Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Гестоз и токсикозы беременных. Лекция для врачей.

Лекция для врачей "Гестоз беременных". Лекцию для врачей проводит Дьякова С.М., врач акушер-гинеколог, преподаватель - общий стаж работы 47 лет.

Гестоз патогенез - 1 часть


Гестоз патогенез - 2 часть


Гестозы: отеки беременных


Гестозы. Преэклампсия, эклампсия: клиника и диагностика


Гестозы. Лечение преэклампсии и эклампсии. Часть 1


Гестозы. Лечение преэклампсии и эклампсии. Часть 2


Гестозы. Ведение родов. Профилактика


Гестозы Осложнения эклампсии и преэклампсии HELLP синдром


Токсикозы и гестоз - патологические состояния беременности, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде.

Осложнения, связанные с беременностью, могут проявляться в ее ранние сроки, чаще в первые 3 мес, тогда их называют токсикозами. Если клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместрах, то чаще это гестоз.

Большинство форм токсикозов сопровождаются диспепсическими расстройствами и нарушениям всех видов обмена, гестоз - изменениями сосудистой системы и кровотока. К токсикозам относятся рвота беременных (легкая форма, умеренная, чрезмерная) и слюнотечение (птиализм), к гестозу - водянка беременных, гестоз различной тяжести, преэклампсия, эклампсия. Реже встречаются такие формы токсикоза, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатоз, остеомаляция беременных и др.

ТОКСИКОЗЫ

Рвота беременных. Этиология до конца не выяснена. Наиболее распространена нервно-рефлекторная теория, согласно которой важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения ЦНС и внутренних органов. Существенное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт. Рядом с ними находятся дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга. Близкое расположение указанных центров обусловливает одновременное появление тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств: усиление саливации, углубление дыхания, тахикардию, бледность кожных покровов вследствие спазма периферических сосудов.

Преобладание возбуждения в подкорковых структурах мозга с возникновением вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых органах (перенесенные воспалительные заболевания), нарушающими рецепторный аппарат матки. Возможно также его повреждение плодным яйцом. Это наблюдается при нарушении физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.

Вегетативные расстройства в начале беременности могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности повышением уровня ХГ. При многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество ХГ, рвота беременных наблюдается особенно часто.

К развитию токсикозов предрасполагают хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический синдром.

В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, которое ведет к частичному (или полному) голоданию и обезвоживанию. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия) баланс, углеводный, жировой и белковый обмен в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и похудания. Вследствие голодания первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем уменьшаются эндогенные ресурсы углеводов, активизируются катаболические реакции, повышается жировой и белковый обмен. На фоне угнетения активности ферментных систем, тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются за счет анаэробного распада глюкозы и аминокислот. В этих условиях b-окисление жирных кислот невозможно, поэтому в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена - кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и b-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается усиленным анаэробным распадом кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.

Изменения в органах беременной сначала функциональные, затем, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические - в печени, почках и других органах. Нарушаются белковообразовательная, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек, в последующем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.

Клиническая картина. Рвота беременных часто (в 50-60%) наблюдается как проявление неосложненной беременности, а в 8-10% случаях является осложнением беременности (токсикоз). При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2-3 раз в сутки по утрам, чаще натощак. Это не нарушает общего состояния женщины, лечения не требуется. Как правило, по окончании плацентации к 12-13 нед тошнота и рвота прекращаются.

К токсикозам относят рвоту, которая независима от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, слабостью, иногда похуданием. Различают рвоту беременных легкой, средней степени и чрезмерную. Тяжесть рвоты определяется сочетанием рвоты с нарушениями в организме (обменные процессы, функции важнейших органов и систем).

Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной беременности, но возникает до 4-5 раз в день, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не происходит. Похудание составляет 1-3 кг (до 5% исходной массы). Общее состояние остается удовлетворительным, но возможны апатия и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда бывает умеренная тахикардия (80-90 в минуту). Морфологический состав крови не изменен, диурез в норме. Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, но у 10-15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.

Умеренная рвота (средней тяжести) возникает до 10 раз в сутки и более. Общее состояние ухудшается, развиваются нарушения метаболизма с кетоацидозом. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. Прогрессирует обезвоживание, масса тела уменьшается до 3-5 кг (6% исходной массы). Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), наблюдаются тахикардия (до 100 в минуту) и гипотензия. При исследовании крови можно выявить легкую анемию, отмечается метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор. Прогноз, как правило, благоприятный, но требуется лечение.

Чрезмерная рвота встречается редко и сопровождается нарушением функций жизненно важных органов и систем вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, женщина страдает от обильного слюнотечения и постоянной тошноты. Общее состояние тяжелое. Отмечаются адинамия, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (до 2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы тела). Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, ощущается изо рта запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °C, возникают выраженная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез.

В крови повышается остаточный азот, мочевина, билирубин, гематокрит, число лейкоцитов. Одновременно происходят уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. При анализе мочи определяются протеин- и цилиндрурия, уробилин, выявляются желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная.

Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Показания к экстренному прерыванию беременности являются: нарастание слабости, адинамии, эйфории или бреда, тахикардия до 110-120 в минуту, гипотензия до 90-

80 мм рт. ст, желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300-400 мл/сут, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.

Диагностика. Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для выяснения тяжести рвоты беременных, помимо клинического обследования больной, общего анализа крови и мочи, определяют в крови содержание билирубина, остаточный азот и мочевину, гематокрит, количество электролитов (калий, натрий, хлориды), общий белок и белковые фракции, трансаминазы, показатели КОС, глюкозу, протромбин. В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Гематокрит более 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.

Лечение больных с легкой формой рвоты можно проводить амбулаторно, среднетяжелой и тяжелой рвоты - в стационаре. Большое значение имеет диета. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее дают в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч. Больная должна есть лежа в кровати. Назначают щелочную минеральную воду в небольших количествах 5-6 раз в день.

Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным. Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс, инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания, препараты, нормализующие метаболизм.

Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют лечебно-охранительный режим и устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную целесообразно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

В начале лечения, при небольшом сроке беременности, для исключения отрицательного влияния лекарств на плодное яйцо целесообразно назначать немедикаментозные средства. Для восстановления функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия. Немедикаментозные методы лечения достаточны при легкой форме рвоты беременных, а при средней и тяжелой они позволяют уменьшить дозы лекарственных препаратов.

При отсутствии эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - торекан), а также прямые антагонисты дофамина (релан, церукал).

Инфузионная терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для регидратации и средств для парентерального питания. Из кристаллоидов применяют раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль. Для парентерального питания принимают растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить инсулин в небольших дозах. Объем препаратов для парентерального питания должен составлять не менее 30-35% общего объема инфузии.

При снижении общего объема белка крови до 5,0-5,5 г/л показан 5-10% альбумин до 200 мл.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза.

На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм, преимущественно рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1% раствора внутримышечно); витамин С (до 5 мл 5% раствора внутримышечно), спленин 2 мл (внутримышечно).

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение легкой и среднетяжелой рвоты беременных почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных при неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности.

Слюнотечение. Слюнотечение (рtуаlism) заключается в повышенной саливации и потере значительного количества жидкости - до 1 л/сут. Оно может быть самостоятельным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту беременных. В развитии слюнотечения имеют значение не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. Эстрогены оказывают активирующее воздействие на эпителиальный покров полости рта, вызывая секрецию слюны. При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается самочувствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости появляются признаки обезвоживания.

Лечение. При слюнотечении проводят в основном то же лечение, что и при рвоте (психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии растворов и др.). Рекомендуется лечение в стационаре. Назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизм, при обезвоживании - инфузионные препараты. Одновременно рекомендуют полоскание рта настоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин подкожно по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению. После его устранения беременность развивается нормально.

Желтуха, связанная с беременностью, может быть обусловлена холестазом, острым жировым гепатозом.

При холестазе беременная предъявляет жалобы на изжогу, периодическую тошноту, кожный зуд, иногда генерализованный. Желтуха легкая или умеренная, хотя этот симптом непостоянен. Лабораторные признаки холестаза: повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, прямого билирубина. Для лечения холестаза назначают диету с ограничением жареного (стол № 5), желчегонные препараты, в том числе растительного происхождения, средства, содержащие незаменимые жирные кислоты, внутривенно вводят кристаллоиды.

Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два периода. Первый - безжелтушный - может длиться от 2 до 6 нед. Отмечаются снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и боли в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй этап болезни - желтушный. Это заключительный этап выражен клинической картиной печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечение, антенатальная гибель плода. Биохимическими маркерами острого жирового гепатоза являются гипербилируминемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (ниже 6 г/л), гипофибриногенемия (ниже 200 г/л). Выраженная тромбоцитопения нехарактерна, повышение активности трансаминаз незначительно. При этом осложнении беременности часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга - от незначительных нарушений сознания до глубокой ее потери с угнетением рефлексов.

Острый жировой гепатоз беременных является показанием для экстренного родоразрешения. Проводится интенсивная предоперационная инфузионно-трансфузионная, гепатопротекторная подготовка (10% раствор глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты - до

10 г/сут), заместительная терапия [свежезамороженная плазма не менее 20 мл/(кг/сут)].

ГЕСТОЗ

Гестоз является осложнением беременности, связанным с генерализованным ангиоспазмом, приводящим к глубоким расстройствам функции жизненно важных органов и систем. Частота гестоза составляет 13-18% всех родов.

К наиболее типичным клиническим проявлениям гестоза относится триада симптомов: повышение АД, протеинурия, отеки. Иногда имеется сочетание двух симптомов: гипертензия и протеинурия, гипертензия и отеки, отеки и протеинурия.

В настоящее время для обозначения гестоза в некоторых странах используют термин "гипертония, инуцированная беременностью", или большинстве стран, в том числе США - преэкламсия. Под преэклампсией различной степени тяжести понимают все вышеперечисленные состояния, которые предшествуют эклампсии.

