Апрель 2020 — Обучающие лекции для врачей

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Разбор клинических случаев поражение легких при COVID-19 инфекции". Лекцию для врачей проводит Ридэн Татьяна Владимировна, д.м.н., профессор, Центральный институт диагностической и интервенционной радиологии клиники г. Людвигсхафен, Германия. Христенко Е.А., к.м.н., Университетская клиника г.Хайдельберг, отдел диагностической и интервенционной радиологии, Германия

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Короновирусная инфекция (COVID-19) высоко контагиозна и вызывает тяжелый острый респираторный синдром severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CоV-2).
  • β-коронавирус, седьмой, патогенный для человека. Другие β-коронавирусы были SARS-CoV и MERS-CoV, вызвавшие эпидемии в 2003 and 2012 годах. Геном SARS-CoV-2 совпадает на 79.5% с геномом SARS-CoV
  • SARS-CoV - атипичная пневмония - 8437 случаев заболевания, 813 летальных исходов
  • MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome) -ближневосточный респираторный синдром - 2494 до 2506 случаев заболевания, умерли от 862 до 912 человек. Каждый год продолжают регистрироваться новые случаи заболевания
  • Методика исследования:Нативная низкодозовая КТ 1/7-1,9 мЗв

Методика исследования:Нативная низкодозовая КТ 1/7-1,9 мЗв

  • Основные паттерны COVID:
    • Матовое стекло (ранние характерные изменения)
      • Повышение плотности паренхимы без объемного уменьшения с четко дифференцирующимися на этом фоне бронхами и сосудами
      • По морфологии (указываем при описании): округлое / периферическое субплевральное
      • Patho: частичное вытеснение воздуха и частичное заполнение альвеол (экссудат, транссудат, клетки и т.д.) / утолщение интерстиция. Аутопсии при COVID - отек легких и образование гиалиновых мембран.

Матовое стекло (ранние характерные изменения)

  • Основные паттерны COVID:
    • Консолидация мелко- / крупнопятнистая / округлая / сегментальная / протяженная/ сливная
    • Пневмобронхограмма
      • Уплотнение паренхимы без объемного уменьшения (в отличие от ателектаза) с недифференцирующимися на этом фоне сосудами и интерстицием
      • Patho: полное вытеснение воздуха и полное заполнение альвеол (любой субстрат), в случае COVID - фибромиксоидный экссудат, указывает на прогрессирование. Матовое стекло может прогрессировать и сочетаться с консолидацией (1-3 недели).

Patho: полное вытеснение воздуха и полное заполнение альвеол

  • Основные паттерны COVID:
    • Crasy paving (булыжная мостовая)
      • Матовое стекло с выраженным утолщением интерстициальных внутри- и междольковых септ (формально - отек паренхимы)
      • Прогрессирует к консолидации
      • Регрессирует к резидуальному матовому стеклу
      • Patho: согласно знаниям по предыдущему SARS - альвеолярный отек и интерстициальное воспаление при остром поражении легкого, в случае COVID - до 36%, в сочетании с матовым стеклом и консолидацией указывает на прогрессирование или пик.

COVID. Crasy paving (булыжная мостовая)

COVID. Crasy paving (булыжная мостовая)

  • Основные паттерны COVID:
    • Ретикулярный (утолщение интерстиция)
      • Утолщение интра- и интерлобулярных перегородок, множественные линеарные утолщения, прежде всего за счет интерстициальной лимфоцитарной инфильтрации
      • Patho: в случае COVID - часто встречается, в основном после матового стекла и консолидации. При длительном течении болезни может нарастать и преобладать.

Утолщение интра- и интерлобулярных перегородок, множественные линеарные утолщения

  • Основные паттерны COVID:
    • Трахеобронхиальная система
      • Бронхоэктазы и бронхиолоэктазы
      • В случае COVID утолщение стенок бронхов (около 20%) в клинически тяжелых случаях чаще, чем при других инфекциях

COVID. Трахеобронхиальная система

  • Основные паттерны COVID:
    • Изменения плевры
      • Утолщение плевры (незначительно в 32%) и плевральный выпот (5%)
      • В случае COVID плевральный выпот предвещает плохой прогноз
      • Аутопсия при COVID: утолщение плевры и распространенные адгезивные изменения

COVID. Изменения плевры

  • Основные паттерны COVID:
    • Субплевральные курвилинеарные утолщения
      • Тонкие (1-3 мм) на расстоянии до i см от плевры и параллельно ей
      • В случае COVID около 20%
      • Может представлять отек или фиброз

COVID. Субплевральные курвилинеарные утолщения

  • Основные паттерны COVID:
    • Хало
    • Очаг или образование, окруженное матовым стеклом
    • Ранее рассматривалось как коррелят перифокальной геморрагии при ангиоинвазивных микозах, гиперваскулярных метостазах, вирусной инфекции и организующейся пневмонии
    • Основной пусковой патологический механизм на сегодня не изучен.

Основные паттерны COVID

  • Основные паттерны COVID:
    • Реверсивное хало
      • Округлый фокус матового стекла, окруженный кольцевидной консолидацией
      • Ранее рассматривалось как специфический коррелят организующейся пневмонии. Но встречается и при другой патологии
      • COVID - описан при развитии процесса как консолидация вокруг матового стекла или резорбция очага с резидуальным гипотензивным центром

COVID реверсивное хало

  • Ретроспективная оценка 1014 COVID-пациентов из Уханя, Китай
    • У пациентов с первично негативной ПЦР торакальная КТ выявила изменения
    • в 75% (308/413) случаев
    • Анализ серий ПЦР: среднее время между первичной ложно-отрицательной и повторной истинно-положительной ПЦР составило 5,1+1,5 дней
    • Позитивные результаты при подозрении на COVID:
      • Первичная ПЦР: 59% (601/1014)
      • Торакальная КТ (< 7 дней): 88% (888/1014)
  • Подтверждение диагноза методом ПЦР!
    • Мазок из глубоких отделов глотки и полости носа с обеих сторон
    • При негативной ПЦР, но четкой клинической картине, мазок следует повторить
    • У пациентов в продвинутой стадии (ARDS) мазок из глотки может уже не выявить вирус, вирусная нагрузка определяется в нижних дыхательных путях => исследование трахеобронхиального секрета
  • Exitus letalis через несколько дней после последней КТ

Exitus letalis через несколько дней после последней КТ

  • Пациент 42 года
    • Госпитализирован 05.02. при уже подтвержденной COVID
    • Жалобы при поступлении: ломота в конечностях
    • Гемодинамически и респираторно стабилен
    • Посев крови 8.03 и 14.03: роста нет. Мазки на респираторные вирусы - негативные
    • Мазки COVID - 07.03., 10.03., I 1.03., 18.03., 19.03., 21.03. und 23.03.2020: позитивные
    • Клинически: повышение CRP, появились торакальные боли, повторная CT-Thorax. После выполненной КТ в тот же день повторный мазок, ПЦР на COVID положительная.Антибактериальная терапия Piperacillin/Tazobactam, антимикотическая терапия Caspofungin
    • На фоне лечения улучшение состояния и лабораторных показателей
  • Первичная рентгенограмма
Первичная рентгенограмма COVID


  • Пациент 59 лет
    • Анамнез: в течение нескольких дней ломота в конечностях, озноб, кашель без мокроты. Домашний врач отправил на COVID-тест, ПЦР позитивная. Известна мерцательная аритмия, глаукома
    • Госпитализация: КТ, сатурация 94%, нет респираторной или кардиальной недостаточности. Начато лечение Azithromycin и Hydroxychloroquin
    • Анализ крови: повышение CRP, Ferritin, LDH
    • Развилась резистентная к терапии температура, респираторная недостаточность, рО2 33 mmHg при 4 I О2. Рост параметров воспаления (включая Interleukin 6)
    • Перевод в отделение реанимации. Начата High-flow-оксигенация без достаточного улучшения сатурации
    • На следующий день после второй КТ -интубация (м.б. до 2-3 недель)

COVID. Анамнез: в течение нескольких дней ломота в конечностях, озноб, кашель без мокроты

  • Пациент 79 лет. Перевод из другой клиники с подозрением на COVID (из-за недостатка изолированных палат/боксов).
    • Госпитализация 16.03.- 27-03- C0VID-19 (вероятное инфицирование 05.03). При госпитализации: повышение температуры до 39-40°С, сухой кашель, диарея со вчерашнего дня, общая слабость. Из-за выраженной одышки невозможность собрать детальный анамнез. Нарастание CRP, 144 mg/dl. SpO2 von 75% при 15 I O2/min через маску
    • Микробиология:
      • ПЦР SARS-CoV-2 - 17.03.2020 и 18.03.2020 положительная
      • Трахеальный секрет 17.03 . - ПЦР на COVID положительная
      • Трахеальный секрет 20.03 . - выявлена Pseudomonas aeruginosa
      • Исключена Influenza
    • Интубация во время всей госпитализации, периодически - в положении на животе
    • Антибиотикотерапия Piperacillin/Tazobactam
    • Антимикотическая терапия Caspofungin
    • Острая почечная недостаточность - гемодиализ 18.03.- 27.03
    • ARDS, Horowitz < 100 mmHg при протективной искусственной вентиляции

Пациент 79 лет. Перевод из другой клиники с подозрением на COVID

  • Пациент 44 года. Жалобы при поступлении: ломота в конечностях, чувство давления на глазные яблоки в течение 3 дней
    • Анамнез: в течение недели сухой кашель, домашний врач назначил Azithromycin. Контакт с известно COVID-позитивным лицом, пребывание в странах риска отрицает. Ресторатор
    • Анализ крови: CRP mit 205 mg/l, Ferritin 1436 pg/l, лейкоциты 4,5/nl, лимфоциты 0,45/nl. ЭКГ без особенностей
    • Микробиология: при госпитализации ПЦР на COVID отрицательная. После выполненной КТ в тот же день повторный мазок, ПЦР на COVID положительная. Исключена Influenza
      • Антибактериальная терапия Piperacillin/Tazobactam
      • Антимикотическая терапия Caspofungin

COVID. Пациент 44 года. Жалобы при поступлении: ломота в конечностях, чувство давления на глазные яблоки в течение 3 дней

  • Пациент, 61 год
    • Жалобы: в течение нескольких дней сухой кашель без мокроты, озноб, ломота в конечностях. Взят мазок. ПЦР - COVID-19 позитивная
    • Анамнез: контакта с известно COVID-позитивным лицом не имел. Сопутствующие заболевания: глаукома, мерцательная аритмия
    • Анализ крови: повышение CRP, Ferritin, LDH
    • КТ в день госпитализации, антибактериальная терапия - Amoxiclav.Tazobac, Piperacillin.

Взят мазок. ПЦР - COVID-19 позитивная

Взят мазок. ПЦР - COVID-19 позитивная

  • Пациент 82 года
    • Перевод из другой клиники, куда был госпитализирован 20.03
    • Жалобы при первой госпитализации: нарастающая диарея, сухой кашель, повышение температуры до 39°С, общая слабость. Накануне - дважды синкопе ночью по дороге в туалет, аура с головокружением. В покое без одышки. Нарастание CRP, 144 mg/d
    • Анамнез: ИБС, протезирование аортального клапана, имплантация кардиостимулятоа, EVAR
    • Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
    • Микробиология:
      • ПЦР SARS-CoV-2 - 20.03.2020: позитивная (внешняя)
      • ПЦР SARS-CoV-2 - 23.03.2020: позитивная (im domo)
      • Исключена Influenza
    • Трансназальная оксигенация
    • Антибиотикотерапия Piperacillin/Tazobactam
    • Антимикотическая терапия Caspofungin
    • Иммуномодулирующая терапия Hydroxychloroquin
    • Антивиральная терапия Maraviroc 75mg 1-0-0

COVID. Нарастающая диарея, сухой кашель, повышение температуры до 39°С

  • Пациентка 74 года
    • Поступление: 25.03 переведена из клиники Страсбурга, уже на интубации (в рамках взаимопомощи в связи с нехваткой мест). COVID подтвержен
    • Анамнез: с 10.03 одышка, температура и общая слабость, с 13.03 резкое ухудшение, госпитализация. На КТ билатеральные интерстициальные инфильтраты, исключена ТЭЛА. 14.04-интубация. Развился ARDS.

COVID. Одышка, температура и общая слабость

  • Пациентка 67 лет
    • Жалобы при поступлении: в течение 7 дней нарастающий кашель и одышка при нагрузке. Температура со вчерашнего дня. Взят мазок (амб. ПЦР - COVID-19 позитивная. Одышки в покое нет.
    • Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, АГ, диабет
    • Анализ крови: повышение параметров воспаления
    • После КТ в день госпитализации. Терапия: Piperacillin,Tazobac
    • Показаний для интубации нет.

COVID. Жалобы при поступлении: в течение 7 дней нарастающий кашель

  • Пациент 50 лет
    • Перевод из Corona-Normalstation в Corona-Wachstation (интенсивное наблюдение) при ухудшении респираторного статуса, общего состояния и клинических параметров
    • Жалобы при поступлении: в течение 4 дней нарастающий кашель и одышка при нагрузке. Температура не повышалась. Обратилась с домашнему врачу, взят мазок. ПЦР - COVID-19 позитивная
    • Анамнез: в феврале поездка в южный Тироль. Контакта с известно COVID-позитивным лицом не известен
    • Значимых сопутствующих заболеваний нет
    • Микробиология: ПЦР COVID-19 (27.02.2020): позитивная. Бактериальная суперинфекция
      • Посев крови 08.03.2020: negativ
      • Мокрота 08.03.2020: зеленящий стрептококк, коагулазо-негативный стрептококк, нисерия
      • Мазок на 18 респираторных вирусов 08.03.2020: отрицательный
      • Повторные ПЦР COVID-19 10.03.2020; I 1.03.2020: отрицательные
      • Терапия: Piperacillin/Tazobactam, Caspofungin.Выраженная положительная динамика, выписан под домашний карантин.

Температура не повышалась. Обратилась с домашнему врачу, взят мазок. ПЦР - COVID-19 позитивная

  • Пациентка 40 лет
    • .Жалобы при поступлении: в течение 4 дней нарастающий кашель и одышка при нагрузке. Температура не повышалась. Обратилась с домашнему врачу, взят мазок. ПЦР - COVID-19 позитивная
    • Анамнез: в течение последних двух недель контакта с известно COVID-позитивным лицом не имела. В странах риска не была. 3 недели назад - внутренняя командировка (в Германии)
    • Анализ крови:без особенностей
    • Микробиология: Исключена Influenza и RSV (Respiratory syncytial virus) инфекция. Коронавирус других подгрупп Ib und 2а (229Е, NL63, HKUI и ОС43), а также MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome) не выявлены. Антиген легионеллы (EIA) в моче отсутствует. Нет подтверждения активной или недавней инфекции, вызванной Legionella pneumophila Serotyp I. Легионеллез другого серотипа не исключен!
    • После КТ в день госпитализации - терапия Azithromycin 250 мг 1-0-0 (26.03-04.04). Сатурация рО2 98%, частота дыхания 16 в мин., температуры нет. Т.о. показаний для дальнейшего пребывания в стационаре нет
    • Рекомендации при выписке (через 3 дня): при прогрессировании жалоб повторная госпитализация. Домашний карантин минимум 14 дней после выписки до полного разрешения симптомов и последующей 2-кратной отрицательной ПЦР (в интервалом в сутки). Последующий КТ-контроль через 2 дня после окончания изоляции.

Температура не повышалась. Обратилась с домашнему врачу, взят мазок. ПЦР - COVID-19 позитивная


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой у пациентов с коронавирусной инфекцией". Лекцию для врачей проводит Рыжкова Дарья Викторовна, доктор медицинских наук, профессор РАН, главный научный сотрудник, заведующая НИЛ ядерной медицины ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Патогенез пневмонии, вызванной SARS-CoV-2
    • Типы альвеолярных клеток
  • Рентгеносемиотика пневмонии, вызванной SARS-CoV-2
  • Особенности метаболизма активированных лейкоцитов

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • CОVID-19 у детей
  • Основные направления фармакотерапии пациентов с COVID-19
  • Сахарный диабет и COVID 19. Особенности ведения пациентов в условиях стационара
  • Лекарственные препараты в лечении COVID и СД
    • Гидроксихлорохин может усиливать эффекты инсулина и пероральных гипогликемических средств, может потребоваться уменьшение доз последних в начале приема гидроксихлорохина (инструкция)
    • Лопинавир - ингибиторы протеаз ВИЧ вызывают лекарственный СД
    • Блокаторы ИЛ-6 - не имеют диабетогенного действия, доза зависит от массы тела;
    • Ингибиторы янус-киназ - не имеют диабетогенного действия (инструкция)
    • ГКС - при наличии синдрома бронхообструкции и развитии ОРДС назначаются - усугубляют гипергликемию

COVID пневмонии. Практические алгоритмы лечения. Круглый стол 17 апреля 2020 г.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "COVID-19 задачи рентгенолога". Лекцию для врачей проводит Соколина Ирина Александровна, к м.н., доцент кафедры рентгенологии РМАНПО, врач-рентгенолог ГБУЗ "НПЦ диагностики и телемедицины ДЗМ".

