов, провоспалительных ферментов и молекул клеточной адгезии
    • Изменение функциональной активности ионных каналов (натриевый, калиевые каналы и кальциевые каналы L-типа)
  • Зависимость побочных эффектов НПВП от силы блокирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Зависимость побочных эффектов НПВП от силы блокирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2

  • Фармакодинамика оксикамов по сравнению с другими НПВП

Фармакодинамика оксикамов по сравнению с другими НПВП

  • МОВАЛИС подавляет продукцию ПГЕ2. Простагландин Е2(ПГЕ2) - центральный медиатор как хронического, так и острого воспаления. Уменьшение образования ПГЕ2 за счет ингибирования микросомальную ПГЕ2-синтетазу-1 (мПГЕ2С-1) снижает развитие типичных нежелательных побочных эффектов НПВП - желудочно-кишечную, почечную и сердечно-сосудистую токсичность
  • Изучение эффективности Мовалиса у больных АС
    • Через год лечения частота отмены вследствие неэффективности была достоверно ниже у пациентов, принимавших Мовалис в дозе 22,5 мг, чем у получавших плацебо, пироксикам и Мовалис в дозе 15 мг
    • Частота гастроинтестинальных осложнений у пациентов, получавших Мовалис (15 и 22,5 мг), была достоверно ниже, чем у пациентов, принимавших пироксикам (18, 20 и 32% соответственно)
    • Оценивалась эффективность и переносимость комбинированной терапии МТХ и мелоксикамом у больных АС
    • 3 месяца наблюдения□ 2 группы: МТХ12.5-15 мг+мелоксикам 7,5 мг / МТХ 17,5-22,5 мг+мелоксикам 7,5 мг
    • В обеих группах отмечалось значимое снижение индексов активности АС. В проведенном коротком обсервационном исследовании мелоксикам не увеличивал токсического эффекта метотрексата

  • Некоторые положения по лечению ПА и энтезита
    • При моно-олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, теносиновите, энтезите (в пяточной, локтевой области) проводят локальное введение ГК
    • В РКИ не доказана способность БПВП влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эрозий в суставах
    • Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным с множественными энтезитами с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК
    • Устекинумаб уменьшает активность артрита, дактилита, энтезита и псориаза, задерживает рентгенологическое прогрессирование эрозии суставов, улучшает качество жизни больных. Устекинумаб применяется как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом
  • В открытое сравнительное исследование ECLIPSA был включен 51 пациент с ПсА, из них у 47 имелись активные энтезиты

В открытое сравнительное исследование ECLIPSA был включен 51 пациент с ПсА, из них у 47 имелись активные энтезиты

  • Проблема! В повседневной практике формальное выявление энтезита бывает сложной задачей по следующим причинам:
    • относительно аваскулярная природа энтезиса часто приводит к отсутствию явных клинических воспалительных признаков
    • частое отсутствие повышения маркеров воспаления
    • ограничения современных методов визуализации, чтобы доказать наличие воспаления в этих областях
    • Следовательно, энтезит может представлять собой широко распространенную боль, неотличимую от Фибромиалгии, или может стать доминантой при решении вопроса низкой эффективности биологической терапии

Лекция для врачей №5 "Энтезиты в практике ревматолога - общие принципы диагностики и лечения". Передвиньте ползунок времени видео на 02:06:45


Лекция для врачей №6 "Профилактика развития гастроэнтеропатии индуцированных длительным приемом противовоспалительных нестероидных препаратов" Лекцию для врачей проводит Ирина Георгиевна Хрипунова доцент кафедры терапии с курсом диетологии ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России,к.м.н.