Ранее общепринятым в нашей стране был поздний токсикоз беременных, стадии развития и формы проявления которого обозначены как отеки беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

В настоящее время Российская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает использовать термин "гестоз", следующую классификацию.

- водянка беременных; гестоз различной степени тяжести:

- легкой - степень тяжести гестоза определяют по шкале (табл. 20.1).

- средней 8-11 баллов,

- тяжелой 12 баллов и более;

- преэклампсия;

- эклампсия.

В соответствии с этим внесены некоторые изменения в классификацию, предлагаемую МКБ (табл. 20.2).Для своевременной диагностики заболеваний гестоза важно выявить доклиническую стадию ("прегестоз").

Таблица 20.1. Оценка тяжести гестоза беременных в баллах

Симптомы

Баллы

0

1

2

3

Отеки

Нет

На голенях или

патологическая

прибавка массы

На голенях,

передней

брюшной

стенке

Генерали-

зованные

Протеинурия

мг/л

Нет

0,033-0,132

0,132-1,0

1,0 и более

Систолическое

АД (мм рт. ст.)

Ниже

130

130-150

150-170

170 и выше

Диастолическое

АД (мм рт. ст.)

До 85

85-95

90-110

110 и выше

Срок появления

гестоза (нед)

Нет

36-40 нед или

в родах

35-30 нед

24-30 нед и ранее

ВЗР

Нет

-

Отставание

на 1-2 нед

На 3-4 нед. и более

Фоновые

заболевания

Нет

Проявление

заболевания до беременности

Проявление

заболевания

во время

беременности

Проявление заболевания

до и во время беременности

До 7 б - легкая ст., 8-11 б - средняя ст., 12 б и более - тяжелая ст.

Таблица 20.2. Классификация гестоза по МКБ и предлагаемая Российской ассоциацией акушеров-гинекологов

МКБ

Код

Российская

ассоциация

Существовавшая ранее гипертензия

с присоединившейся протеинурией

0.11

Гестоз*

Вызванные беременностью отеки

с протеинурией

0.12.2

Гестоз*

Вызванная беременностью гипертензия

без значительной протеинурии

0.13

Гестоз*

Преэклампсия (нефропатия)

средней тяжести

0.14.0

Гестоз средней тяжести*

Тяжелая преэклампсия

0.14.1

Гестоз тяжелой степени*

Преэклампсия (нефропатия)

неуточненная

0.14.9

Преэклампсия

* Степень тяжести гестоза определяется по прилагаемой шкале.

Для определения тяжести гестоза предлагается модифицированная шкала Г.М. Савельевой и соавт.В зависимости от наличия или отсутствия фоновых состояний гестоз делят на "чистый" и "сочетанный".

"Чистым" считают гестоз, который возникает у беременных с невыявленными экстрагенитальными заболеваниями. Такое разделение в определенной мере условно, так как экстрагенитальные заболевания нередко протекают скрыто (например, латентный пиелонефрит, вегетососудистая дистония, гормональные нарушения, врожденные дефекты гемостаза). "Чистый" гестоз встречается у 20-30% беременных. Чаще наблюдается сочетанный гестоз, который возникает у беременных на фоне предшествовавшего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонией, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, метаболическим синдромом.

Этиология гестоза не установлена. Предположительными причинами развития гестоза считают нейрогенные, гормональные, иммунные, плацентарные и генетические факторы.

Изменения, лежащие в основе развития гестоза, закладываются в ранние сроки беременности. При нарушении устойчивости механизмов, обеспечивающих толерантность материнского организма к антигенам плода, что чаще наблюдается при гомозиготности по системе HLA (чаще HLA-B), блокируется первоначальное звено реакций трансплацентарного иммунитета - процесс распознавания Т-клетками антигенных различий между тканями матери и плаценты. В результате формируются факторы, способствующие торможению миграции трофобласта в сосуды матки. При этом извитые маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности. В них не происходит трансформации мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии плацентарной ткани, которая способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений (схема 20.1).

Схема 20.1. Факторы способствующие поражению эндотелия при гестозе

Изменения эндотелия при гестозе специфичны. Развивается своеобразный эндотелиоз, который выражается в набухании цитоплазмы с отложением фибрина вокруг базальной мембраны и внутри набухшей эндотелиальной цитоплазмы. Эндотелиоз сначала локальный, повреждает сосуды плаценты и матки, затем становится органным и распространяется на почки, печень и другие органы.

Эндотелиальная дисфункция приводит к ряду изменений, обусловливающих клиническую картину гестоза.

Нарушается эндотелийзависимая дилатация, так как в пораженном эндотелии блокируется синтез вазодилататоров: простациклина, эндотелиального релаксирующего фактора (оксид азота), брадикинина. В результате этого превалирует эффект вазоконстрикторов за счет тромбоксана, синтезирующегося в тромбоцитах. Преобладание вазоконстрикторов способствует вазоспазму и гипертензии.

Повышается чувствительность сосудов к вазоактивным веществам, так как при поражении эндотелия на ранних стадиях заболевания обнажается мышечно-эластичная мембрана сосудов с расположенными в ней рецепторами к вазоконстрикторам.

Снижаются тромборезистентные свойства сосудов. Повреждения эндотелия снижают его антитромботический потенциал в результате нарушения синтеза тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, повышения агрегации тромбоцитов с последующим развитием хронического ДВС-синдрома.

Активируются факторы воспаления, в частности образование перекисных радикалов, факторов некроза опухоли, которые в свою очередь дополнительно нарушают морфологическую структуру эндотелия.

Повышается проницаемость сосудов. Поражение эндотелия наряду с изменением синтеза альдостерона и задержкой натрия и воды в клетках, развивающейся гипопротеинемией способствует патологической проницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости из сосудов. В итоге создаются дополнительные условия для генерализованного спазма, гипертензии, отечного синдрома.

Развивающаяся дисфункция эндотелия и изменения, вызванные ею, приводят к нарушению всех звеньев микроциркуляции при гестозе (схема 20.2).

Схема 20.2. Нарушения микроциркуляции при гестозе

На фоне прогрессирования вазоспазма, гиперкоагуляции, повышения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, вязкости крови формируется комплекс микроциркуляторных нарушений, приводящих к гипоперфузии жизненно важных органов: печени, почек, плаценты, мозга и др.

Наряду с вазоспазмом, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови в развитии гипоперфузии органов важную роль играют изменения макрогемодинамики, снижение объемных показателей центральной гемодинамики: ударного объема, минутного объема сердца, объема циркулирующей крови (ОЦК), которые значительно меньше таковых при физиологическом течении беременности. Низкие значения ОЦК при гестозе обусловлены как генерализованной вазоконстрикцией и снижением сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой части крови в ткани. Другой причиной увеличения количества интерстициальной жидкости при гестозе является дисбаланс коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружающих сосуды, что обусловливается гипопротеинемией, с одной стороны, и задержкой натрия в тканях, а следовательно и повышением их гидрофильности - с другой. В результате у беременных с гестозом формируется парадоксальное сочетание - гиповолемия на фоне задержки большого количества жидкости (до 15,8-16,6 л) в интерстиции, усугубляющее снижение микроциркуляции.

Развивающийся спазм сосудов, нарушение реологических и коагуляцонных свойств крови, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, гиповолемия формируют гипокинетический тип кровообращения, свойственный большинству беременных с тяжелым гестозом.

Дистрофические изменения в тканях жизненно важных органов во многом происходят из-за нарушения матричной и барьерной функции клеточных мембран.

Изменения матричной функции мембран заключаются в нарушении механизма действия различных мембранных белков (транспортных, ферментных, рецепторов гормонов антител и белков, связанных с иммунитетом), что приводит к изменению функции клеточных структур.

Нарушение барьерной функции липидного бислоя мембран сопряжено с изменением функционирования каналов для ионов, в первую очередь кальция, а также натрия, калия, магния. Массивный переход кальция в клетку приводит к необратимым изменениям в ней, к энергетическому голоду и гибели, с одной стороны, и дополнительно к мышечной контрактуре и вазоспазму - с другой. Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру поперечнополосатой мускулатуры, обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением кальция в клетку ("кальциевый парадокс"). В эксперименте магний, являющийся антагонистом кальция, предотвращает развитие этого процесса.

По мере прогрессирования гестоза в тканях жизненно важных органов развиваются некрозы. Они обусловлены гипоксическими изменениями как финалом гипоперфузии.

Гестоз почти всегда сопровождается тяжелым нарушением функции почек - от протеинурии до острой почечной недостаточности. Патоморфологические изменения, связанные с гестозом, в наибольшей степени распространяются на канальцевый аппарат (картина гломерулярно-капиллярного эндотелиоза), что выражается в дистрофии извитых канальцев, в части случаев с десквамацией и распадом клеток почечного эпителия. Эту картину дополняют очаговые и мелкоточечные кровоизлияния под капсулу почек, в паренхиму -

преимущественно в интермедиарную зону, редко в мозговой слой, а также в слизистую оболочку чашечек и лоханок.

Изменения в печени возникают в результате хронического расстройства кровообращения выражающего в паренхиматозной и жировой дистрофии гепатоцитов, некрозы печени и кровоизлияния. Некрозы могут быть как очаговыми, мелкими, так и обширными. Кровоизлияния чаще множественные, различной величины, сочетаются с субкапсулярными гематомами, перенапряжением фиброзной оболочки печени (глиссоновой капсулы) вплоть до ее разрыва.

Функциональные и структурные изменения большого мозга при гестозе варьируют в широких пределах. Как и в других органах, они обусловлены нарушением микроциркуляции, появлением тромбозов в сосудах с развитием дистрофических изменений нервных клеток, периваскулярных некрозов. Одновременно развиваются мелкоточечные или мелкоочаговые кровоизлияния. Характерен отек головного мозга с повышением внутричерепного давления, особенно при тяжелом гестозе. Комплекс ишемических изменений в конечном итоге может обусловливать приступ эклампсии.