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Задачи рентгенолога на разных этапах обследования:
    • 1 этап - должен ответить на вопросы:
      • Есть патология или нет?
      • Локализация
      • Протяженность
      • Дифференциальный ряд
    • 2 этап - проследить изменения в динамике:
      • Рассасывание
      • Прогрессирование
      • Осложнения (нагноение, плеврит и т.д.)
    • 3 этап - клиническое выздоровление:
      • Полное рассасывание
      • Поствоспалительные изменения.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

На занятиях школы рассмотрены следующие вопросы:

  • Реанимационные мероприятия
  • Дополнительное питание
    • Пищевые продукты с высокой калорийностью, высоким содержанием белка и улучшенной органолептикой
    • Могут успешно применяться у пациентов без ИВЛ, и у пациентов, которые отлучаются или отлучены от ИВЛ
    • Наилучшие результаты достигаются у пожилых пациентов и лиц с сопутствующей патологией
  • Назначение питания
    • В острой фазе заболевания («цитокиновый шторм») поступление энергии должно составлять до 70% от потребности, с постепенным повышением до 80-100% после третьего дня, при возможности объективной оценки потребностей пациента (непрямая калориметрия)
    • Если назначение производится по расчетным показателям, гипокалорическое (до 70% потребности) питание проводится в течение первой недели пребывания в ОРИТ
  • Высокобелковые смеси
    • Таким образом, в течение начального периода заболевания возникает потребность в высокобелковых смесях
    • Идеальная потребность в энерговозмещении небелковыми калориями при этом около 105 ккал/1 грамм азота
    • Оптимально использование смесей с невысокой осмолярностью
  • Клинические аспекты современной ингаляционной анестезии
  • Клиническая характеристика галогенсодержащих анестетиков третьего поколения
  • Влияние на систему дыхания
  • Влияние на ЦНС
  • Метаболизм препаратов
  • Галогенсодержащие анестетики ОРПС и COVID-19
  • Дефиниции
  • Нефармакологическая профилактика ПОКД
  • Особенности интенсивной терапии детей, больных COVID-19
  • Нормальные показатели газового состава крови
  • Рекомендуемые параметры ИВЛ у детей
  • Классификация дыхательной недостаточности
  • Интенсивная терапия ОРДС
  • Рекомендуемые параметры ИВЛ у детей
  • Методологические аспекты современной ингаляционной анестезии
  • Общие правила. Севофлуран - единственный ингаляционный анестетик, обеспечивающий возможность быстрого изменения глубины наркоза за счет болюсного введения
  • При использовании методики VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anaesthesia) ингаляционный анестетик применяется как для индукции, таки для поддержания анестезии
  • Галогенсодержащие анестетики, ОРДС и COVID-19
  • Реанимационная вирусология
  • Аэрозоль-генерирующие процедуры (AGP)
    • Интубация трахеи (чем больше попыток — тем больше риска!)
    • Санация ротоглотки и трахеобронхиального дерева до и после интубации
    • Использование небулайзеров
    • Использование кислородных масок
    • Фибробронхоскопия
    • Неинвазивная вентиляция легких
    • Заведение желудочного зонда
    • Закрытый массаж сердца
    • Дефибрилляция
    • Высокочастотная вентиляция легких
    • Высокопоточные назальные канюли (кислород)
    • Все виды ручной вентиляции легких
    • ИВЛ/ВВЛ
    • Забор проб трахео-бронхиального секрета
  • Вопрос, на который в литературе и клинической практике нет четкого ответа: какой микроклимат способствует, а какой препятствует распространению воздушно-капельной коронавирусной инфекции?
  • Респираторы: разберемся в маркировке!
    • FFP — Filtering Face Piece: фильтрация окололицевого пространства
    • FFP1 — задерживаются только крупные твердые частицы, не задерживаются капельные аэрозоли, фильтрационная эффективность 78%, для защиты от ОРВИ не подходят
    • FFP2 — задерживаются твердые и капельные аэрозоли, эффективность 92%
    • FFP3 — задерживаются твердые и капельные аэрозоли с эффективностью не менее 98%
    • Дополнительные (полезные) опции
      • D — маска прошла доломитовый тест, более устойчива к загрязнению
      • V — маска с клапаном выдоха
      • DV — маска сочетает свойства D и V
      • R — возможно повторное применение (относится только к производственной пыли, не относится к патогенным ОРВИ!)
      • NR — невозможно повторное применение
  • Какие бывают маски и из чего они сделаны?
    • Маска лицевая двухслойная (SS)
    • Маска лицевая трехслойная процедурная (SMS) (соответствует стандарту FFP I)
    • Маска лицевая четырехслойная хирургическая (SMMS) (соответствует стандарту FFP I)
    • Маска лицевая с экраном
  • Медицинские перчатки
    • Латекс
    • Нитрил
    • Винил
    • Полиэтилен
  • Гистологические исследования у пациентов умерших от тяжелой инфекции новым коронавирусом
  • "Цитокиновый шторм" при COVID-19 и потенциальная терапия
  • Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции
  • Исследования влияния раннего начала ЗПТ на летальность
  • Oxiris - уникальная мембранная технология обеспечивает тройной механизм действия
  • Повреждение почек при COVID-19 и стратегии экстракорпоральной терапии
  • Клиническая гемостазиология для анестезиолога-реаниматолога. COVID-19
  • Функции тромбина и механизмы саморегуляции
  • Терапия массивной кровопотери
  • Тромбоцитопения в отделениях интенсивной терапия
  • Преодоление гепаринорезистентности
    • Коррекция уровня антитромбина
    • Увеличение дозы гепарина
    • Переход на НФГ
  • ТЭГ: гемостазиологический портрет COVID
  • Раннее энтеральное питание и шок

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "COVID-19 - новые данные в базе PubMed по лучевой диагностике вирусных пневмоний". Лекцию для врачей проводит Заведующий отделом лучевых методов диагностики Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А. В. Вишневского, профессор кафедры лучевой диагностики Института профессионального образования Первого МГМУ имени И. М. Сеченова, вице-президент Российского общества рентгенологов и радиологов Григорий Григорьевич Кармазановский

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Методические рекомендации "Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей".

Утверждено заместителем министра здравоохранения Российской Федерации Е.Г. Камкин

1 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ

1.1 КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИИ COVID-19 У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 1 МЕСЯЦА

По имеющимся в настоящее время данным (21.04.2020 года) дети и подростки менее подвержены заболеванию, чем взрослые и составляют от 1% до 5% в структуре пациентов с диагностированными случаями заболевания. По-видимому, разнообразие статистики определяется различиями в когортах тестированных на SARS-CoV-2 пациентов. Заболевание регистрируется в том числе и у новорожденных. За весь период в мировой статистике пандемии зарегистрированы единичные смертельные исходы заболевания у детей.

Подавляющее большинство всех описанных случаев заболевания у детей связаны с контактами с заболевшими взрослыми. Наиболее частыми симптомами у детей являются лихорадка, непродуктивный кашель, возможно появление признаков интоксикации (миалгии, тошнота, слабость). У некоторых отмечаются ринорея, заложенность носа, редко - симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, рвота). Диарея у детей на фоне инфекции COVID- 19 отмечается чаще, чем у взрослых. Выздоровление обычно наступает в течение 1-2 недель. Не менее четверти детей переносят инфекцию бессимптомно. Госпитализации в стационар требует до 10% детей. Тяжелое течение отмечается в среднем в 1% случаев инфекции COVID-19 у детей, чаще всего осложненные формы болезни развиваются у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Клинически выраженная инфекция COVID-19 проявляется следующими формами:

•острая респираторная вирусная инфекция легкого течения;

•пневмония без дыхательной недостаточности;

•пневмония с острой дыхательной недостаточностью (ОДН);

•острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);

•сепсис;

•септический (инфекционно-токсический) шок.

Различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение инфекции COVID-19. В большинстве стран при оценке тяжести руководствуются наличием или отсутствием признаков дыхательной недостаточности, развитием пневмонии и

ОРДС, выделяя бессимптомные, легкие, среднетяжелые, тяжелые (тяжелая пневмония) и критические формы (ОРДС, септический шок и др.). Исходя из этого, целесообразно использовать следующие рабочие критерии тяжести:

Бессимптомная форма

Дети с положительным результатом лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2, у которых отсутствуют клинические признаки заболевания и визуальные изменения на рентгенограмме (томограмме).

Легкая форма

Дети с симптомами интоксикации (лихорадка, слабость, миалгия) и поражения верхних дыхательных путей (кашель, боль в горле, насморк и чихание).

При осмотре: изменения в ротоглотке; аускультативных изменений в легких нет.

В некоторых случаях может не быть лихорадки или наблюдаться только гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе и диарея).

Среднетяжелая форма

Дети с лихорадкой, кашлем (главным образом сухим непродуктивным) и пневмонией.

Аускультативно могут выслушиваться хрипы (сухие или влажные), но нет явных признаков дыхательной недостаточности (одышка) и гипоксемии.

В некоторых случаях может не быть явных клинических симптомов поражения нижних дыхательных путей, но на КТ грудной клетки выявляются незначительные изменения в легких.

Тяжелая форма

Дети с симптомами острой респираторной инфекции в начале заболевания (лихорадка, кашель), которые могут сопровождаться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея). Заболевание обычно прогрессирует в течение недели, появляются признаки дыхательной недостаточности (одышка с центральным цианозом), SpO2 составляет < 92%.

Признаки пневмонии на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки.

Критическая форма

Дети с быстрым прогрессированием заболевания и развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или тяжелой дыхательной недостаточности.

Также могут наблюдаться шок, энцефалопатия, повреждение миокарда или сердечная недостаточность, нарушение коагуляции и острое повреждение почек, а также полиорганная недостаточность.

Пациенты с бессимптомной формой изолируются дома, пациенты с легкой формой лечатся в домашних условиях.

Факторами риска тяжелого течения заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса являются:

• неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, пороки развития, онкологические заболевания);

• иммунодефицитные состояния разного генеза;

• коинфекция респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), вирусом гриппа и др.

Таким образом, в клинической картине болезни у детей так же, как и у взрослых, доминируют лихорадка и респираторный синдром. Вместе с тем опыт разных стран в период пандемии 2020 г. показывает, что у детей, по сравнению со взрослыми, отмечается более гладкое течение болезни, развитие вирусной пневмонии менее характерно, симптомы обычно нетяжелые, летальные исходы чрезвычайно редки. Однако именно дети любого возраста должны быть в фокусе особого внимания, так как они играют огромную роль в распространении болезни.

1.1 КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИИ COVID-19

У НОВОРОЖДЕННЫХ

Доказательств внутриутробной инфекции, вызванной вертикальной передачей инфекции от матери к ребенку не обнаружено, все случаи считаются приобретенными после рождения. По мере роста заболеваемости увеличилось количество новорожденных от матерей c COVID-19. С учетом имеющихся сегодня данных критериями для предположительного диагноза неонатальной инфекции COVID-19 могут являться:

• хотя бы один клинический симптом, включая нестабильную температуру тела, низкую активность или плохое питание, или одышку;

• изменения на рентгенограмме грудной клетки, показывающие аномалии, включая односторонние или двусторонние изменения по типу «матового стекла»;

• наличие среди членов семьи или лиц, осуществляющих уход за больным людей с подтвержденной инфекцией COVID-19 или

• тесный контакт с людьми, с подтвержденной инфекцией COVID-19, или пациентами с тяжелой пневмонией.

Клинические проявления инфекции COVID19 неспецифичны, особенно у недоношенных детей. Отмечается лабильность температуры; респираторные симптомы могут включать тахипноэ, стонущее дыхание, раздувание крыльев носа, усиленную работу дыхательных мышц, апноэ, кашель и тахикардию. Иногда наблюдается слабое сосание, вялость, срыгивания, диарея, вздутие живота.

2 ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ COVID-19 У ДЕТЕЙ

2.1 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинический анализ крови. В начале болезни у детей регистрируются нормальные показатели лейкоцитов или лейкопения с признаками лимфопении. Лимфопения характерна для более тяжелого течения болезни. Снижение количества тромбоцитов может служить признаком развития органной дисфункции, сепсиса, ДВС-синдрома.

Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений. У части инфицированных детей могут повышаться уровни трансаминаз (до 8-10 норм), МВ-фракция креатинфосфокиназы и миоглобин.

При инфекции COVID-19 описано неспецифическое повышение тропонина I (до 8-12% пациентов) и КФК-МВ до пороговых значений или в пределах 2 норм, в том числе у новорожденных. Такое повышение не отражает поражение сердечной мышцы, однако требует наблюдения, и при ухудшении состояния проведения дообследования (с повторным определением кардиоспецифичных маркеров в динамике). При развитии критического состояния у детей отмечается значительное повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (>2 норм).

Уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови повышен у некоторых пациентов. Значительное повышение уровня СРБ (более 30 мг/л) обычно является признаком бактериальной инфекции, развития септических осложнений. Уровень прокальцитонина (ПКТ) у детей повышается намного чаще, чем у взрослых (поэтому антибиотики могут быть оправданы после установления диагноза COVID-19 с первых дней болезни). При тяжелом течении инфекции отмечается повышение такого неспецифического маркера воспаления как Интерлейкин 6 (IL6). Значительное повышение IL6 в общем контексте любых респираторных инфекций у детей ассоциировано с тяжестью болезни и увеличением летальности.

Исследование уровня гликированного гемоглобина. Повышение этого показателя является прогностически неблагоприятным признаком.

Пульсоксиметрия (измерение SpO2) показана всем детям для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность в динамике.

Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата рекомендуется всем пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO2 менее 92% по данным пульсоксиметрии). Всем пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких, показано мониторировать показатели кислотно-основного равновесия и газов крови.

Выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени и уровня D-димера рекомендуется всем пациентам с признаками ОДН. Уровень D-димера рассматривается как фактор риска и тяжелого течения заболевания и смерти. Для скрининга развития ДВС-синдрома можно использовать шкалу (таблица) для диагностики явного ДВС-синдрома ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) (Приложение 1).

2.2 ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Компьютерная томография (КТ) легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию, вызванную инфекцией COVID-19; при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии - обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. КТ легких рассматривается как приоритетный метод исследования, позволяющий оценить диагноз с меньшим количеством ошибок. При рентгенографии грудной клетки основными проявлениями пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидация легочной ткани, могут визуализироваться двусторонние сливные инфильтративные затемнения, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот.

Ультразвуковое исследование легких

В качестве дополнительного метода инструментальной диагностики может быть использовано ультразвуковое (УЗ) исследование легких. В настоящее время разработаны протоколы УЗ-исследования легких, в том числе у тяжелых пациентов, непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии (BLUE protocol и другие). УЗ-картина легких при развитии острого респираторного дистресс-синдрома имеет специфический паттерн (частые B-линии и «белое легкое»), а преимущественно периферический характер изменений при инфекции COVID-19, определяемый на КТ, подчеркивает применимость данного метода. Главными ограничениями метода в педиатрической практике являются необходимость обученного данной методике персонала для корректной интерпретации данных и доступность портативных УЗ-аппаратов. Однако, учитывая низкую чувствительность рентгенографии грудной клетки при инфекции COVID-19, в условиях отсутствия КТ, проведение УЗ-исследования легких может быть полезным как для постановки диагноза, так и для оценки динамики.

Вместе с тем, при наличии портативного УЗ-аппарата, преимуществами является отсутствие необходимости перемещения пациента в отделение лучевой диагностики для проведения исследования, а, следовательно, уменьшение вероятности заражения персонала и контаминации оборудования, возможность более частого по сравнению с КТ исследования для оценки динамики у тяжелых пациентов.