  • Острая и хроническая боль

  • Острая и хроническая боль
    • Острая боль < 6 недель
    • Подострая боль 6-12 недель
    • Хроническая боль >12 недель
  • Хроническая боль выступает в роли фактора не только снижающего качество, но и сокращающего продолжительность жизни пациента
  • «НПВП представляют собой патогенетическое средство лечения острой и хронической боли, связанной с тканевым повреждением и воспалением»

НПВП представляют собой патогенетическое средство лечения острой и хронической боли

  • Классификация НПВП ВОЗ

Классификация НПВП ВОЗ

  • Основные положения, касающиеся неблагоприятных явлений, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов
    • 1. Все НПВП могут вызывать НЯ со стороны ЖКТ: диспепсию (боль и дискомфорт и эпигастральной области), язвы кровотечения и перфорацию верхних и нижних отделом ЖКТ. ЖДА. и том числе вследствие поражения тонкой кишки (НПВП-энтеропатия) обострение и осложнения ВЗК
    • 2. Все НПВП могу» вызывать НЯ со стороны ССС: дестабилизацию АГ и сердечной недостаточности, развитие мерцательной аритмии, повышают риск сердечно-сосудистых катастроф (ИМ. ИИ) и сердечно-сосудистой смерти
    • 3. Все НПВП могут оказывать негативное влияние на функцию почек и печени (особенно при наличии заболевании последних), а к ряде случаен вызывать серьезные нефро- и гепатотоксические реакции
    • 4. НПВП могут повышать риск кровотечения при хирургических вмешательствах и травматичных медицинских манипуляциях
    • 5. НПВП могут вызывать гематологические осложнения, кожные аллергические реакции и бронхоспазм
  • Последовательное или одновременное назначение 2-х и более разных молекул НПВП - увеличивает риск НЯ ЖКТ осложнений более чем в 5 раз
  • Распространенность коморбидности У пациентов старше 45 лет повышается до 93%
      • ЖКТ
        • Язвенный анамнез 7-10%
        • Сопутствующий прием непрямых антикоагулянтов >10%
        • Инфицированность H.pytorl 50-00%
        • Дислексия 20-30%
        • ГЭРВ>20%
        • Хронические заболевания гепатобилиарной системы >15%
    • Сердечно-сосудистая система
      • Артериальная гипертензия 80%
      • Ишемическая болезнь сердца 15-20%
      • Сахарный диабет 2 типа >50%
      • Избыточная масса тала >50%
      • Тромбоз периферических сосудов >10%
      • Курение 15-40%
  • Профилактика НПВП осложнений
    • Снижение дозы системных НПВП-защита от развития осложнений «Основной метод профилактики - учет ФР, их коррекция (при возможности) и назначение НПВП с более благоприятным профилем желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой безопасности»
  • Стратегия назначения НПВП у пациентов с рисками желудочно-кишечных осложнений

Риск осложнений

Факторы риска

Рекомендуемая терапия боли

Низкий

Отверстие факторов риска

Любые НПВП

Умеренный

• Пожилой возраст

• Язвенный анамнез (редкие рецидивы язв)

• Прием ГКС

• Курение и прием алкоголя

• Инфицированное п. Н. pylon

1. с НПВП

2. н-НПВП + ИПП

Высохни

• Язвенный анамнез (часто рецидивирующие язвы и язвы, осложненные кровотечением или перфорацией)

• Прием антитромботических средств и или антикоагулянтов

• Сочетание 2 и более факторов риска

1. С-НПВП+ИПП

  • Основные положения, касающийся профилактики осложнений со стороны ЖКТ, связаны с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов
    • Дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, тонкой и толстой кишки может быть назначение ребамипида (градация рекомендации B)
    • Не следует назначать НДА или другие антитромботические/антикоагулянтные средства для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, связанных с приемом НПВП, пациентами, не имеющих для этого определенных показаний (градация рекомендаций B)
  • Целостность слизистой оболочки желудка (СОЖ)

Целостность слизистой оболочки желудка (СОЖ)

  • NO оксид азота

NO оксид азота

  • NO – важнейший компонент эндогенной защиты СОЖ, ДПК и тонкой кишки

NO – важнейший компонент эндогенной защиты СОЖ, ДПК и тонкой кишки

  • Избыточная продукция этого посредника образующегося вследствие активности iNOS, является вредным событием, так как ее исходом является продукция свободных радикалов – супероксида и перонитрита
  • Как получить NO-ассоциированный НПВП?
    • Неселективный ингибитор ЦОГ
    • Выраженный противовоспалительный и анальгетический эффекты
    • Влияние на таламические центры болевой чувствительности

Как получить NO-ассоциированный НПВП?