При гестозе у беременных наблюдаются выраженные изменения в плаценте: облитерирующий эндартериит, отек стромы ворсин, тромбоз сосудов и межворсинчатого пространства, некроз отдельных ворсин, очаги кровоизлияния, жировое перерождение плацентарной ткани. Эти изменения приводят к снижению маточно-плацентарного кровотока, инфузионной и трансфузионной недостаточности плаценты, задержке роста плода, хронической его гипоксии.

Клиническая картина и диагностика. Доклиническая стадия проявляется комплексом изменений, выявляемых лабораторными и дополнительными методами исследования до появления клинической картины заболевания. Изменения могут возникнуть с 13-15 нед. Объективные признаки включают в себя снижение числа тромбоцитов на протяжении беременности, гиперкоагуляцию в клеточном и плазменном звеньях гемостаза, снижение уровня антикоагулянтов (эндогенный гепарин, антитромбин III), лимфопению, повышение уровня плазменного фибронектина и снижение a2-микроглобулина - маркеров повреждения эндотелия. При допплерометрии определяют уменьшение кровотока в аркуатных артериях матки. О доклинической стадии гестоза свидетельствуют 2-3 изменных маркера.

Водянка беременных является самым ранним симптомом гестоза. Задержка жидкости в организме на первых этапах развития болезни связана в большей мере с расстройством водно-солевого баланса, задержкой солей натрия, повышенной проницаемостью сосудистой стенки в результате поражения эндотелия и гормональной дисфункции (увеличение активности альдостерона и антидиуретического гормона).

Различают скрытые и явные отеки. О скрытых отеках свидетельствуют:

- патологическая (300 г и более за неделю) или неравномерная еженедельная прибавка массы тела;

- снижение диуреза до 900 мл и менее при обычной водной нагрузке;

- никтурия;

- положительный "симптом кольца" (кольцо, которое обычно носят на среднем или безымянном пальце, приходится надевать на мизинец).

По распространенности различают степени явных отеков: I степень - отеки нижних конечностей; II степень - отеки нижних конечностей и живота; III степень - отеки ног, стенки живота и лица; IV степень - анасарка.

Отеки начинаются обычно с области лодыжек, затем постепенно распространяются вверх. У некоторых женщин одновременно с лодыжками начинает отекать и лицо, которое становится одутловатым. Черты лица грубеют, особенно заметны отеки на веках. При распространении отеков на живот над лобком образуется тестоватая подушка. Нередко отекают половые губы. Утром отеки менее заметны, потому что во время ночного отдыха жидкость равномерно распределяется по всему телу. За день (из-за вертикального положения) отеки спускаются на нижние конечности, низ живота. Возможно накопление жидкости в серозных полостях.

Даже при выраженных отеках общее состояние и самочувствие беременных остаются хорошими, жалоб они не предъявляют, а при клиническом и лабораторном исследовании не обнаруживается существенных отклонений от нормы. Ряд акушеров считают отеки физиологическим явлением, поскольку они не оказывают особого влияния на исход беременности, перинатальную заболеваемость и смертность, если у матери нет гипертензии и протеинурии. Однако только у 8-10% пациенток отечный синдром не переходит в следующую стадию заболевания, у остальных к отекам присоединяются гипертензия и протеинурия, поэтому отеки следует относить к патологическому явлению.

Диагностика водянки беременных основывается на обнаружении отеков, не зависящих от экстрагенитальных заболеваний. Для правильной оценки водянки беременных необходимо исключить заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, при которых также возможна задержка жидкости в организме.

Гестоз включает в себя триаду симптомов: гипертензию, протеинурию, явные или скрытые отеки. Нередко отмечаются только два симптома.

Гипертензия является одним из важных клинических признаков гестоза, она отражает тяжесть ангиоспазма. Важное значение имеют исходные цифры артериального давления. О гипертензии беременных свидетельствует повышение систолического артериального давления на 30 мм рт. ст., а диастолического - на 15 мм рт. ст. и выше по отношению к исходному. При прогрессировании гестоза артериальное давление может быть чрезмерно выраженным - 190/100 мм рт. ст. Особое значение имеет нарастание диастолического давления и уменьшение пульсового, равного в норме в среднем 40 мм рт. ст. Значительное снижение пульсового давления свидетельствует о выраженном спазме артериол и является прогностически неблагоприятным. Повышение диастолического артериального давления прямо пропорционально снижению плацентарного кровотока частоте гипоксии пладза вплоть до его гибели. Даже незначительное повышение систолического давления при высоком диастолическом и низком пульсовом могут способствовать преэклампсии и эклампсии. Тяжелые последствия гестоза (кровотечение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная гибель плода) иногда обусловлены не высоким артериальным давлением, а его резкими колебаниями.

Для правильной оценки гипертензии учитывают среднее артериальное давление (САД), которое рассчитывается по формуле:

САД= ( АД сист + 2 АД дист ) / 3

В норме САД составляет 90-100 мм рт. ст. Артериальная гипертензия диагностируется при САД 105 мм рт. ст. или выше.

Протеинурия (появление белка в моче) - важный диагностический и прогностический признак гестоза. Прогрессирующее нарастание протеинурии свидетельствует об ухудшении течения заболевания. При гестозе в моче обычно не появляется осадок, как при заболеваниях почек (эритроциты, восковидные цилиндры, лейкоциты).

Одновременно с развитием триады симптомов у беременных уменьшается диурез. Суточное количество мочи снижается до 400-600 мл и менее. Чем меньше выделяется мочи, тем хуже прогноз заболевания. Некорригируемая олигурия может свидетельствовать о почечной недостаточности.

Кроме указанных симптомов, состояние беременных и исход беременности определяются дополнительными факторами, в частности длительностью заболевания. Длительный гестоз, симптомы которого появляются до 20-й недели, почти в 80% случаев резистентен к терапии. Раннее начало и длительное течение заболевания в 65% случаев приводят к задержке роста плода, которая также влияет на течение, прогрессирование и тяжесть заболевания.

Тяжесть состояния беременных при гестозе зависит также от экстрагенитальной патологии, при которой он принимает затяжное течение с частыми рецидивами, несмотря на проводимую терапию. Состояние беременных при гестозе оценивают в баллах по шкале, представленной в табл. 1. Легкий гестоз оценивается 7 баллами и менее, среднетяжелый - 8-11 баллами, тяжелый - 12 баллами и более. Балльная оценка может меняться на фоне терапии.

Преэклампсия является кратковременным промежутком перед развитием судорог (эклампсии) и сопровождается нарушением функции жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС.

На фоне симптомов гестоза при преэклампсии появляются 1-2 из следующих симптомов:

• тяжесть в затылке и /или головная боль;

• нарушение зрения: его ослабление, появление "пелены" или "тумана" перед глазами, мелькание мушек или искр;

• тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье;

• бессонница или сонливость; расстройство памяти; раздражительность, вялость, безразличие к окружающему.

Указанные симптомы могут быть как центрального генеза, так и результатом поражения органа, обусловливающего клиническую картину заболевания.

Расстройство зрения связано с нарушением кровообращения в затылочной части коры мозга или с появлением "экламптической" ретинопатии, т.е. поражением сетчатки в виде ретинита, кровоизлияния в нее, отслойки.

Боли в эпигастральной области могут определяться кровоизлиянием в стенки желудка, гастралгией вследствие нарушения нервной регуляции.

Боли в правом подреберье свидетельствуют о перерастяжении глиссоновой капсулы печени в результате ее отека, а в тяжелых случаях - кровоизлиянии в печень.

При преэклампсии существует постоянная опасность припадков эклампсии. Через несколько дней или несколько часов и даже минут под влиянием различных раздражителей начинаются припадки.

Критериями тяжести состояния беременных при гестозе и большой вероятности развития эклампсии считают систолическое артериальное давление 160 мм рт.ст. и выше; диастолическое артериальное давление 110 мм рт.ст. и выше; протеинурию (содержание белка до 5 г/сут и более); олигурию (мочи менее 400 мл/сут); мозговые и зрительные нарушения, диспепсические явления; тромбоцитопению, гипокоагуляцию; нарушение функции печени.

Эклампсия (от греч. eklampsis - вспышка, воспламенение, возгорание) -тяжелая стадия гестоза со сложным симптомокомплексом. Самым характерным симптомом являются приступы судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Эклампсия представляет собой наиболее тяжелое проявление гестоза. Относительно редко судороги появляются без предвестников. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию родильниц.

Судороги развиваются на фоне симптомов тяжелого гестоза и преэклампсии. Появление первого судорожного припадка эклампсии нередко провоцируется каким-либо внешним раздражителем: ярким светом, резким стуком, болью (при инъекциях, влагалищных исследованиях), сильными отрицательными эмоциями и т.д. Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1-2 мин и состоит из четырех последовательно сменяющихся периодов.

Первый период - вводный: мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век. Взгляд становится неподвижным, глаза фиксируются, зрачки расширяются, отклоняясь кверху или в сторону. Через секунду глаза при частом подергивании век закрываются, так что зрачки уходят под верхнее веко, становится виден белок. Углы рта оттягиваются книзу; быстрые фибриллярные подергивания мимических мышц лица, в том числе век, быстро распространяются сверху вниз, с лица на верхние конечности. Кисти рук сжимаются в кулаки. Вводный период продолжается около 30 с.

Второй период - период тонических судорог - тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова больной откидывается назад. Тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Больная во время припадка не дышит, быстро нарастает цианоз. Продолжительность этого периода 10-20 с. Несмотря на кратковременность, этот период самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

Третий период - клонические судороги. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, вследствие чего она как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит, пульс неощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом и переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, иногда больше.

Четвертый период - разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.

После припадка следует коматозное состояние. Больная без сознания, громко дышит. Это состояние может скоро пройти. Женщина приходит в сознание, ничего не помнит о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Иногда коматозное состояние без пробуждения через некоторое время переходит в следующий припадок. Число припадков может быть разным. В конце ХIХ - начале ХХ века описывали случаи эклампсии до 50-100 припадками. В настоящее время редко приходится наблюдать 3-4 припадка. Полное восстановление сознания в паузах между припадками имеет благоприятное значение, а глубокая кома знаменует тяжелое течение болезни. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз плохой даже при прекращении припадков.

