Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Гепатиты и беременность. Лекция для врачей

Распространенность вирусных гепатитов огромна. В мире насчитывается около 400 млн человек, инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ). Почти 2 млн человек ежегодно погибают от заболеваний, связанных с этим вирусом. По последним данным более 170 млн человек в мире инфицировано вирусом гепатита С, при этом у большинства инфицированных развивается хронический гепатит с различной степенью активности. Несмотря на снижение количества больных острыми формами гепатитов продолжает увеличиваться число больных с хроническими вирусными гепатитами.

Группу наиболее распространенных и изученных вирусных гепатитов человека составляют гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D, гепатит Е. Обсуждаются новые кандидаты на роль возбудителей гепатитов. Это вирусы G, F, TTV, SEN V и др. Серьезную проблему в наши дни представляют микстгепатиты.

Физиологические изменения печени во время беременности

Изменений строения печени во время беременности не наблюдается. Однако отмечаются значительные функциональные изменения.

Происходит снижение количества гликогена в печени, что обусловлено интенсивным переносом глюкозы из организма матери к плоду.

Однако это не приводит к увеличению уровня сахара в крови. Меняется интенсивность липидного обмена, в результате повышается содержание холестерина в крови и его эфиров, что свидетельствует об увеличении синтетической функции печени.

Изменяется и белковообразующая функция печени, что становится хорошо заметным со второй половины беременности, когда происходит снижение концентрации общего белка в крови. При этом отмечается снижение концентрации альбуминов, и повышение уровня глобулинов. Активация белкового обмена направлена на обеспечение растущего плода аминокислотами, которые служат источником синтеза его собственных белков. Происходит также увеличение активности ряда ферментов печени (АCТ, щелочной фосфатазы). В конце беременности возрастает содержание билирубина в сыворотке крови.

Объем циркулирующей крови увеличивается на 40%, а содержание воды – на 20%. Отклонения многих показателей от нормы рассматриваются как усиление метаболической активности и адаптации организма. Активизируются также процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, синтезируемых плацентой. Незначительно снижается детоксикационная функция печени. Беременность предрасполагает к возникновению нарушений со стороны желчного пузыря. Прогестерон оказывает расслабляющее влияние на сфинктер желчного пузыря. При этом создаются предпосылки для нарушения функции желчевыводящих путей, что приводит к снижению оттока желчи из желчного пузыря и ее застою.

При осмотре женщин с нормальным течением беременности можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звездочки, что, повидимому, связано с повышением уровня эстрогенов. А в биохимическом анализе сыворотки крови в третьем триместре – умеренное возрастание активности щелочной фосфатазы (а именно – ее трансплацентарной фракции), уровня холестерина, триглицеридов, желчных кислот, альфaфетопротеина. При этом уровни ГГТП, билирубина, аминотрансфераз в норме, а уровни альбумина, мочевины и мочевой кислоты снижены. Функциональные пробы печени нормализуются спустя 2-6 недель после родов. Гистологическое исследование печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Гепатит A

Гепатит A - острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральной передачей возбудителя, характеризующаяся нарушением функций печени.

Эпидемиология

Гепатит A - кишечная инфекция, строгий антропоноз.

Источник инфекции - больные инаппарантными и манифестными формами гепатита A. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют лица с субклиническими, стертыми и безжелтушными формами заболевания, число которых может многократно превышать число больных с желтушными формами гепатита А. Инфицирование контактных лиц возможно уже с конца инкубационного периода, наиболее интенсивно продолжается во время продромального (преджелтушного) периода и сохраняется в первые дни разгара болезни (желтухи). Общая продолжительность выделения вируса с фекалиями обычно не превышает 2-3 нед. В последние годы показано, что вирусемия при гепатите А может быть более продолжительной (78-300 дней и более). Фекально-оральный механизм передачи возбудителя реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путем с безусловным преобладанием водного пути, который и обеспечивает вспышки и эпидемии гепатита А. Доказана возможность гемоконтактного (парентерального) пути передачи вируса гепатита А (около 5%) от больных манифестными и инаппарантными формами инфекции (посттрансфузионное заражение гепатитом А больных гемофилией, инфицирование внутривенных потребителей наркотических средств).

Не исключается половой путь передачи возбудителя, которому способствует промискуитет, наличие других инфекций, передающихся половым путем, нетрадиционное проведение полового акта (прежде всего перорально-анальные контакты). Встречается преимущественно у детей и молодых людей; в последние годы заметно участились случаи гепатита А у людей старше 30 лет и даже 40 лет. Для заболевания характерна сезонность (в основном, летне-осенний период). Периодичность подъемов и спадов заболевания колеблется от 5 до 20 лет. Восприимчивость к гепатиту А высокая.Классификация

Выделяют инаппарантную (субклиническую) и манифестную формы гепатита А. Последняя включает стертую, безжелтушную и желтушную формы. По тяжести течения различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы, по течению - острую и затяжную. Хронические формы гепатита А не наблюдают.

Этиология

Возбудитель - Hepatitis A virus (HAV) - относят к семейству Picornaviridae, роду Hepatovirus.

Открыт в 1973 г. С. Фейнстоуном. HAV - мелкий вирус, содержащий рибонуклеиновую кислоту (РНК), имеет один специфический Аg (HAAg), обладающий высокой иммуногенностью. Известны четыре генотипа HAV, которые принадлежат к одному серотипу, что служит причиной развития перекрестного иммунитета.

Анти-HAV IgM циркулируют в крови с первых дней болезни короткое время (2-4 мес), а появляющиеся позже HAV IgG сохраняются в организме длительное время. Вирус гепатита А весьма устойчив в окружающей среде, однако чувствителен к ультрафиолетовому облучению и кипячению (погибает через 5 мин).

Патогенез

Входные ворота - слизистые оболочки ЖКТ. В эндотелии сосудов тонкой кишки и мезентеральных лимфатических узлах происходит первичная репликация вируса. Затем следует вирусемия (в клинической картине проявляется интоксикационным синдромом), вслед за которой происходит диссеминация возбудителя в печень (следствие гепатотропности вируса). Репликация HAV в гепатоци-тах приводит к нарушению функций клеточных мембран и внутриклеточного обмена с развитием цитолиза и дистрофии клеток печени. Одновременно с цитопатическим действием вируса (при гепатите А ведущий) определенную роль отводят иммунным повреждающим механизмам. В результате развиваются характерные для гепатитов клинико-биохимические синдромы - цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический. Патогенез осложнений гестации.

Патогенез осложнений гестации при гепатите А изучен недостаточно, в том числе из-за их большой редкости.

Клиническая картина

Гепатит А отличается полиморфизмом клинических проявлений и самолимитирующим характером с обратимыми структурно-функциональными изменениями печени.

По частоте преобладает инаппарантная форма, диагностика ее возможна только с помощью иммуноферментного анализа при обследовании контактных и больных лиц (в эпидемических очагах). Манифестные формы протекают с последовательной сменой периодов: инкубационного, продромального (преджелтушного при желтушной форме заболевания), разгара (желтушного при наличии желтухи), реконвалесценции. Нечасто, но возможны рецидивы и осложнения инфекции. Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 15-45 дней. Продромальный период продолжается 5-7 дней, протекает с разнообразной клинической симптоматикой. По ведущему синдрому принято выделять гриппоподобный (лихорадочный), диспепсический, астеновегетативный и наиболее часто наблюдаемый смешанный вариант продрома с соответствующими клиническими проявлениями. Через 1-4 дня после первых признаков заболевания изменяется цвет мочи (до коричневого цвета разной интенсивности), обесцвечивается кал (ахолия), приобретая консистенцию и цвет белой (серой) глины. Уже в продромальный период возможна гепатомегалия с болезненностью печени при пальпации. Иногда незначительно увеличивается и селезенка. Период разгара продолжается в среднем 2-3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5-2 мес, при развитии рецидива - до 6 мес и более). Начало этого периода при желтушной форме знаменуется желтушным прокрашиванием видимых слизистых оболочек и кожи. При этом самочувствие больных заметно улучшается, признаки продромального периода смягчаются или исчезают совсем. Вместе с тем увеличение печени может продолжаться - больных беспокоят тяжесть и распирание в эпигастральной области, умеренные боли в правом подреберье. В 1/3 случаев в этот период отмечают спленомегалию.

С исчезновением желтухи, восстановлением нормального цвета мочи и кала наступает период реконвалесценции. Его длительность колеблется от 1-2 до 812 мес (в зависимости от наличия или отсутствия рецидивов, обострений и особенностей течения заболевания). Стертые и безжелтушные формы гепатита А протекают обычно легко, малосимптомно, с быстрым выздоровлением. Частота затяжных манифестных форм не превышает 5-10%, в этих случаях отмечают увеличение либо периода разгара, либо периода реконвалесценции (с рецидивами, обострениями или без них) с последующим клинико-лабораторным выздоровлением. Гепатит А у беременных протекает так же, как у небеременных. Риска антенатальной передачи возбудителя нет.

Осложнения гестации

При редких тяжелых и затяжных формах гепатита А возможны преждевременные роды, в единичных случаях - самопроизвольные выкидыши. Возможны угроза прерывания беременности, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод. У беременных, болеющих гепатитом А, как и при других экстрагенитальных заболеваниях, несколько чаще, чем в популяции, развиваются ранний токсикоз, гестоз (в том числе в родах).

Диагностика

Анамнез

Диагноз гепатита устанавливают на основании эпидемиологических предпосылок (контакт с больным гепатитом А), анамнестических данных (симптомо-комплексы продромального периода), указаний на потемнение мочи и ахолию кала.

Физикальное исследование

При объективном обследовании основными симптомами выступают желтушность видимых слизистых оболочек (уздечка языка, склеры), кожных покровов, незначительное или умеренное увеличение и чувствительность/болезненность печени при пальпации, значительно реже - небольшая спленомегалия.

Лабораторные исследования

Наиболее постоянным и диагностически значимым биохимическим признаком гепатита считают повышение активности печеночно-клеточного фермента аланинаминотрансфераза в 10 раз и более по сравнению с нормой. Гипертрансфераземия - главный маркер синдрома цитолиза. Нарастание активности аланинаминотрансфераза начинается уже в конце продромального периода, достигает максимума в период разгара гепатита, постепенно снижается и нормализуется в период реконвалесценции, свидетельствуя о выздоровлении. Гиперферментемия свойственна не только желтушным, но и безжелтушным формам гепатита. Нарушение пигментного обмена знаменуется появлением уробилиногена и желчных пигментов в моче, увеличением содержания билирубина в крови, главным образом, конъюгированного (связанный, прямой билирубин). Мезенхимально-воспалительный синдром выявляют определением белковых осадочных проб. При гепатитах тимоловая проба повышается, а сулемовый титр снижается. Степень их отклонения от нормы пропорциональна тяжести течения инфекции. Во многих случаях отмечают гипохолестеринемию из-за снижения его синтеза поврежденными гепатоцитами. Для гепатитов, протекающих без бактериальных наслоек, характерна лейкопения, нейтропения, относительные и абсолютные лимфоцитоз и моноцитоз, нормальная скорость оседания эритроцитов (нередко 23 мм/ч).Верификация гепатита А достигается использованием иммуноферментного анализа. Диагноз гепатита А считают подтвержденным при определении в сыворотке крови анти-HAV IgM в продромальный период и в период разгара. Анти-HAV IgG обнаруживают обычно уже в период реконвалесценции.

Инструментальные исследования

При проведении ультразвукового сканирования иногда определяют диффузные изменения печени и повышение ее эхогенности. Характерных признаков гепатитов при УЗИ нет.