  • Амтолметин гуацил (найзилат)
    • Таблетки по 600 мг
    • Рекомендованная суточная дозировка 1200 мг
    • Максимальная суточная дозировка 1800 мг
    • Для достижения гастропротекторного действия принимать натощак
  • Новое в классе НПВП

Новое в классе НПВП

  • Выводы
    • Найзилат – эффективный и достаточно безопасный представитель группы НПВП, длительное использование которого при наиболее распространенных и социально важных ревматических заболевания позволяет успешно контролировать боль, локальную и системную воспалительную активность
    • Применение препарата Найзилат у больных, имеющих серьезные коморбидные заболевания не сопровождается значительным увеличением частоты опасных HP
    • Это позволяет рекомендовать препарат Найзилат для широкого использования при лечении хронических заболеваний суставов и позвоночника, в т.ч. при необходимости длительного применения НПВП

Лекция для врачей №6 "Профилактика развития гастроэнтеропатии индуцированных длительным приемом противовоспалительных нестероидных препаратов". Передвиньте ползунок времени видео на 02:27:17


Лекция для врачей №7 "Нерешенные проблемы ведения больных с воспалительными заболеваниями суставов в реальной клинической практике". Лекцию для врачей проводит главный внештатный специалист ревматолог ЮФО д.м.н. профессор А.Р. Бабаева

  • Нерешенные проблемы РА И ПСА
    • Научно-теоретические :
      • Этиопатогенез РА и ПсА
      • Возможность первичной профилактики, предупреждения прогрессирования, развития осложнений
      • Специфические диагностические маркеры
      • Эффективность и безопасность фармакотерапии
    • Практические: соблюдение алгоритмов диагностики, лечения, профилактики (поздняя диагностика, неадекватная оценка активности и ФНП, поздняя базисная терапия, невыполнение требований Т2Т, отсутствие преемственности лечения, чрезмерность симптоматической терапии , частые осложнения фармакотерапии, неадекватность немедикаментозной и локальной терапии)
    • Организационные: совершенствование организации ревматологической помощи (возможности учреждений здравоохранения, образовательный и профессиональный уровень специалистов, трудности лекарственного обеспечения, преемственность ведения в УЗ различного уровня)
  • Ранний артрит (The 2016 EULAR Guidelines for the diagnosis and treatmentof Early Arthritis)
    • Ранний артрит, который часто определяют как «недифференцированный артрит» (НДА) может быть ранней стадией РА, ПсА, АС
    • При невозможности поставить достоверный диагноз у пациентов с ранним артритом следует оценить факторы риска развития стойкого и/или эрозивного артрита: ЧПС, СОЭ СРП, РФ, АЦЦП, данные УЗИ, МРТ
    • Примерно в 50% случаев НДА эволюционирует в РА
  • Полиартикулярное поражение при раннем РА И ПсА

Полиартикулярное поражение при раннем РА И ПсА

Полиартикулярное поражение при раннем РА И ПсА

  • Терапевтическое окно
    • Ранний РА: предотвращение повреждений с помощью рациональной болезнь-модифицирующей терапии
    • Органические изменения при РА требуют некоторого времени для проявления
      • Окно составляет от ~3 месяцев до ~1 года от дебюта РА
      • На этом этапе прогрессирование РА можно затормозить, но при отмене терапии, воспаление возобновляется у большинства пациентов

Терапевтическое окно

  • Влияние времени начала терапии БПВП на течение РА

Влияние времени начала терапии БПВП на течение РА

  • Краткое резюме. За последние 20 лет в сфере лечения РА наблюдался огромный прогресс
    • Благодаря постоянным терапевтическим мероприятиям современное лечение РА стало основываться на совместных решениях между пациентом и врачом-ревматологом
    • С течением времени благодаря новым стратегиям лечения все чаще отмечаются клинические улучшения РА, что ведет к снижению уровня функциональной недееспособности у пациентов с РАБ
    • Тем не менее, в сфере лечения РА все еще предстоит пройти долгий путь, так как все еще недостаточное число пациентов достигают целей лечения
    • В лечении РА все еще сохраняется множество нереализованных потребностей:

В лечении РА все еще сохраняется множество нереализованных потребностей

  • ПсА-хроническое прогрессирующее заболевание: эрозии могут возникать очень быстро

