Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Аденомиоматоз желчного пузыря. УЗИ от теории к практике. Лекция для врачей. Профессор В.А. Изранов

Лекция для врачей "Аденомиоматоз желчного пузыря". От теории к практике. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Аденомиоматоз
    • Доброкачественное состояние, вызванное утолщением стенки пузыря за счет инвагинации билиарного эпителия в мышечный слой (синусы Рокитанского-Ашоффа -1) в сочетании с гладкомышечной пролиферацией (2). Пораженные участки представляют собой утолщение стенки пузыря с внутренними кистозными полостями
    • А - Фундальный аденомиоматоз
    • В - сегментарный аденомиоматоз по типу «песочных часов». Оба примера демонстрируют сокращенный контур пузыря, утолщение стенки и гипертрофию гладкой мускулатуры.

  • Очаговый аденомиоматоз
    • Очаговый аденомиоматоз. Участки утолщенной стенки с гиперэхогенными включениями. Артефакты по типу «хвоста кометы» являются патогномоничными УЗ симптомами, обусловленными кистозными полостями (синусы Рокитанского -Ашоффа), заполненными кристаллами холестерола

Очаговый аденомиоматоз

  • Фундальная аденомиома
    • Крупные очаги аденомиоматоза по типу образования носят название аденомиомы. Наиболее часта локализация - область дна.Основной эхографический симптом - кистозные полости в стенке (синусы Ашофа-Рокитанского). Полости гипоэхогенные, если содержат желчь; иногда полости с гиперэхогенным внутренним содержимым (сладж, мелкие конкременты или кристаллы холестерола)

  • Сегментарный аденомиоматоз
    • Внутрипросветная облитерация полости пузыря за счет зоны смешанной эхогенности по типу образования.Основные эхографические симптомы - наличие кистозных полостей в составе образования (синусы Ашоффа-Рокитанского) или артефактов по типу «хвоста кометы»

Сегментарный аденомиоматоз

  • Аденомиоматоз

Аденомиоматоз

  • Аденомиоматоз. Фундальный аденомиоматоз в сочетании с множественными мелкими конкрементами

Аденомиоматоз. Фундальный аденомиоматоз в сочетании с множественными мелкими конкрементами

  • Аденомиоматоз. Артефакт«хвоста кометы»

Аденомиоматоз. Артефакт«хвоста кометы»


Дополнительный материал

Ультразвуковая диагностика полипов желчного пузыря

Гистологическая классификация опухолей желчного пузыря включает в себя доброкачественные и злокачественные новообразования эпителиального и неэпителиального происхождения, ано­малии эпителия и большую группу опухолеподобных процессов в форме холестероза, гиперпластических и фиброзных полипов, аденомиоматозной гиперплазии, гетеротопий слизистой.

К доброкачественным опухолям желчного пузыря относятся аденомы различного гистологического строения, представляющие образования железистого строения и состоящие из ткани, напоми­нающей эпителий желчных протоков, и образующие папиллярные выросты.

Полипы желчного пузыря являются преимущественно стромаль­ными образованиями, обычно покрытыми однослойным эпите­лием. В зависимости от особенностей стромы полипы подразделя­ют на холестериновые, лимфоидные и фиброзные.

Аденомиоматоз желчного пузыря характеризуется пролифе­рацией эпителия с псевдожелезистыми структурами, синусами Рокитанского — Ашоффа, а также гиперплазией мышечной обо­лочки. Различают три типа аденомиоматоза: диффузный, сегментарный и локальный. Диффузный тип, при котором в процесс во­влекается весь желчный пузырь, встречается относительно редко. Нечасто встречается и сегментарный тип, при котором обычно поражается средняя треть тела желчного пузыря. Локализованная (очаговая) форма является наиболее распространенной. Для нее ха­рактерно циркулярное утолщение стенки ближе ко дну, что иногда симулирует рак желчного пузыря.