Электрокардиография

Электрокардиограмма (ЭКГ) особенно показана пациентам с предшествующей кардиологической патологией. В случае подозрения на острое повреждение миокарда проведение ЭКГ необходимо для выявления нарушений сердечного ритма, однако следует сочетать его с эхокардиографией для полноценной оценки нарушений гемодинамики и определением концентрации специфических кардиомаркеров.

2.3 МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ (СПЕЦИФИЧЕСКАЯ) ДИАГНОСТИКА

Биологические образцы заболевших детей (назофарингеальные смывы, мокрота, бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ), образцы крови и кала содержат РНК вируса. Для верификации этиологии инфекции COVID-19 применяется метод ПЦР, который позволяет выявить РНК SARS-CoV-2.

Образцы должны быть собраны как можно скорее после выявления лица, подлежащего диагностике. Для первичной диагностики выполняются назофарингелаьный мазок и орофарингельный мазок (диагностическая ценность последнего ниже).

У госпитализированных пациентов сбор мокроты рекомендуется осуществлять только при наличии продуктивного кашля; индукция мокроты не рекомендуется. Рекомендуется тестировать образцы из нижних дыхательных путей при их наличии. У пациентов с продуктивным кашлем - мокрота (индукция мокроты не рекомендуется); при инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - аспират из нижних дыхательных путей или лаважная жидкость.

Методика выполнения мазков из носо- и ротоглотки у детей:

-Рекомендуется использовать только зонды из синтетического волокна с пластиковыми стержнями.

-Назофарингеальный мазок: ввести зонд в носовой ход параллельно небу; зонд должен достигнуть глубины равной расстоянию от ноздри до наружного слухового прохода. Оставить зонд на несколько секунд для впитывания секрета. Медленно извлечь зонд, вращая его.

-Орофарингеальный мазок: материал собрать с задней стенки глотки, фиксируя язык шпателем, не касаясь языка.

-При взятии назофарингеальных мазков у потенциального пациента медицинский персонал должен быть в респираторе N-95 или более высокого уровня защиты (или в маске при отсутствии респиратора), перчатках, халате, иметь защиту для глаз.

Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными и при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)». Медицинские работники, которые собирают или транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности и использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).

Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет работник медицинской организации, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности, в соответствии с Временными рекомендациями по лабораторной диагностике.

Транспортировка образцов осуществляется с соблюдением требований СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности». На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРВИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется. Транспортировка возможна на льду.

Образцы биологических материалов направляют в подведомственные учреждения Роспотребнадзора с учетом удобства транспортной схемы.

Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования методом ПЦР на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа А и В, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV.

Информация о выявлении случая SARS-CoV-2 или подозрении на данную инфекцию немедленно направляется в территориальный орган Роспотребнадзора и Министерство здравоохранения РФ. Медицинские организации, выявившие случай заболевания (в т.ч. подозрительный), вносят информацию о нем в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru) в соответствии с письмом Минздрава России №30-4/И/2-1198 от 07.02.2020.

Выявление антител к SARS-CoV-2

В настоящее время тесты для определения антител к SARS-CoV-2 не являются широко доступными на территории РФ. Установлено, что IgM антитела появляются примерно на 5 сутки от начала симптомов, IgG на 14 сутки.

3 ДИАГНОЗ ИНФЕКЦИИ COVID-19 У ДЕТЕЙ И АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ

Согласно рекомендациям Минздрава России на текущий момент на территории России следует руководствоваться следующим определением стандартного случая:

«Подозрительный» случай

Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:

•возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;

•наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;

•наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.

«Подтвержденный» случай

Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР вне зависимости от клинических проявлений.

На территории РФ утвержден временный алгоритм действий медицинских работников по отношению к пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями. Согласно этому алгоритму пациент в возрасте до 18 лет должен быть отнесен к одной из следующих групп, к каждой из которых применяется своя тактика:

Есть симптомы ОРВИ

Нет симптомов ОРВИ

ГРУППА I (вернувшийся) вернулся в течение последних 14 дней из стран, в которых зарегистрированы случаи COVID-19

Легкое течение:

  • изоляция на дому на 14 дней
  • взятие биоматериала (мазок из носо- и ротоглотки) в 1, 3, 11 день обращения по cito!
  • контроль результатов мазка через день после забора
  • назначение лечения
  • оформление листка нетрудоспособности на 14 дней (при появлении симптоматики на 1-14-й день изоляции оформление нового листка нетрудоспособности с 15-го дня на весь период заболевания)
  • взятие биоматериала
  • в 1-й день мазок берется в аэропорту или ином транспортном узле, (на 11 день обращения врачом поликлиники)
  • при необходимости выдача листка нетрудоспособности на 14 дней
  • изоляция на дому на 14 дней
  • он обязан находиться дома, и ему запрещается покидать его.
  • в случае появления симптомов ОРВИ или других заболеваний пациент (законный представитель) вызывает врача на дом.

(мазок из носо- и ротоглотки)

Врач обязан проинформировать пациента (законного представителя) о нижеследующем:

Тяжелое течение:

Госпитализация специализированной выездной бригадой СМП:

  • при выраженной интоксикации
  • при декомпенсации по основному заболеванию
  • при SpO2 < 92%
  • при температуре тела > 38 °C


ГРУППА II (контактный)

контакт с вернувшимся с территории, где зарегистрированы случаи COVID-19 (вернувшимся с респираторными симптомами, без подтвержденной инфекции)

Легкое течение:

  • изоляция на дому на 14 дней
  • взятие биоматериала (мазок из носо- и ротоглотки) в 1, 3, 11 день обращения
  • контроль результатов мазка через день после забора
  • назначение лечения оформление листка нетрудоспособности на 14 дней
  • изоляция на дому на 14 дней
  • при необходимости выдача листка нетрудоспособности на 14 дней
  • он обязан находиться дома, и ему запрещается покидать его.
  • в случае появления симптомов ОРВИ или других заболеваний пациент (законный представитель) вызывает врача на дом.

Врач обязан проинформировать пациента (законного представителя) о нижеследующем:

Тяжелое течение:

Госпитализация специализированной выездной бригадой СМП

  • при выраженной интоксикации
  • при декомпенсации по основному заболеванию
  • при SpO2 < 92%
  • при температуре тела > 38 °C

ГРУППА III (группа риска)

лица старше 60 лет, лица от 25 до 60 лет, при наличии хронических заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, беременные женщины

• не применимо к пациентам детского возраста


ГРУППА IV (неконтактный больной ОРВИ) не относится к группам I, II, III

  • лечение на дому или в стационаре
  • назначение лечения
  • при необходимости оформление листка нетрудоспособности
  • по решению врача взятие биоматериала

на 14 дней

(мазок из носо- и ротоглотки) на 1-й день обращения

ГРУППА V активный патронаж выездными бригадами СМП к пациентам, прибывшим из стран, в которых зарегистрированы случаи COVID-19

  • изоляция на дому на 14 дней
  • взятие биоматериала (мазок из носо- и ротоглотки) на 1-й день
  • контроль взятия мазка через день
  • назначение лечения
  • при необходимости выдача листка нетрудоспособности на 14 дней
  • изоляция на дому на 14 дней
  • выдача листка нетрудоспособности на 14 дней
  • он обязан находиться дома, и ему запрещается покидать его.
  • в случае появления симптомов ОРВИ или других заболеваний пациент (законный представитель) вызывает врача на дом.

Врач обязан проинформировать пациента (законного представителя) о нижеследующем:

Дополнительно Роспотребнадзор обязал обеспечить проведение обязательного лабораторного обследования лиц, находящиеся в учреждениях постоянного пребывания, независимо от организационно-правовой формы (специальные учебно-воспитательные учреждения закрытого типа, кадетские корпуса, дома-интернаты, учреждения ФСИН России) и персонал этих организаций - при появлении симптомов заболевания.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими инфекциями:

- грипп

- парагрипп

- аденовирусная инфекция

- РСВ инфекция

- риновирусная инфекция

- инфекция, вызванная человеческим метапневмовирусом

- тяжелая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV, MERS-CoV

- другие вирусные инфекции

- инфекции, вызванные Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae

- бактериальная пневмония

1ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19

1.1МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ:

Пациенты с подозрением на COVID-19 и больные легкой степени тяжести (при отсутствии особых показаний для госпитализации) изолируются и лечатся на дому.

В зависимости от состояния пациенты с подозрением на COVID-19 изолируются на дому. Больные со среднетяжелым и тяжелым течением болезни госпитализируются в специализированный инфекционный стационар (для лечения пациентов с COVID-19).

В случаях подтверждения инфекции COVID-19 в непрофильном отделении осуществляется перевод в специализированное инфекционное отделение.

Пациенты с дыхательной недостаточностью II и более степени, тяжелым течением пневмонии, критическими состояниями должны быть немедленно переведены в ОРИТ.

1.2 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Постельный режим, достаточное по калорийности питание и адекватная гидратация, контроль электролитного баланса и гомеостаза, мониторирование витальных функций и сатурации кислорода, коррекция дыхательных нарушений, по показаниям - кислородотерапия, контрольные анализы крови и мочи, анализ газового состава крови и повторная рентгенография легких.

Ведение пациентов с инфекцией COVID-19 зависит от клинической формы болезни. В случае нетяжелого течения инфекции лечение проводится в соответствии с протоколами ведения детей с ОРВИ, бронхитом, бронхиолитом, пневмонией.

1.3 ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

Противовирусная терапия

В настоящее время доказательная база по эффективности каких-либо противовирусных препаратов для этиотропного лечения инфекции COVID-19 у детей отсутствует.

Рекомбинантный интерферон-альфа

Рекомбинантный интерферон-альфа при парентеральном введении, вероятно, может снизить вирусную нагрузку на начальных стадиях болезни, облегчить симптомы и уменьшить длительность болезни. В КНР имеется опыт применения рекомбинантного интерферона-альфа в ингаляционной форме для лечения бронхиолитов, вирусных пневмоний, энтеровирусного везикулярного стоматита, ОРВИ, SARS и других вирусных инфекций, однако, эффективность нельзя считать доказанной. В РФ зарегистрирован рекомбинантный интерферон альфа для интраназального введения (в форме капель и геля), а также ректального введения, данных об их эффективности при инфекции COVID-19 нет.

Лопинавир/ритонавир

Применялся у взрослых пациентов с COVID-19 в КНР, Иране, США. Доказательная база эффективности и безопасности у детей отсутствует. В первых протоколах лечения детей в КНР были рекомендации назначения Лопинавира/ритонавира (200/50 мг) для детей с массой тела 7-15 кг в дозе 12/3 мг/кг, для детей с массой тела 15-40 - в дозе 10/2,5 мг/кг, для детей с массой >40 кг - 400/100 - как взрослым 2 раза в день на 1-2 недели. В настоящее время препарат не рекомендован детям и назначается только взрослым в таблетках по 200/50 мг - 2 таблетки на прием 2 раза в день, не более 10 дней.

В протоколе лечения инфекции COVID-19 в США в настоящее время препарат не рекомендуется в связи с его неэффективностью.

Умифеновир

Арбидол применялся в КНР только у небольшого числа взрослых пациентов с COVID-19.

Осельтамивир

Осельтамивир может применяться только у пациентов, инфицированных вирусом гриппа

Рибавирин

Показана возможная эффективность в лечении инфекций SARS-CoV и MERS-CoV в периоды прошлых эпидемий. Не отмечено эффекта при лечении пациентов с SARS-CoV-2. Препарат имеет очень высокую токсичность, в связи с чем сделан вывод, что риск превышает потенциальную пользу лечения.

Антибиотики

Следует избегать неоправданного применения антибиотиков, особенно широкого спектра действия. Для решения вопроса о необходимости назначения противомикробных средств следует ориентироваться на динамику клинических симптомов в сочетании с маркерами воспаления, отдавая предпочтение (там, где это возможно) пероральным формам препаратов.

Предполагается, что присоединение бактериальных возбудителей наиболее вероятно у детей с тяжелыми формами болезни и при наличии сопутствующей патологии. По мнению ВОЗ эмпирическая терапия антибиотиками должна основываться на клиническом диагнозе с учетом данных, указывающих на бактериальную инфекцию. При этом эмпирическая терапия должна быть прекращена или изменена по результатам микробиологического исследования и анализа клинических данных. Таким образом, следует придерживаться рекомендуемой тактики назначения антибиотиков, при выборе препарата необходимо придерживаться утвержденных российских клинических рекомендаций.

Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ)

Могут применяться у тяжелых пациентов, эффективность не определена. Введение ВВИГ детям с тяжелыми формами инфекции COVID-19 были рекомендованы в некоторых протоколах КНР. Но в описанных сериях случаев никто из детей препарат не получал. Следует отметить, что каждый третий пациент, получавший внутривенный гамма-глобулин во время эпидемии SARS-2003 года, развивал венозную тромбоэмболию.

1.4 АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19

Данные об эффективности и безопасности противовирусных средств у детей с инфекцией COVID-19 к настоящему времени очень ограничены и не позволяют сделать однозначный вывод о преимуществе, бесспорной эффективности и безопасности какой-либо из предлагаемых тактик. Протоколы лечения инфекции COVID-19 у детей включают разнообразные этиотропные препараты. Часть из этих протоколов основывается на доступных (зарегистрированных) лекарственных средствах в стране-разработчике протокола. Среди основных этиотропных средств, которые были рекомендованы и/или применены для этиотропной терапии у детей в первые три месяца эпидемии были рекомбинантный интерферон альфа в форме небулайзерных ингаляций, лопинавир / ритонавир, умифеновир, осельтамивир, рибавирин, внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ). В целом большинство публикаций рекомендует противовирусную терапию в тяжелых случаях, но достоверные данные о ее эффективности и безопасности у детей с инфекцией COVID-19 отсутствуют.

Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации назначение противовирусных препаратов должно быть индивидуально обоснованно инфекционистом и педиатром , может основываться на имеющихся данных об их эффективности лечения других коронавирусных инфекций. Применение отдельных лекарственных препаратов допустимо по решению врачебной комиссии, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения .

При назначении и выборе этиотропных лекарственных препаратов у детей следует руководствоваться возрастом ребенка, наличием или отсутствием сопутствующей патологии, удобством (и доступностью) лекарственной формы. Это относится и к назначению противовоспалительных, противомалярийных препаратов для лечения инфекции COVID-19. Следует также учитывать возможные лекарственные взаимодействия и противопоказания. Ни один из препаратов сегодня не зарегистрирован для применения у детей с инфекцией COVID-19, а потому назначение должно быть обосновано врачебной комиссией и учитывать положения действующих нормативных актов, регламентирующих назначение лекарственной терапии. Законный представитель несовершеннолетнего пациента в возрасте до 15 лет подписывает информированное согласие. По достижению возраста 15 лет подросток имеет право подписывать информированное согласие самостоятельно.

В настоящее время для лечения детей с инфекцией COVID-19 может быть временно рекомендована следующая тактика:

В настоящее время для лечения детей с инфекцией COVID-19 может быть временно рекомендована следующая тактика

Краткая характеристика лекарственных средств для лечения детей с инфекцией COVID-19 с указанием доз и кратности введения приведена в таблице ниже:

Характеристики и схемы назначения лекарственных средств у детей при инфекции COVID-19

Характеристики и схемы назначения лекарственных средств у детей при инфекции COVID-19

Характеристики и схемы назначения лекарственных средств у детей при инфекции COVID-19

Характеристики и схемы назначения лекарственных средств у детей при инфекции COVID-19

Характеристики и схемы назначения лекарственных средств у детей при инфекции COVID-19

1.1 СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Пациентам с лихорадкой выше 38,5°С, приносящей дискомфорт проводятся физические методы охлаждения, назначается парацетамол (предпочтителен) или ибупрофен в возрастных дозировках. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих препаратов не показан, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Парацетамол и ибупрофен могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения. Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не рекомендуется в связи с большей частотой побочных эффектов.

У детей с жаропонижающей целью не применяется ацетилсалициловая кислота и нимесулид. Не следует использовать метамизол из-за высокого риска агранулоцитоза.

Для снижения температуры тела лихорадящего ребенка рекомендуется раскрыть его, обтереть водой температуры 25-30°С. Спазмолитические препараты используются только при белой лихорадке или гипертермии.

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для рутинного использования ввиду неэффективности. Рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) - только при вязкой, трудно отделяемой мокроте.