ПсА-хроническое прогрессирующее заболевание: эрозии могут возникать очень быстро

  • Диагностика ПсА может быть затруднительной из-за гетерогенной природы заболевания

Диагностика ПсА может быть затруднительной из-за гетерогенной природы заболевания

  • Диагноз ПсА требует присутствия заболевания суставов и дополнительных симптомов. Для соответствия критериям CASPAR по ПсА у пациента должно отмечаться воспалительное заболевание суставов (периферических, аксиальных или энтезит) и должно быть S3 баллов в следующих категориях:
Доказательства наличия псориаза Текущие 2 балла
Личный анамнез 1 балл
Семейный анамнез 1 балл
Псориатическая дистрофия ногтей Синдром наперстка, онихолиз, гиперкератоз 1 балл
РФ Отрицательный результат теста на РФ 1 балл
Дактилит Текущее воспаление всего пальца 1 балл
Дактилит в анамнезе 1 балл
Лучевые признаки околосуставного костеобразования Четко определяющаяся оссификация вблизи суставных поверхностей на балл рентгенограммах кистей и стоп 1 балл
  • Активность ПсА (DAPSA)
    • Преимущества:
      • Специфически учитывает артрит
      • Может использоваться с учетом СРВ или без
      • Непрерывный показатель
      • Показывает ответ
      • Чувствительность
      • Относительно простой показатель; легко применим на практике
      • Осуществимость (расчет и проведение)
      • Валидированные конечные точки
      • Учитывает число суставов - 66/68
    • Недостатки:
      • Не учитываются кожа, дактилит, энтезит, ногти, слабость
      • Не охватывает всю полноту псориатических поражений (отмечаемый пациентами исход)
      • Не охватывает слабость и депрессию
      • Подвержен влиянию фибромиалгии
      • В большей степени оценка артрита по VAS, чем общая оценка
      • Недостаток внешней валидности ввиду того, что другие проявления ПсА не оцениваются
      • Отражает лишь поражение суставов
  • Активный ПсА и факторы «неблагоприятного прогноза»
    • Активный ПсА-это >1 ЧБС/ЧПС и/или болезненный энтезис и/или дактилит и/или воспалительная боль в спине (спондилит)
    • Неблагоприятные прогностические факторы - полиартрит (>5 ЧБС/ЧПС), наличие эрозий при рентгенографии, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, функциональные нарушения
  • Цель терапии ПсА - ремиссия или минимальная активность заболевания

Цель терапии ПсА - ремиссия или минимальная а

  • Немедикаментозное лечение локальная терапия, основанная на воздействии физических факторов
  • Лечебный пластырь НАНОПЛАСТ форте

Лечебный пластырь НАНОПЛАСТ форте

  • Пластырь «НАНОПЛАСТ форте» содержит магнитный слой из редкоземельных металлов и нанопорошок - продуцент длинноволнового инфракрасного излучения способствуют быстрому достижению аналгезии, обладают также противовоспалительным и миорелаксирующим действиями

Пластырь «НАНОПЛАСТ форте» содержит магнитный слой

  • «НАНОПЛАСТ форте»

«НАНОПЛАСТ форте»

  • Эффективность применения медицинского изделия
    • Частота достижения не менее, чем 50% уменьшения боли в спине в покое выше в группе НАНОПЛАСТ форте, чем в группе Плацебо - 96,6% и 23,3% соответственно (р=0,001).
    • Частота достижения не менее, чем 50% уменьшения боли в спине при движении выше в группе НАНОПЛАСТ форте, чем в группе Плацебо - 93,3% и 40% соответственно (р=0,001)


  • Нестероидные противовоспалительные препараты
    • Потребность в приеме НПВП дополнительно была статистически значимо меньше в группе НАНОПЛАСТ форте по сравнению с группой Плацебо

Нестероидные противовоспалительные препараты

  • Оценка эффективности медицинского изделия по мнению пациента
    • При общей оценке эффективности лечения пациентом
    • в группе НАНОПЛАСТ форте суммарно хороший эффект у 93,4%
    • удовлетворительный - у 6,6% пациентов
    • в группе Плацебо суммарно хороший эффект терапии - 43,3%
    • удовлетворительный - у 40% и
    • отсутствие положительного эффекта — у 16,7% пациентов

Оценка эффективности медицинского изделия по мнению пациента

  • Способ применения НАНОПЛАСТ форте. При заболеваниях ОДА лечебный противовоспалительный обезболивающий пластырь НАНОПЛАСТ форте рекомендуется использовать утром или вечером. 12 часов активного действия. Курс применения лечебного пластыря от 3 до 15 дней, перерывы между курсами от 1 недели.