Дифференциальная диагностика

Гепатит А дифференцируют прежде всего с другими этиологическими формами гепатита (В и С, микст-гепатиты), поскольку в 40-70% случаев желтухи у беременных имеют вирусную природу. Основа их разграничения - использование и правильная трактовка результатов иммуноферментного анализа. Иногда возникает необходимость дифференцировать вирусные гепатиты, в том числе гепатит А, от так называемых гепатитов-спутников (при инфекционном мононуклеозе, псевдотуберкулезе, кишечном иерсиниозе, лептоспирозе и т. д.). В этих случаях основа разграничения поражения печени - правильная оценка симптомов, не просто сопутствующих гепатиту-спутнику, а определяющих клинический облик заболеваний. Окончательное решение проблемы дифференциации вирусных гепатитов и других инфекционных поражений печени - использование соответствующих специфических бактериологических и серологических методов исследования.

В ряде случаев более трудна дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и желтух, непосредственно связанных с беременностью. При хронической гранулематозной болезни на первый план выходит кожный зуд различной интенсивности при обычно мало выраженной желтухе. Гепатоспленомегалии при хронической гранулематозной болезни не бывает, равно как интоксикации. Для гепатоза характерен лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов. Содержание конъюгированного билирубина в сыворотке повышается незначительно, гиперферментемии в большинстве случаев нет. Однако у некоторых беременных активность все-таки бывает повышенной - такие варианты наиболее сложны для дифференциальной диагностики. Содержаниехолестерина, как правило, повышено. Наконец, при хронической гранулематозной болезни отсутствуют маркеры вирусных гепатитов (исключения из этого правила возможны, если хроническая гранулематозная болезнь развивается на фоне хронических гепатитов В и С, то есть при сочетанной патологии, частота которой в последние годы возрастает повсеместно).

Наибольшие трудности возникают при разграничении тяжелых форм гепатитов (чаще гепатита В) и синдрома Шихана - острого жирового гепатоза беременных. Их клиническое сходство может быть очень значительным. Правильной дифференциации гепатитов и острого жирового гестоза беременных больше всего способствует развернутое биохимическое исследование, особенно при указаниях на лечение беременной антибиотиками тетрациклинового ряда в больших дозах в III триместре гестации. Печень при остром жировом гестозе беременных обычно не увеличена, отмечают признаки ДВС-синдрома, гипопротеинемию (часто с асцитом), азотемию, высокий лейкоцитоз. Содержание прямого (конъюгированного) билирубина повышается умеренно или мало, активность маркеров цитолиза невелика. Активность щелочной фосфотазы повышена, сулемовая проба снижена, однако эти показатели не имеют дифференциально-диагностической ценности, поскольку характерны и для гепатитов, равно как и снижение протромбина. Напротив, высоко информативны гипогликемия, почти не поддающаяся коррекции, и декомпенсированный метаболический ацидоз, свойственные острому жировому гепатозу беременных и нехарактерные для гепатитов. Маркеры гепатитов отсутствуют, если речь не идет о сочетанной патологии.

В настоящее время редкий вариант дифференциальной диагностики - гепатиты и преэклампсия с поражением печени. Последний - крайняя степень выраженности преэклампсии со всеми его проявлениями, неуклонно нарастающими по времени при неадекватной терапии тяжелой преэклампсии. Биохимические признаки цитолиза, пигментных нарушений выражены при преэклампсии умеренно или мало и не коррелируют с тяжестью других проявлений осложнения беременности и общего состояния больной. Изредка возникают ошибки диагностики вирусных гепатитов, в первую очередь гепатита А, у беременных с желтухой, возникающей при тяжелом раннем токсикозе. В этом случае на первый план выступает многократная «чрезмерная» рвота и обезвоживание. Течение осложнения, в отличие от гепатита, не имеет цикличности, желтуха выражена слабо, интоксикационный синдром представлен незначительно, печень и селезенка остаются в пределах обычных размеров.

Содержание билирубина редко превышает норму больше чем в 2 раза и увеличивается обычно за счет неконъюгированной (непрямой, несвязанной) фракции. Повышения активности аланинаминотрансфераза обычно нет, как нет и ДВС-синдрома. Нередко при токсикозе развивается ацетонурия, чего не бывает при гепатитах. Наконец, при раннем токсикозе не определяются иммуносерологические маркеры гепатитов.

При дифференциации гепатита А (и других гепатитов) с HELLP-синдромом опорными моментами считают наличие при последнем гемолитической анемии, тромбоцитопении, повышения уровня неконъюгированного (непрямого, свободного) билирубина. Артериальная гипертензия может помочь в дифференциальной диагностике, так как при гепатите А отмечают тенденцию к гипотонии (если больной не страдает гипертонической болезнью или почечной патологией). Отягощающее влияние на течение HELLP-синдрома гепатит А не оказывает.

Показания к консультации других специалистов

При появлении синдрома желтухи (желтушное прокрашивание видимых слизистых оболочек и кожных покровов, потемнение мочи, ахолия кала, повышенное содержание билирубина), гепатомегалии, спленомегалии, интоксикационного синдрома и лихорадки, повышения активности печеночно-клеточных ферментов (аланинаминотрансфераза) на фоне лейкопении и нормальной/сниженной скорости оседания эритроцитов показана консультация инфекциониста и его совместное с акушером наблюдение за беременной.

Пример формулировки диагноза

Вирусный гепатит А, желтушная форма, тяжелое течение. Беременность 32 недели.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Большинство больных гепатитом А, в том числе беременных, не нуждаются в активной медикаментозной терапии. Основой лечения больных считают щадящий режим и рациональную диету. В период разгара инфекции показан постельный режим. Важен объем потребляемой жидкости (лучше щелочной минеральной) - не менее 2 л в сутки. В течение 6 мес. после выздоровления ограничивают физические нагрузки и рекомендуют щадящую (механически и термически) диету с исключением острых, жирных продуктов и алкоголя.

Медикаментозное лечение

При выраженной интоксикации проводят внутривенную дезинтоксикацию (солевые растворы, декстраны, альбумин). Хороший эффект дают дезинтоксиканты для приема внутрь. В период реконвалесценции для восстановления нарушенного метаболизма назначают поливитамины, гепатопротекторы. При постгепатитных дискинезиях желчевыводящих путей назначают спазмолитики и желчегонные средства.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение гепатита А не проводят. Прерывание беременности при гепатитах не показано, поскольку может ухудшить прогноз заболевания. Исключения - возникновение отслойки плаценты с кровотечением, угроза разрыва матки.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Госпитализация больных с гепатитом А необязательна. Больные могут пребывать в домашних условиях под наблюдением врача амбулаторной службы (исключение - лица, проживающие в общежитиях, что продиктовано противоэпидемическими соображениями). Что касается беременных с гепатитом А, то их следует госпитализировать в инфекционный стационар для контроля и своевременного выявления угрозы возникновения осложнений гестации и предупреждения неблагоприятных исходов беременности. В стационаре беременную должны наблюдать два лечащих врача - инфекционист и акушер.

Особенности лечения осложнений гестации

Осложнения гестации, возникшие у больной гепатитом А в любом триместре, корригируют по принятым в акушерстве принципам соответствующими методами и средствами. Сказанное относится и к осложнениям в родах и в послеродовой период. Показания к госпитализацииБеременных, больных гепатитами, в том числе гепатитом А, госпитализируют в инфекционный стационар по клиническим показаниям (для наблюдения за ходом гестации, профилактики и своевременной коррекции возможных осложнений беременности).

Оценка эффективности лечения

Терапия гепатита А разработана достаточно хорошо, большинство больных полностью выздоравливают. Летальность не превышает 0,2-0,4% и связана с тяжелой сопутствующей патологией. При адекватной тактике ведения беременной и должном совместном наблюдении акушера и инфекциониста исходы беременности у женщин при гепатите А также благоприятны (для матери, плода и новорожденного).

Выбор срока и метода родоразрешения

Наилучшей тактикой в отношении родоразрешения больной гепатитом А считают срочные роды через естественные родовые пути.

Информация для пациентки

Гепатит А - острая кишечная инфекция, следовательно, одно из главных условий собственной защиты от него -неукоснительное соблюдение правил личной гигиены. Во избежание полового заражения (весьма редкого) необходимо исключить перорально-анальные сексуальные контакты. При развитии заболевания у беременной госпитализация обязательна. Определение у новорожденного анти-HAV IgM в течение 3 мес не свидетельствует об его инфицированности, поскольку они передаются от матери. Кормление грудью разрешается при условии соблюдения всех правил гигиены (уход за сосками и т.п.). Применение гормональных контрацептивов допустимо не ранее чем через 8-2 мес после заболевания. Противопоказаний для других контрацептивов нет. Повторная беременность возможна через 1-2 года после перенесенного гепатита.

Гепатит Е

Гепатит Е - острая вирусная кишечная инфекция с поражением печени, протекающая циклически, склонная к эпидемическому распространению, главным образом в регионах с тропическим и субтропическим климатом; характеризуется особой тяжестью и высокой частотой неблагоприятных исходов у беременных.

Синонимы

Hepatitis Е; гепатит ни А, ни В с фекально-оральным механизмом заражения.

Эпидемиология

Эпидемиология гепатита Е имеет много сходства с эпидемиологией гепатита А (см. выше). Резервуарами возбудителя гепатита E могут быть грызуны, свиньи. Основной путь передачи вируса гепатита Е - водный, реже - алиментарный (в том числе при употреблении сырых или плохо обработанных термически моллюсков и ракообразных). Контактно-бытовой путь отмечают очень редко. Инфицирующая доза возбудителя гепатита E в 2 раза выше, чем вируса гепатита А. Восприимчивость всеобщая. Чаще болеют лица 15-0 лет, а среди них - мужчины, жители сельской местности. Возможны крупные вспышки и эпидемии, главным образом осенью, в тропиках - в сезон дождей. Возможен занос инфекции в среднюю полосу («гепатит путешественников», однако он не сопровождается распространением заболевания и вспышками.

Классификация

Различают инаппарантные и манифестные формы, как при гепатите А. У беременных, заразившихся после 24 нед гестации, возможны молниеносные (фульминантные) формы с высокой летальностью (20-5%); описаны вспышки с летальностью в 40-80% случаев. По тяжести течения у беременных выделяют легкие (до 4%), средней тяжести (около 70%) и тяжелые (25-28%) формы. Хронических форм гепатита E не бывает.

Этиология

Возбудитель Hepatitis E virus (HEV), РНК-содержащий. Известны три генотипа, выделенные в разных регионах. HEV в окружающей среде устойчив менее, чем HAV.

Патогенез

В основных чертах сходен с патогенезом гепатита А. Главным звеном считают прямое цитопатическое действие HEV с цитолизом гепатоцитов. Иммунопатологические процессы существенной роли не играют. Иммунный ответ возникает быстро, что приводит к купированию заболевания. Как и гепатит А, гепатит E - самолимитирующаяся инфекция. Причины и механизм особо тяжелого течения гепатита E у беременных не изучены. При фульминантных формах гепатита E у беременных отмечают массивный или субмассивный некроз печени.Патогенез осложнений гестации

Патогенез осложнений гестации при гепатите E в деталях не известен. При фульминантном течении инфекции в первые дни заболевания (не позднее 17-го дня болезни) развивается острая печеночная недостаточность вплоть до печеночной комы; почти у половины беременных одновременно появляется и прогрессирует почечная недостаточность. ДВС-синдром как компонент печеночной недостаточности способствует возникновению кровотечений и большой кровопотере в родах. На этом фоне часто происходят самопроизвольное прерывание беременности, антенатальная гибель плода, мертворождение. Рожденные живыми дети имеют признаки тяжелой гипоксии, задержки развития плода, они не адаптированы к внеутробной жизни и обычно погибают в первые три месяца после рождения.