При наличии синдрома бронхиальной обструкции возможно использование бронходилататоров (сальбутамол или комбинация фенотерола с ипратропия бромидом) в стандартных дозах, предпочтительно использование дозированных ингаляторов через спейсер. Для пациентов с бронхиальной астмой базисная терапия не изменяется.

Рекомендуется воздержаться от использования небулайзеров для ингаляционной терапии без крайней необходимости, поскольку образование аэрозоля существенно увеличивает опасность такого лечения для окружающих пациента людей.

Антигистаминные препараты, особенно относящиеся к 1-му поколению, обладающему атропиноподобным действием, не рекомендованы для использования у детей: они обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинергический побочные эффекты.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

Решение о старте ГКС терапии основывается на тяжести системного воспалительного ответа, степени одышки (с или без признаков ОРДС), изменениях рентгенологической картины легких. ГКС назначаются коротким курсом на 3-5 дней, дозировка по метилпреднизолону не более мг/кг/сут.

Тоцилизумаб

Рекомендация о ГКС появилась в связи с тем, что у многих пациентов отмечались высокие уровни провоспалительных цитокинов в крови (IL 6, TNF alfa и др.). На этом же факте была основана идея применения биологических агентов, например, тоцилизумаба. Тоцилизумаб является антагонистом рецепторов IL 6. В настоящее время изучается возможность применения одной дозы препарата для лечения критических больных с инфекцией COVID-19. Пока оценить эффективность/безопасность такой терапии в группе из нескольких пациентов не представляется возможным. Доза тоцилизумаба составляет 8 мг/кг (максимально 800 мг), препарат вводится однократно внутривенно, вне зависимости от уровня IL 6 у пациента. Возможно развитие таких побочных эффектов как головная боль, озноб, повышение уровня трансаминаз в сыворотке.

1.2 ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИЕЙ / ОРДС

Показания для перевода в ОРИТ:

- нарушение сознания (14 баллов и менее по шкале комы Глазго для соответствующей возрастной категории) или необъяснимое выраженное возбуждение (плач, крик) на фоне течения острой респираторной инфекции;

- увеличение частоты дыхания более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;

- стонущее или кряхтящее дыхание;

- увеличение частоты сердечных сокращений более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;

- цианоз (при отсутствии «синего» ВПС) и одышка, определяемые при визуальном осмотре, раздувание крыльев носа у детей первого года жизни;

- сатурация гемоглобина кислородом пульсирующей крови на фоне дыхания атмосферным воздухом 90% и ниже или, при донации 1-2 л/мин дополнительного кислорода, - 93% и ниже;

- гиперкапния (рСО2 > 50 мм рт. ст.);

- декомпенсированный ацидоз (рН < 7,25);

- артериальная гипотония с клиническими проявлениями шока (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, время капиллярного заполнения 4 сек и более);

- лактат-ацидоз (концентрация лактата более 3 ммоль/л);

- снижение диуреза до уровня олигурии и ниже (ниже 50% от возрастной нормы и менее);

- появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

- появление признаков геморрагического синдрома.

Патогенетическое лечение

Профилактика и устранение дегидратации

С целью профилактики дегидратации показано энтеральное употребление жидкости в объеме возрастной потребности. У детей до года она составляет около 1000 мл/сутки.

При наличии признаков дегидратации I степени (незначительная сухость слизистых оболочек, снижение темпа диуреза, но есть пот в подмышечной ямке) показана оральная регидратация с помощью гипоосмолярных электролитных растворов. Осмолярность раствора для оральной регидратации должна составлять 200-240 мОсм/л.

При наличии дегидратации II и III степени проводится инфузионная терапия. Объем инфузионной терапии должен рассчитываться исходя из средней возрастной потребности в жидкости и наличия исходного дефицита.

У детей старше трех месяцев потребность в жидкости составляет 1800 мл/м2 в сутки. При наличии высокого риска гипергидратации и тяжелом течении ОРДС жидкость назначается из расчета 400-600 мл/м2/сутки. Дефицит жидкости восполняется в течение 24-48 часов, исходя из степени дегидратации.

Если пациент находится в ОРИТ и известен диурез за предыдущие сутки, при отсутствии дегидратации потребность в жидкости равна объему диуреза за предыдущие сутки + дотация жидкости с учетом потерь путем перспирации. Скорость потерь жидкости у детей раннего возраста путем перспирации составляет 2 мл/кг/час. У старших детей она равна 1 мл/кг/час.

Если функция желудочно-кишечного тракта не страдает, большая часть жидкости должна быть введена энтеральным путем (через рот или зонд).

Очень важно стремиться к «нулевому гидробалансу», то есть объем диуреза (или других потерь) должен быть приблизительно равен введенному объему жидкости за сутки. При задержке жидкости и высоком риске гипергидратации назначаются петлевые диуретики. Гипергидратация является жизнеугрожающей для пациентов.

Оптимальными растворами для проведения инфузионной терапии являются сбалансированные изоосмолярные изоионные кристаллоидные глюкозо-солевые растворы.

При наличии признаков тяжелой гиповолемии показано проведение однократной волемической нагрузки 0,9% раствором хлорида натрия в объеме 15 мл/кг в течение 30-60 минут с оценкой эффекта.

Основная цель инфузионной терапии - поддержание адекватного объема циркулирующей крови и нормализация перфузии.

Критерии адекватной тканевой перфузии включают в себя:

✓Время наполнения капилляров < 2 с

✓Удовлетворительное наполнение пульса на периферических и магистральных артериях

✓Теплые конечности

✓Темп почасового диуреза > 1 мл/кг/ч

✓Ясное сознание

✓Показатели артериального давления соответствуют возрастной норме (отсутствие артериальной гипотензии и гипертензии)

✓Нормальные показатели концентрация глюкозы

✓Нормальные показатели концентрации ионизированного кальция

Инотпропная и вазопрессорная поддержка

1.Показаниями для назначения инотропных и вазопрессорных препаратов является снижение сердечного выброса и артериальная гипотензия после устранения гиповолемии.

Нижние границы систолического артериального давления у детей

Возраст

Показатель

Доношенные новорожденные

Менее 60 мм рт. ст.

1 месяц - 12 месяцев

Менее 70 мм рт. ст.

1 - 10 лет

Менее (70 + 2 x возраст, годы)

Более 10 лет

Менее 90 мм рт. ст.

При наличии признаков септического шока препаратом выбора является адреналин в стартовой дозе 0,05 мкг/кг/мин с последующим ее титрованием.

Интенсивная терапия септического шока в течение первого часа

Интенсивная терапия септического шока в течение первого часа

Оптимальным препаратом для стартовой инотропной поддержки на фоне сниженного сердечного выброса является добутамин в дозе 5 мкг/кг/минуту с дальнейшим титрованием, при необходимости..

Целевые показатели концентрации гемоглобина при септическом шоке у детей старшего возраста составляют 100 г/л (120 г/л у новорожденных).

Респираторная поддержка

Выбор метода респираторной поддержки основывается на тяжести дыхательной недостаточности у пациента.

Выбор метода респираторной поддержки в зависимости от тяжести ОДН

Тяжесть (выраженность) ОДН

Метод респираторной терапии

Основная цель, критерии эффективности

Проявления средней тяжести

(в том числе начальные)

Оксигенотерапия через лицевую маску или носовые канюли

Улучшение оксигенации

Среднетяжелое и тяжелое состояние

Оксигенотерапия через высокопоточные канюли или неинвазивная ИВЛ через маску (у детей старшего возраста и подростков) или шлем (у всех возрастов)

Стабилизация состояния и улучшение оксигенации

Тяжелое и крайней тяжести (дыхательная недостаточность III степени)

Интубация трахеи и перевод на ИВЛ

Стабилизация состояния и улучшение оксигенации

Показания к проведению оксигенотерапии:

а) тахипноэ, увеличение частоты дыхания более чем на 15% от возрастной нормы

б) сатурация гемоглобина пульсирующей крови на фоне дыхания атмосферным воздухом менее 92%

в) наличие цианоза и одышки, выявляемых при визуальном осмотре

г) гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови менее 80 мм рт. ст.)

Критерием эффективности кислородотерапии является повышение SpO2 до 90% и выше, или наличие эффекта заметного и стойкого роста этого показателя. При этом, нижний порог РаО2 не должен быть ниже 55-60 мм.рт.ст.

При отсутствии эффекта от оксигенотерапии, целесообразно решить вопрос о применении ИВЛ. Возможен старт респираторной поддержки в виде неинвазивной вентиляции через лицевую маску или шлем при сохранении сознания, контакта с пациентом. При низкой эффективности и/или плохой переносимости неинвазивной вентиляции, альтернативной может служить высокоскоростной назальный поток.

Применение высокопоточной назальной оксигенации (ВНО) или неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) должно рассматриваться каждый раз индивидуально. Взрослые системы ВНО могут обеспечить расход газа до 60 л/мин и FiO2 до 1,0. Педиатрические контуры обычно обеспечивают только до 25 л/мин, и многим детям может потребоваться взрослый контур для обеспечения адекватного потока. По сравнению со стандартной кислородной терапией, ВНО снижает потребность в интубации. Пациенты с гиперкапнией, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или ненормальным психическим статусом обычно не должны получать ВНО, хотя появляющиеся данные свидетельствуют о том, что ВНО может быть безопасной у пациентов с легкой (умеренной) и не нарастающей гиперкапнией. Пациенты, получающие ВНО, должны находиться под наблюдением опытного персонала, способного выполнить эндотрахеальную интубацию в случае, если состояние пациента резко ухудшается или не улучшается в течение 1 часа. ВНО, так же как неинвазивная вентиляция применяется у детей с ОРДС, но сведений о ее использовании у детей с инфекцией COVID-19 не много. Абсолютные противопоказания к проведению НИВЛ: выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания; аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски; ранний детский возраст (невозможность договориться с ребенком).

При неэффективности неинвазивной вентиляции - гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/ FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление-время»), показана интубация трахеи.

Показания к проведению искусственной вентиляции легких:

а) тахипноэ, увеличение частоты дыхания более чем на 25% от возрастной нормы

б) признаки респираторного дистресса тяжелой степени (стонущее или кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки, «кивки головой», парадоксальное дыхание и др.)

в) наличие гиперкапнии (рСО2 > 60 мм рт. ст.)

г) отношение SpO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.

д) декомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния (рН<7,25)

Основные принципы искусственной вентиляции легких при пневмонии

1.Препаратами выбора для седации и анальгезии во время интубации трахеи является кетамин и фентанил. Фентанил следует вводить небольшими болюсами в дозе 1-2 мкг/кг в течение 60 секунд. Возможно использование с целью седации при интубации трахеи ингаляционной анестезии севофлюраном.

2.Оптимальным вариантом искусственной вентиляции легких является режим с управлением вдохом по давлению или с двойным способом управления.

3.У детей с ОРДС, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, следует использовать объем вдоха, соответствующий нижней границе возрастных референтных значений, равный 5-8 мл/кг в зависимости от основного заболевания и комплайнса дыхательной системы.

2.При значительном поражении легочной паренхимы объем вдоха должен составлять 3-6 мл/кг. При ОРДС легкой степени используются дыхательные объемы, близкие к физиологическим (5-8 мл/кг).

3.У пациентов с тяжелым ОРДС рекомендуется умеренное увеличение уровня PEEP до 10-15 см Н2О под контролем показателей гемодинамики и оксигенации.

4.Время вдоха не должно превышать 5 временных констант, оптимальное соотношение вдоха/выдоху = 1:1,5 - 1:2.

5.При тяжелой гипоксемии избегать применения высокой частоты дыхания, так как она может стать причиной прогрессирования гипоксемии.

6.При проведении конвекционной ИВЛ у пациентов с ОРДС необходимо использовать интубационные трубки с манжетками.

7.При проведении ИВЛ у пациентов с легкой формой ОРДС и уровнем PEEP менее 10 см Н2О показатели SpO2 должны поддерживаться в диапазоне 92-97%.

8.При показателях SpO2 менее 92% необходим мониторинг сатурации центральной венозной крови и показателей кислородного статуса. Целевые показатели сатурации центральной венозной крови (в верхней полой вене) - 65­75%.

9.Рекомендуется использование методики пермиссивной гиперкапнии при средне-тяжелом и тяжелом течении ОРДС с целью минимизации вентилятор- ассоциированного повреждения легких.

10.При тяжелом течении ОРДС рекомендуется поддерживать значения рН в диапазоне 7,15-7,30 для предотвращения повреждения легких.

11.Давление плато не должно превышать 30 см Н2О

12.Синхронизация пациента с респиратором - использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO2<35 мм рт.ст).

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

При тяжелой рефракторной гипоксемии (PO2/FiO2< 50) пациентам с ОРДС показано проведение ЭКМО. Можно использовать вено-венозную ЭКМО при отсутствии явлений сердечной недостаточности, а при ее развитии - вено­артериальную ЭКМО.

В настоящее время имеется достаточное количество данных, свидетельствующих о возможных перспективах данного метода. Быстрота прогрессирования острой ДН у пациентов с тяжелой вне- больничной пневмонией диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО.

ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов, и анестезиологи-реаниматологи, владеющие методикой проведения ЭКМО, а также круглосуточная возможность экстренной оценки гемостаза (в том числе, АСТ/АЧТВ).

Противопоказания к проведению ЭКМО:

1.Наличие геморрагических осложнений и снижение уровня тромбоцитов ниже критических значений (менее 50000), наличие клиники внутричерепных кровоизлияний;

2.Вес менее 2 кг.

Консультации ФДРКЦ для детей

В соответствии с приказом Минздрава России для оказания консультативной помощи создан Федеральный дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмонии (ФДРКЦ) у детей.

Телемедицинские консультации с врачами-специалистами ФДРКЦ для детей проводятся в установленном порядке при наличии у ребенка с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом одного из следующих состояний (обстоятельств):

• дыхательной недостаточности, требующей инвазивной вентиляции легких;

• недостаточности кровообращения, рефрактерной к инотропным и (или) вазопрессорным препаратам;

• нарастание синдрома системной воспалительной реакции или ухудшение оценки pSOFA;

• необходимости применения методов интенсивной терапии, недоступных в медицинской организации (например, ЭКМО, экстракорпоральной гемокоррекции);

• наличие тяжелого хронического заболевания у ребенка с подтвержденным диагнозом COVID-19.

Психотерапия

Психологическое консультирование необходимо для быстрейшего выздоровления. Для пациентов старшего детского возраста, особенно с проявлениями фобий, тревожности, психологических расстройств - показана активная психологическая поддержка и лечение. В целом дети и подростки, как и взрослые, подвержены развитию синдрома посттравматического стресса.

Критерии выписки

Выписка детей с лабораторно подтвержденным диагнозом инфекции COVID- 19 разрешается при отсутствии клинических проявлений болезни и получении двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня.

5 ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ COVID-19

Инфекция COVID-19 ведется как особо опасная инфекция.

В настоящее время рекомендованных лекарственных средств, предназначенных для профилактики инфекции COVID-19 нет. Исследований по эффективности существующих противовирусных средств в качестве экстренной или плановой профилактики SARS-CoV-2 не проводилось.

Плановые прививки здоровым и неконтактным детям не останавливаются! Напротив, необходимо продолжать первичную вакцинацию младенцев и детей младшего возраста в соответствии с рутинными программами для предотвращения угрозы вспышек и эпидемий, как например, кори, полиомиелита.

Иммунизацию следует проводить в условиях строгого соблюдения мер предупреждения распространения коронавирусной инфекции.

Первостепенная значимость должна уделяться выполнению первичных схем иммунизации младшего возраста преимущественно с использованием комбинированных вакцин в чётком соответствии с национальным календарем профилактических прививок и со стандартными рекомендациями. Особенно важно прививать восприимчивых лиц и пациентов из групп риска против пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции типа b, сезонного гриппа.

Контроль за источниками болезни

Контагиозность нового возбудителя высока, поэтому инфицированные дети должны быть изолированы дома или госпитализированы в зависимости от тяжести своего состояния и клинической картины болезни. Госпитализация предпочтительна в изолированные палаты (боксы). Требуется адекватная вентиляция, санитарная обработка палат/боксов и дезинфекция всех предметов, используемых ребенком. Необходимо также соблюдение правил по использованию масок и их утилизации.