Способ применения НАНОПЛАСТ форте

  • Рекомендации EULAR по лечению ПсА 2015

Рекомендации EULAR по лечению ПсА 2015

  • Противовоспалительная терапия: эффективность и безопасность
  • Кардиоваскулярные катастрофы (инфаркт, инсульт, коронарная смерть) - 0.5-1.0 на 100 больных в год. НПВП-гастропатия (кровотечения, перфорации, язвы) - 0.5-1.0 на 100 больных в год


  • Ацеклофенак АЭРТАЛ - «золотая середина». Ацеклофенак занимает удачную позицию между неселективными НПВП и коксибами

 Ацеклофенак занимает удачную позицию между неселективными НПВП и коксибами

  • Основные фармакологические эффекты ацеклофенака
    • Угнетает синтез простагландинов, включая ПГ Е2
    • Селективно подавляет экспрессию ЦОГ-2
    • Ингибирует ИЛ-1 В, ИЛ-6, ФНО-α
    • Снижает экспрессию молекул адгезии (L-селектин, VCAM-1)
    • Подавляет продукцию оксида азота
    • Стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты
    • Устраняет торможение синтеза гликозаминогликанов
    • Угнетает экспрессию металлопротеиназ (ММП-1, ММП-3)
    • Тормозит пролиферацию синовиоцитов
    • Демонстрирует свойства антиоксидантов, воздействуя на свободные радикалы
  • Влияние НПВП на синтез гликозаминогликанов (ГАГ) в хряще

Влияние НПВП на синтез гликозаминогликанов (ГАГ) в хряще

  • Сравнение риска ЖКК на фоне приема различных НПВП

Сравнение риска ЖКК на фоне приема различных НПВП

  • Рекомендации EULAR по лечению ПсА 2015

Рекомендации EULAR по лечению ПсА 2015

  • Число вариантов лечения ПсА значительно возросло за последние 40 лет

Число вариантов лечения ПсА значительно возросло за последние 40 лет

  • Неудовлетворенные потребности все еще характерны и для ПсА, несмотря на прогресс за последние 40 лет

  • Имеет место недостаточность диагностики и лечения пациентов с ПсА

Имеет место недостаточность диагностики и лечения пациентов с ПсА

  • Диагностика и направление к специалисту зачастую отсрочены
    • ПсА часто не диагностируется или диагностируется ошибочно
      • В одном исследовании между появлением симптомов и постановкой диагноза проходило в среднем 5 лет
      • Дерматологи называют дифференциальную диагностику ПсА и других артритов наиболее сложным моментом в ведении пациентов с ПсА2
      • Ревматологи видят главную проблему в отсроченном направлении к ним

Диагностика и направление к специалисту зачастую отсрочены

  • ПсА значительно влияет на повседневную деятельность

ПсА значительно влияет на повседневную деятельность

  • ПсА связан с рядом внесуставных проявлений и сопутствующих заболеваний
    • Необходимо лучше понимать влияние сопутствующих заболеваний, особенно модифицируемых, на течение и исходы ПсА

ПсА связан с рядом внесуставных проявлений и сопутствующих заболеваний

  • Гетерогенность ПсА затрудняет принятие терапевтических решений

  • Ограничения применения стандартной системной терапии и ГИБП
    • Стандартная системная терапия:
      • Недоказанное влияние на энтезит, дактилит, спондилит
      • Не все БПВП для ПсА эффективны при псориазе
      • Риск гепатотоксичности
      • Риск возникновения или обострения тяжелых инфекций
    • ГИБП:
      • Иммуногенность (снижение эффекта терапии, анафилактические реакции)
      • Риск возникновения или обострения тяжелых инфекций, онкологических заболеваний, воспалительных заболеваний кишечника
      • Парадоксальные реакции (псориаз, увеит и др.)
      • Необходимость повышения дозировки (при повышенном весе, неэффективности и тд.)
      • Привязанность к ЛПУ (введение препаратов, регулярный мониторинг)
  • Досрочное прекращение терапии метотрексатом в основном связано с развитием побочных эффектов