Клиническая картина

Инкубационный период колеблется от 20 до 80 дней. Продолжительность продромального периода составляет обычно 3-7 дней и клинически протекает как при гепатите А. Некоторые больные жалуются на артралгии и диарею. В разгар гепатита E, когда появляется желтуха, самочувствие, в отличие от гепатита А, обычно не улучшается. У мужчин и небеременных женщин гепатит E протекает с тем же симптомокомплексом, что и при гепатите А. Как правило, отмечают гепатомегалию; спленомегалия встречается очень редко. Манифестация заболевания длится 3 нед и заканчивается выздоровлением (в абсолютном большинстве случаев). Период реконвалесценции протекает более длительно, чем при гепатите А.

Осложнения гестации

Высокий риск осложнений беременности для матери и плода, часто с фатальным исходом, отмечают при тяжелых и особенно молниеносных формах гепатита E. Наиболее опасны случаи, когда беременная женщина заражается HEV во второй половине гестации (позже 24 нед). При этих формах гепатита E клиническая картина больше напоминает самые тяжелые формы гепатита В. Желтуха неуклонно нарастает, усиливается лихорадка, стремительно развивается печеночная и почечная недостаточность, усиливаются признаки ДВС-синдрома. При гепатите E у беременных нередко возникает усиленный гемолиз эритроцитов с гемоглобинурией, что усугубляет почечную недостаточность. Гемоглобинурия - ранний признак начинающегося ухудшения состояния беременной и тяжелого прогноза для ее жизни и здоровья.При самопроизвольном прерывании беременности состояние женщины резко ухудшается, возможен летальный исход. В родах крайне велика вероятность массивного кровотечения, равно как и в послеродовой период. Некоторые авторы не исключают возможности вертикальной передачи возбудителя. Тяжелейшим осложнением гестации выступает также анте-, интра- и постнатальная гибель плода. Вероятность рождения здорового ребенка практически отсутствует, возможность выживания новорожденного очень невелика.

Диагностика

Анамнез

Распознавание гепатита E возможно с учетом эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных по гепатиту E районах), анамнеза заболевания.

Лабораторные исследования

Верификацию гепатита E проводят путем обнаружения в крови анти-HEV IgM при иммуноферментном анализе. Эти антитела появляются в крови на 10-12-й день заболевания и циркулируют в течение 1 мес. В ранние сроки инфекции возможна детекция РНК HEV в крови и фекалиях с помощью полимерной цепной реакции. Иногда выделение HEV проводят из фекалий и определяют его в биоптатах печени методом иммунофлюоресценции.

Дифференциальная диагностика

Проводится с другими этиологическими формами вирусных гепатитов и поражениями печени, связанными с собственно беременностью.

Медикаментозное лечение

Этиотропные (противовирусные) препараты отсутствуют. Терапия, как правило, патогенетическая, направленная на купирование интоксикации и (при фульминантных формах) на борьбу в режиме реанимации с острой печеночной и почечной недостаточностью, кровотечением, угрозой прерывания беременности.

Хирургическое лечение

Прерывание беременности любым способом при гепатите E категорически противопоказано. Лишь в ранние сроки гестации возможно искусственное прерывание беременности, но только в период реконвалесценции.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

При обычном течении гепатита E лечение проводят в стационаре с использованием всестороннего обследования матери и плода для определения ранних признаков неблагополучия и их коррекции. При фульминантных формах проводят те же мероприятия в режиме интенсивного наблюдения и реанимации, но они, к сожалению, малоэффективны.

Особенности лечения осложнений гестации Основное место в терапии осложнений гестации принадлежит акушеру, который использует все необходимые исследования по прогнозированию беременности и улучшению состояния плода. Одновременно с ним должны работать инфекционист и реаниматолог, обеспечивающие дезинтоксикацию и терапию печеночной комы, почечной недостаточности. Совместные усилия врачей направляются на борьбу с кровотечением. При необходимости в спасении беременных принимают участие нефрологи и гематологическая бригада врачей.

Показания к госпитализации

Беременных с гепатитом E следует госпитализировать в инфекционный стационар, где есть акушерское отделение (палаты), в обязательном порядке.

Оценка эффективности лечения

В общей популяции эффективность терапии хорошая, выздоровление наступает у абсолютного большинства больных. Терапия гепатита E у беременных неудовлетворительная, каждая четвертаяпятая женщина, заболевшая после 24 нед гестации, погибает. Описаны вспышки и эпидемии с летальностью беременных в 40-80% случаев.

Выбор срока и метода родоразрешения

Необходимо обеспечить пребывание беременной, переносящей гепатит E, в акушерском отделении (палате) инфекционного стационара с проведением всех мероприятий для пролонгирования беременности до срочных родов.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНОЙ ПЕРЕДАЧЕЙ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Гепатит B

Гепатит B - вирусная инфекция, протекающая с преимущественным поражением печени и полиморфизмом клинических проявлений от вирусоносительства и острого гепатита до прогрессирующих хронических форм и исходом в цирроз печени и гепатокарциному.

Эпидемиология

Гепатит B - острый антропоноз. Резервуаром возбудителя и источником инфекции выступают больные острой и хронической формой гепатита B, вирусоносители (это тоже больные с инаппарантными формами заболевания, число которых в 10-100 раз больше, чем больных манифестными формами инфекции). Последние представляют наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих. При остром гепатите B больной заразен с середины инкубационного периода до периода разгара и полного освобождения организма от вируса. При хронических формах заболевания, когда отмечают пожизненную персистенцию возбудителя, больные представляют постоянную опасность как источники инфекции.

Механизм заражения гемоконтактный, нетрансмиссивный. Различают естественные и искусственные пути инфицирования. Естественные пути - половой и вертикальный. Половой путь позволяет считать гепатит B инфекцией, передаваемой половым путем. Вертикальный путь реализуется, главным образом, во время родов, внутриутробно инфицируются около 5% плодов. При заражении женщины в III триместре беременности риск заражения ребенка достигает 70%, при носительстве HBSAg - 10%. Наибольший риск передачи вируса от матери плоду наблюдают в случаях одновременного наличия в крови беременной HBSAg и HBEAg (репликативная фаза инфекции), высокой степени вирусемии. Возможна бытовая гемоконтактная передача вируса (пользование общими бритвами, ножницами, зубными щетками и другими предметами, когда может происходить контакт с кровью больного). К искусственным (артифициальным) путям передачи гепатита B относят переливание крови и ее компонентов (значение этого пути в последние годы падает), диагностические и лечебные инвазивные манипуляции, выполненные инструментами, плохо простерилизованными, то есть контаминированными кровью. В последние десятилетия на первый план выдвинулись немедицинские парентеральные вмешательства - внутривенные введения наркотических средств и их суррогатов. Немалую опасность несет нанесение татуировок, разного рода насечек, обрезание и т. п.

Основной фактор передачи вируса гепатита B - кровь; для заражения от больного достаточно попадания в организм восприимчивого человека минимальной инфицирующей дозы крови (7-10 мл). Возбудитель гепатита B может быть обнаружен и в других биологических жидкостях (отделяемое половых путей) и тканях. Восприимчивость к гепатиту B высокая во всех возрастных группах. К группам высокого риска заражения относят:

- реципиентов донорской крови (больные гемофилией, другими гематологическими заболеваниями; больные на хроническом гемодиализе; больные, получившие трансплантацию органов и тканей; больные с тяжелой сопутствующей патологией, имевшие многочисленные и разнообразные парентеральные вмешательства);

- потребителей внутривенных наркотиков;

- мужчин с гомо- и бисексуальной ориентацией;

- представительниц коммерческого секса;

- лиц, имеющих многочисленные и беспорядочные половые связи (промискуитет), особенно с больными инфекциями, передаваемыми половым путем;

- детей первого года жизни (в результате возможного заражения от матери или вследствие медицинских манипуляций);

- медицинских работников, имеющих непосредственный контакт с кровью (риск профессионального заражения достигает 10-20%).

Сезонные колебания для гепатита B не характерны. Распространение инфекции повсеместное. Заболеваемость колеблется в широких пределах. Россия относится к территории умеренной интенсивности распространения гепатита B. Более 2/3 всех инфицированных гепатитом B проживают в азиатском регионе.

Классификация

Гепатит B имеет широкий спектр клинических проявлений. Различают: острый циклический (самолимитирующийся) гепатит B (субклиническая, или инаппарантная, безжелтушная, желтушная с преобладанием цитолиза или холестаза формы); острый ациклический прогрессирующий гепатит B (молниеносная, или фульминантная, злокачественная форма).

По тяжести течения выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы. У хронического гепатита B может быть две фазы - репликативная и интегративная с разной степенью морфологической и клинико-биохимической активности. К хроническому гепатиту B относят также цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному. Некоторые авторы предпочитают называть последние две формы исходами хронического гепатита B.

Этиология

Возбудитель Hepatitis В virus (HBV) - ДНК-содержащий вирус (вирион - частица Дейна), имеющий сложную антигенную структуру. Выделены антигенные системы вириона: HBSAg (поверхностный антиген) (обнаруживают в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне, слезах, моче); HBcAg (сердцевинный антиген) (определяют в ядрах и перинуклеарной зоне гепатоцитов, в крови его нет); HBsAg (антиген инфекционности) находится в крови и подтверждает наличие HBcAg в клетках печени. Описаны различные антигенные варианты HBV, в том числе мутантные штаммы возбудителя, резистентные к противовирусной терапии. Вирус гепатита B устойчив во внешней среде. Инактивируется при автоклавировании (30 мин), стерилизации сухим паром (160 °С, 60 мин).

Патогенез

Из входных ворот вирус гепатита B гематогенно попадает в печень, где происходит репликация возбудителя и его Аg. не обладает, в отличие от HAV и HEV, прямым цитопатическим действием; поражение печени происходит иммуноопосредованно, его степень зависит от многих факторов, связанных с инфицирующей дозой, генотипом вируса, вирулентностью, а также иммуногенетическим статусом организма, активности интерферона и других элементов специфической и неспецифической защиты. В результате в печени развиваются некробиотические и воспалительные изменения, соответствующие мезенхимальновоспалительному, холестатическому синдромам, и синдромы цитолиза.Острая циклическая форма гепатита B соответствует нормальному ответу на агрессию возбудителя. Исчезновение вируса из организма и, следовательно, выздоровление - результат разрушения всех инфицированных клеток и подавления всех фаз репликации возбудителя интерфероном. Одновременно накапливаются антитела к Аg вируса гепатита B. Образующиеся иммунные комплексы вируса, антитела к ним, С3-компонент комплемента) фагоцитируются макрофагами, вследствие чего возбудитель покидает организм больного.

Молниеносные (ациклические, злокачественные) формы гепатита B обеспечиваются прежде всего генетически детерминированной гиперергической реакцией иммунных клеток на чужеродные в антигенном отношении вирусы при низком интерфероновом ответе.

Механизмы прогрессирования и хронизации связаны с неадекватным иммунным ответом на фоне высокой репликативной активности вируса или низкой активности репликации с интеграцией генетического материала HBV в геном гепатоцита; мутацией вируса, снижением синтеза a-интерферона, аутоиммунными реакциями, особенностями конституционального иммунитета. Развивающиеся в ряде случаев аутоиммунные механизмы связаны с интерференцией вирусспецифических белков вируса и структурных субъединиц гепатоцитов.

При прогрессировании тяжелых форм острого и хронического гепатита B возможно развитие токсической дистрофии, массивного и субмассивного некроза печени с острой печеночной недостаточностью, при которой страдают все виды обмена веществ («метаболическая буря». Вследствие этого развивается энцефалопатия, массивный геморрагический синдром, которые и становятся причиной гибели больных.