Блокирование путей передачи возбудителя

1.Предотвращать воздушно-капельный путь передачи: закрывать рот и нос салфеткой или носовым платком при кашле или чихании; часто мыть ребенку руки или обучить его 7-ступенчатой технике мытья рук; научить ребенка не дотрагиваться до рта, носа, глаз до мытья рук сразу после возвращения из общественных мест, после кашля или чихания, перед едой, после посещения туалета; обрабатывать регулярно детские игрушки нагреванием до 56 градусов в течение 30 мин, с применением 70% спирта или хлорсодержащих дезинфектантов или УФ-излучения.

2.Уменьшить риск заражения - ограничить использование общественного транспорта в эпидемических очагах, использовать маски, особенно в плохо вентилируемых помещениях, избегать контактов с дикими животными и походов на рынки, где их могут продавать.

3.Наблюдение за детьми, контактировавшими с заболевшими (измерение температуры тела, наблюдение за общим состоянием), при появлении симптомов, подозрительных на заражение SARS-CoV-2 - госпитализация в профильные стационары. Новорожденные от инфицированных SARS-

CoV-2 матерей должны быть обследованы на возбудителя и изолированы (дома или в отделении, в зависимости от их состояния). Грудное вскармливание при возможности целесообразно сохранить при обеспечении всех мероприятий по инфекционной безопасности.

Поддержание иммунитета

Сбалансированное питание, адекватная физическая нагрузка, регулярное медицинское наблюдение и избегание чрезмерных нагрузок - действенные меры предотвращения заражения, так же как и эмоциональная стабильность и ментальная активность. Вакцинация - эффективный путь предотвращения заражения. Вакцины разрабатываются.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Составители:

Морозов С. П. - д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагно­стике ДЗМ и Минздрава России по ЦФО РФ, директор ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Проценко Д. Н. - к.м.н., главный внештатный специалист по анестезиологии - реаниматологии ДЗМ, главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница №40 ДЗМ»

Сметанина С. В. - к.м.н., главный внештатный специалист по инфекционным болезням ДЗМ, главный врач ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1 ДЗМ города Москвы»

Андрейченко А.Е. - к.т.н., начальник сектора медицинской информатики, радиомики и радиогеномики ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Амброси О. Е. - заведующая подразделением отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Инфекционная клини­ческая больница №1 ДЗМ»

Баланюк Э. А. - заведующая отделением рентгенологии и ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Городская кли­ническая больница №40 ДЗМ»

Владзимирский А. В. - д.м.н., заместитель директора по научной работе ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Ветшева Н. Н. - д.м.н., врач ультразвуковой диагностики отдела аттестации врачей лучевой диагностики ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Гомболевский В. А. - к.м.н., руководитель отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» Ледихова Н. В. - заведующая консультативным отделом, врач-рентгенолог ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» Лобанов М. Н. - к.м.н., заместитель заведующего консультативным отделом ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» Павлов Н. А. - руководитель проекта сектора медицинской информатики, радиомики и радиогеномики ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Панина Е. В. - заведующая отделом развития лабораторного дела в лучевой диагностике ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» Соколина И. А. - к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики и терапии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Чернина В. Ю. - младший научный сотрудник отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»


Настоящем документе применены следующие термины с соответствующими определениями:

Коронавирусы (Coronaviridae) - это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний (от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре острых респираторных вирусных инфекций и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.

Новый коронавирус 2019-nCoV - временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года; представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству 4 Coronaviridae и к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ЕРИС ЕМИАС - Единый радиологический информационный сервис Единой медицинской информационно-аналитической системы г. Москвы.

КТ - компьютерная томография.

М(Р)ИС - медицинская (радиологическая) информационная система.

НДКТ - низкодозовая компьютерная томография.

ОГК - органы грудной клетки.

ОЛД - отделение лучевой диагностики.

ОРВИ - острое респираторное вирусное заболевание.

ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией.

СИЗ - средства индивидуальной защиты.

СОП - стандартная операционная процедура.

РГ - рентгенография.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ЦАМИ - централизованный архив медицинских изображений.

COVID-19 - от англ. Corona Virus Disease 2019, коронавирусная инфекция 2019 года.

MERS - от англ. Middle East respiratory syndrome, ближневосточный респираторный синдром.

SARS - от англ. Severe acute respiratory syndrome, тяжелый острый респираторный синдром.

ВВЕДЕНИЕ

Коронавирусная болезнь (coronavirus disease 2019, COVID-19) является инфекцией, вызываемой новым коронавирусом. 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила вспышку нового типа коронави­руса COVID-19 пандемией.

Со стороны системы здравоохранения ответом на пандемию COVID-19 являются комплексные действия, направленные на снижение заболеваемости и смертности, минимизацию передачи заболевания, защиту медицинского персона­ла и сохранение бесперебойного функционирования системы здравоохранения.

Методические рекомендации предназначены для практикующих врачей, среднего медицинского персонала, организаторов здравоохранения. Для вра­чей-рентгенологов полезны разделы, посвященные семиотике, диагностическо­му алгоритму COVID-19, а также стандартам описания исследований пациентов с подозрением на вирусную пневмонию. Для среднего медицинского персонала будут интересны разделы о правилах использования средств индивидуальной защиты и организации работы в отделении лучевой диагностики в условиях пандемии. Для организаторов здравоохранения в данное пособие включены ссылки на действующие нормативные документы (стандарты), подробно описа­на организация работы отделения лучевой диагностики в условиях пандемии коронавирусной инфекции, приведена схема оптимизации бизнес-процессов в отделении лучевой диагностики для обеспечения безопасности персонала в сложившейся эпидемиологической обстановке.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лучевые методы не являются основными в диагностике коронавирусной инфекции, отличаясь высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Единственный специфический метод диагностики - полимеразная цепная ре­акция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Даже если результаты рентгеноло­гического исследования (компьютерная томография, рентгенография) органов грудной клетки (ОГК) имеют достаточно оснований предполагать вирусную пневмонию, разновидностью которой является пневмония COVID-19, тем не ме­нее, требуется верификация путем проведения лабораторных тестов (ОТ-ПЦР), а также соответствие клинической и лабораторной картине.

Принципы выбора лучевых методов исследований:

1.Симптомы и клинические признаки ОРВИ отсутствуют (даже на фоне релевантных анамнестических данных) - применение лучевых исследований не показано.

2.Симптомы и клинические признаки ОРВИ есть - рекомендуется вы­полнение рентгенографии ОГК.

3.Симптомы и клинические признаки ОРВИ есть, имеется подозрение на COVID-19 (в том числе на основе анамнестических данных) - рекомендуется выполнение компьютерной томографии ОГК.

4.Оценка динамики верифицированной вирусной пневмонии, вызван­ной 2019-nCoV (COVID-19):

-компьютерная томография ОГК;

-рентгенография ОГК и/или ультразвуковое исследование ОГК (допол­нительный метод) у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделе­ниях интенсивной терапии и реанимации, при невозможности их транспорти­ровки или при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии.

Рентгенография ОГК применяется в амбулаторных и стационарных ус­ловиях как часть программы обследования при подозрении на наличие корона- вирусной инфекции[1].

Назначение этого исследования делают, основываясь на особенностях симптоматики и клинических проявлений ОРВИ. Исходя из результатов рентге­нографии ОГК (в том числе при появлении подозрений на COVID-19), пациент может быть маршрутизирован в соответствии с действующими регламентами или направлен на дополнительное обследование методом компьютерной том­графии ОГК.

В стационарных условиях рентгенография (РГ) рекомендуется к приме­нению у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделениях интен­сивной терапии и реанимации, при невозможности их транспортировки. В таких случаях выполняют РГ ОГК передвижным рентгеновским аппаратом (в том числе ежедневно, в плановом порядке).

Компьютерная томография ОГК рекомендована к применению:

-в амбулаторных условиях у пациентов с подозрением на COVID-19 (в том числе как метод второй линии после РГ ОГК);

-в стационарных условиях для диагностики, дифференциальной диа­гностики и оценки динамических изменений (в том числе для контроля терапев­тической эффективности, оценки готовности к выписке).

-В стационарных условиях у пациентов с подозрением или верифици­рованной COVID-19 КТ проводят:

-в день госпитализации для начального обследования;

-повторно через 2-3 дня при недостижении требуемого терапевтиче­ского эффекта;

-через 5-7 дней при отсутствии или улучшении динамики симптомов.

В настоящее время нет достаточных доказательств для применения низ- кодозовой компьютерной томографии (дозовая нагрузка менее 1 милизиверта) органов грудной клетки в контексте скрининга и диагностики коронавирусной инфекции COVID-19.

Ультразвуковое исследование ОГК может быть использовано в каче­стве дополнительного метода для мониторинга патологических изменений в субплевральных отделах легких и наличия жидкости в плевральных полостях при критическом состоянии пациента и невозможности его транспортировки на КТ (в том числе в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации).

СЕМИОТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностический алгоритм COVID-19 представлен совокупной оценкой эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов лучевых и лабораторных исследований.

Рентгенография

Рентгенография ОГК выполняется в передней прямой и боковой проекциях.

При проведении РГ ОГК к основным рентгенологическим проявле­ниям вирусной пневмонии (в том числе COVID-19) относятся:

-многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы и различной протяженности (чаще мультилобарное периферическое или базальное расположение);

-сливные инфильтративные поражения;

-уплотнение легочной ткани альвеолярного типа.

Чаще поражение носит двусторонний характер. Объем вовлечения сег­ментов легких коррелирует с тяжестью течения болезни (рис.1).

Проявления на РГ ОГК, которые нетипичны для COVID-19: односторонние уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» центральной и прикорне­вой локализации, плевральный выпот, инфильтрация, кавитация, лимфаденопатия.

Клинические примеры: типичные проявления воспалительных изменений, вызванных COVID-19, на РГ ОГК

Компьютерная томография

Компьютерная томография ОГК выполняется с применением протокола стандартной КТ ОГК, установленным производителем оборудования. Сканиро­вание проводится в высоком разрешении.

При проведении КТ ОГК к типичным рентгенологическим проявле­ниям вирусной пневмонии (в том числе COVID-19) относятся:

-многочисленные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности с/без консоли­дации;

-периферической, мультилобарной локализации.

-Поражение чаще носит двусторонний характер (в настоящее время описаны только единичные случаи одностороннего поражения).

К дополнительным признакам относятся:

-утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мосто­вой» (англ. «crazy-paving» sign);

-участки консолидации, перилобулярные уплотнения;

-симптом воздушной бронхограммы.

Указанные признаки преимущественно определяются на 5-12 сутки заболевания.

Проявления на КТ ОГК, которые нетипичны для COVID-19:

-уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» центральной и прикорневой локализации;

-единичные солидные узелки;

-наличие кавитаций;

-плевральный выпот;

-лимфоаденопатия;

-очаговая диссеминация;

-симптом «дерево в почках»

-пневмосклероз/пневмофиброз.

При оценке компьютерных томограмм выделяют несколько степеней вероятности наличия вирусной пневмонии, в том числе COVID-19 (таблица 1).

 Оценка вероятности наличия вирусной пневмонии, обусловленной COVID-19, по КТ-паттернам

 Оценка вероятности наличия вирусной пневмонии, обусловленной COVID-19, по КТ-паттернам

Течение патологического процесса можно разделить на 4 стадии (в скобках приведена примерная длительность):

-раннюю (0-4 дня),

-прогрессирования (5-8 дней),

-пиковая (10-13 дней),

-разрешения (>14 дней).

Типичные КТ-признаки для каждой из стадий приведены в таблице 3.

Таблица 3 - Динамика развития рентгенологических признаков

Стадии процесса

Примерная длительность, дней

Доминирующие КТ-признаки

Ранняя

0-4

Симптом «матового стекла», локальные ретику­лярные изменения на фоне «матового стекла» или их отсутствие, ограниченное число пора­женных сегментов (преимущественно нижние доли)

Прогрессирования

5-8

Увеличение распространенности вышеописан­ных симптомов, появление очагов консолидации

Пиковая

10-13

Симптом консолидации, перилобулярные уплот­нения, плевральный выпот (редко)

Разрешения

>14

Частичное или полное разрешение (рассасы­вание)

Далее процитируем описание динамики рентгенологических признаков в издании «Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment»: «На ранних ста­диях обнаруживаются многоочаговые тени или субплевральные фокусы уплот­нения по типу матового стекла”, расположенные на периферии легких, в суб­плевральной зоне и обеих нижних долях. Длинная ось пораженного участка по большей части параллельна плевре. В некоторых случаях субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла» наблюдаются междольковые сеп­тальные утолщения и внутридольковые интерстициальные утолщения, которые выглядят как субплевральный сетчатый узор (рисунок «булыжной мостовой»). В небольшом числе случаев наблюдаются одиночные локальные поражения или узелковое (очаговое) поражение, распределенное в соответствии с бронхом, с периферийными изменениями в виде субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла».

Прогрессирование 7-10 дней. Нарастает и увеличивается плотность пораженных участков по сравнению с предыдущими снимками, наблюдаются уплотненные пораженные участки с признаком воздушной бронохограммы. В критических ситуациях может наблюдаться дальнейшее разрастание уплотне­ния, когда плотность всего легкого в целом демонстрирует повышенную замутненность (так называемое «белое легкое»).

После того, как состояние пациента улучшится, субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла» могут полностью рассосаться, а некото­рые уплотненные пораженные участки оставят после себя фиброзные полоски или субплевральный сетчатый узор. Пациенты с несколькими дольковыми пора­жениями, особенно с обширными пораженными участками, должны оставаться под наблюдением на предмет обострения заболевания».

Оценка тяжести проводится путем совокупной оценки выраженности симптоматики, общеклинических данных, рентгенологической картины.

В таблице 4 приведена зависимость тяжести общего состояния от харак­тера и выраженности рентгенологических признаков (по данным компьютерной томографии).

Приведена зависимость тяжести общего состояния от харак­тера и выраженности рентгенологических признаков (по данным компьютерной томографии)

Тяжесть поражения легких на КТ коррелирует с тяжестью заболевания, поэтому представляется рациональным проводить оценку вовлеченности ле­гочной ткани. Суть метода заключается в подсчете процентов вовлечения в па­тологический процесс каждой из пяти долей легких - вовлечено:

  • < 5%,
  • 5-25%,
  • 26-49%
  • 50-75%
  • >75%.

Общий балл по КТ является суммой индивидуальных показателей доли и может варьироваться от 0 (отсутствие вовлечения) до 25 (максимальное вовле­чение), когда все пять долей вовлечены более, чем на 75%. Процент поражения легких может быть рассчитан путем умножения общего балла на 4.

На результатах компьютерной томографии рентгенологические признаки воспалительных поражений могут отсутствовать у 18% пациентов с лег­ким течением болезни и у 3% со средним/тяжелым.

Дифференциальная диагностика

В процессе диагностики необходимо обязательно учитывать анамнез (в том числе эпидемиологический) и типичную клиническую картину:

-синдром дыхательной недостаточности, гипоксемия (сатурация кис­лорода <90%);

- синдром гемодинамических нарушений;

- синдром полиорганной недостаточности;

- синдром гематологических нарушений;

- результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Следует помнить, что вирусная пневмония, вызванная COVID-19, не имеет специфических патогномоничных признаков на КТ-изображениях. Поэтому диф­ференциальную диагностику (с учетом анамнестических, клинических, лабора­торных данных) необходимо проводить с:

- пневмониями бактериальной, вирусной (включая грипп А и B, H1N1, SARS, MERS, цитомегаловирус, аденовирус, респираторно-синцитиалный вирус) и иной (хламидийная, микоплазменная) этиологии;

- склеродермией;

- инфильтрациями на фоне химиотерапии злокачественных новообра­зований.

Ряд клинических примеров приведен в Приложении 1.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких можно легко проводить у по­стели больного, в том числе в условиях отделения интенсивной терапии и реа­нимации. Изменения при COVID-19 имеют специфические проявления на УЗИ в легких и могут быть использованы для определения тактики ведения пациента.

Основные проявления COVID-19 по данным ультразвукового исследова­ния приведены в таблице 5.

Таблица 5 - Типичные проявления COVID-19 по данным ультразвукового иссле­дования

Степень тяжести

Признаки

Легкая

Образование B-линий. Они представляют собой вертикальные гиперэхогенные линии (артефакты), прослеживаются от плевры вниз. Линии движутся вместе с дыханием, не сливаются между собой. УЗИ здорового человека может показывать до трех В-линий в одном ме­жреберном промежутке.