Досрочное прекращение терапии метотрексатом в основном связано с развитием побочных эффектов

  • Пациенты, получающие биологические препараты в качестве монотерапии, могут достигать лишь субоптимальной эффективности

Пациенты, получающие биологические препараты в качестве монотерапии, могут достигать лишь субоптимальной эффективности

  • Идеальный лекарственный препарат для лечения аутоиммунных заболеваний?

Идеальный лекарственный препарат для лечения аутоиммунных заболеваний?

  • Значение PRO (результаты терапии, основанные на оценке пациента) возрастает
    • PRO включают в себя цели и восприятие пациента и могут быть более информативными, чем критерии, оцениваемые врачом

  • На фоне применения имеющихся биологических препаратов все еще недостаточное количество пациентов достигают целей лечения

На фоне применения имеющихся биологических препаратов все еще недостаточное количество пациентов достигают целей лечения

  • Клетки и цитокины, участвующие в патогенезе псориаза, ПСА и РА

Клетки и цитокины, участвующие в патогенезе псориаза, ПСА и РА

  • Цитокины передают сигнал в клетку с помощью сигнальных путей

Цитокины передают сигнал в клетку с помощью сигнальных путей

  • Многие воспалительные цитокины активируют сигнальные пути JAK, что приводит к транскрипции медиаторов воспаления


  • Новые возможности лечения ревматических заболеваний
Новые возможности лечения ревматических заболеваний
  • ТОФАЦИТИНИБ пероральный обратимый конкурент АТФ-связывающего сайта JAK , обладает химической структурой, сходной с АТФ
  • Клиническое значение уникального механизма действия тофацитиниба при РА и ПСА. При хроническом аутоиммунном воспалении при РА мы имеем дело не с одним цитокином, а с целой цитокиновой сетью, поэтому вероятность достижения терапевтической цели (Т2Т) увеличивается при блокаде сигнала сразу от нескольких цитокинов. Это дает преимущество при старте терапии таргетным препаратом в случае неадекватного ответа на БПВП (использование во 2-й линии согласно рекомендациям ACR, EUILAR, АРР 2016 для лечения РА)
  • Клиническое значение уникального механизма действия тофацитиниба при РА и ПСАВ случае неадекватного ответа на предшествующий прием ГИБП (ИФНОα ) тофацитиниб также позволяет достичь ответа на терапию в результате блокады сигнала от множества цитокинов (возможность использования в 3-й линии согласно рекомендациям ACR, EULAR, АРР 2016 для лечения РА)
  • OPAL BROADEN и OPAL BEYOND ответы пои дактилите и энтезите

OPAL BROADEN и OPAL BEYOND ответы пои дактилите и энтезите

  • Тофацитиниб ( Яквинус) может быть наиболее удобной и выгодной терапевтической опцией для врача и пациента в лечении эрозивного артрита
    • Преимущество приема препарата per os: отсутствие любых осложнений, связанных с инъекциями: анафилаксия, аллергия, гематомы, зуд, ограничения после инъекции
    • Отсутствие иммуногенности
    • Прогнозируемое дозирование и эффективность у любых категорий пациентов, независимо от предшествующей терапии ГИБП
    • Универсальный препарат при неясном генезе эрозивного артрита (РА или ПСА?)
    • Очень быстрое влияние на болевой синдром и астению
    • Положительное влияние на коморбидность (ВЗК)
    • Возможность монотерапии в лечении РА
    • Самая выгодная фармакоэкономика для лечения ФНО-резистентных пациентов
    • Самая гибкая терапия при необходимости быстрой отмены и быстрого возобновления лечения
    • Отсутствие нагрузки на ЛПУ в виде дополнительных затрат: специально обученный мед .персонал, оборудование и др.
  • Клинический пример. Пациент М, 41 год. Диагноз: псориатический артрит, ревматоидоподобная форма, поздняя клиническая стадия, рентгенологическая стадия, 3, дактилит стоп, псориатический спондилит, левосторонний сакроилеит 3 стадии, активность высокая (индексы BASDAI= 7.1, ASDAS - CRP =3.4, DAPSA = 28.8 DAS 28 5,2), ФК 2