Другим вариантом прогрессирования гепатита B бывает развитие фиброза печени на фоне разной степени активности гепатита с дальнейшей эволюцией в цирроз печени, а затем в первичную гепатоцеллюлярную карциному.В пораженных гепатоцитах при всех формах гепатита B часто обнаруживают HBV и его Аg (метод иммунофлюоресценции, окраска орцеином, полимерной цепной реакцией).

Патогенез осложнений гестации

Тяжелые метаболические расстройства при тяжелом течении гепатита B - главная причина осложнений гестации. Наиболее частые из них - угроза прерывания и досрочное самопроизвольное прерывание беременности, особенно в разгар заболевания и в III триместре беременности. Преждевременные роды при гепатите B отмечают в 1,5 раза чаще, чем при гепатите А. Гепатит B, как и другие гепатиты, может спровоцировать или усугубить течение гестоза у беременной, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, преэклампсию в родах. Особого наблюдения требует плод больной матери из-за возможности гипоксии, задержки развития плода. При родах в разгар гепатита B новорожденные хуже приспособлены к внеутробной жизни, у них, как правило, выявляют более низкие оценки по шкале Апгар. При родах в период реконвалесцеции гепатита B осложнения гестации практически отсутствуют. Это касается и матери, и плода, и новорожденного. При хронических гепатитах частота и тяжесть осложнений гестации существенно ниже.

Клиническая картина

Самым частым среди многообразных манифестных форм гепатита B бывает острый циклический желтушный гепатит с циклическим синдромом. Инкубационный период при этой форме гепатита B колеблется от 50 до 180 дней и никаких клинических признаков не имеет. Продромальный период (преджелтушный) продолжается в среднем 4-10 дней, очень редко увеличивается до 3 нед. Симптоматика этого периода в основном такая же, как при гепатите А. Особенности - менее частая при гепатите B лихорадочная реакция, нередкое развитие артралгий (артралгический вариант продрома). Встречается (5-7%) и латентный вариант этого периода, когда первым клиническим проявлением заболевания становится желтуха.В конце продрома увеличивается печень и, реже, селезенка; темнеет моча, обесцвечивается кал, в моче появляются уробилирубин, иногда желчные пигменты, в крови определяют повышение HBSAg и активности аланинаминотрансферазой.

Желтушный период (или период разгара) длится, как правило, 2-6 нед с возможными колебаниями. Протекает как при гепатите A, но интоксикация в большинстве случаев не только не исчезает или смягчается, но может и нарастать. Печень продолжает увеличиваться, поэтому сохраняются тяжесть и боли в правом подреберье. При наличии холестатического компонента может появиться зуд.

Опасный симптом - сокращение размеров печени (до степени «пустого подреберья», что при сохранении желтухи и интоксикации свидетельствует о начинающейся острой печеночной недостаточности. Постепенное уплотнение печени, заострение ее края при продолжающейся желтухе могут быть указаниями на хронизацию гепатита B.

Период реконвалесценции протекает по-разному: от 2 мес при гладком течении инфекции до 12 мес при развитии клинико-биохимических или биохимических рецидивов. У беременных гепатит B протекает так же, как у небеременных, но у них тяжелую форму заболевания (10-11%) отмечают чаще.

Самым опасным осложнением тяжелых форм гепатита B как вне, так и во время беременности выступает острая печеночная недостаточность, или печеночная энцефалопатия. Выделяется четыре стадии острой печеночной недостаточности: прекома I, прекома II, кома, глубокая кома с арефлексией. Их общая продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких дней.

Первыми угрожающими в отношении развития острой печеночной недостаточности симптомами бывают прогрессирующая гипербилирубинемия (за счет конъюгированной фракции и нарастания фракции непрямого, свободного билирубина) при одновременном уменьшении активности аланинаминотрансферазы, резкое (ниже 45-50%) снижение протромбина и других факторов свертывания крови, нарастающий лейкоцитоз и тромбоцитопения.Острая печеночная недостаточность полностью доминирует в клинической картине молниеносной формы гепатита B, которая начинается и развивается бурно и в течение 2 нед завершается гибелью больных.

У 10-15% больных острым гепатитом B развивается хронический гепатит, который диагностируют обычно после 6 мес клинико-биохимических проявлений заболевания. В ряде случаев (при нераспознанном остром периоде заболевания, при инаппарантных, безжелтушных формах гепатита B) диагноз хронического гепатита устанавливают уже при первом обследовании больного.

Хронический гепатит у многих больных протекает малосимптомно; его нередко выявляют при обследовании по случаю «неясного диагноза»по результатам биохимического анализа (повышение активности АЛТ, протеинемия, маркеры HBV и др.). При адекватном клиническом обследовании у таких больных можно определить гепатомегалию, плотную консистенцию печени, ее заостренный край. Иногда отмечают спленомегалию. При прогрессировании заболевания появляются внепеченочные знаки - телеангиэктазии, пальмарная эритема. Постепенно развивается геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, сначала в местах инъекций; кровоточивость десен, носовые и другие кровотечения).

При включении аутоиммунных механизмов развиваются васкулиты, гломерулонефрит, полиартрит, анемия, эндокринные и другие расстройства. По мере развития хронического гепатита B появляются признаки формирования цирроза печени - портальная гипертензия, отечноасцитический синдром, гиперспленизм и др.

Так называемое носительство HBsAg считают вариантом хронического гепатита B с минимальной активностью патологического процесса, субклиническим течением в интегративной фазе инфекции. Обострение хронического гепатита B проявляется интоксикацией, обычно с повышением температуры тела до субфебрильных значений, астеновегетативными симптомами, желтухой (умеренной в большинстве случаев), геморрагическим синдромом, усилением внепеченочных знаков. 30-40% случаев гепатита B в репликативной фазе заканчиваются циррозом и первичным раком печени, при этом в крови и в тканях печени можно обнаружить маркеры HBV. На любой стадии хронического гепатита B возможно развитие острой печеночной недостаточности, портальной гипертензии, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, нередко присоединение бактериальной флоры с развитием, в частности, флегмоны кишки.

У беременных женщин хронический гепатит B протекает так же, как и у небеременных, с теми же осложнениями и исходами. Главной причиной смерти беременных с гепатитом B служит острая печеночная недостаточность, точнее, ее терминальная стадия - печеночная кома. Летальность беременных при остром гепатите B в 3 раза выше, чем у небеременных, и чаще встречается в III триместре гестации, особенно на фоне уже имеющихся акушерских осложнений беременности.

Осложнения гестации

Характер и спектр осложнений гестации при гепатите B такие же, как при других гепатитах. Наиболее опасны внутриутробная гибель плода (на высоте интоксикации и желтухи у матери), мертворождение, выкидыши и преждевременные роды, которые могут приводить к критическому ухудшению состояния больной, переносящей тяжелую форму гепатита B. При хроническом гепатите B невынашивание беременности наблюдают редко. В родах в разгар заболевания велика вероятность массивного кровотечения, как и в послеродовой период. В случае состоявшейся вертикальной передачи HBV от матери к плоду у 80% новорожденных развивается хронический гепатит B.

Диагностика

Распознаванию гепатита B способствует правильно и тщательно собранный эпидемиологический анамнез, позволяющий отнести больного, в том числе беременную, к группе высокого риска заражения гепатитом B. Большое значение имеет анамнестический метод, позволяющий определить периодичность развития заболевания и жалобы, характерные для каждого периода заболевания. Физикальные исследования

Подтверждают наличие у больной гепатита появление желтухи, гепатомегалии, болезненность печени при пальпации, спленомегалия. При хроническом гепатите B диагностика опирается на определение гепатоспленомегалии, особенностей консистенции печени, состояния ее края, астеновегетативного синдрома, желтухи, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, а в далеко зашедших стадиях - портальной гипертензии, отечноасцитического синдрома, геморрагических проявлений.

Лабораторные исследования Нарушение функций печени определяют биохимическими методами (характерна повышенная активность аланинаминотрансферазы, повышение концентрации конъюгированного билирубина, снижение содержания общего белка и альбумина, диспротеинемия, гипохолестеринемия, нарушения свертывающей системы крови).

Верификацию гепатита B проводят с помощью реакции повреждения гранулоцитов, реакции непрямой гемагглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, а в настоящее время чаще всего иммуноферментный анализ. Выделяют хронический гепатит B с высокой и низкой репликативной активностью, от чего зависит характер и темпы развития патологического процесса в печени. Длительная циркуляция HBEAg свидетельствует об активной репликации вируса. В этих случаях в крови обнаруживают HBSAg, анти-HBC IgM, ДНК HBV (в полимерной цепной реакции). Хронический репликативный тип гепатита B характеризуется достаточно часто либо неуклонным прогрессированием, либо чередованием клинико-биохимических обострений и ремиссий с умеренной или значительной активностью патологического процесса в печени (по данным изучения прижизненных биоптатов).

При хроническом гепатите B с низкой репликативной активностью в крови определяют HBSAg, анти-HBE IgG и анти-HВC IgG. Все это дает основания (особенно при нормальной или незначительно повышенной активности аланинаминотрансферазы) диагностировать интегративный тип хронического гепатита B, протекающий доброкачественно. Однако и в таких обстоятельствах в печени возможны опухолевые преобразования и развитие первичной гепатоцеллюлярной карциномы. В 10-15% случаев интегративная фаза хронического гепатита B может трансформироваться в репликативную фазу.При лабораторном исследовании крови носителей HBsAg обнаруживают функциональную недостаточность печени (гипербилирубинемию, снижение протромбинового индекса, гипо- и диспротеинемию с гипербилирубинемией, гипохолестеринемию и т. д.). В ткани печени (биопсия, материал аутопсии) методом иммунофлюоресценции или при электронной микроскопии могут быть обнаружены вирионы HBV, а также HBcAg и другие антитела вируса. С помощью реакции связывания комплемента in situ определяют ДНК HBV.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится так же, как при других вирусных гепатитах. В последние годы актуализировалась необходимость дифференциальной диагностики гепатита B с токсическим поражением печени (суррогаты алкоголя, другие яды). Для разграничения этих поражений печени большую роль играет неформальный сбор анамнестических сведений, закономерное развитие признаков нефропатии токсического генеза на фоне клинико-лабораторных симптомов функциональной недостаточности печени, нередко выявление энцефалопатии. Показания к консультации других специалистов Показания к консультации других специалистов такие же, как при других вирусных гепатитах.

Пример формулировки диагноза

Беременность 32 нед. Угроза прерывания беременности. Острый гепатит B, желтушная форма, тяжелое течение, репликативная фаза инфекции.

Лечение

Цели лечения

Терапия гепатита B зависит от формы тяжести инфекции, ее фазы, наличия или отсутствия продвинутых стадий хронического гепатита B. Цели терапии такие же, как при других гепатитах.

Медикаментозное лечение

В последние годы для лечения больных гепатитом В широко применяют этиотропные противовирусные химиопрепараты и интерферон альфа, однако во время беременности они противопоказаны. В этих случаях доминирует патогенетическая терапия, направленная на снижение интоксикации, борьбу с геморрагическим и отечноасцитическим синдромами.

Хирургическое лечение при гепатите B не проводят.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Профилактику и прогнозирование осложнений гестации, направленные на тщательный контроль состояния матери и плода, осуществляют в условиях инфекционного стационара с наличием акушерского отделения (палат).

Особенности лечения осложнений гестации

Терапия осложнений гестации у беременных с гепатитом B особенностей не имеет. Наибольшего внимания требуют беременные в III триместре беременности. В родах и послеродовой период необходима особая настороженность в отношении возможного массивного кровотечения в случаях тяжелого течения заболевания.