Кома определяется в большей мере отеком мозга (результат нарушения авторегуляции церебрального кровотока на фоне острой гипертензии). При внутричерепных кровоизлияниях в результате разрыва мозговых сосудов прогноз ухудшается.

Усугубляют прогноз гипертермия, тахикардия, особенно при нормальной температуре тела, моторное беспокойство, желтуха, некоординированные движения глазных яблок, олигурия.

Встречается и бессудорожная эклампсия - это весьма редкая и чрезвычайно тяжелая форма. Картина заболевания при этом своеобразная: беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз), больная впадает в коматозное состояние при высоком артериальном давлении. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. При этом возможен летальный исход в связи с кровоизлиянием в стволовую часть мозга.

Как правило, распознавание эклампсии трудностей не представляет. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией и уремией, некоторыми мозговыми заболеваниями (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов, кровоизлияния). Об эпилепсии свидетельствуют анамнестические данные, отсутствие патологии в анализах мочи, нормальное артериальное давление, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

Диагноз гестоза устанавливают на основании клинических и лабораторных данных. Для своевременной диагностики заболевания необходимо исследование коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, гематокрита, печеночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и биохимического анализа мочи, диуреза, измерение артериального давления в динамике на обеих руках, контроль за массой тела, концентрационной функцией почек, состоянием глазного дна. Целесообразно проводить УЗИ, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. Необходимы консультативные осмотры терапевтом, нефрологом, невропатологом, офтальмологом. Нарушение мозгового кровообращения при гестозе обычно рано находит отражение в форме спазма артерий сетчатки (ангиопатия) на глазном дне, приводящего к расстройству ретинального кровообращения и перекапиллярному отеку. Если наряду со значительным и стойким спазмом сосудов сетчатки на ее периферии определяются отечность и темные полосы, то высок риск отслойки сетчатки.

У беременных с проявившимся гестозом ранее 20 нед беременности, особенно при наличии в анамнезе перинатальных потерь или тяжелого гестоза, необходимо исследовать кровь на врожденные дефекты гемостаза.

Осложнения гестоза. К осложнениям гестоза относятся:

• отек легкого как результат шокового легкого или неправильно проводимой инфузионной терапии;

• острая почечная недостаточность из-за канальцевого и кортикального некроза, кровоизлияний;

• мозговая кома;

• кровоизлияния в надпочечники и другие жизненно важные органы;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия, антенатальная гибель плода.

В последние годы увеличилась частота осложнений, связанных с нарушением функций печени. При гестозе развиваются специфические изменения печени, объединенные в HELLP-синдром [Н (hemolysis) - гемолиз; ЕL (е1еvated liver enzymes) - повышение уровня ферментов печени; LP (w р1аtelet соunt) - тромбоцитопения]. При тяжелой нефропатии и эклампсии HELLP-синдром развивается в 4-12% случаев и сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Один из кардинальных симптомов НЕLLР-синдрома - гемолиз эритроцитов (микроангиопатическая гемолитическая анемия). В мазке крови определяют сморщенные и деформированные эритроциты, их фрагменты (шистоциты) и полихромазию. При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции (хронический ДВС-синдром). Повышение уровня печеночных ферментов при НЕLLР-синдроме вызвано блокадой кровотока во внутрипеченочных синусоидах из-за отложения в них фибрина, что приводит к дегенерации печеночных клеток. При обструкции кровотока и дистрофических изменениях в гепатоцитах происходит перерастяжение глиссоновой капсулы с типичными жалобами (боли в правом подреберье и эпигастрии). Повышение внутрипеченочного давления может привести к субкапсулярной гематоме печени, которая может разорваться при малейшем механическом повреждении (повышение внутрибрюшного давления при родоразрешении через естественные родовые пути, применение метода Крестеллера). Тромбоцитопения (менее 93104) вызвана истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов на фоне нарушения сосудистого эндотелия. В развитии НЕLLP-синдрома важное значение имеют аутоиммунные реакции. При этом проходят следующие этапы: аутоиммунное поражение эндотелия, гиповолемия со сгущением крови, образование микротромбов с последующим фибринолизом.

НЕLLP-синдром, как правило, возникает в III триместре, чаще при сроке 35 нед. Такие признаки, как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают максимума спустя 24-28 ч после экстренного родоразрешения. Клиническая картина НЕLLP-синдрома проявляется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту и рвоту, диффузные или локализующиеся в правом подреберье боли. В последующем появляются типичные симптомы: желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы может возникнуть профузное маточное кровотечение.

Лечение гестоза. При водянке I степени возможна терапия в условиях женской консультации. При водянке II-IV степени, легком и среднетяжелом гестозе лечение осуществляется в условиях стационара. Беременных с тяжелым гестозом, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в перинатальные центры или стационары многопрофильных больниц, имеющих реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. При тяжелом гестозе, преэклампсии и эклампсии терапия начинается с того момента, когда врач впервые увидел пациентку -

дома, в процессе транспортировки, в приемном отделении стационара.

Лечение гестоза направлено на восстановление функции жизненно важных органов и своевременное родоразрешение.

Определенное значение при лечении беременных с гестозом имеют диета и водный режим с учетом диуреза и ежедневной прибавки массы тела. При прибавке массы тела 400 г и более целесообразно проводить два разгрузочных дня в неделю, ограничить количество поваренной соли в пище; в разгрузочные дни больной дают нежирную рыбу или мясо до 200 г, нежирный творог 200 г, яблоки до 600 г, 200 мл кефира или другой жидкости.

Необходим дневной 2-3-часовой отдых в постели, который способствует увеличению кровотока в плаценте, почках и нормализации диуреза.

Важное место в комплексной терапии отводят нормализации функции ЦНС, снижению центральной и рефлекторной гиперактивности. Для этого применяют различные психотропные препараты. При водянке, легком гестозе предпочтение отдают различным фитосборам, физиотерапевтическим мероприятиям.

Беременным с лабильной нервной системой, бессонницей можно назначить диазепам.

Нормализация микродинамики у беременных с гестозом осуществляется назначением гипотензивных препаратов. Многие эффективные гипотензивные препараты нового поколения противопоказаны во время беременности (например, ингибиторы АПФ - квинаприл). В связи с этим у беременных продолжают использовать не столь эффективные препараты, но не влияющие на состояние плода, например спазмолитики.

Гипотензивная терапия осуществляется при систолическом АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт.ст., и при диастолическом, превышающем на 15 мм рт.ст. Оправдано сочетание препаратов с различным механизмом действия: спазмолитиков, адреноблокаторов, периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактивных аминов, ганглиоблокаторов. При легком гестозе используется монотерапия, при среднетяжелом - комплексная терапия в течение 5-7 дней, в случае эффективности с последующим переходом на монотерапию.

Целесообразно применение гипотензивных препаратов под контролем суточного мониторирования АД (САД) и показателей гемодинамики. Это позволяет индивидуально подобрать вид лекарственного средства и его дозу.

Препаратом выбора при гестозе на I этапе является магнезиальная терапия, эффективность которой при среднетяжелом гестозе составляет до 82-85%. Магния сульфат остается эффективным противосудорожным средством и умеренным вазодилататором. Магния сульфат оказывает депрессивное влияние на ЦНС, угнетает возбудимость и сократимость гладких мышц, снижает уровень внутриклеточного кальция, выделяет экспрессию нервными окончаниями ацетилхолина, угнетает выделение катехоламинов. Магния сульфат устраняет церебральный и ренальный вазоспазм, улучшает маточный кровоток. Терапевтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4 до 8 мэкв/л, а токсический эффект наблюдается при его концентрации 10 мэкв/л. Для создания терапевтической концентрации магния сульфата в крови в начале лечения его вводят одномоментно внутривенно в дозе 2-4 г, а в последующем переходят на длительное введение со скоростью от 1 до 3 г/ч (суточная доза до 10 г сухого вещества). Токсическое влияние магния сульфата может быть результатом либо абсолютной передозировки, либо длительной инфузии при снижении функции почек. Передозировка может сопровождаться слабостью, респираторной и сердечной недостаточностью, снижением выделительной функции почек. Первым признаком передозировки служит ослабление глубоких сухожильных рефлексов. Антидот магния сульфата - соли кальция, их следует вводить при симптомах передозировки.

При неэффективности от магнезиальной терапии на втором этапе при гипокинетическом и эукинетическом типе центральной макрогемодинамики целесообразно назначение стимуляторов центральных адренорецепторов (клофелин, метилдопа), при гиперкинетическом - селективных b-блокаторов (метопролол).

Выбор гипотензивных препаратов имеет особое значение, если гестоз развился на фоне гипертонии, и женщина вынуждена длительно принимать лекарственные средства. В этой ситуации предпочтительны препараты одной из следующих групп:

• β-адреноблокаторы селективные (метапролол) и неселективные (пропранолол);

• α- и β -адреноблокаторы (лабеталол);

• стимуляторы центральных a2-адренорецепторов (метил-допа, клофелин);

• антагонисты кальция (нифедипин, кордафлекс).

При назначении гипотензивных средств, особенно β -адреноблокаторов, следует помнить о том, что они, благоприятно влияя на мать, могут не приводить к существенному улучшению состояния плода, поскольку в условиях чрезмерного снижения артериального давления возможно уменьшение маточно-плацентарного кровотока.

Одно из ведущих мест в патогенетической терапии гестоза принадлежит инфузионной терапии. Ее целью является нормализация объема циркулирующей крови, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.

Показаниями к инфузионной терапии являются легкий гестоз с рецидивами, среднетяжелый и тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия, а также задержка роста плода независимо от тяжести заболевания. Терапию проводят под контролем гематокрита (0,27-0,35 г/л), ЦВД (2-3 см вод. ст.), содержания белка (не менее 50 г/л), состояния центральной гемодинамики (артериальное давление, пульс), диуреза (не менее 50 мл/ч), показателей гемостаза (антитромбин III - 70-100%, эндогенный гепарин - 0,07-0,12 ед./мл), печеночных трансаминаз (в пределах физиологической нормы), концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы), состояния глазного дна.