Клинический пример. Пациент М, 41 год. Диагноз: псориатический артрит

  • Пациент М, 1977 года рождения, более 15 лет страдает бляшечным псориазом. Лечился у дерматолога, применял топическую терапию, НПВП

Пациент М, 1977 года рождения, более 15 лет страдает бляшечным псориазом

  • С 2015г боли воспалительного характера в пояснично-крестцовом отделе позвоночника., боли и припухлость в суставах кистей и стоп, симметричность артрита кистей, дактилиты стоп
    • Терапия: НПВС, эффект кратковременный
      • С 2018 года
        • метотрексат 12,5 мг/нед, несколько уменьшились кожные проявления, суставной синдром не купирован
        • На фоне проводимой терапии сохранялись и усиливались боли суставах кистей и стоп, в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
        • В декабре 2018 госпитализация в клинику факультетской терапии ГУЗ КБ № 4 г. Волгограда
      • Жалобы и результаты осмотра на момент госпитализации
        • Жалобы на боли
          • в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
          • в области ягодиц
          • боли, скованность и припухлость в мелких суставах конечностей
        • При осмотре
          • Экссудация в области межфаланговых суставов кистей и стоп, дактилиты стоп
          • индекс PASI 5,2 балла
          • ониходистрофия
        • Результаты обследования на момент госпитализации
          • BASDAI 7,1
          • ASDAS (CPB) 3,4
          • DAPSA 28,8
          • DAS28 5.2
          • СОЭ 38 мм
          • СРВ 14 мг/мл
          • РФ отриц.
          • Рентгенография суставов стоп и кистей: эрозивный артрит стадия 3 илеосакральных сочленений: левосторонний сакроилеит III стадии
  • Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению псориатического артрита 2017 год. ГИБП рекомендуются больным псориатическим артритом с активным периферическим артритом, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом или другим базисными противовоспалительными препаратами в течение > 3-6 месяцев, а также при наличии или появлении эрозий суставов, несмотря на прием базисных противовоспалительных препаратов. В настоящее время в Российской Федерации среди ГИБП для лечения ПсА зарегистрированы ингибиторы ФНО-α, моноклональные антитела к ИЛ-12/23 и к ИЛ-17 (Секукинумаб), таргетный препарат тофацитиниб
  • На фоне терапии тофацитинибом отмечено значительное клинико-лабораторное улучшение состояния

На фоне терапии тофацитинибом отмечено значительное клинико-лабораторное улучшение состояния

  • Терапия препаратом Яквинус (тофацитиниб) позволила достичь значительного улучшения по всем клиническим показателям (ASDAS>2 BASDAI>5, DAPSA>24) и приблизиться к уровню ремиссии ПсА

Терапия препаратом Яквинус (тофацитиниб)

  • Заключение
    • Тяжесть воспалительных заболеваний суставов и неблагоприятные исходы зависят от активности РА и ПсА, темпов прогрессирования, факторов неблагоприятного прогноза, длительности заболевания, а также адекватности проводимой терапии
    • Применение болезнь-модифицирующих препаратов как режиме комбинированной, так и в режиме монотерапии позволяет существенно снизить активность болезни, улучшить самочувствие пациентов, повысить безопасность лечения, уменьшить дозы НПВП и ГК.
    • При неэффективности стандартных БПВП необходимо усилить терапию ГИБП или ингибитором янус-киназ (ТОФА)
    • Терапия ГИБП и ТОФА может проводиться как в режиме комбинации с традиционными БПВП, так и в режиме монотерапии
    • ТОФА может применяться как препарат 2-й линии при неэффективности МТ при ПсА


Лекция для врачей №7 "Нерешенные проблемы ведения больных с воспалительными заболеваниями суставов в реальной клинической практике". Передвиньте ползунок времени видео на 02:55:00



Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

Магазин медкниги с доставкой по Москве и по всей России


  • В учебно-методическом пособии на современном уровне освещены актуальные вопросы дисциплины «Клиническая ревматология». Пособие предназначено для студентов IV—VI курсов медицинских вузов и факультетов по специальности «Лечебное дело», врачей-терапевтов и ревматологов.