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов возникают при развитии острой печеночной недостаточности, когда в спасении больной должны участвовать реаниматологи, акушеры и инфекционисты. При массивном кровотечении к терапии необходимо привлекать специалистов-гематологов.

Показания к госпитализации

Все больные со всеми формами гепатита B, беременные и небеременные, курс обследования и лечения проходят в инфекционном стационаре и в обязательном порядке.

Оценка эффективности лечения

При легких формах и формах средней тяжести острого гепатита B эффект терапии хороший, при тяжелых формах сомнительный. Эффективность хронического гепатита B в разные стадии патологического процесса различна, но всегда требует настойчивости и адекватного наблюдения. С развитием трансплантологии печени заметного успеха можно достичь даже в далеко зашедших стадиях заболевания.

Выбор срока и метода родоразрешения

Искусственное прерывание беременности возможно (по желанию матери) только в период реконвалесценции острого гепатита B. Лучшая тактика - пролонгирование беременности до срочных родов через естественные родовые пути. То же относится и к хроническому гепатиту B. Целесообразность и безопасность применения противовирусных препаратов во время беременности и обоснование применения пассивной и активной иммунизации для снижения риска перинатальной передачи ВГВ-инфекции

Во время беременности, у HBSAg-позитивных женщин, как правило, не отмечается обострений хорионического гепатита В, уровень активности печеночных ферментов часто нормализуются, если исходно он был повышен. Однако имеется несколько сообщений о развитии обострений хронического гепатита В во время беременности, вплоть до развития фульминантной печеночной недостаточности. У ряда женщин отмечаются обострения гепатита в первые месяцы после родов. Описаны также случаи фульминантного гепатита у детей, рожденных от женщин больных хроническим гепатитом В.

Реализация универсальной программы скрининга беременных и пассивно-активная иммунопрофилактика новорожденных позволила сократить передачу ВГВ-инфекции на 5-10%. Тем не менее, до 30% детей, рожденных от матерейносителей вируса гепатита В с наличием высокого уровня виремии, оказываются резистентными к проводимой иммунопрофилактике. Результаты недавно проведенного крупномасштабного исследования, включающего 1043 наблюдения, показали, что существует линейная корреляция между уровнем материнской ДНК вируса гепатита В и частотой неудач иммунопрофилактики. Неэффективная иммунопрофилактика чаще регистрируется при уровне виремии у матери более 200 000 МЕ/мл.

В таких случаях для снижения риска перинатальной передачи вируса гепатита В от матери к ребенку беременной женщине должна быть рекомендована противовирусная терапия. Несмотря на относительно небольшое количество не рандомизированных исследований, посвященных данному вопросу, и низкий уровень доказательности каждого из них в отдельности, можно опираться на метаанализ исследований, проведенных по результатам сочетания противовирусной терапии (ламивудин или телбивудин) в III триместре беременности и пассивно-активной иммунизации новорожденных, который продемонстрировал, что такой подход снижает вероятность передачи вируса гепатита В новорожденному и не наносит ему дополнительного вреда. В настоящее время получены новые данные по безопасности применения противовирусных препаратов группы нуклеози(ти)дных аналогов во время беременности, которые легли в основу европейских рекомендаций (EASL, 2012) по тактике ведения беременных женщин с хроническим гепатитом В и профилактике инфицирования новорожденных.

Неблагоприятные последствия, зарегистрированные при использовании аналогов нуклеози(ти)дов во время беременности включают лактоацидоз и острую жировую дистрофию печени. О развитии фатального лактоацидоза сообщалось только у грудных детей, чьи матери принимали во время беременности антиретровирусные препараты. Подобных случаев не было отмечено у младенцев, рожденных матерями с хроническим гепатитом В, принимающими противовирусную терапию по поводу гепатита В.

Согласно классификации лекарственных препаратов по риску воздействия на плод, предложенной FDA, ламивудин и энтекавир относятся к категории С, телбивудин и тенофовир - к категории B. Данные проведенных исследований демонстрируют, что доля врожденных дефектов, связанных с приемом ламивудина и тенофовира во время беременности была сопоставима с таковой в общей популяции.

Есть данные по безопасности использования телбивудина и ламивудина у 700 беременных женщин в сравнении с группой беременных, которым противовирусное лечение хронического гепатита В не проводилось. Показано, что среди женщин, получавших телбивудин и ламивудин, детей с врожденными дефектами родилось не больше, чем в группе контроля (0,97% и 1,7% соответственно, р>0,05). Следует подчеркнуть, что в отсутствии противовирусного лечения 8% детей родились HBSAg-позитивными с положительной ДНК вируса гепатита В в крови. Безопасность применения энтекавира при беременности изучена недостаточно.

Таким образом, существующие в настоящий момент данные клинических наблюдений свидетельствуют о том, что для предотвращения внутриутробной и перинатальной передачи вируса гепатита В ребенку при наличии высокого уровня виремии у беременной, страдающей хронического гепатита В, применение ламивудина, телбивудина и тенофовира в III триместре беременности в сочетании с пассивной и активной иммунизацией новорожденного безопасно и оправдано.Применение препаратов интерферона противопоказано при беременности. Тактика ведения беременных с наличием высокого уровня ДНК вируса гепатиат В, не получавших до наступления беременности противовирусную терапию.

Согласно европейским рекомендациям (EASL, 2012) рекомендовано применение противовирусных препаратов для профилактики передачи ВГВ-инфекции от матери ребенку при уровне ДНК вируса гепатита В 10 67 ME/мл в III триместре беременности (A), особенно при наличии HBeAg-позитивного хронического гепатита В, поскольку при таком сочетании существует 10% риск передачи инфекции новорожденному несмотря на введение специфического иммуноглобулина и вакцины. Матери с наличием высокого уровня виремии должны быть информированы о том, что применение аналогов нуклеозидов снижает уровень вирусной нагрузки и может усилить профилактическое действие вакцинации и применения иммуноглобулина. Однако необходимо учитывать, что женщинам-носителям вируса гепатита В с высоким уровнем виремии может понадобиться долгосрочная противовирусная терапия (после родов) в связи с показаниями по лечению активного гепатита, поэтому выбор препарата должен быть сделан с учетом данных по риску развития лекарственной резистентности.

Риск развития резистентности к противовирусной терапии наиболее высок при лечении ламивудином, существенно меньше - телбивудином и минимален при лечении тенофовиром. В связи с этим при планировании долгосрочной терапии препаратом предпочтения должен быть тенофовир, поскольку, кроме указанного преимущества, данный препарат обладает высокой противовирусной активностью и продемонстрирована безопасность его применения у беременных.

Показаниями к назначению противовирусной терапии у пациенток в фазе иммунной толерантности хронического гепатита В , которая уже была диагностирована до наступления беременности, являются: уровень материнской ДНК вируса гепатита В более 10 6 ME/мл в конце второго триместра беременности, рождение ребенка, инфицированного вируса гепатита В, с предшествующей неэффективной иммунопрофилактикой, преждевременные роды в анамнезе. Необходимо учитывать, что в данном случае противовирусная терапия назначается исключительно для профилактики инфицирования новорожденного и будет отменена после родов. В качестве монотерапии могут использоваться тенофовир, телбивудин или ламивудин. Оптимальный срок начала противовирусной терапии - конец второго - начало третьего триместра беременности - чтобы было достаточно времени (4-6 нед) для снижения уровня виремии к моменту родов.

Лечение может быть прекращено на 4-й неделе послеродового периода или раньше при необходимости грудного вскармливания. Кроме того, необходим контроль активности сывороточных трансаминаз каждые 4-6 нед послеродового периода на протяжении как минимум 12 нед после окончания приема противовирусной терапии для исключения перехода заболевания в иммуноактивную фазу.

При обнаружении маркеров инфекции вирусом гепатита В, впервые выявленных во время беременности, необходимо провести максимально полное обследование для того, чтобы установить, есть ли показания для лечения беременной в связи с активностью гепатита В или проведение противовирусного лечения необходимо только для профилактики инфицирования новорожденного. Необходимо исключить острый гепатит В. Обследование должно включать определение анти-HBcor IgM, HBEAg, анти- HBe, анти-HDV IgG и IgM в крови, уровня виремии вируса гепатита В. Дополнительные тесты должны включать общий клинический и биохимический анализ крови. Даже незначительные указания на возможность цирроза печени требуют выполнения ультразвукового обследования органов брюшной полости. Необходимо установить целесообразность проведения противовирусной терапии в данную фазу болезни и оценить вероятность долгосрочной терапия, что определит выбор противовирусного препарата.Тактика ведения пациенток, у которых беременность наступила на фоне лечения хронического гепатита В противовирусными препаратами

Если на фоне противовирусной терапии хронического гепатита В наступила незапланированная беременность, тактика лечения должна быть пересмотрена. Пациентки с наличием выраженного фиброза печени должны продолжать противовирусную терапию, но выбор используемых лекарственных средств должен определяться их безопасностью для плода. Лечение пегилированным интерфероном необходимо прекратить и назначить нуклеози(ти)дные аналоги. Препаратом выбора в данном случае является тенофовир. Если пациентка уже получала тенофовир, лечение может быть продолжено. Если пациентка получала ламивудин или телбивудин, лечение может быть продолжено тем же препаратом в том случае, если ДНК вируса гепатита В в крови не определяется. Если репликация вируса гепатита В подавлена не полностью, предпочтителен переход на лечение тенофовиром для предотвращения обострения гепатита во время беременности. Если пациентка получала энтекавир, целесообразно перейти на лечение тенофовиром.

При отсутствии выраженного фиброза печени лечение нуклеози(ти)дными аналогами может быть прервано на первые 2 триместра беременности, назначено далее по показаниям (при возврате виремии и ее высоком уровне) в III триместре беременности или прервано до того момента, пока женщина не закончит грудное вскармливание ребенка. Очень важно проводить исследование уровня активности АЛТ и уровня виремии на 1, 3 и 6 месяцев после прерывания противовирусной терапии, учитывая возможный риск обострения хронического гепатита В, особенно после родов.

Противовирусная терапия хронического гепатита В и грудное вскармливание

Несмотря на то, что HBSAg был обнаружен в грудном молоке, грудное вскармливание не увеличивает риск передачи ВГВ-инфекции по сравнению с искусственным. Результаты исследований не продемонстрировали связи между естественным вскармливанием младенцев ВГВ-позитивными матерями и развитием у них хронического гепатита В. Таким образом, новорожденные, которым введен иммуноглобулин и проведен первый этап вакцинации от гепатита В, могут находится на естественном вскармливании. В случае необходимости продолжения противовирусной терапии в послеродовом периоде грудное вскармливание не рекомендовано из-за отсутствия сведений по безопасности принимаемых препаратов на развитие новорожденного.

Информация для пациентки

Планируя беременность, женщина по совету врача-акушера должна провести вакцинацию против гепатита B. Хронический гепатит B не служит противопоказанием к беременности. Если больная имеет антитела к HBV (вакцинирована), кормление ребенка грудью возможно при соблюдении правил ухода за сосками и строгой личной гигиены. При наличии маркеров репликативной активности гепатита B от кормления грудью следует воздержаться. Женщина, родившая ребенка без HBSAg в крови, обязана дать согласие на вакцинацию новорожденного против гепатита B.

Гепатит D

Гепатит D самостоятельного значения не имеет: его возбудитель HDV не способен к репликации в отсутствие HBV, поскольку формирует свою оболочку из HBSAg. Существует исключительно как коинфекция или суперинфекция при гепатите B. Такого рода микст-инфекция (гепатит B + гепатит D) имеет склонность к тяжелому и хроническому течению.

Эпидемиология

Встречается часто в регионах с жарким и теплым климатом, нередко и в странах Европы. Возможность инфицирования в средней полосе невелика.