Тонкая плевральная линия утолщается и придает В-линиям округлую структуру.

Зоны, где наблюдается повышенное число данных линий (более трех), граничат с зонами их отсутствия, что служит индикатором сегментар­ного поражения. Также плевральная линия утолщается, образуя оча­говые субплевральные консолидации (безвоздушные гиперэхогенные зоны). При COVID-19 эти признаки проявляются в переднем сегменте легких

Средняя

Паттерн №1. Возрастает число B-линий, прежде всего в базальных отделах, затем в других областях легких. Из-за увеличения числа линии сливаются. Положительная динамика будет проявляться уменьшением числа линий

Тяжелая

Паттерн №2. Видна консолидация легких, т.е. снижение воздушности легочной ткани, когда изображение паренхимы легкого сопоставимо с изображением паренхимы печени - «гепатизация» («опеченение»). Главные изменения видны, в основном, в заднебазальных отделах. Также возможно выявление плеврального выпота

Можно использовать любой тип датчика, однако конвексный низкоча­стотный датчик (3,5-5,0 МГц) предпочтительнее для пациентов с высокой ИМТ и отеками подкожно-жировой клетчатки. Высокочастотный линейный датчик (бо­лее 7,5 МГц) подходит для получения изображения между только двумя ребрами, однако обладает более четким разрешением на небольшой глубине. При сканировании датчик располагают на верхушечном сегменте легкого (2-3-4 межреберье по парастернальной и среднеключичной линии), переднем базальном (по среднеключичной и передней подмышечной 4-5-6 межреберье) и наружно-базальном сегментах (по задне-подмышечной линии). Такое исследо­вание позволяет выявить большую часть патологических изменений лёгочной ткани, даже без распространения процесса на плевры.

СТАНДАРТИЗИРОВАННЫЙ ПРОТОКОЛ ОПИСАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ВИРУСНОЙ ПНЕВМОНИИ

Результаты компьютерной томографии органов грудной клетки при ви­русной пневмонии описываются с помощю стандартизированного протокола, приведенного в таблице 6.

Стандартизированный протокол описания результатов компьютерной томографии органов грудной клетки при вирусной пневмонии

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19

В условиях пандемии особое внимание необходимо уделять вопросам обеспечения и полномасштабной, ответственной реализации санитарно-гигие­нических и противоэпидемических мероприятий, соблюдению мер инфекцион­ного контроля.

В целях профилактики возникновения и распространения инфекций в каждой медицинской организации разрабатывается план профилактических и противоэпидемических мероприятий, который утверждается руководителем учреждения. Профилактические мероприятия проводятся исходя из положе­ния, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник инфекций

Производственный процесс выполнения исследований в отделениях лу­чевой диагностики должен быть реструктуризирован в контексте рисков корона- вирусной инфекции COVID-19. Пример процесса, осуществляемого на фоне про­тивоэпидемических и карантинных мероприятий, представлен в Приложении 2.

Рекомендации по организации работы отделений лучевой диагностики в условиях пандемии COVID-19:

1.Обеспечить медицинский персонал кабинетов/отделений лучевой и ультразвуковой диагностики (далее - диагностические подразделения) сред­ствами индивидуальной защиты (маски, перчатки, халаты, очки, шапочки, бахи­лы и т. д.) - СИЗ III группы защиты (Технические СИЗ). В качестве методического пособия по использованию медицинским персоналом средств индивидуальной защиты рекомендовано использовать стандартную операционную процедуру (Приложение 3).

2.В амбулаторных условиях организовать прием пациентов с подозре­нием на коронавирусную инфекцию в диагностических подразделениях вне основного рабочего времени амбулаторно-поликлинической медицинской организации для исключения пересечения потоков здоровых и потенциально инфицированных пациентов.

3.Выделить младшего медицинского работника (санитара) и увеличить интервалы времени между проводимыми исследованиями для обеспечения санитарной обработки диагностических аппаратов и кабинетов. В качестве ме­тодического пособия по санитарной обработке рекомендовано использовать стандартную операционную процедуру по уборке помещений (зон) с медицин­ским оборудованием (Приложение 4).

4.Разделить рабочие смены диагностических подразделений исходя из принципа: 1 неделю работает 1 смена по 12 часов каждый день, следующую не­делю - вторая, при этом допускается работа через день по 12 часов. Сотрудники одной смены не должны выходить на замену в другую смену. Основная цель - разделить персонал в сменах и не допустить пересечения сотрудников.

5.Выделить общую ординаторскую для врачей-рентгенологов с установ­ленными рабочими станциями и подключением к ЕРИС ЕМИАС (М(Р)ИС, ЦАМИ) для обеспечения дистанционной работы и исключения контактов врачей-рент­генологов с пациентами и лаборантами, которые контактируют с потенциально инфицированными пациентами.

6.Выделить дополнительных медицинских сестер для оказания содей­ствия в работе рентгенолаборантам.

7.Минимизировать количество направлений на плановые исследования, особенно магнитно-резонансную томографию, маммографию и флюорографию.

8.Сокращать количество пациентов, маршрутизируемых на исследова­ния между амбулаторно-поликлиническими медицинскими организациями.

9.Высвободившихся рентгенолаборантов возможно направить на усиле­ние работы кабинетов рентгеновской диагностики и компьютерной томографии.

В отделении лучевой диагностики рекомендуется создать группу ава­рийного управления под руководством заведующего отделением лучевой ди­агностики. В обязанности группы входит координация мероприятий в рамках инфекционного контроля, взаимодействие с администрацией медицинской ор­ганизации, сбор и распространение среди сотрудников текущей информации об инфекционном контроле (в том числе через интернет-мессенджеры), разра­ботка плана действий в чрезвычайных ситуациях, планирование и реализация организационно-административных мероприятий по обеспечению беспере­бойного функционирования отделения.

Отделение лучевой диагностики может быть разделено на зоны:

-загрязненную,

-«полуконтаминированную»,

-буферную,

-чистую.

Загрязненная зона изолируется физическими барьерами; включает в себя кабинеты компьютерной томографии и цифровой рентгенографии, предназна­ченные для пациентов с подозрением или подтверждением COVID-19.

В «полуконтаминированной» зоне расположены кабинеты для исследо­ваний пациентов без подозрения на COVID-19, коридор (расстояние между па­циентами не менее 1 метра) и туалет для пациентов

В буферную зону выносят гардеробную для медицинского персонала. Предусматривают ее разделение на секции:

-для загрязненной одежды,

-для дезинфекции,

-для чистой одежды.

В чистой зоне размещаются рабочие кабинеты, административный офис, иные помещения (комната отдыха, архив, туалет для персонала).

В настоящее время нет данных, свидетельствующих о повышении потреб­ности в количестве лучевых исследований в связи с коронавирусной инфекцией. Вместе с тем есть особенности, влияющие на работу отделений лучевой диа­гностики. Так, дезинфекция и иные противоэпидемические мероприятия могут уменьшить пропускную способность ОЛД. Эту особенность необходимо зара­нее предусмотреть и внести изменения в расписание работы.

КТ следует использовать экономно, резервировать слоты для госпитали­зированных, симптоматических пациентов с конкретными клиническими пока­заниями к КТ.

Медицинские организации могут рассмотреть возможность использова­ния портативных рентгенографических аппаратов для исследований как в амбу­латорных, так и в стационарных условиях. Поверхности таких устройств можно легко дезинфицировать, избегая необходимости приводить пациентов в рентге­нологические кабинеты.

Особое внимание необходимо уделить противоэпидемической защите среднего медицинского персонала (рентгенолаборантов). Эта категория со­трудников имеет особенно высокий риск заражения, так как непосредственно контактируют с пациентами. В условиях пандемии в силу кадрового дефицита санитарные потери среднего медицинского персонала особенно критичны для медицинских организаций и системы здравоохранения в целом.

Основные аспекты противоэпидемической защиты:

1.Пациент:

-применение передвижных (мобильных) диагностических устройств;

-пациенты должны использовать индивидуальные маски постоянно во время нахождения в отделении лучевой диагностики.

2.Персонал:

-очки;

-маска (класс маски «FPP2 и 3») должна быть над нижним краем очков;

-костюм или комбинезон (одноразовый, влагостойкий) с капюшоном или шапочкой;

-одноразовые перчатки (должны быть надеты поверх манжет рукавов);

-бахилы.

3.Среда:

-дезинфекция после контакта/исследования каждого пациента с подо­зрением на COVID-2019;

-обработка рабочих станций, клавиатур, манипуляторов «мышь»;

-обработка гентри, сканеров и прочих контактных элементов диагно­стических устройств.

Оптимальное средство для обработки контактных элементов диагности­ческих устройств может сообщить компания-производитель (вендор).

Работа с пациентами, дезинфекция производятся сотрудниками в надле­жащем защитном оснащении.

В дополнение к дезинфекции помещений отделения лучевой диагно­стики рационально рассмотреть возможность фильтрации воздуха, особенно в помещениях с диагностическими устройствами. Вентиляция является важным фактором контроля воздушно-капельного пути передачи инфекции в медицин­ских организациях. В зависимости от скорости воздухообмена помещения могут быть недоступны в течение примерно 1 часа после сканирования зараженных пациентов; помещения с циркуляцией воздуха должны быть проверены на воз­духообмен.

В контексте противоэпидемических и карантинных мероприятий, для минимизации очных социальных контактов особое значение приобретают телемедицинские технологии - описания результатов лучевых исследова­ний могут осуществляться дистанционно.

1.В рамках отделения: должен быть минимизирован очный контакт вра­чебного персонала и пациентов. Описания могут выполняться с применением медицинской (радиологической) информационной системы (М(Р)ИС) медицин­ской организации из отдельных, изолированных кабинетов (ординаторских). Также врачебный персонал может быть полностью или частично переведен на удаленный режим работы.

2.В сети медицинских организаций целесообразно создать локальные референс-центры для выполнения дистанционных описаний результатов луче­вых исследований. Референс-центры формируются в лидирующих организациях, при этом обязательно надо предусмотреть их взаимозаменяемость. В случае санитарных потерь среди персонала ОЛД локальные референс-центры могут взять на себя описания результатов исследований, выполняемых в сети меди­цинских организаций.

3.На уровне субъекта Российской Федерации рационально создание головного референс-центра, обеспечивающего решение следующих задач:

-организационно-методическое сопровождение службы лучевой диа­гностики субъекта в условиях пандемии COVID-19;

-обязательные двойные просмотры результатов исследований пациен­тов с верифицированной COVID-19;

-экспертные консультации;

-дистанционные описания исследований, выполненных в сети меди­цинских организаций.

Юридически референс-центры обеспечивают проведение консультаций при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с применением телемедицинских технологий в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований.

Дистанционные описания должны выполняться исключительно с приме­нением специализированных рабочих станций, как минимум - с применением профессиональных мониторов.

Оптимальный вариант - это дистанционное подключение к М(Р)ИС по защищенному каналу или работа с централизованными информационными си­стемами (ЕРИС ЕМИАС, ЦАМИ). В особых ситуациях допустимо использование открытых каналов связи, при этом исследования направляются только в депер­сонализированном виде.

Для коммуникаций по организационным, логистическим и методическим вопросам активно используются электронная почта, интернет-мессенджеры, те­лефонная связь.

Особые усилия должны быть направлены на обеспечение защиты персо­нальных данных и сохранение врачебной тайны.

В условиях кадрового дефицита (в том числе обусловленного санитарны­ми потерями среди персонала) и резкого повышения трудовой нагрузки стано­вится особо актуальным применение программных средств автоматизирован­ного анализа диагностических изображений. Применение сервисов на основе технологий искусственного интеллекта для помощи врачам-рентгенологам при интерпретации и описаниях исследований лучевой диагностики пациентов с COVID-19 или оценке изменений в динамике могут помочь сэкономить время и перераспределить высвободившееся внимание на когнитивно сложные задачи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методические рекомендации обобщают накопленные к настоящему моменту знания по лучевой семиотике COVID-19, предлагают стандартизован­ный шаблон описания данной патологии, содержат подробную информацию о правилах использования средств индивидуальной защиты. Отдельный раздел описывает организацию работы отделения лучевой диагностики в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19, также приведены актуальные нормативно-правовые документы.

Авторы приглашают коллег к открытому рецензированию, соавторству и дополнению методических рекомендаций для совместной эффективной дея­тельности по преодолению коронавирусной инфекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

COVID легкое/среднее течение.

COVID женщина. 79 л. Прогрессирование изменений

COVID мужчина, 42 г. прогрессирование изменений.

COVID 19 пример организации производственного процесса в отделении лучевой диагностики


COVID 19 пример организации производственного процесса в отделении лучевой диагностики


СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕДПЕРСОНАЛОМ СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ»
(ОБРАЗЕЦ)

1.Область применения

Настоящий регламент разработан с целью защиты медперсонала, соблю­дения санитарно-противоэпидемического режима и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Регламент является обязательным для исполнения медицинским персо­налом во всех подразделениях (медицинская организация).

2.Нормативные ссылки

1.Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиоло­гическом благополучии населения».

2.Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3.Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утверждена главным государственным сани­тарным врачом 06.11.2011).

4.Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с ме­дицинскими отходами».

5.Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осу­ществляющим медицинскую деятельность».

6.Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3263-15 «Профилак­тика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах».

7.Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилак­тика ВИЧ-инфекции».

8.Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2342-08 «Обеспече­ние безопасности иммунизации».

9.«Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Р 2.2.2006-05.

10.MP 2.2.9.2242-07 «Состояние работающих в связи с состоянием произ­водственной среды. Гигиенические и эпидемиологические требования к усло­виям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникновения инфекционных заболеваний».

11.Методические рекомендации МР 3.5.1.0113-16 «Использование перча­ток для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в медицинских организациях» (утв. Роспотребнадзором, главным государствен­ным санитарным врачом 02.09.2016).

3.Сокращения

СОП - стандартная операционная процедура.

СанПиН - санитарные правила и нормы.

СИЗ - средства индивидуальной защиты.

ИСМП - инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи.

ИМН - изделия медицинского назначения.

ПСО - предстерилизационная очистка.

4. Правила использования средств индивидуальной защиты

1.СИЗ, используемые для профилактики ИСМП:

1.1.Спецодежда:

1.1.1.Медицинский халат, медицинский костюм многоразового использования.

1.1.2.Медицинский халат, медицинский костюм, нарукавники одноразо­вого использования.

1.1.3.Медицинский халат стерильный одноразовый.

1.2.Медицинская шапочка;

1.3.Перчатки одноразового использования (стерильные и нестерильные).

1.4.Медицинская маска одноразового применения (класс маски «FPP2 и 3»).

1.5.Защитные очки.

1.6.Защитный фартук.

1.7.Бахилы (одноразовые, многоразовые (тканевые)).

2.Смена рабочей одежды сотрудниками в родильном доме, режимных кабинетах (процедурный кабинет, перевязочный кабинет, манипуляционная, смотровая и др.), операционном блоке, ЦСО должна проводиться ежедневно и по мере загрязнения биологическими выделениями пациентов или нарушения целостности. В отделениях терапевтического профиля - два раза в неделю и по мере загрязнения.

3.Правила использования перчаток:

3.1.Перед надеванием нестерильных и стерильных перчаток проводится соответствующая гигиеническая или хирургическая обработка рук.

3.2.Перчатки надевают после полного высыхания антисептика на руках.

3.3.После снятия перчаток проводится гигиеническая обработка рук.

4.Медицинские перчатки необходимо надевать:

-- во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими био­логическими субстратами, потенциально или явно контаминированными ми­кроорганизмами;

-при контакте со слизистыми оболочками;

-при контакте с поврежденной кожей;

-при использовании колющих и режущих инструментов (ИМН);

-при проведении инвазивных диагностических и лечебных манипуляций.

5.При выполнении всех видов оперативных вмешательств медицинские работники должны использовать стерильные хирургические перчатки.

6.При выполнении неинвазивных диагностических процедур, внутри­кожных, подкожных и внутримышечных инъекций, при работе с имплантиро­ванными портами сосудистых устройств (катетеров), заборе капиллярной кро­ви, катетеризации периферических вен, заборе крови из периферических вен и введении лекарственных препаратов в периферические вены, при работе в клинико-диагностических, бактериологических лабораториях, а также при об­работке загрязненных медицинских инструментов и материалов рекомендуется использовать нестерильные диагностические перчатки.