В состав инфузионной терапии входят как кристаллоиды, так и коллоиды. Из кристаллоидов - раствор Гартмана, хлосол, лактосол, мафусол из коллоидов используют свежезамороженную плазму при нарушении гемостаза, 10% раствор крахмала. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем инфузионной терапии определяются в первую очередь содержанием белка в крови и диурезом (схема 20.3).

Схема 20.3. Объем и состав инфузионной терапии при гестозах

С началом инфузионной терапии возможно введение растворов в периферическую вену, поскольку катетеризация центральной вены чревата тяжелыми осложнениями. При отсутствии эффекта терапии, если диурез не восстанавливается, можно произвести катетеризацию яремной вены для определения ЦВД и дальнейшего введения растворов.

При форсированном диурезе возможно развитие гипонатриемии, на фоне которой появляются ступор, лихорадка, хаотические движения конечностей. Может развиться и гипокалиемия, вызывающая тяжелые аритмии.

При проведении инфузионной терапии важны скорость введения жидкости и ее соотношение с диурезом. В начале инфузии объем растворов в 2-3 раза превышает почасовой диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза.

Нормализация водно-солевого баланса достигается восстановлением диуреза. Для его нормализации при легком и среднетяжелом гестозе и неэффективности постельного режима применяют мочегонные фитосборы, а при отсутствии эффекта - калийсберегающие диуретики (триампур по 1 таблетке в течение 2-3 дней).

Салуретики (лазикс) вводятся при среднетяжелом и тяжелом гестозе после восстановлении ЦВД до 4-6 см вод. ст. и содержании общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, диурезе менее 30 мл/ч.

Важное место в терапии гестозов принадлежит нормализации реологических и коагуляционных свойств крови. С этой целью используют дезагреганты (трентал, курантил) и антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан).

При легком гестозе возможно назначение дезагрегантов (трентал, курантил) внутрь, при среднетяжелом и тяжелом проводят периодические инфузии этих препаратов с перерывом 1-3 дня на фоне применения таблетированных форм. Длительность применения дезагрегантов должна быть не менее 3-4 нед, под контролем показателей агрегации клеток крови.

Показания к назначению антикоагулянтов: снижение эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ед./мл и ниже, антитромбина III - до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическая и структурная гиперкоагуляция (по данным тромбоэластограммы), повышение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, до 60% и выше, появление продуктов деградации фибрина/фибриногена, Д-димера, врожденные дефекты гемостаза. Предпочтение следует отдавать низкомолекулярным препаратам (фраксипарин, клексан). Гепарин можно применять в ингаляциях. Его не следует назначать при тромбоцитопении, выраженной гипертензии (артериальное давление 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлияния в мозг.

Важное место в комплексной терапии гестоза принадлежит антиоксидантам и мембраностабилизаторам, включающим полиненасыщенные жирные кислоты. При легком, среднетяжелом гестозе и нормальном состоянии плода назначают один из антиоксидантов: витамин Е (до 600 мг/сут в течение 3-4 нед), актовегин (600 мг/сут), глутаминовую кислоту (1,5 г/сут), аскорбиновую кислоту (0,3 мг/сут) с эссенциале-форте или липостабилом. При легком гестозе назначают внутрь эссенциале-форте или липостабил (по 2 капсулы 3-4 раза в день), при среднетяжелом и тяжелом эти препараты вводят внутривенно (по 5-10 мл). При необходимости относительно быстро повысить содержание незаменимых жирных кислот в мембранах, в частности при гестозе средней тяжести, задержке роста плода до 32 нед беременности целесообразно использовать одновременно с антиоксидантами липофундин по 100 мл внутривенно 2-3 раза в неделю.

Комплексная терапия гестоза направлена также на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения. Дополнительно с этой целью можно использовать b-миметики (гинипрал, бриканил в индивидуально переносимых дозах).

Если лечение эффективно, то его длительность определяется тяжестью гестоза, состоянием плода. При легком гестозе лечение в стационаре должно занимать не менее 2 нед, при среднетяжелом - 2-4 недели в зависимости от состояния плода. Беременную можно выписать из стационара с рекомендациями продолжить противорецидивную терапию (фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы). Лечение экстрагенитальной патологии проводят по показаниям до родоразрешения. При тяжелом гестозе, несмотря на эффективность терапии, больную оставляют в стационаре до родоразрешения. При задержке роста плода тактика ведения определяется рядом факторов. Если рост плода соответствует гестационному сроку, нет хронической гипоксии, терапия дает эффект, то беременность можно пролонгировать до 36-38 нед. При сохранении признаков гестоза, отсутствии роста плода или при не купирующейся хронической гипоксии плода необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной ситуации является кесарево сечение, особенно если срок беременности не превышает 35-36 нед.

Лечение тяжелого гестоза, преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов.

Лечение тяжелых форм гестоза часто приходится осуществлять при небольших сроках беременности (до 30-32 нед), когда родоразрешение сопряжено с рождением детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Целью лечения в данной ситуации является пролонгирование беременности.

Лечение беременных с экламсией.

Проводится с целью подготовки к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения.

Принципы лечения беременных, родильниц и рожениц с тяжелыми формами гестоза следующие:

1) купирование и профилактика приступов эклампсии;

2) восстановление функции жизненно важных органов, в первую очередь сердечно-легочной, центральной нервной и выделительной систем.

В момент приступа эклампсии внутривенно вводят сульфат магния (4-6 г

струйно), затем поддерживающую дозу - 2 г/ч. Одновременно смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводят дополнительно от 2 до 4 г магния сульфата в течение 3 минут, а также 20 мг диазепама внутривенно, а при отсутствии эффекта - общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.

Перевод на ИВЛ осуществлется также при дыхательной недостаточности и отсутствии сознания пациентка. Родоразрешение осуществляется под общим обезболиванием.

Кроме того, показаниями к ИВЛ являются:

- осложнения гестоза (кровоизлияние в мозг, кровотечение, аспирация желудочным содержанием, отек легких);

- полиорганная недостаточность.

При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным обезболиванием, которое при тяжелом гестозе является и методом лечения, способствуя, в частности, снижению артериального давления.

Гипотензивная и инфузионная терапия проводится по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжелых формах гестоза инфузионная терапия должна быть контролируемой с учетом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови.

Преимущество отдается кристаллоидам, высокомолекулярным декстранам (инфукол), введение которых должно предупреждать тканевую гипергидратацию.

Лечение беременной при эклампсии должно быстро подготовить ее к оперативному родоразрешению. В последующем продолжается гипотензивная и инфузионная терапия, направленная на восстановление функций жизненно важных органов.

При неэффективности изложенной выше терапии показаны дискретный плазмаферез и ультрафильтрация плазмы.

Плазмаферез способствует купированию гемолиза, устранению ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации: постэклампсическая кома; отек мозга; некупирующийся отек легких; анасарка.

Лечение беременных при HELLP-синдроме. В комплекс лечения входят:

- интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия).

- срочное абдоминальное родоразрешение;

- заместительная, гепатопротекторная и иммунодепрессантная терапия;

- профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде путем коррекции гемостаза;

- антибактериальная терапия.

У беременных и родильниц с HELLP-синдромом через каждые 6 ч определяют количество эритроцитов и тромбоцитов, содержание общего белка и билирубина, протромбиновый индекс, АЧТВ, время свертывания крови по Ли-Уайту, печеночные трансаминазы.

• Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии. Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется назначением гепатопротекторов (10% раствор глюкозы в сочетании с аскорбиновой кислотой в дозе до 10 г/сут), заместительной терапией - свежезамороженная плазма не менее 20 мл/(кг сут), переливание тромбоконцентрата (не менее 2 доз) при уровне тромбоцитов 50х109/л. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее 4 доз плазмы, обогащенной тромбоцитами.

С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно дробно вводят не менее 750 мг трансамина.

Показанием к досрочному родоразрешению является среднетяжелый гестоз при неэффективности лечения в течение 7 дней; тяжелый гестоз, преэклампсия при безуспешности интенсивной терапии в течение 2-6 ч; гестоз любой тяжести при задержке роста плода и неэффективности лечения; эклампсия и ее осложнения (коматозные состояния, анурия, НЕLLР-синдром, кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки и кровоизлияние в нее, амавроз и др.).

Способы родоразрешения. Ведение родов. Показания к кесареву сечению: тяжелые формы гестоза, включая преэклампсию при неэффективности терапии в течение 2-6 ч, эклампсия и ее осложнения, внутриутробная задержка роста и хроническая гипоксия плода. Кесарево сечение осуществляется под эндотрахеальным наркозом или при регионарной анестезии. Последний вид обезболивания более целесообразен.

Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при наличии соответствующих условий (удовлетворительное состояние беременной, эффективное лечение, отсутствие внутриутробного страдания плода по данным УЗИ и кардиомониторного исследования).

При неподготовленных родовых путях и необходимости родоразрешения для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводят простагландиновые гели или в шеечный канал ламинарии. При подготовленной шейке матки проводят родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря и последующим введением утеротонических средств.

Во время родов осуществляют гипотензивную инфузионную терапию, адекватное обезболивание. Методом выбора при гестозах является эпидуральная анестезия. Родовозбуждение или активация родовой деятельности при ее слабости зависит от состояния беременной и плода. При удовлетворительном состоянии возможно введение утеротонических препаратов. При ухудшении состояния: гипертензия, появление мозговых и симптомов тошноты, рвоты, гипоксия плода) показано оперативное родоразрешение.

Во втором периоде родов продолжается регионарная анестезия, осуществляется перинеоили эпизиотомия. При невозможности проведения регионарной анестезии показана управляемая нормотония ганглиоблокаторами или наложение акушерских щипцов. На мертвом плоде выполняют перфорацию головки.

В третьем периоде родов у беременных с гестозом существует угроза кровотечения.

Комплексная терапия гестозов должна проводиться и в послеродовом периоде до стабилизации состояния родильницы.