Гепатит C

Гепатит C - вирусная антропонозная инфекция с преимущественным поражением печени, склонная к длительному хроническому малосимптомному течению, и исходом в цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному.

Эпидемиология

Источник и резервуар гепатита C - больной острой или хронической инфекцией. HCV-РНК можно обнаружить в крови очень рано, уже через 1 нед после заражения. В эпидемиологическом отношении наиболее неблагоприятны инаппарантные (субклинические) формы гепатита C, преобладающие при этом заболевании. Распространенность инфекции до определенной степени характеризует инфицирование доноров: в мире она колеблется от 0,5 до 7%, в России составляет 1,2-8%.

Гепатит C, как и гепатит B, имеет гемоконтактный путь заражения, у них совпадают факторы передачи и группы высокого риска инфицирования. Инфицирующая доза HCV в несколько раз выше, чем HBV: вероятность заражения гепатитом C при уколе контаминированной возбудителем иглой достигает 3-10%. Контакт инфицированной крови с неповрежденными слизистыми оболочками и кожными покровами к заражению не приводит. Вертикальная передача HCV - явление редкое, некоторые авторы ее отрицают. Низка вероятность бытового и профессионального заражения, однако заболеваемость гепатитом C медицинских работников все-таки выше (1,5-%), чем в целом в популяции (0,3-0,4%). Ведущая роль в группах риска принадлежит потребителям наркотиков (гепатит наркоманов). Роль половых и внутрисемейных контактов в заражении гепатитом C незначительна (около 3%). Для сравнения: риск половой передачи HBV - 30%, ВИЧ - 10-5%. В случае инфицирования половым путем передача возбудителя чаще происходит от мужчины к женщине. Гепатит C встречается повсеместно. Считают, что в мире HCV инфицировано не менее 500 млн человек, т. е. инфицированных HCV существенно больше, чем носителей HBSAg.

Выделено 7 генотипов и более 100 субгенотипов вируса гепатита C. В России доминирует один генотип, встречается три генотипа. Нарастание заболеваемости в мире и стране отчасти носит регистрационный характер (улучшение диагностики по всей стране с началом обязательной регистрации гепатита C в 1994 г.), но имеет место и истинное увеличение числа больных.

Этиология

Возбудитель гепатита C (HCV) - РНК-содержащий вирус. Отличается крайней вариабельностью, что препятствует созданию вакцины. В составе вируса различают структурные белки: core (сердцевидный), Е1 и Е2 и белки неструктурные (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B), на обнаружении которых строится верификация диагноза гепатита C, в т. ч. его формы (фазы).

Патогенез

Попав в организм человека через входные ворота, возбудитель проникает в гепатоциты, где реплицируется. Доказано прямое цитопатическое действие HCV, но вирус гепатита C обладает слабой иммуногенностью, поэтому элиминации возбудителя не происходит (так же, как HAV, обладающий прямым цитопатическим действием). Антителообразование при гепатите C несовершенно, что также препятствует нейтрализации вируса. Спонтанное выздоровление отмечают редко. У 80% и более инфицированных HCV развивается хронический гепатит с длительной персистенцией возбудителя в организме, механизм которой отличен от персистенции HBV. При гепатите C не бывает интегративных форм в силу особого строения вируса (у него нет ни матричной, ни промежуточной ДНК). Персистирование возбудителя при гепатите C объясняют тем, что скорость мутаций вирусов значительно превышает скорость их репликации. Образующиеся антитела высокоспецифичны и не могут нейтрализовать быстро мутирующие вирусы («иммунное ускользание». Длительной персистенции способствует и доказанная способность HCV реплицироваться вне печени: в клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, периферической крови.

Для гепатита C характерно включение аутоиммунных механизмов, влекущих за собой многочисленные внепеченочные проявления хронического гепатита C. Отличает гепатит C от других вирусных гепатитов торпидное субклиническое или малосимптомное течение и одновременно малосимптомное, но неуклонное прогрессирование патологического процесса в печени и других органах, особенно у лиц старшего возраста (50 лет и более), страдающих сопутствующей патологией, алкоголизмом, наркологической зависимостью, белково-энергетической недостаточностью и т. п.

Большинство исследователей считают, что генотип вируса не оказывает влияния на прогрессирование заболевания и его темпы. К гепатиту C возможна иммуногенетическая предрасположенность. Хронический гепатит C протекает обычно с минимальной или слабой активностью патологического процесса и невыраженным или умеренно выраженным фиброзом (по результатам прижизненных биопсий печени), но часто темп




Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

Медицинская литература для повышения профессионального уровня


  • Практическое руководство может оказаться полезным акушерам-гинекологам, педиатрам, семейным врачам и другим специалистам, сталкивающимся с проблемами становления лактации, гипогалактии, лактостаза и другими патологическими состояниями, возникающими во время лактации, а также вопросами контрацепции у кормящих мам.

    1 290 Р

  • В книге рассматриваются особенности и варианты течения мигрени у женщин и стратегические подходы к лечению и профилактике этого заболевания в разные периоды их жизни. Книга предназначена для неврологов, акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и других специалистов, принимающих непосредственное участие в лечении женщин с приступами мигрени.

    1 590 Р

  • Особое внимание уделено методике ультразвукового исследования анатомических структур плода в ранние сроки беременности, роли эхографии при проведения скрининга на частые хромосомные синдромы, а также многоплодной беременности. Вторая часть книги посвящена детальному ультразвуковому исследованию органов и систем плода (центральная нервная система, лицо и область шеи, грудная клетка, сердце и магистральные сосуды, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система, скелет), плаценты и пуповины в норме и при патологических состояниях. Рассмотрены алгоритмы диагностики некоторых генетических, в том числе хромосомных, синдромов.

    4 990 Р

  • Показания, противопоказания к этой операции; условия, в которых ее целесообразно производить. Рассмотрены проблемы оптимального хирургического и анестезиологического обеспечения операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений, интенсивной терапии и реанимации новорожденных после абдоминального родоразрешения.

    1 990 Р

  • Задача настоящего издания заключается в ознакомлении врачей со спецификой проведения программ ЭКО при некоторых гинекологических и эндокринных заболеваниях. Книга предназначена для врачей акушеров-гинекологов как общего профиля, так и работающих в клиниках ЭКО, эндокринологов, специалистов, проходящих обучение и повышающих свою квалификацию.

    1 790 Р

  • В книге рассмотрены неоднозначные ситуации, связанные с наличием внутриматочной патологии, заболеваний щитовидной железы и ВИЧ-инфекции. Расширение показаний для использования методов вспомогательной репродукции с целью достижения беременности привело к тому, что более чем трети пациенток, имеющих различные гинекологические, эндокринные и иные заболевания, требуются “нестандартные” решения при подготовке к программам ЭКО и при проведении самого лечения

    1 890 Р

  • Клинические методы диагностики. Лабораторные методы диагностики. Инструментальные методы диагностики. Хирургические методы лечения. Контрацепция. Патология репродуктивной системы в детском и подростковом возрасте. Эндокринные расстройства в репродуктивном периоде. Бесплодный брак. Клинические формы воспалительных заболеваний органов малого таза.

    2 790 Р

  • Специалисты, работавшие над книгой, уверены, что после ознакомления с представленной информацией у читателей не останется вопросов по поводу лечения нарушений со стороны репродуктивной системы. Книга «Сахарный диабет и репродуктивная система» будет полезна для репродуктологов, гинекологов, диабетологов и эндокринологов.

    2 190 Р

  • В полном объеме освещены заболевания и патологические состояния, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом. Кроме того, описаны заболевания, в том числе инфекционные, наиболее значимые с точки зрения их влияния на здоровье матери и ребенка, приведены современные методы лечения и профилактики этих заболеваний. Отдельно рассмотрены причины возникновения и способы борьбы с дородовыми и послеродовыми кровотечениями.

    4 590 Р

  • В книге представлены современные подходы к применению различных классов антимикробных препаратов: антибактериальных, противогрибковых, противовирусных, противопаразитарных. Рассматриваются их клинико-фармакологическая характеристика и особенности использования при различных инфекциях.

    2 190 Р

  • Наиболее полном объеме публикуются данные по лечению кожных болезней и инфекций, передающихся половым путем. В первой части представлены детальные сведения об общих принципах терапии кожных и венерических заболеваний. Во 2-м томе руководства описаны методы лечения (с основами клиники и этиопатогенеза) заболеваний кожи — более 500 нозологических форм

    3 890 Р

  • Руководство состоит из двух частей, в которых излагаются теоретические и клинические вопросы медицинской генетики. В первой части представлены новейшие данные по теоретическим вопросам медицинской генетики. Сведения об организации и функциях генома, генов и хромосом изложены в понятной для врачей форме, но без излишнего упрощения. Во второй части представлены вопросы клинической генетики, а именно методы диагностики наследственных болезней (от клинического уровня до секвенирования ДНК и РНК)

    3 590 Р

  • Книга посвящена патогенезу, профилактике и лечению ряда жизнеугрожающих состояний в современной перинатологии: массивным акушерским кровотечениям, обусловленные первичными нарушениями в системе гемостаза; анафилактоидному синдрому беременных; дородовому наблюдению и ведению беременности.

    2 790 Р

  • Пособие содержит свыше 1400 эхограмм и 264 клипа, которые представляют собой фрагменты реальных ультразвуковых исследований. К каждому клипу даны комментарии с указанием доступа, плоскости сканирования и описанием зоны визуализации. Для самообразования представлены вопросы тестового контроля и визуальные задачи с ответами для самоконтроля.

    2 990 Р

  • В книге содержится информация о нормативно-правовом обеспечении амбулаторной акушерско-гинекологической помощи, организации работы женской консультации, стационара дневного пребывания, об особенностях организации детской гинекологической помощи, о профилактике, диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний, встречающихся у девочек и женщин всех возрастных групп.

    3 499 Р

  • Адресована всем врачам акушерам-гинекологам, участвующим в лечебном процессе: от амбулаторной до специализированной высокотехнологичной службы, включая руководителей медицинских организаций и их заместителей, планирующих и осуществляющих закупки лекарственных средств (ЛС)

    2 099 Р

  • Содержит описания лекарственных препаратов российского фармрынка и раздел "Парафармацевтика", который включает БАД, медицинские изделия, лечебное питание и лечебную косметику. Информационные страницы фирм-производителей содержат контактную информацию, список препаратов, их классификацию и другую информацию.

    2 399 Р

  • Посвящено одной из главных проблем современной гинекологии — бесплодию, ассоциированному с эндометриозом. главной задачей книги было высветить все существующие дискуссионные вопросы. В нестандартном ключе контраверсий (разделы «Pro», «Et contra», «Точка зрения») представлены сведения о распространённости, этиологии и патогенезе бесплодия, обусловленного эндометриозом, с позиций доказательности обобщён мировой опыт диагностики, консервативных и хирургических методов лечения.

    1 699 Р

  • В учебном пособии представлены основополагающие данные об основных показателях кардиотокографии, изложены их патофизиологические и клинические характеристики, а также дано их диагностическое значение. Описана методика применения кардиотокографии при беременности и в родах. Изложена методика автоматизированного анализа кардиотокограммы

    1 690 Р

  • Иллюстрированное руководство-атлас по кольпоскопии и патологии шейки матки, в котором представлена кольпоскопическая картина в совокупности с гистопатологией, что обеспечивает полное понимание морфологической картины и клинического диагноза. Книга содержит обновленную информацию о центральной роли вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки и вакцин ВПЧ для его профилактики.

    3 199 Р

  • ЭКО у ВИЧ-инфицированных пациентов. Алгоритм предварительного обследования и подготовки ВИЧ-инфицированных пациентов к проведению программ ЭКО. Алгоритм работы эмбриологической лаборатории при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов.