Наиболее частой гистологической формой полиповидных струк­тур является холестероз желчного пузыря. По данным M. Gebel, холе­стериновые полипы составляют 95-99% всех случаев. Холестероз — это накопление чистого холестерина, его эфиров и желчных кислот в подслизистом слое стенки желчного пузыря в виде наростов.

К злокачественным новообразованиям желчного пузыря отно­сят аденокарциному, карциносаркому, карциноид, метастатическое поражение органа. Они составляют около 1% всех полиповидных образований. Истинный диагноз часто устанавливается уже во вре­мя операции, предпринимаемой, например, по поводу, калькулезного холецистита, а в отдельных случаях только после патогистологического исследования операционного материала. Морфологически злокачественная опухоль желчного пузыря обычно соответствует аденокарциноме, но может быть также плоскоклеточной и недиф­ференцированной.

Метод эхографии на сегодняшний день является наиболее ин­формативным средством диагностики заболеваний желчного пузы­ря, включая его опухоли и опухолевидные поражения. Достаточно высокая частота выявления указанных изменений в популяции, многообразие морфологических форм, входящих в понятие «по­лип» желчного пузыря, требует, прежде всего, детализированного и дифференцированного подхода в ультразвуковой диагностике указанных образований и на основании этого выработки алгоритма обследования и динамического наблюдения за пациентами данной группы.

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ

Ультразвуковой диагностический аппарат, работающий в реаль­ном режиме времени. Датчик конвексный, секторный или трапецие­видный с частотой 3,5-5,0 МГц. Для проведения нагрузочного теста требуется холеретическое средство — никодин или хенодезоксихолевая кислота (хенофальк).

ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

В основе метода лежит общепринятое ультразвуковое исследова­ние органов брюшной полости.

Предварительная подготовка при ультразвуковом исследовании желчевыводящей системы и прилежащих анатомических областей:

-исследование осуществляют натощак, через 8-12 ч после послед­него приема пищи для предотвращения сокращения желчного пузыря и функциональных изменений портального кровообращения;

-необходимо соблюдение диеты с ограничением продуктов, вызывающих газообразование (черный хлеб, молочные продукты, сырые овощи и фрукты), в течение 1-3 трех дней. Пациентам, стра­дающим метеоризмом, при необходимости назначают полиферментативные препараты (мезим-форте, креон в дозе 1-2 капсулы 3 раза в день) и активированный уголь или эспумизан;

-обязательно исключение других предшествующих диагности­ческих процедур, затрудняющих визуализацию (рентгенологич­ских и эндоскопических исследований желудка и толстой кишки, лапароскопических вмешательств).

Экстренные исследования проводятся без подготовки

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости начинают в положении пациента лежа на спине. Дополняют исследование в положениях на левом и правом боку, стоя, на высоте глубокого вдоха. Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях: продольной, поперечной и косых. Для визуализации желчного пузыря датчик располагают в пра­вом подреберье. В случаях высокого стояния толстой кишки исследо­вание проводят через межреберные промежутки. В норме желчный пузырь расположен на дорсальной поверхности печени. В нем разли­чают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. При продольном сканировании желчный пузырь виден как эхонегативное овальное, удлиненное или грушевидное образование длиной от 4 до 9,5 см шириной до 3-3,5 см с тонкими (до 1,5-2 мм) стенками. В нор­ме содержимое пузыря однородное, анэхогенное.

Если в ультразвуковом приборе имеется режим цветового доп­плеровского картирования и энергетического допплера, следует вос­пользоваться следующими рекомендациями. Сначала провести ис­следование в В-режиме, а затем перейти к допплеровским методам. С помощью импульсно-волновой допплерографии определяют наличие кровотока, дифференцируют сосуды с артериальным и венозным спектрами кровотока с последующей количественной оценкой кривых скоростей кровотока. Параметры допплеровского исследования: фильтр 800, частота повторения импульсов 4-5 кГц, контрольный объем 1 мм.

Для дифференциальной диагностики округлых полипов желчно­го пузыря и конкрементов проводят позиционные пробы. Визуализацию желчного пузыря выполняют во время поворотов пациента с бока на бок и в положении стоя. Иногда датчиком осуществляют се­рию коротких надавливающих движений на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря. При необходимости пациент принимает коленно-локтевое положение.

Если позиционные пробы неэффективны, следует провести холеретический тест. Пациент принимает внутрь холеретическое средство никодин, доза которого составляет 25 мг/кг, то есть в среднем 2000 мг (4 таблетки), или хенодезоксихолевую кислоту (хенофальк) в дозе 10 мг/кг массы тела. В среднем эта доза составляет 750 мг (3 капсулы). Через 2,5-3 ч ультразвуковое исследование желчного пузыря повторяют. Основная цель — добиться смещения конкре­ментов, прилипших к стенке желчного пузыря.

При выявлении полиповидных образований желчного пузыря анализировали количество, размеры, форму, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структуру, контуры, ножку внутрипросветных образований органа. Целесообразно использовать стандартный протокол, который позволяет проводить ультразвуко­вой мониторинг пациентов с данной патологией:

Размер

/ / (мм), от до мм

Количество

1, несколько шт., множество

Форма

округлая, пальцевидная, неправильная

Эхогенность

низкая, средняя, высокая

Структура

однородная, неоднородная

Контур

ровный, неровный, бугристый

Акустическая тень

есть (незначительная, выраженная) / нет

Ножка

широкая, узкая, неопределенная

В пределах стенки

да / нет, оценка затруднена

Режим ЦДК

кровоток в полипе: есть / нет в ножке полипа: есть / нет

Для последующего динамического наблюдения или макроскопи­ческого и патогистологического исследования после холецистэкто­мии в протоколе обязательно указывают локализацию полипа по отношению к анатомическим частям желчного пузыря (шейка, тело, дно).

Ультразвуковое исследование печени, селезенки, поджелудоч­ной железы и лимфатических узлов осуществляется по общеприн­той методике.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОЛИПОВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Полиповидные образования желчного пузыря визуализируют­ся в виде пристеночных неподвижных эхогенных структур, выступающих из стенки желчного пузыря. По своей плотности данные структуры обычно соответствуют ткани печени. Образования маленьких размеров могут быть гиперэхогенными. Они не дают акустической тени и локализуются в различных анатомических отделах желчного пузыря. Их размеры редко превышают 1 см в диа­метре. Поражение может быть единичным или множественным. В заключении ультразвукового исследования все образования с такими сонографическими признаками принято называть поли­пом или полипозом желчного пузыря.

Полипы размерами 2-5 мм могут быть более эхогенными. Иногда их трудно дифференцировать с мелкими конкрементами, фиксированными к стенке желчного пузыря. При проведении холеретического теста обычно удается получить смещение конкремен­тов, прилипших к стенке желчного пузыря. Полипы после приема холеретиков остаются неподвижными (рис. 1-2).


Холестероз является самой частой морфологической формой по­липовидных образований желчного пузыря (42-99%). Холестероз включают в группу доброкачественных ненеопластических невоспалительных заболеваний, случаи малигнизации при нем не описа­ны. Анализ ультразвуковой картины холестероза желчного пузыря позволил выделить эхографические признаки, характерные для его различных морфологических вариантов:

1) мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»);

2) полиповидная форма холестероза может быть представлена выростами, исходящими непосредственно из подслизистого слоя.

Они имеют следующие ультрасонографические признаки: диаметр не более 2-4 мм, широкое основание, ровный контур. Эти полипы, как правило, гиперэхогенные. При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря;

3)чаще всего встречаются холестериновые полипы желчного пузыря размерами 4-10 мм. Эти полипы, как правило, расположе­ны на тонкой ножке, контур их ровный, эхогенность соответствует ткани печени и они не дают акустической тени;

4) крупные полипы (более 11 мм) гипоэхогенны, имеют фестон­чатый контур. Из-за относительно больших размеров смещаемость их в просвете желчного пузыря ограничена, вследствие чего они представляются с широким основанием, хотя фактически распола­гаются на тонкой ножке.

При холестерозе достоверно чаще встречается множественное поражение (рис. 3-4).

При холестерозе достоверно чаще встречается множественное поражение (рис. 3-4)

К неопластическим полипам относят аденому, которая может иметь атипичную гиперплазию и быть потенциально злокачестве­ной. При ультразвуковом исследовании аденома выявляется в виде полиповидного образования, которое достоверно чаще бывает одиночным и низкой эхогенности. Эхографическими факторами риска аденомы являются пальцевидная форма, неровный и бугристый контур, а также широкое и неопределенное основание.

Гиперпластические и фиброзные полипы желчного пузыря, аномалии эпителия, очаговая форма аденомиоматоза, как прави­ло, имеют типичные ультразвуковые признаки: размеры до 10 мм, округлую форму, эхогенность, приближающуюся к ткани печени, однородную структуру, ровные контуры, узкую ножку.

Цветовое допплеровское картирование позволяет дифферен­цировать опухолевидные массы от сгустка желчи или гноя, заполняющего просвет желчного пузыря. Внутри опухолевидных масс определяется кровоток. Характеристики кровотока не имеют боль­шого значения, так как специфические параметры, позволяющие дифференцировать злокачественные новообразования от добро­качественных, большинством исследователей не выявлены. Если размер образования не превышает 1 см, то в ряде случаев удается зарегистрировать кровоток только в его ножке.

Из 12 пациентов, которым нами было проведено допплеровское исследование, у 2 верифицирована аденома, а у 10 — полиповид­ная форма холестероза. В холестериновых полипах допплеровски­ми методами кровоток зарегистрировать не удалось. Признаки вас­куляризации выявлены в аденомах желчного пузыря.

Результат патогистологического исследования: тубулярная аденома желчного пузыря

Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологиче­ской практике как признак, нередко ассоциированный со злокачест­венной природой заболевания. Как правило, полипы располагаются на тонкой ножке. Иногда можно выявить эхографический симптом «пламени свечи» — во время ультразвукового исследования желч­ного пузыря наблюдается дрожание полипа в виде пламени свечи. Такое явление наблюдается у полипов небольших размеров вытя­нутой формы и свидетельствует об их тонкой ножке. Полипы боль­ших размеров, имеющие тонкие ножки, могут создавать впечатле­ние наличия широкого основания. Следует принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основа­ния при полипах больших размеров.

Большое значение придается ультразвуковому мониторингу, ко­торый позволяет анализировать динамику эхографической картины полиповидных образований желчного пузыря. По данным динами­ческого наблюдения, полипы желчного пузыря у большинства паци­ентов не имеют тенденции к росту или она незначительна.

С практической точки зрения врач должен иметь в виду необ­ходимость дифференциального диагноза холестероза с другими гистологическими вариантами изменений желчного пузыря — гиперпластическими и фиброзными полипами, аденомиоматозом, доброкачественными опухолями и, в редких случаях, злокачествен­ными поражениями органа.

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Рак желчного пузыря является довольно редкой патологией, заболеваемость составляет 1-2:100 000 населения. Ультрасоногра­фия при раке желчного пузыря может обнаруживать полиповидные массы внутри просвета желчного пузыря, диффузное или локал­ное утолщение его стенки или опухоль, замещающую нормальный желчный пузырь. Ассоциированные ультразвуковые признаки включают конкременты желчного пузыря, «фарфоровый» желчный пузырь. Часто выявляют прорастание в печень, обструкцию желч­ных протоков, метастазы в лимфатические узлы вокруг общего желчного протока или в области головки поджелудочной железы. Это заболевание обычно выявляется в возрасте 67-70 лет, причем значительно чаще у женщин, чем у мужчин. Сочетание желчнока­менной болезни и рака желчного пузыря встречается в 70-90% на­блюдений. Предоперационную диагностику рака желчного пузыря затрудняют воспалительные изменения стенки желчного пузыря, желчнокаменная болезнь. Преобладают диффузные формы рака желчного пузыря (73-90%), которые сонографически плохо распо­знаются. Как правило, ранняя диагностика рака желчного пузыря возможна в тех случаях, когда имеется полиповидный рост. Выяв­ление полиповидных образований больших размеров (более 1,5­2 см) в просвете желчного пузыря позволяет заподозрить наличие злокачественного новообразования.