7.При введении стерильного устройства в стерильные полости организма, постановке центрального сосудистого катетера, замене повязки и других манипу­ляциях с ним, люмбальной пункции, пункции сустава и др. следует использовать стерильные диагностические или хирургические перчатки.

8.Смена перчаток производится после каждого пациента.

9.При обходе и осмотре пациентов, не имеющих контагиозных инфекци­онных заболеваний, необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм, маску (в период эпидемического неблагополучия по воздушно-капель­ным инфекциям), перчатки:

9.1.Стерильные перчатки для осмотра пациентов при возможном кон­такте со слизистыми, раневой поверхностью.

9.2.Нестерильные перчатки - для осмотра пациентов при возможном контакте с неповрежденной кожей, биологическими выделениями.

10.При работе палатной медицинской сестры/акушерки, участковой медсестры, регистратора необходимо использовать: рабочий медицинский ха­лат или костюм, маску (в период эпидемического неблагополучия по воздуш­но-капельным инфекциям).

11.При работе в процедурных кабинетах, в том числе с пациентами с гемоконтактными инфекциями, при оказании медицинской помощи необходи­мо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), шапочку, маску, нестерильные перчатки.

12.При работе в смотровых кабинетах, манипуляционных, в том числе с пациентами с гемоконтактными инфекциями, при оказании медицинской помо­щи необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длин­ными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), шапочку, маску, стерильные перчатки.

13.При постановке центрального или периферического сосудистого катетера, уходе за сосудистым катетером необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), шапочку, маску, стерильные перчатки.

14.При работе в перевязочных, гипсовых кабинетах, в том числе с па­циентами с гемоконтактными инфекциями, при оказании медицинской помощи необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), шапочку, маску, сте­рильные перчатки - при контакте с раневой поверхностью, слизистыми; несте­рильные перчатки - при накладывании гипса.

15.При работе в индивидуальном родзале:

15.1.В первом периоде родов врачу и акушерке необходимо исполь­зовать при оказании медицинской помощи роженице рабочий медицинский халат или костюм, шапочку, маску, стерильные смотровые перчатки и для вла­галищного осмотра, катетеризации сосудов и внутривенных и внутримышечных манипуляций, нестерильные перчатки для прочих манипуляций; младшему ме­дицинскому персоналу необходимо использовать при оказании медицинской помощи роженице рабочий медицинский халат или костюм, шапочку, маску, не­стерильные перчатки.

15.2.Во втором и третьем периодах родов врачу акушеру-гинекологу и акушерке при оказании медицинской помощи необходимо использовать: сте­рильный халат, предпочтительно одноразового использования, шапочку, маску, защитные очки, стерильные хирургические перчатки; младшему медицинскому персоналу необходимо использовать при оказании медицинской помощи ро­женице рабочий медицинский халат или костюм, фартук, нарукавники, шапочку, маску, нестерильные перчатки.

При работе с пациентками, инфицированными ВИЧ-инфекцией или ге­патитами, наркозависимыми, членам родильной бригады, имеющим риск по­падания биологических жидкостей на спецодежду, необходимо использовать комплект защитной одежды врача-инфекциониста для работы с возбудителями 1-2-й группы патогенности в закрытых помещениях, имеющих защиту в виде вла­гонепроницаемых вставок на рукавах и передней поверхности халата. В отсут­ствие набора использовать стерильную многоразовую одежду.

15.3.Во втором периоде родов врач акушер-гинеколог до осуществле­ния манипуляций надевает шапочку, маску. На проведение манипуляций надева­ется в соответствии с пунктом 15.2.

15.4.Врачу-неонатологу и акушерке при оказании медицинской помощи новорожденному необходимо использовать: фартук, стерильный халат, шапочку, маску, хирургические перчатки.

16.При работе в операционных залах членам операционной бригады: хирургам, операционным медицинским сестрам, анестезиологам, медицинским сестрам-анестезисткам и акушеркам при проведении оперативного вмеша­тельства необходимо использовать медицинский костюм, шапочку, стерильный халат, предпочтительно одноразового использования, защитные очки, хирурги­ческие перчатки, фартук (при работе в многоразовой спецодежде). При работе с пациентками, инфицированными ВИЧ-инфекцией или гепатитами, наркоза- висимыми, членам родильной бригады, имеющим риск попадания биологиче­ских жидкостей на спецодежду, необходимо использовать комплект защитной одежды врача-инфекциониста для работы с возбудителями 1-2-й группы пато­генности в закрытых помещениях, имеющих защиту в виде влагонепроницаемых вставок на рукавах и передней поверхности халата. В отсутствие набора исполь­зовать стерильную многоразовую одежду и фартук.

17.При уходе в условиях реанимации и интенсивной терапии

17.1.За полостью рта, назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером, неповрежденными кожными покровами необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), шапочку, маску, нестерильные перчатки.

17.2.За респираторным трактом, в том числе в условиях искусственной вентиляции легких, за урологическим катетером, сосудистым катетером, повре­жденными кожными покровами необходимо использовать: рабочий медицин­ский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), фартук, шапочку, маску, стерильные перчатки.

17.3.При проведении обработки новорожденных в отделении новоро­жденных, в отделении реанимации новорожденных необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинными рукавами либо с коротки­ми (при наличии нарукавников), фартук, шапочку, маску, нестерильные перчатки, кроме манипуляций по обработке пупочной ранки. Обработка пупочной ранки проводится в стерильных перчатках.

18.При уходе за новорожденными в кувезе необходимо использовать:

18.1.За полостью рта, назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером, неповрежденными кожными покровами необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), фартук, шапочку, маску, нестерильные перчатки.

18.2.За респираторным трактом, в том числе в условиях искусственной вентиляции легких, за урологическим катетером, сосудистым катетером, повре­жденными кожными покровами необходимо использовать: рабочий медицин­ский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), фартук, шапочку, маску, стерильные перчатки.

19.При работе с эндоскопическим оборудованием необходимо исполь­зовать:

19.1.При проведении эндоскопической манипуляции:

19.1.1.Врачу: рабочий медицинский халат или костюм с короткими рука­вами (при наличии нарукавников), шапочку, маску, фартук, нестерильные перчат­ки; в случае взятия материала на биопсию использовать стерильные перчатки.

19.1.2.Медицинской сестре: рабочий медицинский халат или костюм с короткими рукавами (при наличии нарукавников), шапочку, маску, фартук, несте­рильные перчатки.

19.2.При проведении обработки эндоскопа:

19.2.1.До извлечения эндоскопа из раствора дезинфицирующего сред­ства для ДВУ или стерилизации: рабочий халат или костюм, фартук.

19.2.2.При извлечении эндоскопа из раствора дезинфицирующего средства для ДВУ и последующих этапах обработки: рабочий халат или костюм, поверх него стерильный халат для обработки эндоскопа, новый для работы с ка­ждой партией обработанного эндоскопического оборудования, шапочку, маску, стерильные перчатки.

20.При оказании медицинской помощи пациентам с подозрением на контагиозное инфекционное заболевание или установленным диагнозом конта­гиозного заболевания:

20.1.При инфекциях, передающихся воздушно-капельным и воздуш­но-пылевым путем, необходимо использовать медицинский халат для работы с инфекционным пациентом, маску, шапочку, перчатки (в соответствии с прово­димыми манипуляциями). Спецодежда должна максимально защищать открытые участки кожи от попадания микроорганизмов. Чистую спецодежду для работы с инфекционными пациентами размещают перед входом в палату, сотрудник на­девает ее перед входом в палату, при выходе из палаты сотрудник должен акку­ратно снять использованную спецодежду, в том числе шапочку, маску, сложить в емкость для дезинфекции. Дополнительным средством защиты при инфекциях с воздушно-пылевым путем передачи (туберкулез) является использование ба­хил и размещение дезинфекционного коврика на входе для предотвращения контаминации прочих помещений. Дверные ручки должны быть регулярно тща­тельно обработаны дезинфицирующим раствором. Сотрудниками должна быть тщательно соблюдена профессиональная гигиена.

20.2.При инфекциях, передающихся контактно-бытовым путем, необхо­димо использовать медицинский халат для работы с инфекционным пациентом, маску, шапочку, перчатки (в соответствии с проводимыми манипуляциями). Чи­стую спецодежду для работы с инфекционным пациентом размещают перед вхо­дом в палату, сотрудник надевает ее перед входом в палату, при выходе из пала­ты сотрудник должен аккуратно снять использованную спецодежду, в том числе шапочку и маску, сложить в емкость для дезинфекции. Дверные ручки должны быть регулярно тщательно обрабатываться дезинфицирующим раствором. Со­трудниками должна быть тщательно соблюдена профессиональная гигиена.

21.При работе с биологическим материалом в лаборатории и вне ее необходимо использовать рабочий медицинский халат или костюм, шапочку, нестерильные перчатки.

22.При проведении дезинфекции изделий медицинского назначения многоразового и одноразового использования в отделении, в том числе лабо­раторной посуды, необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм, фартук для обработки ИМН, маску, шапочку, нестерильные перчатки.

23.При разведении дезинфицирующих растворов необходимо исполь­зовать халат для разведения дезрастворов или халат для уборки (так как пары дезинфицирующего средства оседают на спецодежду), маску, шапочку, респира­тор, нестерильные перчатки.

24.При проведении уборки помещений необходимо использовать: ра­бочий медицинский костюм, шапочку, нестерильные перчатки, маску (в период эпидемического неблагополучия по воздушно-капельным инфекциям). Перчат­ки подлежат смене при переходе от обработки пола к обработке поверхностей после уборки санузла.

25.При сборе использованного белья в отделении необходимо исполь­зовать специально выделенный промаркированный рабочий медицинский ха­лат или костюм, шапочку, маску, нестерильные перчатки.

26.При работе в Централизованном стерилизационном отделении

26.1.На предстерилизационной обработке изделий медицинского на­значения, дезинфекции и ПСО ИМН необходимо использовать рабочий меди­цинский халат или костюм, фартук, шапочку, нестерильные перчатки.

26.2.На комплектации белья и изделий медицинского назначения необ­ходимо использовать рабочий медицинский халат или костюм, шапочку.

26.3.При работе с автоклавом в чистой зоне необходимо использовать рабочий медицинский халат или костюм, шапочку.

26.4.При работе с автоклавом в стерильной зоне - стерильный меди­цинский халат, шапочку, маску, хлопчатобумажные перчатки.

27.При работе с мягким инвентарем в дезинфекционной камере:

27.1.На загрузке мягкого инвентаря в дезинфекционную камеру необхо­димо использовать рабочий медицинский халат для работы с использованным ин­вентарем, шапочку, маску, фартук (при необходимости хозяйственные перчатки).

27.2.На выгрузке обработанного мягкого инвентаря из дезинфекцион­ной камеры необходимо использовать рабочий медицинский халат для работы с использованным инвентарем, шапочку, маску (при необходимости хозяйствен­ные перчатки).

Приложение 4

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА «УБОРКА ПОМЕЩЕНИЙ С МЕДИЦИНСКИМ ОБОРУДОВАНИЕМ» (ОБРАЗЕЦ)

Содержание:

1.Область применения и цель создания.

2.Нормативные документы.

3.Основные термины и определения.

4.Персонал и ответственность.

5.Общие сведения.

6.Места хранения медицинских и фармацевтических товаров.

7.Требования к помещениям и оборудованию для уборки.

8.Список оборудования для уборки помещений (зон) хранения лекар­ственных препаратов, медицинских изделий и медицинского оборудования.

9.Примерный перечень работ при уборке помещений.

10.Хранение документов.

11.Корректирующие действия.

12.Распределение данной стандартной операционной процедуры.

13.Приложение 4А. Журнал учета проведения генеральных уборок.

14.Приложение 4Б. Журнал контроля концентраций рабочих растворов дезинфицирующих и стерилизующих средств.

15.Приложение 4В. Технологическая карта на процессы профессио­нальной уборки.

16.Приложение 4Г. Схема точек риска при проведении уборки.

1.Область применения и цель создания

Целью стандартной операционной процедуры (СОП) является повыше­ние качества медицинской помощи. Реализуется поэтапный подход к внедре­нию системы менеджмента качества в медицинской организации.

Задачей СОП является выполнение требований нормативной документа­ции, а именно уборка помещений (зон) с медицинским оборудованием в соот­ветствии со стандартными операционными процедурами.

Область применения СОП - структурные подразделения медицинской организации, где происходит использования медицинского оборудования.

2.Нормативные документы

1.Приказ Минздрава России от 31.08.2016 № 647н «Об утверждении Правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для меди­цинского применения».

2.Приказ Минздрава России от 31.08.2016 № 646н «Об утверждении Правил надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препара­тов для медицинского применения».

3.Приказ Минздравсоцразвития России от 23.08.2010 № 706н «Об утверждении Правил хранения лекарственных средств».

4.Федеральный закон РФ от 24.06.1998 № 89-ФЗ «Об отходах производ­ства и потребления».

5.Постановление главного санитарного врача от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 “Санитарно-эпидемиологические требо­вания к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность”».

6.Постановление главного санитарного врача от 09.06.2003 № 131 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.5.1378-03».

3.Основные термины и определения

Уборка - профессиональный комплекс мероприятий по организации технологических процессов, результатом которых является создание безопас­ного уровня чистоты и санитарного состояния.

Уход за поверхностями - поддержание поверхностей на необходимом уровне санитарного состояния и чистоты.

Дезинфекция поверхности - удаление микроорганизмов патогенного характера.

Технологическая инструкция по уборке - документ, который регламен­тирует последовательность операций технологического процесса профессио­нальной уборки, включает режим и условия ее проведения.

Технологическая карта - документ, который регламентирует последо­вательность технологических операций по шагам и условия ее проведения на конкретном рабочем месте.

Загрязнения, свободно лежащие на поверхности: загрязнения, которые легко удалить или поднять (пыль, сор, песок, волосы и т. п.).

Загрязнения, сцепленные с поверхностью: загрязнения, удаляемые с применением растворов специальных средств и/или сильных механических воздействий (разлитые и высохшие жидкости и растворы, масла, жиры, полимеры, соли и т. п.).

Загрязнения, проникшие в структуру материала: наиболее тяжело уда­ляемые загрязнения, за счет процессов диффузии, капиллярного подсоса вне­дрившиеся в поры и капилляры материала (растворы солей, кислоты, щелочи, масла, жиры, полимеры, красители, пигменты и т. п.).

4.Персонал и ответственность

Данная инструкция распространяется на весь персонал медицинской организации. Сотрудники организации несут ответственность в пределах своей компетенции.

Главный врач Ф. И. О. (дублер Ф. И. О.):

-за назначение ответственного лица и утверждение данной стандарт­ной операционной процедуры;

-за контроль за ее исполнением.

Уполномоченный по качеству (Ф. И. О.):

-за наличие в структурных подразделениях данного Порядка (СОП), своевременную его актуализацию;

-за обучение медицинского и фармацевтического персонала и за про­ведение инструктажа по процедуре по уборке помещений с медицинским обо­рудованием;

-за проверку соблюдения сотрудниками отделений требований дан­ной процедуры.

Главная медицинская сестра (Ф. И. О.):

-за организацию обеспечения достаточным количеством средств уборки помещений (зон) с медицинским оборудованием;

-за организацию работы по исполнению данной операционной проце­дуры в отделениях.

Сотрудники организации, осуществляющие деятельность, связанную с обращением лекарственных средств. Медицинские сестры (Ф. И. О.):

-за соблюдение требований данной процедуры в рамках исполнения должностных обязанностей;

-за знание алгоритма уборки разлитых и рассыпанных лекарственных средств;

-за контроль ведения технологической карты уборки помещений;

-ответственность за качество санитарной обработки оборудования, уборки помещений несет санитарка (согласно графику уборки), непосред­ственно выполняющая данные процедуры в соответствии с должностными обязанностями.

Лица, перечисленные выше, являются персонально ответственными ли­цами за выполнение требований данной стандартной операционной процеду­ры в помещениях в пределах своей компетенции. В случае несоблюдения дан­ной операционной процедуры и возникновения ущерба он будет восстановлен за счет виновных лиц.

5.Общие сведения

Уборка помещений (зон) хранения лекарственных препаратов, медицин­ских изделий, медицинской техники может быть разделена на четыре типа в зависимости от вида:

1.Первичная.

2.Ежедневная.