    1 790 Р

  • Вопросы теории и практики ультразвуковой диагностики эктопической беременности. Уделено внимание значению факторов риска заболевания, современным диагностическим алгоритмам при беременности неизвестной локализации. Детально рассмотрены все известные ультразвуковые признаки эктопической беременности в зависимости от ее локализации, а также степени ургентности клинической ситуации.

    2 290 Р

  • Представлены вопросы пренатальной диагностики и ведения беременности при различных типах двойни. Описаны особенности скрининга хромосомной патологии плода при многоплодной беременности, а так же тактика ведения беременности при выявлении хромосомного заболевания или порока развития у одного из плодов

    2 399 Р

  • В ваших руках книга, дающая ответы на вопросы, с которыми сталкиваются медицинские работники, когда стремятся проводить скрупулезные, рациональные и эффективные медицинские консультации.

    2 390 Р

  • Методы обследования молочных желез: самообследование, анкетирование, электроимпедансная томомаммография, радиотермометрия, а также традиционные методы клинического обследования. Рассматриваются особенности бездозовых радиологических цифровых технологий — ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ), магнитно-резонансной (МРТ), лазерной томомаммографии.

    1 190 Р

  • Краткое руководство по ключевым вопросам диагностики заболеваний внутренних органов. Все разделы представлены в виде наглядного материала – кратких структурных логических схем (алгоритмов). Содержание книги подчинено единой схеме, что значительно облегчает возможности оперативной работы с книгой и быстрый поиск симптома или синдрома.

    539 Р

  • Руководство включает детальное рассмотрение их вопросов, включая анализ причин неэффективных лечебных мероприятий, связанных с первичной или приобретенной резистентностью.

    1 590 Р

  • В учебном пособии представлены современные сведения об эпидемиологии, этиопатогенезе, диагностике и лечении бесплодия, обусловленного иммунными реакциями против сперматозоидов

    1 190 Р

  • Сведения о том, насколько велико разнообразие форм поражений головного мозга у детей, как эти поражения отличаются от патологии мозга у взрослых и какова роль инфекций, гипоксии, родовой травмы и других факторов в их происхождении. Текст сопровождают более 450 цветных иллюстраций (фотографии, схемы и графики)

    2 190 Р

  • УЗИ, эхогистерографией, МСКТ, МРТ, ПЭТ/КТ. Влагалище и вульва. Анатомия влагалища и вульвы. Врожденные нарушения. Атрезия влагалища. Заращенная девственная плева. Перегородка влагалища. Доброкачественные новообразования. Лейомиома влагалища. Гемангиома вульвы. Параганглиома влагалища. Злокачественные новообразования. Рак влагалища. Лейомиосаркома влагалища.

    4 290 Р

  • Таз. Ультразвуковое исследование: технология и анатомия. Гистеросальпингография. Инфузионная соногистерография. Компьютерная томография: технология исследования и анатомия. Магнитно-резонансная томография: технология исследования и анатомия. Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография: технология исследования и особенности визуализации

    4 290 Р

  • В первую очередь речь идёт о доброкачественных заболеваниях и профилактике РМЖ. Все лекарственные препараты, предлагаемые для терапии заболеваний молочных желёз, рассмотрены с точки зрения доказательной медицины и действующих порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций. В книге представлены современные научно-практические подходы к диагностике, лечению и профилактике нераковых заболеваний молочных желёз, оценке факторов риска, акцентировано внимание на внедрении маммографического скрининга как одного из важнейших способов своевременного выявления рака.

    1 890 Р

  • Заболеваниям мочеполовой системы и их взаимосвязи с урогенитальными инфекциями. По этиологии, патогенезу как наиболее часто встречающихся — циститов, уретритов, простатитов, так и более редкой патологии, сопровождающейся дезорганизацией эпителия, — полипов уретры, лейкоплакии мочевого пузыря.

    1 390 Р

  • Хронические боли в нижнем отделе живота являются частой жалобой пациенток. Одним из самых неприятных и угнетающих факторов является неопределенная причина тазовых болей. Книга позволяет комплексно подойти к диагностике и более успешному лечению синдрома хронической тазовой боли.

    1 290 Р

  • Приведены рациональные схемы лечения. Отдельные разделы книги посвящены вопросам коррекции болевого синдрома, инфекционных осложнений в онкоурологии и проведению клинических исследований. Современные схемы лечения сочетаются с описанием препаратов, анализом самых распространенных ошибок, а также способов их предотвращения и коррекции

    1 290 Р

  • Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.

    3 800 Р

  • В пособии приведены данные о химической структуре, фармакологических свойствах, механизме действия, показаниях и противопоказаниях к применению, дозах, побочных эффектах и другие сведения о лекарственных средствах, необходимые для проведения рациональной терапии. Для широкого круга медицинских работников.

    2 600 Р

  • Издание посвящено современным подходам к антибактериальной терапии неосложненных инфекций нижних мочевых путей. Представлен алгоритм диагностики острого цистита, особенности лечения инфекций нижних мочевых путей у беременных.

    990 Р

  • Современные положения ультразвуковой диагностики в гинекологии на основе консенсусов международных групп экспертов по морфологическому ультразвуковому анализу матки, глубокого эндометриоза, опухолей эндометрия и яичников.

    3 099 Р

  • Фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии

    3 280 Р

  • Сборник клинических протоколов включает основные нозологические формы и клинические ситуации, встречающиеся в практической работе врачей акушерских стационаров. Протоколы составлены на основе действующих регламентирующих документов МЗ РФ

    1 190 Р

  • Сборник клинических протоколов включает основные нозологические формы и клинические ситуации, встречающиеся в практической работе врачей женских консультаций и гинекологических стационаров. Протоколы составлены на основе действующих регламентирующих документов МЗ РФ

    1 090 Р

  • Посвящено патогенезу, этиологии, диагностике и лечению синдрома поликистозных яичников (СПЯ), как наиболее часто встречающегося у женщин репродуктивного возраста эндокринного заболевания. Дается подробное описание особенностей физиологии женской репродуктивной системы. Значительное внимание уделяется дифференциальной диагностике СПЯ и морфологическим изменениям яичников.

    1 150 Р

  • Изложены современные концепции патогенеза эндометриоидной болезни. Названы показания к применению специальных методов исследования, изложена техника различных методов хирургического лечения и варианты консервативного этапа терапии.

    1 350 Р

  • В книге использована традиционная для серии «Секретов» форма подачи материала в виде вопросов и ответов. В число освещаемых вопросов включена краткая информация о теоретических основах ультразвука, но основной объем издания занимают практические рекомендации по его использованию в диагностике. При этом рассматриваются конкретные, имеющие практическое значение вопросы, касающиеся определенных заболеваний и патологических состояний, часть из которых редко обсуждается в специальных периодических изданиях и монографиях.

    2 899 Р

  • Подробно изложены особенности развития эмбриона и плода в зависимости от триместра беременности. Представлены данные о становлении его развивающихся органов и систем. Описаны также осложнения, которые возникают в различные периоды беременности, их факторы риска, этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение и профилактика.

    1 690 Р

  • Описаны методики экстренной эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии и лапароскопии, эндоскопическая картина различной ургентной патологии ЖКТ и трахеобронхиального дерева, органов брюшной полости и малого таза, а также основные оперативные вмешательства, выполняемые через эндоскоп у детей различных возрастных групп.

    1 999 Р

  • В руководстве описаны почти все врожденные пороки сердца, которые возможно диагностировать у плода, а также лечение аритмии у плода и проведение скринингового ультразвукового исследования в первом триместре беременности. Отдельная глава посвящена обзору вероятных исходов каждого из врожденных пороков сердца. Данные основаны на исследовании почти 4000 плодов с аномалиями сердца.

    3 520 Р

  • Рекомендации по выполнению биопсий с ультразвуковым наведением, использованию ультразвука для обеспечения доступа к различным органам и структурам, при диагностических и лечебных интервенционных процедурах, установке дренажей, а также при соногистерографии. Детально освещены такие ключевые процедуры как биопсия щитовидной и молочной желез, поверхностных лимфоузлов, соногистерография, скелетно-мышечные и другие интервенции.

    2 750 Р

  • Представлена оптимальная тактика ведения пациенток с гинекологической и урологической патологиями, которые сопровождаются хроническими тазовыми болями, с использованием современных лучевых и эндоскопических методов. Предложены основные рекомендации по ведению больных с синдромом хронических тазовых болей.

    652 Р

  • Освещены аспекты гистероскопии, флуоресцентной диагностики, гистерорезектоскопии при внутриматочной патологии эндометрия.

    1 180 Р

  • Представлены данные о современном лечении воспалительных заболеваний, эндокринных и репродуктивных нарушений. В главе, посвященной миоме матки, представлена новая информация об этиологии, патогенезе и методах лечения этого заболевания.

    990 Р

  • Содержится информация по таким вопросам как контрацепция, сексуальная дисфункция, гиперпластические процессы эндометрия, постменопаузальный остеопороз, ожирение и репродуктивная система, генитальная герпетическая инфекция, миома матки, прикладные аспекты функциональной морфологии промежности и тазового дна, гинекологическая эндокринология.

    1 410 Р

  • Содержит информацию по вопросам детской и подростковой гинекологии, основные приемы диагностики и лечения, алгоритмы принятия решений в здравоохранении. Нарушения развития репродуктивной системы. Динамика физиологии полового созревания. Методы обследования девочек-подростков.

    2 690 Р

  • Подробно изложены сведения классического акушерства о физиологическом и осложненном течении беременности и родов, акушерских операциях. Представлены современные данные о патогенезе, лечении и профилактике наиболее часто встречающихся осложнений беременности.

    1 260 Р

  • Руководство содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных заболеваний молочной железы. В нем рассмотрены основные аспекты маммологии. Руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным вопросам современной диагностики и терапии заболеваний молочных желез.

    3 199 Р

  • Информация об основных характеристиках состояния женского репродуктивного здоровья и приведены сравнительные мировые медицинские показатели. Авторами выделены приоритетные факторы, оказывающие влияние на функцию репродукции у женщин и сформулированы варианты ее улучшения. Основные клинические аспекты акушерско-гинекологических патологий рассмотрены с учетом современных научных данных об их эффективном лечении и профилактике.

    1 099 Р

  • Изложены основные причины прерывания беременности, диагностика, тактика подготовки к беременности и основные принципы ведения и лечения в процессе беременности. Большое внимание уделено таким аспектам, как эндокринные причины потери беременности, в том числе при сенсибилизации к гормонам.

    2 150 Р

  • Содержатся конкретные практические рекомендации по диагностике беременности, течению родов, акушерскому пособию и ведению последового периода. Описаны отдельные виды акушерской патологии, техника типичных оперативных вмешательств в акушерстве. В разделе "Гинекология" приводятся лечебные и диагностические приемы, техника их выполнения.

    880 Р

  • Описаны основные генетические формы тромбофилии и механизмы развития тромбозов и тромбоэмболий при наличиитромбофилических состояний. Рассмотрены патогенетические механизмы возникновения тромбогеморрагических осложнений у пациентов с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, с дисплазиями соединительной ткани, при злокачественных новообразованиях.

    2 350 Р

  • Описаны этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение заболеваний половых желез, обусловленных эндокринными нарушениями. Обобщены современные данные по клинике, диагностике и лечению синдрома поликистозных яичников. Освещены вопросы, касающиеся патогенеза, клиники, диагностики и лечения больных с климактерическим синдромом и синдромом поствариэктомии.

    1 990 Р

  • Современные данные по этиологии, молекулярному патогенезу, хирургическому и лекарственному лечению рака яичников. Генетические и эпигенетические нарушения изменяют эпителий яичников, и выявляется ряд маркеров, которые служат как диагностическими, так и прогностическими факторами при данном заболевании.

    1 090 Р

  • УЗИ, МРТ, ПЭТ/КТ. Матка. Введение и обзор анатомия матки. Возрастные изменения. Атрофия эндометрия. Врожденные нарушения. Аномалии развития мюллеровых протоков. Гипоплазия/агенезия матки. Однорогая матка. Удвоенная матка (uterus didelphys). Двурогая матка. Внутриматочная перегородка. Седловидная матка. Аномалии развития матки, связанные с воздействием диэтилстильбэстрола. Врожденные кисты матки. Воспаление/инфекции

    3 390 Р

  • Описаны не только злокачественные и доброкачественные новообразования, но и фоновые предраковые заболевания, а также пузырный занос и трофобластическая болезнь. Для каждой локализации опухолей (молочная железа, маточная труба, шейка матки, тело матки, яичник) подробно изложены клиника, диагностика и возможности хирургического, лекарственного и лучевого лечения.

    750 Р

  • Рассматриваются вопросы, связанные с современными принципами диагностики, особенностями клинического течения, лечения и профилактики наиболее распространенных в акушерской практике заболеваний внутренних органов.

    1 240 Р

  • Руководство посвящено сочетанной гинекологической патологии (миоме матки и аденомиозу), вопросам регуляции и лечения репродуктивной системы при гормонозависимых заболеваниях.

    1 050 Р

  • Изложены ведущие концепции этиологии и патогенеза преэклампсии и эклампсии, основные клинические симптомы, критерии диагностики и оценки степени тяжести преэклампсии, а также принципы выбора тактики ведения, показания и особенности родоразрешения при данном осложнении беременности.

    820 Р

  • В книге подробно рассмотрены эпидемиология, факторы риска, этиология, патогенез, а также особенности клинических проявлений и современные возможности диагностики бактериального вагиноза. Описаны новые варианты этиотропной и патогенетической терапии, а также профилактики бактериального вагиноза.

    2 440 Р

  • Современные данные о бесплодии и наружном генитальном эндометриозе. Впервые представлены алгоритмы хирургического лечения наружного генитального эндометриоза и протоколы применения аргоноплазменной коагуляции.

    1 190 Р

  • Демонстрация реальной анатомии и доступное описание хирургических методик, важнейших оперативно-технических тонкостей, которые так необходимы для работы практикующих хирургов.

    11 900 Р

  • Рассмотрены вопросы предупреждения и коррекции ошибок при новообразованиях яичников на этапах лечения до поступления в специализированную онкологическую клинику. Показана целесообразность применения комплекса морфологических, морфометрических и иммуногистохимических исследований для прогнозирования рецидива пограничной опухоли яичника. Предложены рекомендации оптимального мониторинга за излеченными женщинами, возможности своевременной диагностики и лечебных мероприятий при рецидиве опухоли.

    940 Р

  • Современные данные о этиологии, патогенезе, клиническом течении, диагностике и лечении доброкачественных и пограничных опухолей яичников. Материал изложен в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем.

    685 Р

  • Современные данные об этиологии и патогенезе апоплексии яичника, повторной апоплексии яичника, разрыва простой серозной и эндометриоидной кисты яичника, значении лапароскопии в диагностике и лечении указанных нозологических форм.

    850 Р

  • Приведены новые данные о состоянии ангиогенного и пролиферативного потенциала спаек, доказано, что спайка не является инертной фиброзной тканью, а представляет собой активный сосудистый трансплантат.

    1 170 Р

  • Современные данные об этиологии и патогенезе апоплексии яичника, повторной апоплексии яичника, разрыва простой серозной и эндометриоидной кисты яичника, значении лапароскопии в диагностике и лечении указанных нозологических форм.

    1 099 Р

  • Избежать местно-регионарного рецидива рака, какими по размеру должны быть хирургические края резекции — все эти вопросы обсуждаются в данном руководстве. Современная системная неоадъювантная и адъювантная терапия, базирующаяся на патогенетическом многообразии опухолей молочной железы, приближается к истинной персонализации лечения рака молочной железы.

    1 700 Р

  • Внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и хирургическим методам лечения, подробно представлены клинические рекомендации по всем основным синдромам и заболеваниям.

    4 690 Р

  • В основе рекомендаций лежат методики, доступные к использованию на всей территории РФ. Схемы лечения и лекарственные средства приведены в соответствии с регистрационными удостоверениями Минздрава России. Таблицы лекарственной терапии составлены с учетом биологических подтипов рака молочной железы и различных вариантов течения заболевания.

    1 990 Р

  • Руководство посвящено одной из важнейших проблем акушерской практики — гестозу и его наиболее тяжёлым формам: преэклампсии и эклампсии. Рассмотрены вопросы номенклатуры, классификации и клиники этого осложнения беременности.

    1 299 Р

  • Что есть «необходимый минимум» вмешательства для достижения желанной цели — рождения здорового потомства? В третьем издании книги каждый акушер-гинеколог найдёт ответы на многие важнейшие вопросы и получит конкретные практические рекомендации.

    2 620 Р

  • Посвящена диагностике, выявлению, лечению и профилактике предрака и рака шейки матки. В ней представлена современная тактика ведения пациенток с заболеваниями шейки матки (в частности, с CIN различной степени, особенности ведения девочек-подростков, юных женщин, беременных, а также пациенток в постменопаузе)

    1 750 Р

  • Акушерская агрессия и безопасное родовспоможение. Материнская и перинатальная смертность. Классификации безопасности лекарств при беременности. Стратегия перинатального риска. Пути преодоления необоснованной госпитализации. Необоснованные родовозбуждения и родостимуляции.

    2 499 Р

  • Цель настоящего издания остается неизменной – осветить сегодняшнее состояние специализированной гинекологической помощи девочкам и девушкам в России, изложить современные подходы к диагностике и лечению основных заболеваний репродуктивной системы у них. В настоящее издание введена глава, посвященная «острому животу», значительно расширена глава о развитии и заболеваниях молочной железы у девочек.​

    990 Р

  • В работу включены критерии диагностики и дифференциальной диагностики различных видов анемии, протоколы лечения железодефицитной анемии, анемии хронического заболевания, анемии злокачественного новообразования.

    1 240 Р

  • Представлены сведения об особенностях клинического течения, состоянии липидного и фосфорно-кальциевого обменов, изменении гормонального статуса, гемостазиологических параметров. Приведена характеристика темпов старения женщин с индуцированной гипоэстрогенией.

    1 240 Р

  • Детально описана клиника, диагностика, профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений, возникающих во время беременности и послеродового периода. Описаны тромбозы редких локализаций: венозных синусов мозга, мезентериальные тромбозы.

    2 550 Р

  • Физиологические изменения шейки матки в течение менструального цикла, в период беременности, послеродовом периоде, постменопаузе. Описаны особенности ее микрофлоры, инфекционные и паразитарные поражения, ятрогенные изменения при различных вмешательствах, а также доброкачественные и злокачественные изменения эпителия. Дифференцировке последних уделяется большое внимание.

    2 199 Р

  • В книге представлены современные комплексные научно-практические подходы к диагностике и лечению патологических состояний шейки матки, влагалища и вульвы, освещены современные взгляды на гистологические и цитологические особенности органов в норме и при заболеваниях, дана трактовка микробиоценоза влагалища и иммунологических факторов, влияющих на развитие инфекционно- воспалительных и неопластических изменений. Описаны возможности диагностики и лечения заболеваний, даны международные стандарты ведения женщин с цервикальной неоплазией, инфекциями, передаваемыми половым путём, кожными заболеваниями и другими болезнями нижнего отдела гениталий.

    2 399 Р

  • Акушерская агрессия и безопасное родовспоможение. Материнская и перинатальная смертность. Классификации безопасности лекарств при беременности. Стратегия перинатального риска. Пути преодоления необоснованной госпитализации. Необоснованные родовозбуждения и родостимуляции.

    2 290 Р

  • Подробно описано лечение преэклампсии и даны рекомендации по родоразрешению. Отдельные разделы книги посвящены гипертензивным расстройствам, HELLP-синдрому, острому респираторному дистресс-синдрому взрослых, ДВС-синдрому, сочетанным формам преэклампсии.

    2 450 Р

  • Рассмотрена роль эндокринных факторов в формировании различных форм мужского и женского бесплодия. Определены подходы к диагностике эндокринных нарушений репродуктивной системы и способы их коррекции.

    1 590 Р

  • Выполнение операций влагалищным доступом - это лучший послеоперационный результат, сравнительно легко переносимый больными, а также косметический эффект - отсутствие рубца на передней стенке живота.

    1 270 Р

  • Атлас построен таким образом, что каждому разделу хирургических вмешательств предшествует описание хирургической анатомии соответствующей области, что помогает лучше усвоить принципы техники операций. В анатомической части атласа не дается полного описания хирургической анатомии, а приводятся сведения применительно к запросам оперативной гинекологии, а также опущены некоторые детали, не имеющие особого практического значения. Помимо топографии малого таза и наружных половых органов, приведены сведения по хирургической анатомии передней брюшной стенки и некоторых частей кишечника.

    2 099 Р

  • Детально изложены вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов с характеристикой инфекций, передающихся половым путем; проблемы бесплодия и применения современных репродуктивных технологий; невынашивания беременности; все аспекты нарушений менструального цикла

    2 440 Р

  • Подробно рассмотрены такие осложнения беременности и родов, как преэкламисия, аномалии родовой деятельности, узкий таз, кровотечения, послеродовые заболевания неинфекционной и инфекционной этиологии, внутриутробное инфицирование плода.

    2 450 Р

  • Описаны основные акушерские операции и пособия. Изложены кардинальные положения акушерства: таз с акушерской точки зрения, плод как объект родов, методы обследования беременных и рожениц, механизмы родового акта, биомеханизмы и ведение родов при головных (затылочных, разгибательных предлежаниях, асинклитических вставлениях и неправильных стояниях головки) и тазовых предлежаниях плода, суженных и узких тазах; приведена техника акушерских пособий при головных и тазовых предлежаниях.

    1 840 Р

  • Книга посвящена описанию патологических состояний , осложняющих течение беременности. При этом одновременно проведена оценка важнейших системных синдромов — диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, системного воспалительного ответа, антифосфолипидного, метаболического — в патогенезе осложненной беременности. Описана взаимосвязь генетической тромбофилии с основными формами акушерской патологии (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия, синдром потери плода и пр.)

    2 600 Р

  • Cостоянию плода и декомпенсированной плацентарной недостаточности, особенностям этиопатогенеза данных осложнений, структурно-морфологическим и патофизиологическим изменениям плода и плаценты, диагностическим критериям и акушерской тактике. В ней рассмотрены также вопросы роли генетических факторов и хромосомопатий, значения факторов роста, генетических полиморфизмов плодового гемостаза, дизрегуляции апоптоза и пролиферации в плацентарной ткани, аномального синтеза плацентарных белков при декомпенсированной плацентарной недостаточности и тяжелой задержке роста плода.

    1 490 Р

  • Факторы риска развития рака эндометрия. Диагностика рака тела матки. Скрининг рака эндометрия. Подвздошно-тазовая лимфодиссекция. Лучевая и лекарственная терапия рака тела матки. Адъювантная терапия рака тела матки.

    1 499 Р

  • В издании описаны и проиллюстрированы этапы типичной лапароскопической гистерэктомии. Рассмотрены варианты вмешательства при различных показаниях к этой операции. Даны рекомендации по оптимальной технике выполнения данного хирургической вмешательства, минимизации ятрогенных рисков.

    850 Р

Написать комментарий