Приводим клиническое наблюдение, демонстрирующее вари­ант полиповидной формы рака желчного пузыря (рис. 7).

Эхограмма и микропрепарат желчного пузыря пациентки Т, 61 года

Визуализированы пристеночные несмещаемые образования не­однородной структуры с фестончатыми контурами размерами до 42 мм в сочетании с признаками калькулезного холецистита. Резуль­тат патогистологического исследования: аденокарцинома средней степени дифференцировки.

При ультразвуковом исследовании следует дифференцировать рак желчного пузыря с наиболее часто встречающимися заболеваниями желчного пузыря воспалительной природы, с ксантогранулематозным холециститом, аденомиоматозом, другими злокачествен­ными новообразованиями гепатобилиарного тракта и метастазами.

По мнению I. Braghetto et al. (1999), A.D. Levy et al. (2001), М. Gebel (1999, 2001), ультрасонография, как и другие современ­ные методы лучевой диагностики, не так часто позволяет выявить рак желчного пузыря на ранних стадиях.

Если у пациента при ультразвуковом исследовании выявлены злокачественные новообразования различной локализации, метастатическое поражение печени и лимфатических узлов, образова­ния стенки желчного пузыря также могут быть метастазами.

Другие первичные злокачественные опухоли и неэпителиаль­ные опухоли встречаются крайне редко и при ультразвуковом исследовании выглядят так же, как рак желчного пузыря.

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Метастатическое поражение желчного пузыря, хотя и считается казуистикой, встречается гораздо чаще, чем выявляется эхографиески. Наиболее часто в желчный пузырь метастазирует меланома (до 50-60% случаев) (Веснин А.Г. с соавт., 1999; Mc Gahan J., Gold­berg B., 1997).

Метастазы в стенку желчного пузыря при ультразвуковом исследовании могут выглядеть как незначительные локальные
утолщения или как полиповидные образования. Метастатический очаг по эхографическим признакам обычно неотличим от инфильт­ративного варианта рака желчного пузыря (рис. 8). Ультразвуковая картина метастазов меланомы характеризуется наличием множест­венных или единичных пристеночных эндофитных разрастаний размерами от 2 до 45 мм. Их форма округлая или уплощенная, контуры мелкофестончатые или гладкие. Структура однородна и изоэхогенна, редко гиперэхогенна. Допплерография определяет признаки васкуляризации образований.

Метастаз меланомы в стенку желчного пузыря

Эхографическая оценка риска злокачественного роста полиповидных образований желчного пузыря

При оценке злокачественного роста и малигнизации полипо­видных образований желчного пузыря определяют такие призна­ки, как их количество, размеры, особенности основания (ножки), характер роста, эхогенность. Злокачественную природу можно заподозрить в следующих случаях: диаметр превышает 1 см, в полиповидную структуру вовлечены все слои стенки желчно­го пузыря, вокруг основания полипа имеется утолщение стенки. Два последних симптома можно обнаружить только при высоком разрешении сканирования. К неблагоприятным проявлениям относят быстрое увеличение размеров образования. Понижен­ная эхогенность и неровный контур являются факторами риска неопластических образований. Множественный характер поли­пов желчного пузыря не является угрожающим признаком.

При ультразвуковом мониторинге оценивают характер роста полипов желчного пузыря. Отсутствием роста мы предлагаем счи­тать сохраняющиеся размеры либо их изменение на 1 мм (эта ве­личина находится в пределах ошибки измерения). Медленным ростом — увеличение диаметра полипа не более чем на 2 мм за год. Быстрый рост — увеличение диаметра полипа на 2 мм и более в те­чение 1 года.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ОШИБКИ

Осложнений при применении данного метода не зарегистри­ровано.

Причинами ложноположительных ультразвуковых заключений «полип или полипоз желчного пузыря» являются либо складки стенки желчного пузыря вследствие перихолецистита, либо мелкие холестериновые конкременты, прилипшие к стенке пузыря.

Ложноотрицательные результаты диагностики полиповидных образований желчного пузыря обычно носят субъективный харак­тер и связаны с недостаточной квалификацией врача. В отдельных случаях причиной ложноотрицательных результатов является не­удовлетворительная визуализация желчного пузыря.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Ультразвуковое исследование желчного пузыря, являясь безопас­ным и необременительным для пациента, не имеет противопоказаний для применения. Существуют ограничения только к проведе­нию холеретического теста с использованием хенофалька. Прием внутрь хенодезоксихолевой кислоты (хенофалька) противопоказан пациентам с острым калькулезным и некалькулезным холецисти­том, острым гепатитом, обтурационной желтухой, холедохолитиазом и острым панкреатитом.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИПАМИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Рациональная тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря, определяемая хирургом, гастроэнтерологом и при необхо­димости онкологом, состоит в периодическом их ультразвуковом контроле и своевременном оперативном лечении при наличии или появлении соответствующих показаний. Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия.

Показания к оперативному лечению пациентов с ультразвуко­вым заключением «полип или полипоз желчного пузыря» (разра­ботаны на основании анализа мировой литературы и результатов собственных данных):

- сочетание с конкрементами желчного пузыря;

- размеры полипа желчного пузыря более 1 см, особенно если полип одиночный;

- быстрый рост (более 2 мм за год);

- наличие выраженной клинической симптоматики;

- сочетание с семейным полипозом толстой кишки.

Некоторые авторы считают показанием к холецистэктомии при полипах желчного пузыря возраст пациента старше 60 лет, хотя та­кая точка зрения нередко подвергается критике. В литературных источниках не удалось обнаружить указаний, что наличие множест­венных полипов желчного пузыря является показанием к оператив­ному лечению.

Контрольные ультразвуковые исследования пациентов с ульт­развуковым заключением «полипы или полипоз желчного пу­зыря» при размерах образований менее 1 см в диаметре и без показаний к оперативному лечению следует проводить вначале через 1 мес., после этого — через 3 мес., затем — через 6 мес., а в дальнейшем — один раз в год (рис. 9). Если у пациента есть показания к оперативному лечению, но он отказывается от хирур­гического вмешательства, контрольные ультразвуковые исследования следует проводить не реже двух раз в год. Для улучшения качества ультразвукового динамического наблюдения или для облегчения последующей гистологической верификации после холецистэктомии полученные ультразвуковые данные следует оформлять по стандартизированному протоколу. Схема протокола приведена выше (см. с. 9). Наблюдение пациентов указанного профиля предполагает ульт­развуковой мониторинг, позволяющий выявлять быстрорастущие полипы, а также прогрессирующие изменения стенки желчного пузыря с последующей коррекцией тактики ведения данной группы больных в зависимости от полученных результатов сонографи­ческого исследования.

Ультрасонография является оптимальным диагностическим методом выявления и мониторинга пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря.

Алгоритм ведения пациентов с заключением ультразвукового исследования «полип» или «полипоз» желчного пузыря


Показания к оперативному лечению:

- сочетание с конкрементами желчного пузыря;

- размеры полипа желчного пузыря более 1 см, особенно если полип одиночный;

- наличие выраженной клинической симптоматики;

- сочетание с семейным полипозом толстой кишки;

- возраст старше 60 лет (признается не всеми авторами).

2ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия.

3Быстрый рост — увеличение размеров полипа на 2 мм и более в течение 1 года.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

Медицинская литература в интернет-магазине с доставкой


  • Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.

    3 800 Р

  • Тематика книги охватывает практически все аспекты применения допплеровских ультразвуковых исследований, такие как ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, артерий и вен верхних и нижних конечностей, сосудов брюшной полости и малого таза у мужчин и женщин. Среди отечественных изданий нет аналогов данной книги по объему содержащейся информации.

    4 790 Р

  • Фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии

    3 280 Р

  • В книге рассматриваются особенности эмбриогенеза, анатомии и гемодинамики сердечно-сосудистой системы плода в норме и при различной врожденной кардиальной патологии. Детально отражены возможности ультразвуковых методик в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца и нарушений сердечного ритма у плода в разные сроки беременности.

    2 390 Р

  • Cобраны практически все методики исследования внутренних органов ребенка с большим цифровым материалом, таблицами, схемами. Для лучшего понимания материала иногда приводятся примеры патологических изменений. Впервые приводятся данные по некоторым вопросам, которые не затрагивались в учебнике, – вилочковая железа, крупные сосуды живота, неотложная медицина.

    1 570 Р

  • УЗИ справочник с подробным описанием размеров и объемов органов, диаметров сосудов (артерий и вен) у взрослых и детей.

    549 Р

  • Кратко излагаются требования к оборудованию, выбор оптимального датчика, настройки аппарата, подготовка пациента и его положение во время исследования. Компактный формат и представление методик измерения на одном развороте (текст слева, иллюстрации справа) делают удобным ежедневное применение книги на рабочем месте.

    1 990 Р

  • Систематизированы планиметрические (размерные) и количественные показатели внутренних органов при ультразвуковых исследованиях у детей и взрослых. Даны количественные показатели внутрисосудистой гемодинамики артерийразличных бассейнов в норме. Представлены количественные и гемодинамические показатели при ультразвуковом исследовании сердца как у детей, так и у взрослых.

    758 Р

  • Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных артерий в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена методика скринингового эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца.

    2 300 Р

  • Подробно рассмотрен протокол ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено правилам пренатальных эхографических маркеров хромосомных аномалий. Приведены подробные сведения по ультразвуковой анатомии при нормальном развитии плода и различных врожденных пороках.

    2 800 Р

  • Правила измерения каждого фетометрического показателя биометрии внутренних органов плода. Особое внимание уделено схематическим изображениям и эхограммам, наглядно демонстрирующим правила определения фетометрических и биометрических показателей внутренних органов и различных структур плода.

    2 690 Р

  • Основы проведения допплеровских исследований маточно-плацентарного кровотока и кровотока в различных сосудах плода в разные сроки беременности. Подробно рассмотренв показания, методика ультразвуковой допплерографии в акушерской практике. Особое внимание уделено вопросам применения допплерографии при плацентарной недостаточности.

    3 090 Р

  • Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

    11 399 Р

  • Подробно рассмотрены вопросы методики проведения объемной эхографии при исследовании различных органов и структур плода в зависимости от срока беременности. Особое внимание уделено применению объемной эхографии в оценке лицевых структур, головного мозга, скелета, конечностей и сердца плода.

    2 500 Р

  • Книга по гинекологии для начинающих, и для опытных УЗИ специалистов. вопросам ультразвуковой диагностики опухолевидных процессов и опухолей женских половых органов (влагалище, шейка матки, эндометрий, яичники), а также проблеме эффективной дифференциальной ультразвуковой диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

    4 595 Р

  • Рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре.

    5 490 Р

  • Новый УЗИ учебник, в котором отражены все современные технологии, применяемые в эхокардиографии

    4 992 Р

  • В Руководстве УЗИ​ представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов

    2 500 Р

  • Разделы посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний

    5 559 Р

  • Новый атлас 2019 год! Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов. Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами​), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

    2 990 Р

Написать комментарий