    1 790 Р

  • Подробно рассмотрены вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза заболевания. Особое внимание уделено проблеме опухолевого поражения околощитовидных желез, приводящего к развитию первичного гиперпаратиреоза. Представленные дифференциально-диагностические и тактические алгоритмы отражают доказательную концепцию.

    3 590 Р

  • В книге представлены современные подходы к применению различных классов антимикробных препаратов: антибактериальных, противогрибковых, противовирусных, противопаразитарных. Рассматриваются их клинико-фармакологическая характеристика и особенности использования при различных инфекциях.

    2 190 Р

  • Книга построена таким образом, что в ней последовательно освещаются вопросы диагностики тех заболеваний органов и систем, которые наиболее часто вызывают диагностические трудности. Отдельные главы посвящены трудностям диагностики острых нарушений мозгового кровообращения; болей в грудной клетке, сопровождающихся удушьем, лихорадкой, нарушениями ритма; приобретенных пороков сердца; поражений суставов; системных васкулитов и диффузных болезней соединительной ткани.

    1 990 Р

  • В практическом руководстве представлены алгоритмы дифференциальной диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Рассмотрены симптомы и отличительные признаки травматических поражений, патологий, обусловленных профессиональной деятельностью, наследственных и воспалительных заболеваний.

    1 790 Р

  • В ваших руках книга, дающая ответы на вопросы, с которыми сталкиваются медицинские работники, когда стремятся проводить скрупулезные, рациональные и эффективные медицинские консультации.

    2 390 Р

  • Содержится более 1000 рентгенограмм и иллюстраций с подробными комментариями, акцентированными на основных признаках заболевания. Является признанными исчерпывающим изданием, представляющим профессиональную информацию радиологам.

    4 475 Р

  • Краткое руководство по ключевым вопросам диагностики заболеваний внутренних органов. Все разделы представлены в виде наглядного материала – кратких структурных логических схем (алгоритмов). Содержание книги подчинено единой схеме, что значительно облегчает возможности оперативной работы с книгой и быстрый поиск симптома или синдрома.

    539 Р

  • Приведены рациональные схемы лечения. Современные схемы лечения сочетаются с описанием препаратов, анализом самых распространенных ошибок, а также способов их предотвращения и коррекции. Лечение ревматоидного артрита, остеопороза, остеоартрита, подагры, васкулитов и других системных заболеваний соединительной ткани.

    2 099 Р

  • Cодержит свыше 300 безопасных клинических тестов, простых и информативных, позволяющих оценить состояние костей, суставов, мышц, осанки, венозных и артериальных сосудов. Все значимые клинические тесты изложены шаг за шагом, с помощью текста и 578 рисунков.

    2 099 Р

  • Краткое практическое руководство по ключевым вопросам лечения противомикробными препаратами инфекционно-воспалительных, бактериально-вирусных и паразитарных заболеваний. Разделы представлены в виде структурных логических схем, которые значительно облегчают восприятие и понимание такого объемного и сложного раздела практической медицины, как противомикробная химиотерапия, и помогут врачу быстро выбрать наиболее эффективные способы лечения.

    519 Р

  • Рекомендации посвящены вопросам патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики инфекционного эндокардита клапанов сердца.

    425 Р

  • Почти все разделы современной ревматологии: от анатомии и физиологии опорно-двигательного аппарата, основ иммунологии, методов обследования пациента с ревматической патологией до подробного описания клинической картины и современных методов лечения как общеизвестных, так и редких ревматических заболеваний и синдромов.

    3 790 Р

  • Cобраны все актуальные порядки и стандарты оказания медицинской помощи по профилю "ревматология" взрослому населению и детям. Особое внимание уделено применению стандартов по различным видам артритов и артрозов, системной красной волчанке, дерматополимиозиту, узелковому полиартерииту

    1 680 Р

  • Cовременные представления о распространенности, этиопатогенезе, клинических проявлениях, диагностике и принципах лечения таких заболеваний, как дерматомиозит (полимиозит), системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Шегрена, ревматическая полимиалгия и системные васкулиты.

    1 499 Р

Написать комментарий