Профилактика тяжелых форм гестозов. Профилактические мероприятия на доклиническом этапе показаны у пациенток с экстрагенитальной патологией (метаболический синдром, гипертония, патология почек, эндокринопатии, врожденные дефекты гемостаза, сочетанная экстрагенитальная патология) и у перенесших гестоз при предыдущих беременностях.

Профилактические мероприятия по предупреждению гестозов в группе риска начинают с 8-9 нед беременности с немедикаментозных мероприятий. Назначают "bed rest", диету, проводят лечение экстрагенитальной патологии (по показаниям). Энергетическая ценность рациона не более 3000 ккал, рекомендуются продукты молочно-растительного и животного происхождения. Блюда должны быть отварными и умеренно недосоленными. Исключают острую и жареную пищу, вызывающую жажду. Количество жидкости составляет 1300-1500 мл/сут. Беременные должны получать витамины в виде травяных витаминных сборов или в таблетированной форме, антиоксиданты.

С 12-13 нед в профилактический комплекс дополнительно вводят травы, обладающие седативными свойствами (валериана, пустырник), нормализующие сосудистый тонус (боярышник) и функцию почек (почечный чай, березовые почки, толокнянка, лист брусники, спорыш, кукурузные рыльца и т.д.), хофитол при заболеваниях печени. Для исключения дефицита калия, кальция, магния используют лекарственные средства (аспаркам, панангин, магне B6), пищевые продукты (изюм, курага и др.).

Если имеются лабораторные данные об изменении гемостаза (гиперкоагуляция, признаки ДВС), применяют фраксипарин; при гиперкоагуляции в клеточном звене гемостаза, нарушении реологических свойств крови -

дезагреганты (трентал, курантил).

Одновременно при активации уровня ПОЛ назначают антиоксиданты (витамин Е, токоферолы), мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил, рутин) в течение 3-4 нед. При удовлетворительном состоянии беременных и нормальном росте плода, нормализации параметров гемостаза, уровня ПОЛ делают перерыв в приеме препаратов на 1-2 нед. В указанный период для стабилизации состояния возможно использование фитосборов с назначением дезагрегантов и мембраностабилизаторов под контролем лабораторных данных. Если, несмотря на проведение профилактических мероприятий, у беременной появляются ранние симптомы гестоза, ее госпитализируют. Фитосборы, дезагреганты и мембраностабилизаторы обязательно назначают после выписки из стационара в период ремиссии гестоза.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

Книги для повышения профессионального уровня


  • Представлены современные данные о структуре и функциях репродуктивной системы, биологических свойствах половых гормонов, патогенезе и клинических проявлениях эндокринных нарушений гормональной и генеративной функций. Изложены информативные диагностические методы выявления причин патологии, наиболее эффективные методы гормональной терапии, а также современные вспомогательные репродуктивные технологии.

    1 940 Р

  • Внимание уделено искусственному прерыванию беременности по медицинским показаниям из-за высоких показателей материнской смертности при данном виде аборта.

    2 190 Р

  • Вопросы питания детей 1-го года жизни, включая различные аспекты как естественного, так и искусственного вскармливания, в том числе подробные сведения о составе женского молока, режиме и технике грудного вскармливания, проблемах при грудном вскармливании, а также современные представления о заменителях женского молока. Отдельная глава посвящена прикорму, его составу, срокам введения, сложностям и ошибкам при его введении.

    597 Р

  • Диагностики и лечения инфекций нижних мочевых путей и пиелонефрита, включая особенности течения и риски указанных заболеваний у беременных женщин.

    1 890 Р

  • Клинические, диагностические и прогностические особенности люминального рака молочной железы. Лекарственное и хирургическое лечение люминального рака молочной железы

    2 299 Р

  • Современные возможности существующей медикаментозной терапии наружного генитального эндометриоза в различных возрастных периодах, так и инновационные направления таргетного воздействия при лечении заболевания.

    2 660 Р

  • Эта уникальная книга позволит врачам любых специальностей с разным опытом клинической работы подобрать рациональную схему антибактериальной, противовирусной, противогрибковой или антипаразитарной терапии в соответствии с современными стандартами мировой медицины.

    2 750 Р

  • Осложнения беременности изложены, также в соответствии с теми триместрами беременности, когда они выявляются наиболее часто. Представлен общепринятый подход к ведению пациенток согласно современным клиническим рекомендациям, разработанным Национальным медицинским исследовательским центром акушерства, гинекологии и перинатологии

    3 930 Р

  • Подробно описаны патогенез, методы диагностики, клинические проявления, принципы лечения и ведения беременности при следующих онкологических заболеваниях: рак шейки матки, рак молочной железы, опухоли яичников, рак эндометрия, рак вульвы.

    1 690 Р

  • Представлены основополагающие данные об основных показателях кардиотокографии, изложены их патофизиологические и клинические характеристики, а также диагностическое значение. Описана методика применения кардиотокографии при нормальной беременности (после 32 нед.) и при самопроизвольных родах после 36 нед. гестации.

    676 Р

  • Изложены новые сведения об эпидемиологии, этиопатогенезе, диагностике, лечении и профилактике злокачественных эпителиальных опухолей молочной железы в свете последних достижений науки и техники.

    2 790 Р

  • Сведения о групповых антигенных системах крови человека. Содержатся данные о номенклатуре антигенов эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, генетике, геногеографии, значении в трансфузиологии и акушерстве, связи с заболеваниями и возможной роли в биологии человека.

    1 830 Р

  • Подробно изложены методы диагностики этого состояния, включающие ультразвуковые и функциональные исследования, хирургические методы коррекции с детальным описанием методики их выполнения, освещены вопросы профилактики осложнений

    2 290 Р

  • Руководство посвящено основным этапам протокола экстракорпорального оплодотворения – стимуляции яичников и посттрансферной гормональной поддержке. В издании представлены современные сведения о фолликуло- и оогенезе, необходимые в клинической практике.

    1 890 Р

  • В издании представлена подробная информация обо всех этапах технологии ЭКО: стимуляции яичников, пункции фолликулов, оплодотворении in vitro, культивировании эмбрионов и их переносе в полость матки. Особое внимание уделено физиологическим основам фолликуло- и оогенеза в яичниках, морфофункциональным особенностям эндометрия в протоколах ЭКО, принципам гормональной поддержки эндометрия в постгрансферном периоде, а также эмбриологическим этапам программы ЭКО.

    2 390 Р

  • Приводятся алгоритмы диагностического поиска с целью расшифровки причин длительной лихорадки, а также тактика ведения данной категории пациентов.

    2 090 Р

  • Амбулаторный урофлоуметрический мониторинг позволяет оценить взаимосвязь «объем/скорость», являющуюся более точным маркером функционального состояния мочевого пузыря. Рассмотрены особенности нарушений уродинамики нижних мочевых путей при основных урологических заболеваниях, как у детей, так и взрослых

    2 430 Р

  • Криохирургию в настоящий момент следует рассматривать как один из высокотехнологичных методов лечения целого ряда заболеваний, при мультидисциплинарном подходе позволяющих добиться максимального эффекта с минимальным числом осложнений.

    3 890 Р

  • Содержит общие принципы и современные схемы лечения наиболее распространенных заболеваний женской репродуктивной системы, а также некоторых состояний, возникающих во время беременности и родов и требующих фармакотерапии.

    1 860 Р

  • Особое внимание уделено эмбриогенезу, развитию системы “мать-плацента-плод”, пренатальной диагностике врожденных заболеваний плода. Отражены современные аспекты планирования семьи, вспомогательных репродуктивных технологий.

    4 990 Р

  • Подробно описаны методы лечения острой и хронической боли, организационные мероприятия в рамках медикаментозной и немедикаментозной обезболивающей терапии, алгоритмы по уходу за больными.

    2 030 Р

  • увеличение обеспеченности цинком, магнием, марганцем, витаминами А, С, D, E, РР, нутрицевтиками ресвератролом, куркумином, рутином способствует повышению резистентности организма человека к коронавирусной инфекции.

    2 160 Р

  • Побочные эффекты, лекарственная устой­чивость микробов – вот лишь начало того длинного перечня проблем, которые можно решить сугубо уменьшением использования медикаментов с недоказан­ным эффектом действия и заменить их немедикаментозными методами лече­ния. Эта книга об одном из удачных решений данного вопроса

    1 890 Р

  • Исчерпывающе представлено современное состояние проблемы диагностики и лечения остеопороза. При этом многие вопросы, такие как комбинированная терапия, вторичная профилактика переломов, трабекулярный костный индекс

    1 790 Р

  • Особое внимание уделено различным формам дисменореи, гиперпролактинемии, синдрому поликистоза​ яичников, эндокринному бесплодию, а также состояниям, связанным с менопаузальным периодом.

    2 830 Р

  • Особое внимание уделено акушерским травмам промежности и методам их предотвращения, а также возможностям эстетической гинекологии, описаны механизмы формирования различных форм недержания мочи.

    2 830 Р

  • На современном уровне освещен ряд ортопедических заболеваний младенческого и подросткового возраста мышечная кривошея, аномалии развития кисти, стопы, врожденная косолапость, плоскостопие

    1 932 Р

  • Представлены современные данные об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, гистоморфологических и клинических проявлениях генитального эндометриоза, поражающего брюшину малого таза в области половых органов, яичники, матку и ретроцервикальную область.

    766 Р

  • Рассмотрены также первичная помощь при недостаточности репродуктивной функции, диагностика и лечение инфекций, передающихся половым путем, вопросы, связанные с сексуальным насилием, развенчаны бытующие среди людей мифы и заблуждения о половой жизни, зачатии и контрацепции, освещены новые методы стерилизации женщин и мужчин.

    2 090 Р

  • Книга содержит хорошо структурированный информативный материал, который будет чрезвычайно полезен как для начинающих, так и для опытных специалистов и позволит им глубже понять суть кольпоскопии и ее роль в выявлении, лечении и профилактике цервикальной патологии.

    2 130 Р

  • Топографическая анатомия, переднебоковой брюшной стенки, живота, анатомия женского таза, матки и придатков, мочевых путей и прямой кишки, дна таза и промежности

    2 340 Р

  • Исследование шейки матки без подготовки. Кольпоскопическая схема. Диагностическая эффективность кольпоскопии. Показания к кольпоскопии.

    2 430 Р

  • В учебном пособии изложены современные представления о диагностике, тактике ведения пациенток с различными осложнениями в акушерстве.

    925 Р

  • Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии, вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей, при подготовке для присвоения категории.

    2 630 Р

  • Описание каждого заболевания сопровождается рекомендациями по выработке тактики ведения беременности, родов, послеродового периода, особенностям оказания помощи плоду и новорожденному.

    627 Р

  • Руководство Инфекции передаваемые половым путём посвящено вопросам профилактики, диагностики и терапии инфекций, передаваемых половым путем, а также бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза. Излагаются принципы ведения пациентов с основными нозологическими формами этих инфекций

    657 Р

  • В книге представлена научная и практическая информация об имплантационной контрацепции, в том числе подробная инструкция по введению, удалению и замене имплантата.

    667 Р

  • Изложены современные данные об этиологии и патогенезе задержки роста плода. Представлены клинические и инструментальные методы диагностики данного осложнения. Даны рекомендации по ведению и родоразрешению пациенток с задержкой роста плода.

    527 Р

  • Диагностика заболеваний шейки матки. Доброкачественные заболевания шейки матки. Методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Оценка состояния шейки матки у подростков, беременных и женщин в пери- и постменопаузе

    797 Р

  • В руководстве освещены вопросы репродуктивного здоровья, контрацепции, гинекологических и урологических заболеваний и состояний, психосексуальных расстройств, описана профилактика остеопороза и переломов костей. Особое внимание уделено психологической поддержке пациенток.

    2 190 Р

  • Освещены современные представления об анатомо-физиологических особенностях органов брюшной полости и малого таза; показаниях, противопоказаниях и осложнениях лапароскопии, этиопатогенезе основных заболеваний органов брюшной полости и малого таза, их эндоскопической и морфологической диагностике.

    2 060 Р

  • Раскрыты общие закономерности развития токсического поражения нервной системы на ранних этапах онтогенеза, а также специфические особенности повреждения мозга плода и новорожденного в зависимости от природы токсического фактора.

    1 730 Р

  • Рекомендации сведения о принципах диагностики, дифференциальной диагностики, алгоритмах ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями в акушерско-гинекологической практике. Рекомендации также являются основой для применения вакцины против ВПЧ и ассоциированных с ним заболеваний как метода их первичной профилактики.

    1 790 Р

  • Главный принцип издания – изложить только то, что следует обязательно исполнять. Содержание основано на положениях нормативных актов с учетом судебной практики и официальных разъяснений Минздрава России, а также Фонда социального страхования Российской Федерации.

    1 840 Р

  • В справочнике собраны все актуальные стандарты и порядки оказания медицинской помощи населению по профилю “акушерство и гинекология”, а также порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий. Особое внимание уделено применению стандартов при различных заболеваниях у беременных, при нарушениях менструального цикла и бесплодии, воспалительных заболеваниях женских половых органов как у взрослых, так и у детей.

    2 990 Р

  • Практическое руководство по клинико-морфологической диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей, а также опухолеподобных патологических процессов нижнего отдела женского репродуктивного тракта. Наибольшее внимание уделено дифференциальной диагностике этих процессов.

    2 890 Р

  • . В работе представлены особенности функционирования элементов, обеспечивающих выплату социального пособия в связи с временной нетрудоспособностью. Обращается внимание на основные проблемы производства экспертизы временной нетрудоспособности и оформления листков нетрудоспособности. Приводятся рекомендации по направлению граждан на медико-социальную экспертизу.

    1 890 Р

  • Пересмотрены многие принципы диагностики, тактики ведения, разработаны современные алгоритмы лечения, что нашло отражение в новом издании учебника.

    3 790 Р

  • В издании продолжено изложение важнейших клинических и хирургических принципов, а также описана тактика ведения пациентов в условиях хорошо оснащенных стационаров и при ограниченном доступе к медицинским ресурсам.

    2 760 Р

  • В руководстве изложены современные представления об этиологии и патогенезе доброкачественных дисплазий молочной железы. Приведена морфологическая классификация диффузных и узловых доброкачественных заболеваний молочной железы. Описанные диагностические технологии основываются на последних достижениях медицины,

    2 460 Р

  • Рассматривается патология нервной системы новорожденных, возникшая в результате как патологических, так и физиологических родов. Обобщены данные о механизме и морфологии родовых повреждений. Приводится подробное описание безусловных рефлексов новорожденных, их клинические варианты и динамика в зависимости от уровня поражения нервной системы.

    1 890 Р

  • Подробно описана техника основных медицинских манипуляций, используемых в неонатологической практике. Руководство охватывает более 75% всех критических и потенциально угрожающих здоровью новорожденного и недоношенного ребенка состояний, с которыми в повседневной практике сталкивается врач-неонатолог.

    2 230 Р

  • Приведенные 106 пошаговых алгоритмов значительно облегчают дифференциальную диагностику и определение тактики лечения. Перевод учитывает нормативную базу оказания медицинской помощи в Российской Федерации – действующие клинические рекомендации и зарегистрированные лекарственные препараты.

    5 290 Р

  • Описаны механизмы развития хирургических заболеваний, клинические проявления, методы диагностики и современные методы хирургического лечения, что создает основу для практической деятельности медицинского работника. Подробно изложены современные принципы и методы оказания неотложной помощи и тактики ведения хирургических больных в работе фельдшера, акушерки и зубного врача.

    1 570 Р

  • В учебнике в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом освещаются вопросы физиологического и патологического течения беременности и родов, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики гинекологических заболеваний.

    1 750 Р

  • Подробно описана рентгеновская и ультразвуковая семиотика большинства патологических состояний, приводящих к трубному бесплодию. Книга хорошо иллюстрирована, содержит алгоритмы интерпретации диагностических изображений и шаблоны их описаний.

    2 490 Р

  • Представлена информация об особенностях анатомиии развития молочных желез, ключевых моментах гормональнойрегуляции, принципах первичной и вторичной профилактикирака молочной железы, возможностях и ограничениях методовклинической, инструментальной и морфологической диагностики.

    1 730 Р

  • Пособие посвящено ультразвуковой диагностике различной патологии полости матки и эндометрия (хронический эндометрит, актиномикоз, внутриматочные синехии, инородные тела полости матки и неопластические процессы эндометрия), а также внутриматочной контрацепции. В нем детально освещены вопросы дифференциации различных видов патологии. Рассмотрены также вопросы особенностей клинического проявления различных заболеваний. Представлены данные по диагностике осложнений при внутриматочной контрацепции.

    1 525 Р

  • Книги по медицине с доставкой России и миру. Впервые представлены эхографические признаки редко встречающихся опухолей яичников. Значительное место в пособии уделено использованию доплерографии, и в частности определению информативности этого метода в диагностике доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолей яичников.

    1 690 Р

  • Рассмотрены современные методы прогнозирования и профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий при наличии врожденной или приобретенной тромбофилии у беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных, приведены схемы корригирующей гемостаз терапии у пациенток группы риска как в акушерстве, так и в гинекологии.

    2 085 Р

  • Руководство детально охватывает основные вопросы амбулаторной урологии. Материал представлен в виде клинических рекомендаций, освещающих диагностику и лечение наиболее часто встречающихся во врачебной практике урологических заболеваний.

    3 020 Р

  • В данном практическом руководстве содержится детальная информация о строении и функционировании тазовых органов у женщин в норме и при различных патологиях, представлено развернутое описание принципов Интегральной теории функционирования тазовогодна, описаны принципы диагностики и лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов.

    3 290 Р

  • Руководство по кольпоскопии было разработано в контексте исследований, посвященных скринингу рака шейки матки. Подробное руководство, предназначенное как для подготовки новых специалистов по кольпоскопии, так и для непрерывного образования и переквалификации более опытных врачей.

    2 740 Р

  • “Гормональная контрацепция” представлены инновационные гормональные контрацептивы, которые обладают дополнительными преимуществами в профилактике и лечении гормонально-зависимых заболеваний органов репродуктивной системы. В лекции “Эндометриоз” отражены новейшие сведения по патогенезу, современному подходу к лечению и профилактике рецидива хронической тазовой боли, эндометриоидных кист.

    2 340 Р

  • Книга содержит необходимый минимум знаний в области современной репродуктивной эндокринологии, который нужен эндокринологу или врачу другой специальности для квалифицированного ориентирования в проблеме. Самый современный материал по репродуктивной эндокринологии изложен строго последовательно с познавательной точки зрения — от необходимых для клинициста базисных сведений до описания клинических проявлений определённых патологических состояний, их диагностики и лечения.

    1 825 Р

  • Руководство содержит практические рекомендации о выборе рациональной антибиотикотерапии гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений с применением алгоритмов.

    2 390 Р

  • Гистероскопия: показания, противопоказания, подготовка к исследованию, аппаратура, методики проведения. Варианты гистероскопической картины при внутриматочной патологии.

    1 799 Р

  • Книга посвящена стимуляции функции яичников, которая применяется при лечении ановуляторных форм бесплодия, проведении внутриматочной инсеминации, в программах экстракорпорального оплодотворения.

    2 020 Р

  • В данном издании приведены различные клинические ситуации и варианты их разрешения, рассмотрены травмы мочевого пузыря, мочеточников, уретры и способы их реконструкции.

    2 390 Р

  • В книге изложены принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения женщин в гинекологической клинике (при операциях, выполняемых путем чревосечения, лапароскопии или влагалищным доступом), современные взгляды на ведение периоперационного периода, в том числе рассмотрены концепции однодневного хирургического лечения, FAST TRACK, ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

    1 820 Р

  • Затронуты особенности физиологии, гормональной регуляции, биохимических процессов репродуктивной системы мужчин и женщин. Отдельно рассмотрены вопросы контрацепции, заболевания мужских половых желез и яичек, бесплодие и снижение фертильности. Отдельная глава посвящена сексуальной дисфункции у мужчин и женщин.

    3 570 Р

  • Справочник освещает широкий круг проблем (от гормональной контрацепции и стерилизации до гинекологической онкологии), многообразие патологических состояний, с которыми сталкивается в своей практической деятельности врач-гинеколог, методов их диагностики и лечения. Наряду с этим, информационная насыщенность книги предполагает, что в ней смогут получить полноценную справку и тематические рекомендации врачи других специальностей.

    1 640 Р

  • В клинической части книги рассмотрены все основные эндокринные расстройства, встречающиеся в гинекологической практике; они объединены в синдромы (например, синдромы выделений из сосков, андрогенизации, аменореи, постменопаузальный остеопороз и др.) или обсуждаются отдельно (например, эндометриоз), в некоторых главах обсуждаются еще недостаточно изученные аспекты гинекологической эндокринологии (например, патология щитовидной железы).

    2 620 Р

  • В книге приведены современные теоретические представления об этиологии, патогенезе, патоморфологии гестоза на основе обобщения данных мировой литературы и результатов собственных исследований. На базе теоретических представлений обоснованы патогенетическая терапия и профилактика гестоза.

    1 690 Р

  • В настоящем руководстве изложены сведения об этиологии и патогенезе большинства внутриутробных инфекций, их диагностике, ведению беременных с различными инфекциями по триместрам беременности, в родах и послеродовом периоде, показания к прерыванию беременности.

    850 Р

  • Экономит время при подготовке к аккредитации. Готовые алгоритмы для прохождения аккредитации.

    2 630 Р

  • Гистероскопия: показания, противопоказания, подготовка к исследованию, аппаратура, методики проведения. Гистероскопическая картина в норме. Варианты гистероскопической картины при внутриматочной патологии. Лечение основных форм внутриматочной патологии.

    1 690 Р

  • Это руководство-атлас по патологии беременности, акушерской патологии и, что важно, по врожденным порокам развития и наиболее часто встречающимся наследственным заболеваниям у детей. Один из немногих атласов по врожденным порокам у детей, в котором представлен богатый клинический материал, и, что особенно ценно, он замечательно иллюстрирован высококачественными фотографиями.

    2 790 Р

  • Представлены алгоритмы врачебных действий при диагностике, лечении и профилактике этих инфекций, которые позволят акушеру-гинекологу быстро принимать обоснованные клинические решения. Особое внимание уделено вопросам организации работы по предупреждению инфекционных заболеваний в акушерском стационаре, профилактики, ранней диагностики и лечения возникших осложнений.

    2 890 Р

  • Книга содержит широкий перечень современных лабораторных исследований и клинико-диагностическое значение их изменений при разных заболеваниях, состояниях и синдромах. Показатели и маркеры исследований сгруппированы по типам: «острофазовые» белки, минеральный, пигментный, липидный и другие обмены; ферменты, гормоны, маркеры инфекций, онкомаркеры и др

    776 Р

  • Монография предназначена врачам урологам, микробиологам, клиническим фармакологам, акушерам-гинекологам, а также исследователям, работающим в этой области науки.

    3 099 Р

  • Схемы лечения сочетаются с описанием препаратов, самых распространенных ошибок и способов их предотвращения и коррекции. Отдельные разделы книги посвящены эндокринным, воспалительным и инфекционным заболеваниям женской половой сферы, патологии молочных желез, применению различных методов контрацепции

    2 290 Р

  • Особый акцент сделан на разборе логики последовательного анализа и применения дополнительных УЗ-методик (режимов ЦДК, ЭД, 3D, эластографии и эластометрии) в добавление к стандартному серошкальному исследованию тканей молочных желез. Обосновывается необходимость мультипараметрического подхода к ультразвуковой оценке состояния желез. Показано применение системы BI-RADS в заключительно-резюмирующей оценке рисков злокачественности новообразований молочной железы

    3 190 Р

  • Посвящено лечению бесплодия женщин, находящихся в позднем репродуктивном возрасте. Книга содержит сведения об особенностях лечения бесплодия, в том числе на фоне таких заболеваний, как миома матки и генитальный эндометриоз, а также о программах вспомогательных репродуктивных технологий у женщин позднего репродуктивного возраста, о принципах ведения таких пациенток во время беременности и родов. Отдельная глава посвящена новым клеточным технологиям в репродуктивной медицине.

    1 880 Р

  • Освещены новые сведения о взаимоотношениях показателей микроценоза, общего и локального иммунитета при воспалительных заболеваниях половых органов. Большое внимание уделено диагностике и тактике ведения наиболее часто встречающихся в гинекологической практике заболеваний, проблеме невынашивания беременности инфекционного генеза, развитию внутриутробной инфекции.

    1 850 Р

  • Сформулированы современные принципы диагностики и лечения, а также приведены алгоритмы ведения больных с гормональными нарушениями в репродуктивной системе. Цель настоящей книги состоит в обобщении и представлении новейших данных в области эндокринной гинекологии для практических врачей различного профиля.

    2 290 Р

  • В книге изложены основы кардиотокографии и патофизиологии плода, правила использования терминологии, перечислены распространенные ошибки, связанные с оборудованием и интерпретацией кардиотокограмм, приведены данные клинических испытаний и соответствующие клинические сценарии. В этом издании добавлена глава, посвященная тестированию компетентности специалистов, которые повышают свою квалификацию

    2 790 Р

  • Детально представлена клиническая характеристика лекарственных средств, применяемых при анестезии у беременных и рожениц. собое внимание уделено анестезиологическому обеспечению операции кесарева сечения и анестезии при малых акушерских операциях, а также осложнениям анестезиологического пособия. Рассматривается проблема интенсивной терапии при маточных послеродовых кровотечениях, позднем гестозе и других неотложных состояниях в акушерстве.

    2 390 Р

  • Практическое руководство по амбулаторно-поликлинической помощи включает материалы по наиболее важным разделам акушерства и гинекологии, гинекологической эндокринологии и онкогинекологии. Подробно рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза и диагностики патологических состояний в свете последних достижений отечественных и зарубежных авторов. Представлены современные методы профилактики и терапии в акушерстве и гинекологии.

    2 190 Р

  • В книге подробно освещены вопросы общей и онкологической гинекологии, репродуктивной эндокринологии и бесплодия, контрацепции и планирования семьи, детской и подростковой гинекологии, урогинекологии и др. В отдельных главах раскрываются психологические аспекты гинекологии, проблемы домашней жестокости и полового насилия.

    2 790 Р

  • В книге подробно освещены основы репродукции, нормальное акушерство, диагностика и тактика ведения различных осложнений во время беременности и родов, неотложные состояния в акушерстве. Уделено внимание экстрагенитальным заболеваниям (в том числе хирургическим) при беременности. Отдельная глава посвящена реанимации новорожденных и уходу за детьми из групп высокого риска.

    2 690 Р

  • В настоящее время имеют место случаи, когда студент уже через месяц после сдачи государственных экзаменов выходит в поликлинику и должен выполнять функцию врача-педиатра. В течение многих лет он изучал педиатрию, но только 10 дней из них — офтальмологию; при этом на врачей, работающих с детьми, возлагается значительно большая ответственность в отличии от врачей, работающих со взрослыми пациентами, за состояние зрительной системы новорожденного — незрелой, нежной, развивающейся, очень ранимой, богатой врожденной устранимой и неустранимой патологией, аномалиями.

    1 590 Р

  • В книге рассмотрены основные принципы ведения пациентов с жалобами на боль, наиболее часто встречающиеся причины боли и наиболее распространенные способы борьбы с ней, приведены многочисленные примеры из практики. Отдельный раздел посвящен инвазивным методам лечения боли под флуороскопическим контролем.

    2 890 Р

  • Практическое руководство может оказаться полезным специалистам, сталкивающимся с проблемами диагностики, лечения и реабилитации септических больных, в том числе и пациенток с заболеваниями репродуктивной системы.

    790 Р

  • Книга написана врачами разных специальностей для акушеров-гинекологов. В ней изложены современные представления об анемии, распространённости различных видов этого заболевания и их влиянии на состояние репродуктивной системы женщин.

    1 890 Р

  • В настоящем «Атласе» чётко структурированы и доходчиво разъяснены все аспекты исследования — от правил организации рабочего процесса до тончайших нюансов кольпоскопических картин при различных заболеваниях шейки матки. Это краткий, но максимально полный курс кольпоскопии, путеводитель для врача.

    2 790 Р

  • Практическое руководство может оказаться полезным акушерам-гинекологам, педиатрам, семейным врачам и другим специалистам, сталкивающимся с проблемами становления лактации, гипогалактии, лактостаза и другими патологическими состояниями, возникающими во время лактации, а также вопросами контрацепции у кормящих мам.

    1 290 Р

  • В книге рассматриваются особенности и варианты течения мигрени у женщин и стратегические подходы к лечению и профилактике этого заболевания в разные периоды их жизни. Книга предназначена для неврологов, акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и других специалистов, принимающих непосредственное участие в лечении женщин с приступами мигрени.

    1 590 Р

  • Особое внимание уделено методике ультразвукового исследования анатомических структур плода в ранние сроки беременности, роли эхографии при проведения скрининга на частые хромосомные синдромы, а также многоплодной беременности. Вторая часть книги посвящена детальному ультразвуковому исследованию органов и систем плода (центральная нервная система, лицо и область шеи, грудная клетка, сердце и магистральные сосуды, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система, скелет), плаценты и пуповины в норме и при патологических состояниях. Рассмотрены алгоритмы диагностики некоторых генетических, в том числе хромосомных, синдромов.

    4 990 Р

  • Показания, противопоказания к этой операции; условия, в которых ее целесообразно производить. Рассмотрены проблемы оптимального хирургического и анестезиологического обеспечения операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений, интенсивной терапии и реанимации новорожденных после абдоминального родоразрешения.

    2 130 Р

Написать комментарий