3.Генеральная уборка.

4.Разовая.

Первичная уборка осуществляется перед началом деятельности для до­стижения уровня чистоты, необходимого для начала работы.

Ежедневная уборка проводится один или несколько раз в течение суток и включает два этапа: основную уборку и поддерживающую уборку.

Основная уборка заключается в подготовке объектов к рабочему дню (смене) и состоит в наведении чистоты во всех помещениях. Основную уборку проводят при отсутствии персонала или при его минимальном количестве до начала работы или по окончании рабочего дня смены.

Поддерживающую уборку осуществляют для поддержания определен­ного уровня чистоты в течение рабочего дня.

Генеральная уборка - проводится глубокая чистка всех поверхностей, удаляются накопившиеся загрязнения, въевшаяся грязь с поверхности объекта.

Разовая уборка проводится однократно, например, при необходимости уборки разлитых лекарств или при бое ампул. В зависимости от вида загрязне­ния применяют сухую, влажную и мокрую уборку.

Сухая уборка включает сбор загрязнений и их удаление. При сухой убор­ке загрязнения с поверхности удаляются ручным инвентарем, щетками, метелка­ми, салфетками и механизированными методами (пылесосами).

После проведения сухой уборки на открытых поверхностях, под шкафа­ми хранения ЛП, на плинтусах, других труднодоступных местах должны отсут­ствовать видимые невооруженным глазом загрязнения, мусор, песок, пыль, пух и другие.

При влажной уборке удаляются загрязнения с поверхностей с примене­нием увлажненного инвентаря. Уборка может проходить с помощью текстиль­ных материалов, тряпок, салфеток и других средств.

После проведения влажной уборки на твердом покрытии и открытых по­верхностях должны отсутствовать видимые невооруженным глазом свободно лежащие загрязнения, мусор, песок, пыль, волокна от ветоши, должны отсутство­вать разводы, липкий налет, мутные пленки, капли и брызги.

Мокрая уборка заключается в уборке загрязнений методом мойки по­верхностей с использованием большого количества воды, дезинфицирующих растворов, с использованием ручного инвентаря, машин для уборки пола, ап­паратов.

После проведения мокрой уборки на твердых покрытиях и открытых по­верхностях, а также в труднодоступных местах не должно наблюдаться лежащих загрязнений, мусора, песка, пыли, также на поверхности не должно быть избы­точной влажности, капель, брызг, разводов, мутных пленок и скольжения.

Уборочный инвентарь (ветошь, щетки, швабры) подлежит дезинфекции после уборки.

Для хранения уборочного инвентаря отводится отдельное помещение: дезинфицирующие, моющие и моюще-дезинфицирующие средства хранятся в оригинальной упаковке в специально отведенных местах вместе с инструкция­ми по применению. Отходы, образующиеся при проведении операции по убор­ке помещений хранения лекарственных препаратов, подлежат размещению в соответствии с требованиями об отходах производства и потребления.

6.Требования к помещениям и оборудованию для уборки

1.Помещения должны содержаться в соответствии с правилами сани­тарного режима, то есть в чистоте.

2.Перед входом в кабинет необходимо предусмотреть приспособление для очистки обуви от грязи. Очищать приспособление необходимо не реже одного раза в смену.

3.Поверхности стен, потолков должны быть гладкими и допускать про­ведение влажной уборки с использованием дезинфицирующих средств.

4.Материалы помещений должны иметь антистатические свойства, а также документы качества и гигиенические сертификаты.

5.Пол в помещениях хранения покрывается керамической плиткой.

6.Оборудование должно быть расположено таким образом, чтобы оно было доступно для проведения влажной уборки и исключало накопление пыли.

7.Для хранения уборочного инвентаря выделяется специальное поме­щение (санитарная комната), в котором хранятся материалы, применяемые при уборке, а также моющие, дезинфицирующие и моюще-дезинфицирующие средства.

8.В отделениях уборочный инвентарь, материалы, применяемые при уборке помещений, а также моющие, моюще- дезинфицирующие и дезинфи­цирующие средства хранятся в том же помещении, где хранится аналогичный уборочный инвентарь для уборки в отделениях. Схема цветового кодирования размещается в зоне хранения инвентаря.

9.Все оборудование для уборки помещений и зон хранения должно быть проверено на чистоту и вымыто перед использованием.

10.Разные дезинфицирующие средства не разрешается смешивать вместе во избежание выделения потенциально вредных паров, которые могут затруд­нять дыхание.

11.Оборудование должно быть чистым и в хорошем состоянии.

12.Все дезинфицирующие средства должны иметь хорошо читаемую эти­кетку и инструкцию по применению. Емкости с рабочими растворами дезинфи­цирующих средств должны иметь хорошо закрываемые крышки, быть четко под­писаны этикетками с указанием концентраций, назначения, даты приготовления и предельного срока годности раствора.

13.При приготовлении дезинфицирующих средств необходимо исполь­зовать средства индивидуальной защиты, например, перчатки и защитные очки. Попадание химических веществ, лежащих в основе дезинфицирующих средств, может нанести вред здоровью, коже или глазам при соприкосновении с ними без средств защиты.

14.Все сотрудники должны иметь перчатки и использовать их при приго­товлении дезинфицирующих средств.

15.В месте уборки необходимо соблюдение правил техники безопасно­сти, при необходимости возможно размещение желтых знаков безопасности в видных местах. Например, знак «Внимание, мокрый пол».

16.При уборке помещений хранения с помощью дезинфицирующих средств необходимо соблюдать правила вентиляции, открывать окна и двери, чтобы не наблюдалась концентрация вредных паров.

17.При разведении дезинфицирующих средств (в случае, если они выде­ляют при разведении большое количество тепла и вызывают всплеск) их необхо­димо сначала положить в ведро, а затем следовать инструкциям производителя, не смешивать с другими веществами, кроме воды.

18.После использования дезинфицирующее средство необходимо плот­но закрыть, чтобы предотвратить его испарение и утечку. Использованные растворы дезинфицирующих средств должны выливаться в специальный слив. Запрещается их слив в раковины и туалеты.

19.Швабры должны храниться в условиях хорошей вентиляции во избе­жание размножения микроорганизмов во влажной среде.

20.Ведра, салфетки, ветошь тщательно промываются после уборки поме­щений хранения лекарственных препаратов.

21.Ведра хранятся вверх дном, и ветошь развешивается, чтобы высохнуть на воздухе.

22.Все оборудование должно иметь цветную маркировку и храниться в туалетной комнате в специальном шкафу или в специально отведенном для этого месте.

23.Оборудование с одной цветной маркировкой должно храниться отдельно от оборудования с другой маркировкой, для того чтобы предотвратить перекрестное загрязнение чистых и грязных объектов.

24.При уборке пола в помещениях хранения необходимо его проверить на наличие липких веществ, например жевательной резинки. Если такие веще­ства имеются, то необходимо их соскрести и положить в мешок для мусора.

7.Список оборудования для уборки помещений (зон) хранения лекарственных препаратов, медицинских изделий и медицинского оборудования (возможный)

Таблица 1 - Список оборудования для уборки помещений (зон) хранения ле­карственных препаратов, медицинских изделий и медицинского оборудования (возможный)

Наименование оборудования

Количество

Швабра для мытья пола с ветошью

1

Ведро для мытья пола (желтого цвета)

1

Ведро для мытья оборудования (желтого цвета)

1

Ведро для мытья стен (желтого цвета)

Ветошь для протирки оборудования для хранения (материя, предназначенная для уборки и мытья оборудования) желтого цвета

1

Ветошь для уборки стен (желтого цвета)

1

Ветошь для уборки столов, офисной техники, светильников (голубого цвета)

1

Влажные чистящие салфетки для удаления грязи и пыли с наружных поверхностей столов, прочего офисного оборудования и техники

1

Ветошь для пола (техническая материя, предназначенная для уборки и мытья полов)

1

Дезинфицирующее средство № 1 (для дезинфекции поверхностей в помещениях хранения, шкафов, холодильников, стеллажей, подтоварников)

1

Дезинфицирующее средство № 2 (для обеззараживания уборочного материала)

1

Дезинфицирующее средство с моющим эффектом

1

Тканевые салфетки

1

Контейнер для сбора разлитых лекарственных препаратов

1

Средство для мытья окон и зеркал

1

Универсальная моющая жидкость для полов и стен

1

Ветошь для уборки потолка

1

1.Примерный перечень работ при уборке помещений

Ежедневная основная уборка помещений хранения лекарственных пре­паратов может включать в себя:

-сухую уборку пола с использованием ручного инвентаря;

-очистку плинтусов с использованием подметальной техники;

-влажную уборку пола с использованием ручного инвентаря;

-дезинфекцию пола;

-удаление пятен и спонтанных загрязнений;

-влажную уборку шкафов для хранения лекарственных препаратов;

-влажную уборку подтоварников, стеллажей;

-дезинфекциию дверных ручек;

-очистку и дезинфекцию дверей, дверных коробок, включая доводчиков;

-очистку письменных столов, выкатных тумбочек, перемещение доку­ментов и возвращение их на место;

-протирание от пыли книг и папок с документацией;

-очистку корпуса оргтехники и телефона;

-очистку стен на высоту не более 2 м, подоконников и оконных жалюзей;

-очистку зеркал.

Ежедневная поддерживающая уборка включает:

-поддержание в чистоте твердых напольных покрытий;

-сухую уборку с использованием ручного инвентаря;

-транспортировку мусора к местам его накопления и загрузку в контейнеры;

-проветривание помещений;

-поддержание чистоты входной группы;

-удаление пятен с дверей, зеркал;

-вынос мусора из урн;

-периодическую замену систем защиты от грязи.

Генеральная уборка осуществляется по графику не реже одного раза в месяц. При генеральной уборке проводится:

-глубокая очистка (сухая и влажная уборка) пола с использованием ручного инвентаря;

-сухая и влажная уборка стен с использованием ручного инвентаря;

-сухая и влажная уборка оборудования с использованием ручного ин­вентаря (шкафов, стеллажей, подтоварников, холодильного оборудования, ме­таллических шкафов);

-сухая уборка и влажная уборка светильников, подоконников, оконных жалюзей, зеркал;

-очистка плинтусов с использованием подметальной техники;

-обработка дезинфицирующими средствами пола, оборудования с использованием ручного инвентаря (шкафов, стеллажей, подтоварников, холо­дильного оборудования, металлических шкафов), светильников;

-удаление пятен и спонтанных загрязнений;

-дезинфекция дверных ручек;

-очистка и дезинфекция дверей, дверных коробок, включая доводчики;

-очистка письменных столов, выкатных тумбочек, перемещение доку­ментов и возвращение их на место;

-протирание от пыли книг и папок с документацией;

-очистка корпуса оргтехники и телефона;

-глубокая очистка батарей, предметов мебели с перестановкой, сте­клянных поверхностей, датчиков, камер наблюдения, и других мелких предме­тов интерьера.

Генеральная уборка с применением дезинфицирующих средств спосо­бами протирания и/или орошения с последующим обеззараживанием воздуха.

Дезинфицирующий раствор наносят на объекты уборки путем протира­ния или орошения. Затем поверхности отмывают и чистыми тканевыми салфет­ками протирают и проводят обеззараживание воздуха в помещении.

2.Хранение документов

Журнал учета проведения генеральных уборок - 1 год после заполнения. Журнал контроля концентраций рабочих растворов дезинфицирующих и стерилизующих средств - 1 год после заполнения. Технологическая карта на процессы профессиональной уборки - 1 год после заполнения.

3.Корректирующие действия

В случае выявления отклонения в проведении процедуры, а также в слу­чае необходимости ее пересмотра необходимо провести анализ несоответ­ствий, определить причины возникших несоответствий и внести их в план кор­ректирующих действий.

Журнал учета проведения генеральных уборок

Технологическая карта на процессы профессиональной уборки

Схема точек риска при проведении уборки

Схема точек риска при проведении уборки

Распределение стандартной операционной процедуры

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Прон-позиция, как метод коррекции тяжелой гипоксемии при ОРДС". Лекцию для врачей проводит доцент Танцюра Людмила Дмитриевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Почему нет?
    • 1. Низкая осведомленность клиницистов о методе, уровне доказательности
    • 2. Гемодинамическая нестабильность пациентов
    • 3. Трудоемкость процесса
    • 4. Осложнения: непреднамеренная экстубация, перегиб ЭТТ, непреднамеренное извлечение центрального венозного катетера пролежни
  • Противопоказания
    • неконтролируемое или значительно повышенное внутричерепное давление нестабильные переломы позвоночника тяжелая травма грудной клетки ± переломы ребер недавно перенесенная кардиоторакальная операция / нестабильное средостение или открытая трудна; политравма с нестабильными переломами, переломы бедренной кости или таза t внешняя фиксация таза беременность
    • относительные трудные дыхательные пути, операция на трахее или стернотомия в последние 15 суток, новая трахеостомия выполнена в последние 24 часа, дренаж на передней поверхности грудной клетки по поводу пневмоторакса, серьезная травма лица или операция на лице в предыдущие 15 суток повышенное внутриглазное давление, нестабильная гемодинамика или недавно перенесенная остановка сердца, кардиостимулятор установлен в последние 2 суток, устройство для поддержки работы желудочков сердца внутриаортальный баллонный насос, тромбоз глубоких вен леченный в последние 2 суток, массивное кровохарканье, требующее немедленного оперативного вмешательства, постоянный диализ, недавние операции на брюшной полости или сформированная стома кифосколиоз остеоартрит или ревматоидный артрит, масса тела более 135 кг
  • Осложнения
    • Отеки (лица, дыхательных путей, конечностей, грудной клетки)
    • Пролежни
    • Конъюнктивальные кровоизлияния
    • Компрессия нервов и сосудов сетчатки
    • Дислокация интубационной трубки (внеплановая экстубация, перегиб, обструкция ЭТТ)
    • Трудности санации дыхательных путей
    • Транзиторная гипотензия или десатурация
    • Ухудшение газообмена
    • Пневмоторакс
    • Нарушения со стороны сердца
    • Перегиб или удаление сосудистого катетера
    • Нарушение функционирования сосудистого катетера во время вено-венозной гемофильтрации
    • Глубокий венозный тромбоз
    • Смещение мочевого катетера и / или желудочного зонда
    • Осложнения, связанные с кормлением
    • Необходимость в усилении седации или релаксации
    • Трудность в организации СЛР
  • Основные цели прон-позиции:
    • Условия
      • Применение в раннюю стадию заболевания
      • Непрерывное длительное нахождение в прон-позиции (12-18 часов)
    • Достижение цели
      • улучшить оксигенацию
      • улучшить механику дыхания
      • гомогенизировать градиент плеврального давления, распределение альвеолярной вентиляции
      • увеличить объем легких и уменьшить количество ателектазированных участков
      • сократить риск вентилятор-индуцированного повреждения легких
  • Влияние положения тела на плотность паренхимы легких

Влияние положения тела на плотность паренхимы легких

  • Легкие при ОРДС

Легкие при ОРДС

  • Влияние прон-позиции на состояние легких при ОРДС
    • Инверсия гравитационной силы в положении пронации
    • Гравитационно-зависимое уплотнение паренхимы легких смещается от дорсальных к вентральным участкам
    • Транспульмональное давление и регионарное распределение вентиляции становится более однородным
    • Улучшение альвеолярной вентиляции в дорсальных хорошо перфузируемых участках легких
    • Уменьшение внутрилегочного шунтирования крови
    • Улучшение оксигенации

Влияние прон-позиции на состояние легких при ОРДС

  • Влияние прон-позиции на гемодинамику пациентов с ОРДС

Влияние прон-позиции на гемодинамику пациентов с ОРДС

  • Выводы
    • 1. Прон-позиция - доказанный метод эффективной коррекции гипоксемии у пациентов с ОРДС
    • 2. Эффективность прон-позиции зависит от сроков применения: чем раньше от начала заболевания, тем лучше
    • 3. Эффективным является непрерывное длительное нахождение пациента в прон-позиции. не менее 12 часов
    • 4. На исходы влияет сочетанное применение прон-позиции и ПДКВ и / или recruitment maneuver, малого ДО
    • 5. Наличие опытного медицинского персонала
  • Обучающий видео. Прон-позиция


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Профессор Хендрик Штриик (Hendrik Streeck), который первый провёл исследование в первом очаге появления инфекции коронавируса в округе Хайнсберг после проведённого там карнавала.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра