Август 2018 — Обучающие лекции для врачей

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)


Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования почек

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)


Правая почка. Протокол ультразвукового исследования почек. Левая почка. Протокол ультразвукового исследования почек.
Правая почка
Левая почка

Правая почка 137 х 80 мм., положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 16 - 19 мм., повышенной эхогенности, неоднородная за счет множества гиперэхогенных включений диаметром 2 — 5 мм, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, вся группа чашечек расширена до 30 мм. лоханка до 37 мм, просвет свободный.

Левая почка 140 х 75 мм., положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 16 - 18 мм., диффузно повышенной эхогенности, неоднородная за счет множество гиперэхогенных включений диаметром 2 — 5 мм, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС на всем протяжении резко расширена; чашечки до 35 мм. лоханка до 45 мм, просвет свободный.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки двухстороннего гидронефроза, множества кальцификатов в проекции паренхимы почек.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________



Посмотреть все образцы протоколов УЗИ норма

Посмотреть все образцы протоколов УЗИ патология

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!



Новый атлас 2017 год! Книга “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ 2017г.

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Автор: Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Купить атлас УЗИ 2017г. Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) Автор: Аллахвердов Ю. А

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Содержание книги "Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)"

Термины и понятия

Ультразвуковая характеристика патологических структур

Таблица эхографических признаков патологических структур

Плоскости эхографических срезов на примере почки

Щитовидная железа

Вид спереди и сзади. Положение пациента и датчика

Эхоструктура в норме

Топографическая эхоанатомия

Аномалии развития

Щитовидная железа в норме и при диффузных изменениях

Диффузные изменения

Гипертрофия щитовидной железы

Тиреоидиты

Тиреоидиты. Спонтанный гипотиреоз

Диффузный зоб

Очагово-узловые изменения

Узловой зоб

Диффузно-узловой зоб

Дополнительные образования

Доброкачественные образования

Кистозная дегенерация узла аденомы

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Лимфатическая система. Паращитовидные железы

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм щитовидной железы

Молочные железы

Эхоанатомия

Сканирование

Эхоструктура в норме

Возрастная норма

Изменения в менструальном цикле

Гипертрофия

Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Узловая форма дисгормональной гиперплазии

Кисты

Атипичные кисты

Мастит

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм молочных желез

Печень

Сканирование

Доли. Секторы. Сегменты

Эхоанатомия

Диффузные изменения:

жировой гепатоз

острый гепатит

хронический гепатит

цирроз

Сосудистые изменения

Кисты

Эхинококковая киста

Поликистоз

Абсцесс. Гематома. Кальцификаты

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм печени

Жёлчный пузырь

Сканирование

Эхоанатомия

Аномалии положения и строения

Аномалии формы

Острый холецистит

Хронический холецистит

Желчнокаменная болезнь

Железистый полип. Папиллома.

Холестериновый полип. Полипоз. Холестероз

Злокачественные образования

Определение сократительной способности

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм желчного пузыря

Поджелудочная железа

Сканирование. Эхоанатомия

Топографическая эхоанатомии

Эхоанатомия в норме

Возрастная норма

Острый и хронический панкреатит

Кисты

Гигантская киста. Абсцесс. Пенетрирующая язва

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм поджелудочной железы

Селезёнка

Сканирование. Топографическая эхоанатомия

Эхоанатомия в норме

Аномалии развития

Спленомегалия

Кисты

Гематома. Инфаркт. Рубец на месте разрыва

Спленит. Абсцесс. Гиперплазия лимфоузлов

Доброкачественные и злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм селезенки

Надпочечники

Топография. Сканирование

Эхоструктура в норме

Гиперплазия. Киста. Новообразование.

Посмотреть примеры сканограмм надпочечников

Почки

Сканирование

Топографическая эхоанатомия

Эхоанатомия в норме

Аномалии положения

Аномалии количества

Аномалии величины

Аномалии формы

Аномалии структуры:

поликистоз,

мультикистозная почка, губчатая почка, мультилокулярная киста

Нефроптоз. Методика определения подвижности почек

Простые кисты

Множественные кисты. Нагноившаяся киста. Эхинококковая киста

Гематома

Острый пиелонефрит

Хронический пиелонефрит

Гломерулонефрит

Изменения при атеросклерозе, диабете, туберкулёзе

Мочекаменная болезнь:

камни почек

камни мочеточников

камни мочевого пузыря и уретры

Эктазия чашечно-лоханочной системы

Гидронефроз

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм почек

Мочеточники

Эхоанатомия в норме

Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Стент. Камень

Мегауретер. Уретероцеле. Папиллярный рак

Посмотреть примеры сканограмм мочеточников

Мочевой пузырь

Строение. Сканирование

Эхоанатомия в норме

Эхоструктура в норме. Микроцист. Склероз шейки

Нейрогенный мочевой пузырь

Дивертикулёз

Гипертрофия стенки

Кровь в мочевом пузыре

Кристаллы соли. Стент. Деформация стенки

Камни мочевого пузыря

Доброкачественные образования

Злокачественны образования

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм мочевого пузыря

Предстательная железа

Топографическая анатомия

Сканирование

Эхоанатомия в норме

Застойная железа. Кальцификат. Очаг фиброза

Острый простатит

Хронический простатит

Кисты

Аденома

Аденома и сопутствующая патология

Злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм предстательной железы

Органы мошонки

Топографическая анатомия. Сканирование

Эхоструктура в норме

Аномалии развития

Гематома оболочек

Гематома яичка

Вены семенного канатика в норме

Варикоцеле

Кисты придатка яичка

Кисты яичка

Острый эпидидимит

Хронический эпидидимит

Острый орхит

Хронический орхит

Орхоэпидидимит

Гидроцеле

Дополнительные образования в яичках

Злокачественные образования

Мошоночная грыжа. Кальцификат. Состояние после энуклеации

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм органов мошонки

Матка

Топографическая анатомия. Сканирование

Эхоструктура в норме

Возрастные изменения

Изменение в менструальном цикле

Положение

Аномалии строения: двурогая матка.

Аномалия развития: гипоплазия.

Внутриматочные контрацептивы (ВМК)

Эндометрит. Метроэндометрит

Варикозное расширение вен

Внутренний эндометриоз

Гиперплазия эндометрия

Доброкачественные образования эндометрия: полипы.

Доброкачественные образования миометрия: миомы.

Злокачественные образования

Послеоперационные изменения

Возможные диагностические ошибки

Посмотреть примеры сканограмм матки

Яичники и маточные трубы

Эхоструктура в норме

Гидросальпинкс. Гематосальпинкс. Пиосальпинкс.

Тубоовариальный абсцесс. Серозоцеле. Параовариальная киста.

Возрастные изменения

Изменения в менструальном цикле

Аднексит

Поликистоз

Кисты

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Беременность

Сканирование. Биометрия

Фетометрия

Нормальная маточная беременность в 1-ом триместре

Нормальная маточная беременность в 2-ом триместре

Нормальная маточная беременность в 3-ем триместре

Осложнённая беременность в 1-ом триместре

Осложнённая беременность в 1-ом и 2-ом триместрах

Осложнённая беременность в 3-ем триместре

Плацента в норме. Степени зрелости плаценты

Степени зрелости плаценты

Положение плаценты по отношению к внутреннему зеву шейки матки

Многоплодная беременность

Околоплодные воды

Определение пола плода

Внематочная беременность

Сочетанная патология

Трофобластическая болезнь

Фетометрия:

Таблица № 1. Определения срока беременности по диаметру плодного яйца

Таблица № 2. Определение срока беременности по копчико-теменному размеру плода

Таблица № 3. Определение срока беременности по бипариетальному размеру головки

плода, среднему диаметру живота плода, длине бедренной кисти плода

Таблица № 4. Средние биометрические показатели плодов

во время беременности двойней

Таблица № 5. Определение веса плода по размеру длины плода

Ультразвуковой оценки степени зрелости плаценты (таблица № 6)

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм беременности

Разное

Гиперплазия лимфатических узлов

Метастатическое поражение лимфатических узлов

Подкожная гематома

Инфильтрат, атерома, липома подкожного слоя

Асцит. Гидроторакс

Патология брюшной полости и забрюшинного пространства

Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства

Саркома бедра

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм раздела "Разное" атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Итоговые тестовые сканограммы

  • Метастазы в лимфоузлах ворот печени
  • S – образный жёлчный пузырь
  • Уретероцеле
  • Гипоплазия почки
  • Застойная печень
  • Диффузный токсический зоб
  • Хронический калькулёзный холецистит
  • Кристаллы соли в мочевом пузыре
  • Поликистоз печени
  • Множественные кисты в почке
  • Кровоизлияние в оболочки яичка
  • Диффузно-узловой зоб
  • Гидроторакс
  • Загиб матки кзади
  • Дивертикул мочевого пузыря
  • Двухстороннее варикоцеле
  • Цирроз печени
  • Узлы аденомы щитовидной железы
  • Эхинококковая киста почки
  • Асцит
  • Камень мочевого пузыря
  • Левостороннее варикоцеле
  • Кистовидная дегенерация узла
  • Острый апостематозный пиелонефрит
  • Опухоль забрюшинного пространства
  • Коралловидный камень почки
  • Рак щитовидной железы
  • Фиброзный очаг в простате
  • Матка в фазе секреции
  • Папиллома мочевого пузыря
  • Гидроцеле
  • Гиперплазия предстательной железы
  • Миосаркома бедра
  • Рак шейки матки
  • Гидронефроз
  • Острый калькулёзный холецистит
  • Гипертрофия надпочечника
  • Жировой гепатоз
  • Аутоиммунный тиреоидит
  • Двурогая матка
  • Простая киста печени
  • Мегауретер
  • Метастазы рака в печени
  • Рак мочеточника
  • Галактоцеле
  • Кровяной свёрток в мочевом пузыре
  • Перфорация стенки матки ВМК
  • Аденома простаты
  • Внутрипротоковая папиллома молочной железы
  • Гиперплазия шейных лимфоузлов
  • Опухоль Вильмса
  • Фиброаденома молочной железы
  • Хорионэпителиома
  • Монорхизм
  • Предлежание петель пуповины
  • Рак мочевого пузыря
  • Камень общего жёлчного протока
  • Беременность и миома матки
  • Злокачественная опухоль яичка
  • Камень в лоханке почки
  • Стент в мочевом пузыре
  • Кисты молочной железы
  • Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
  • Острый гепатит
  • Гематома печени
  • Пузырный занос
  • Рак почки
  • Острый метроэндометрит
  • Кисты молочной железы
  • Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
  • Острый гепатит
  • Гематома печени
  • Пузырный занос
  • Рак почки
  • Острый метроэндометрит
  • Злокачественная опухоль яичка
  • Яичниковая беременность
  • Саркома печени
  • Острый некалькулёзный холецистит
  • Острый эпидидимит
  • Эндометриоз матки и беременность
  • Острый простатит
  • Неполное предлежание плаценты
  • Метастазы саркомы в печени
  • Угрожающий выкидыш
  • Обострение хр. калькулёзного холецистита
  • Кисты предстательной железы
  • Аденокарцинома жёлчного пузыря
  • Хронический орхоэпидидимит
  • Миома матки и беременность
  • Злокачественная опухоль яичка
  • Гипертрофия почки
  • Холестероз жёлчного пузыря
  • Анэмбриония
  • Синусная киста почки
  • Камень в кармане Гартмана жёлчного пузыря
  • Нагноившаяся киста почки
  • Жировая гиперплазия молочной железы
  • Замершая беременность
  • Хронический пиелонефрит
  • Гематома в оболочках яичка
  • Внутриканальцевая папиллома молочной жел-ы
  • Рубец на месте разрыва селезёнки
  • Фиброангиолипома молочной железы
  • Подкожная гематома
  • Склерозирующий аденоз молочной железы
  • Узел аденомы щитовидной железы
  • Абсцесс брюшной полости
  • Эхоструктура почки в норме
  • Абсцесс поджелудочной железы
  • Тубоовариальный абсцесс
  • Аденома в печени
  • Матка в репродуктивном периоде
  • Нормальная маточная беременность
  • Плацента нулевой степени зрелости
  • Папиллома жёлчного пузыря
  • Киста жёлтого тела правого яичника
  • Параовариальная киста
  • Рак яичника из папиллярной цистаденомы
  • Эхоструктура молочной железы в норме
  • Узловой коллоидный зоб
  • Подкожный воспалительный инфильтрат
  • Двухсторонний гидросальпинкс
  • Рак тела матки

Рецензенты Атласа ультразвуковой диагностики.

Н. Ю. Неласов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой

диагностики Ростовского государственного медицинского университета.

В. В. Красулин, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии

Ростовского государственного медицинского университета.

П. И. Чумаков, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии

Ставропольского государственного медицинского института.

Л. Л. Маликов, кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии и гинекологии МБУЗ КДЦ «Здоровье» г. Ростова-на-Дону.

Просмотреть отрывок из книги УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” без паролей, CMC и регистрации



Купить атлас УЗИ 2017г. Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) Автор: Аллахвердов Ю. А

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)


Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале.

Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.

На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерско- гинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку.

Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием.

Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра).

Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:

- врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;

- весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);

- персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи- реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).

Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.

Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:

- сахарный диабет;

- гестоз (преэклампсия);

- гипертензивные синдромы;

- резус-сенсибилизация;

- мертворождения в анамнезе;

- клинические признаки инфекции у матери;

- кровотечение во II или III триместрах беременности;

- многоводие;

- маловодие;

- многоплодная беременность;

- задержка внутриутробного роста плода;

- употребление матерью наркотиков и алкоголя;

- применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;

- наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;

- аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.

Интранатальные факторы риска:

- преждевременные роды (срок менее 37 недель);

- запоздалые роды (срок более 42 недель);

- операция кесарева сечения;

- отслойка плаценты;

- предлежание плаценты;

- выпадение петель пуповины;

- патологическое положение плода;

- применение общего обезболивания;

- аномалии родовой деятельности;

- наличие мекония в околоплодных водах;

- нарушение ритма сердца плода;

- дистоция плечиков;

- инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).

Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым родам следует:

- обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже + 24º С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);

- проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;

- пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;

- когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.

После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий представлена в виде схем в Приложениях № № 1-4).

Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни, должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии – 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.

Критерии оценки новорождённого по В. Апгар

Признак

0 баллов

1 балл

2 балла

ЧСС

0

Меньше 100/мин

Больше 100/мин

Дыхание

Отсутствует

Слабый крик

(гиповентиляция)

Сильный крик

(адекватное дыхание)

Мышечный тонус

Низкий (ребёнок вялый)

Умеренно снижен

(слабые движения)

Высокий (активные движения)

Рефлексы

Не определяются

Гримаса

Крик или активные движения

Цвет кожи

Синий или белый

Выраженный акроцианоз

Полностью розовый

Интерпретация оценки по Апгар.

Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4–7 баллов — о легкой и умеренной асфиксии, 1–3 балла — о тяжёлой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.

Во всех случаях живорождения первая и вторая оценка по Апгар вписывается в соответствующие графы истории развития новорожденного.

В случаях проведения первичной реанимации в историю развития новорожденного дополнительно вклеивается заполненная вкладыш-карта первичной реанимации новорожденных (Приложение № 5).

Табель оснащения для проведения первичной реанимации представлен в Приложении № 6.

Протокол проведения первичной реанимации новорожденных Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:

1.1 Зафиксировать время рождения ребенка.

1.2 Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:

1 Ребенок доношенный?

2 Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?

3 Новорожденный дышит и кричит?

4 У ребенка хороший мышечный тонус?

1.3. Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает

«НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.

1.4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:

- самостоятельное дыхание;

- сердцебиение (частота сердечных сокращений);

- пульсация пуповины;

- произвольные движения мышц.

1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным.

Последовательность основных реанимационных мероприятий

представлена в виде схемы в Приложении № 1 и состоит из следующих этапов:

a) начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.);

б) искусственная вентиляция легких; в) непрямой массаж сердца;

г) введение медикаментов.

Детализированный алгоритм проведения реанимационных мероприятий у детей, родившихся после завершения 32 недели беременности, представлен в Приложении № 2.

Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия. Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным признакам:

- наличие и характер самостоятельного дыхания;

- ЧСС;

- цвет кожных покровов.

Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются следующие признаки:

- регулярное и эффективное самостоятельное дыхание;

- ЧСС более 100 уд/мин.

2.1. Начальные мероприятия

Начальные мероприятия занимают 20-30 секунд и включают в себя:

- поддержание нормальной температуры тела новорожденного;

- придание положения на спине;

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- тактильная стимуляция.

2.1.1. Поддержание температуры тела

С целью профилактики гипотермии сразу после рождения ребенок должен быть уложен на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушен теплой пеленкой. Обсушивание детей, родившихся в сроке более 28 недель беременности, следует проводить промокая, не вытирая ребенка, после чего влажная пеленка должна быть сброшена с поверхности стола. У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, с целью профилактики гипотермии следует использовать пластиковый мешок, в который помещается ребенок во влажном состоянии, или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса. При этом, во избежание избыточной тактильной стимуляции, дополнительное обсушивание ребенка пеленкой не производится.

2.1.2. Придание положения

Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине.

2.1.3. Санация ротоглотки

Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Во всех остальных случаях рутинная санация не является обязательной процедурой.

Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей, подключенного через тройник к аспиратору. Разряжение не должно быть более 100 мм. рт. ст. (0.1 атм). У доношенного ребенка не следует вводить катетер на глубину более 5 см. Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. Сначала следует санировать рот, затем, при необходимости, носовые ходы. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма.

2.1.3.1. При наличии мекония в околоплодных водах

Широкое использование в предыдущие годы санации носо- и ротоглотки плода до рождения плечиков с профилактической целью не подтвердило своей эффективности, поэтому в настоящее время эта манипуляция не рекомендована для рутинного применения. Санация носо- и ротоглотки ребенка должна быть проведена после перемещения ребенка на реанимационный столик. При этом, несмотря на то, что околоплодные воды содержат меконий, если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана.

Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку. Следует обратить особое внимание на то, что санация проводится путем подключения шланга аспиратора через Т-образный коннектор или мекониальный аспиратор непосредственно к эндотрахеальной трубке. Санация производится до полной аспирации содержимого трахеи. Если эндотрахеальная трубка блокирована меконием, следует удалить эту трубку, повторно интубировать трахею ребенка и продолжить санацию. Использование с этой целью аспирационных катетеров, диаметр которых всегда меньше, чем диаметр эндотрахеальной трубки, не допускается. Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80 уд/мин, санацию следует прекратить и начать ИВЛ до повышения ЧСС более 100 уд/мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи решается после восстановления сердечной деятельности ребенка в индивидуальном порядке.

2.1.4. Тактильная стимуляция

Обсушивание ребенка уже само по себе является тактильной стимуляцией. Если после обсушивания и санации самостоятельное дыхание не появилось, следует провести тактильную стимуляцию путем

похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине. Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10-15секунд. Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных детей.

2.2. Искусственная вентиляция легких

Показания к проведению ИВЛ:

- отсутствие дыхания;

- нерегулярное дыхание (судорожное типа «gasping»);

- ЧСС <100 уд/мин.

ИВЛ в родильном зале может проводиться:

- саморасправляющимся мешком;

- поточнорасправляющимся мешком;

- ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;

- аппаратом ИВЛ традиционным.

Независимо от типа используемых устройств, ИВЛ может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку.

Немедленная интубация трахеи показана:

- детям c подозрением на диафрагмальную грыжу;

- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом;

- детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.

В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску.

2.2.1. Использование саморасправляющегося мешка

У новорожденных следует использовать саморасправляющийся мешок объемом не более 240 мл. Такой размер более чем достаточен для проведения вентиляции легких у новорожденных. После сжатия мешок расправляется самостоятельно за счет своих эластических свойств, независимо от источника газовой смеси, что делает использование этого устройства удобным и простым. Однако, для проведения ИВЛ воздушно- кислородной смесью, необходимо подключить мешок к источнику кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для создания более высокой концентрации кислорода (80-90%) к саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительно кислородный резервуар. Следует помнить, что при проведении ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка трудно поддерживать одинаковое пиковое давление от вдоха к вдоху. Поэтому целесообразно использовать манометр, подключенный к мешку, особенно при проведении ИВЛ недоношенным новорожденным. Максимальное пиковое давление ограничено клапаном сброса избыточного давления, который срабатывает при превышении около 40 см Н2O. Для создания большего давления на вдохе следует заблокировать пальцем клапан сброса давления. Иногда это может потребоваться при неэффективности первых принудительных вдохов в процессе масочной ИВЛ у крупных доношенных новорожденных.

При использовании саморасправляющегося мешка невозможно создать положительное давление в конце выдоха, не подключив дополнительно клапан, создающий давление в конце выдоха. Его необходимо подключать при проведении ИВЛ у недоношенных детей.

Использование саморасправляющегося мешка не позволяет обеспечить раздувание легких длительностью более одной секунды.

2.2.2. Поточнорасправляющийся мешок

Для функционирования поточнорасправляющегося мешка необходимо подключение его к источнику газа и установление скорости потока 8 л/мин. Большая утечка между маской и лицом ребенка или низкий поток приводит к спадению стенок мешка и невозможности проводить ИВЛ. Преимущество этого метода мануальной вентиляции заключается в том, что неплотное прилегание маски выявляется сразу. Это устройство позволяет проводить

ИВЛ с очень высоким давлением, поэтому наличие манометра и клапана сброса избыточного давления является обязательным. Проведение ИВЛ таким устройством сложнее, чем саморасправляющимся мешком, и требует особых навыков. Вместе с тем, имеется и ряд преимуществ. Поточнорасправляющийся мешок позволяет обеспечить давление в конце выдоха (PEEP, CPAP) путем изменения скорости потока газа в мешок и одновременным надавливанием на клапан сброса давления. Поточнорасправляющийся мешок может быть использован для существенного удлинения времени принудительных вдохов, что бывает полезно при проведении ИВЛ на первой минуте жизни.

2.2.3. Аппарат ИВЛ с Т-коннектором

В аппаратах ИВЛ с Т-коннектором газовая смесь поступает в маску или интубационную трубку через контур, подключенный к смесителю сжатого воздуха и кислорода и к манометру. Вентиляция обеспечивается благодаря окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора, осуществляемой с определенной периодичностью. Аппарат позволяет создавать и регулировать необходимое давление, как на вдохе, так и при помощи изменения диаметра отверстия выходной трубки на выдохе (СРАР, PEEP). Время вдоха регулируется путем изменения длительности окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора. Для функционирования устройства требуется подключение его к источнику газовой смеси. Скорость потока устанавливается 8л/мин. По сравнению с саморасправляющимся и поточнорасправляющимся мешками устройства с Т-коннектором являются наиболее удобными для проведения ИВЛ у новорожденных детей в родильном зале.

2.2.4. ИВЛ через лицевую маску

2.2.4.1. Техника ИВЛ через лицевую маску

Начальный этап ИВЛ маской проводится в течение 30 секунд.

В процессе первых вдохов (самостоятельных или искусственных) у новорожденных формируется функциональная остаточная емкость легких. В дальнейшем, после раскрытия легких, механические свойства последних значительно улучшаются. В этой связи начальный этап вентиляции принципиально отличается от последующего. Если родившийся ребенок совсем не дышит, но при этом у него нет признаков недоношенности, первые два-три вдоха целесообразно осуществлять с пиковым давлением 30- 40 см Н2О. В очень редких случаях, если при таком давлении у крупных детей не появляется заметной экскурсии грудной клетки, может потребоваться увеличение давления на вдохе до 45-50см Н2O. В тоже время, если новорожденный делает попытки вдоха, но его дыхание неэффективно, при начале ИВЛ требуется гораздо меньшее пиковое давление - 20-25 см Н2O. Соотношение времени принудительного вдоха к времени выдоха на первом этапе должно приближаться к 1:1 при частоте ИВЛ 40-60 в минуту. В дальнейшем ИВЛ у доношенных следует проводить с пиковым давлением, достаточным для поддержания видимой экскурсии грудной клетки, которая, однако, не должна быть избыточной. Обычно требуется 18-22 см Н2O (максимально 30 см Н2О). Соотношение вдоха к выдоху 1:2.

У недоношенных детей, требующих ИВЛ, оптимальное давление на вдохе зависит от степени морфо-функциональной зрелости легких, и в процессе первичных реанимационных мероприятий подбирается индивидуально, под контролем ЧСС и данных SpO2. Необходимое пиковое давление в течение первых принудительных вдохов у них находится в диапазоне от 20 до 40 см Н2О (см. раздел 3.2.3.).

Исследования последних лет показали эффективность так называемого продленного раздувания легких в качестве старта, как у доношенных, так и недоношенных новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии. При этом у доношенных поддержание пикового давления 30 см Н2O в течение 5 секунд является достаточным для формирования эффективной остаточной емкости легких. У недоношенных 5-10 секундное раздувание легких с давлением 20 см Н2O так же эффективно формирует остаточную емкость легких. Этот прием выполняется однократно при отсутствии дыхания у

ребенка, до начала ИВЛ. Использование в конце выдоха давления в 4-5см Н2O позволяет более эффективно поддерживать функциональную остаточную емкость легких у недоношенных детей.

У некоторых новорожденных для повышения эффективности масочной ИВЛ может потребоваться ротовой воздуховод. Показанием к его использованию являются:

- двусторонняя атрезия хоан;

- синдром Пьера-Робена.

При введении воздуховод должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки, манжета при этом должна остаться на губах ребенка.

Если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3-5 минут, следует установить желудочный зонд. Зонд диаметром, соответствующим 4-5 Fr, вводится на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха и далее до нижнего края мечевидного отростка грудины. После его установки проводится аспирация содержимого желудка, зонд фиксируется лейкопластырем к верхней губе или щеке и ИВЛ возобновляется.

2.2.4.2. Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску

Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100 уд/мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях:

- ЧСС менее 60 уд/мин – выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро, не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентрацией кислорода;

- ЧСС больше 60, но менее 100 уд/мин: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд/мин следует выполнить интубацию трахеи;

- ЧСС более 100 уд/мин - продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания.

2.2.5. Интубация трахеи

2.2.5.1. Показания к интубации трахеи

Интубация трахеи показана:

- детям c подозрением на диафрагмальную грыжу;

- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом;

- детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель, для профилактического введения сурфактанта;

- при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС < 60 уд/мин через 30

секунд ИВЛ);

- при недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС 60-100 уд/мин через 60 секунд ИВЛ);

- при необходимости проведения непрямого массажа сердца.

2.2.5.2 .Техника интубации трахеи

Размер интубационной трубки следует подбирать на основании предполагаемой массы тела ребенка (Таблица 2).

Соответствие размеров интубационной трубки и предполагаемой массы тела ребенка

Соответствие размеров интубационной трубки и предполагаемой массы тела ребенка

Диаметр трубки

(мм)

Предполагаемая масса

тела ребенка (граммы)

2.5 - 3

<1000

3 - 3,5

1000 – 2000

3,5

2000 – 3500

4

> 3500

Размер голосовой щели ребенка может отличаться от стандартного и при подготовке к интубации следует позаботиться о наличии трубок всех размеров.

Перед интубацией необходимо убедиться в исправности ларингоскопа, источника кислорода и аппарата (мешка) ИВЛ.

В родильном зале, как правило, используют технику интубации трахеи через рот. Ларингоскоп держат левой рукой, правой рукой открывают рот ребенка. Клинок ларингоскопа вводят через правый угол рта, продвигая по средней линии и отодвигая язык кверху и влево. При продвижении клинка внутрь находят первый ориентир – язычок мягкого неба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир – надгортанник. Конструкция клинка предусматривает возможность приподнять надгортанник кончиком ларингоскопа, при этом обнажается голосовая щель – третий ориентир.

Интубационная трубка вводится через правый угол рта и продвигается в голосовую щель между связками, на такую глубину, пока за связками еще будет видна черная линия на трубке. Через С-образную щель ларингоскопа осуществляют визуальный контроль продвижения трубки. Если использовался стилет, то последний удаляют. Интубационную трубку соединяют с мешком или аппаратом ИВЛ и фиксируют лейкопластырем.

Глубину стояния эндотрахеальной трубки проверяют по формуле:

Метка у угла рта (см) = 6 см + масса тела больного в кг

Доказана эффективность использования капнографа для оценки положения интубационной трубки. Использование метода определения СО2 в выдыхаемом воздухе позволяет в два раза сократить время принятия решения о переинтубации в сложных случаях. Если трубка введена в трахею, то с самого начала ИВЛ индикатор показывает наличие СО2 в выдыхаемом воздухе. При эзофагальной интубации СО2 не определяется. Вместе с тем, следует помнить, что СО2 также не будет определяться при ИВЛ через эндотрахеальную трубку в случае асистолии.

2.2.6. Использование кислорода

У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, ИВЛ необходимо начинать 30-40% кислородом.

У детей, родившихся после 28 недели беременности, ИВЛ следует начинать воздухом и только при неэффективности этого повышать концентрацию кислорода

Основанием для увеличения концентрации кислорода в процессе ИВЛ является сниженная ЧСС (60-100 уд/мин) в течение 60 секунд от начала ее проведения. В случаях умеренного снижения ЧСС показано пошаговое (на 10-20% каждую минуту) увеличение концентрации кислорода до тех пор, пока не возрастет ЧСС > 100 уд/мин.

Во всех случаях резкого снижения ЧСС (<60 уд/мин), требующих проведения непрямого массажа сердца (см. п. 2.3.), ИВЛ следует проводить с концентрацией кислорода 90-100%.

При необходимости ИВЛ у детей с ЧСС > 100 уд/мин, дополнительный кислород следует применять, если центральный цианоз (SpO2<80%) сохраняется более 5 минут.

Использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 минут жизни не обосновано. При наличии самостоятельного регулярного дыхания

дополнительный кислород через лицевую маску показан только в тех случаях, когда у детей на фоне стабильной ЧСС > 100 уд/мин разлитой цианоз (SpO2<80-85%) сохраняется более 5 минут после рождения.

Следует помнить, что даже в норме у доношенных детей после рождения уровень насыщения гемоглобина крови кислородом повышается медленно и достигает 90% только к 5-7 минуте при родах через естественные родовые пути и к 7-9 минуте при кесаревом сечении.

Для подбора оптимальной концентрации дополнительного кислорода, а также для мониторирования ЧСС в процессе проведения первичной реанимации новорожденных, в родильном зале необходимо использование метода пульсоксиметрии.

2.3.Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ.

Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении c частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами:

1) С помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;

2) С помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.

Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время массажа.

Во время проведения непрямого массажа сердца следует обращать внимание на следующее:

- пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски);

- при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной клетки.

После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС как указано выше.

Если ЧСС выше 60 уд/мин. следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Если ЧСС ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию.

2.4. Лекарственная терапия

Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены. Если нет возможности провести катетеризацию пупочной вены, адреналин может быть введен эндотрахеально. Однако следует перейти к внутривенному способу введения адреналина как только венозный доступ будет обеспечен, поскольку эффективность и безопасность эндотрахеального введения недостаточно изучены.

2.4.1. Адреналин.

Показания:

- ЧСС ниже 60 уд/мин после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ.

Концентрация вводимого раствора - 1:10000 (0,1мг/мл)

Подготовка раствора:

0,1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 1 мл физиологического раствора.

Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0.1 - 0.3 мл/кг (0,01- 0,03 мг/кг) приготовленного раствора.

При эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3

раза выше – 0,3-1мл/кг (0,03-0,1мг/кг).

Действие:

- увеличивает частоту и силу сердечных сокращений,

- вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.

Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 уд/мин.

Дальнейшие действия:

Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд/мин, другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий:

- повторить введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);

- если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор). При подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия.

2.4.2. Физиологический раствор

При необходимости экстренного восполнения объема циркулирующей крови новорожденному в родильном зале следует вводить физиологический раствор.

Показания:

Симптомы острой кровопотери или гиповолемии:

- сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию;

- нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3

секунд);

- слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать пульс на крупных сосудах;

- отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий.

Дозировка изотонического раствора натрия хлорида – 10 мл/кг.

Способ введения - в вену пуповины, струйно, медленно.

Рекомендуемую дозу физиологического раствора недоношенным детям следует вводить не быстрее, чем за 5 минут.

Действие:

- восполнение дефицита ОЦК,

- уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой перфузии.

Ожидаемый эффект:

Исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение артериального давления.

Дальнейшие действия.

При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 60 уд/мин другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе.

Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд/мин, продолжите ИВЛ, непрямой массаж сердца и введите 4% гидрокарбонат натрия.

2.4.3. Гидрокарбонат натрия

Показания:

- тяжелый метаболический ацидоз (рН < 7.0, ВЕ > - 12);

- отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание).

Следует вводить раствор концентрацией - 4% (0,5 мэкв/мл).

Дозировка вводимого раствора - 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора. Способ введения - в вену пуповины со скоростью 2мл/кг/минуту (не быстрее, чем за 2 минуты).

2.5. Окончание реанимационных мероприятий

Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд/мин. После первичной стабилизации состояния, ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии.

В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более 15-30 метров, транспортировка должна осуществляться в кувезе, при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов.

Особенности оказания первичной реанимационной помощи глубоко недоношенным детям

Алгоритмы проведения первичных реанимационных мероприятий и комментарии к ним у недоношенных новорожденных, родившихся до завершения 32 недели беременности, представлены в Приложениях № 3 и № 4.

3.1. Профилактика гипотермии

Объем профилактических мероприятий у недоношенных, родившихся после 28 недели беременности, также как и у доношенных, включает использование источников лучистого тепла (предпочтительно с функцией сервоконтроля температуры), обсушивание кожи и оборачивание в предварительно нагретые пеленки, своевременное удаление мокрых пеленок и иных источников охлаждения.

У недоношенных детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, следует использовать дополнительные меры по предупреждению гипотермии: после пересечения пуповины и наложения зажима на пуповинный остаток, ребенка оборачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса и помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при этом не проводится. Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию легких, катетеризацию пупочных сосудов и прочее, по возможности, проводятся без нарушения целостности пленки/пакета. Необходима дополнительная защита поверхности головы ребенка от теплопотери с испарением при помощи шапочки или пеленки. На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет герметично закрытым. Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.

3.2. Особенности респираторной терапии в родильном зале

Вследствие дефицита сурфактанта глубоконедоношенные дети не способны к созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, определяющей эффективный альвеолярный газообмен.

Незрелое легкое чрезвычайно подвержено воздействию повреждающих факторов искусственной вентиляции, важную роль среди которых играет воздействие избыточного дыхательного объема (волютравма).

Использование 100% О2 при первичной реанимации недоношенных также имеет как местное легочное, так и системное повреждающее действие. Даже при отсутствии признаков перинатальной асфиксии, многие глубоко недоношенные дети нуждаются в проведении респираторной терапии в родильном зале.

В большинстве случаев респираторная терапия в родильном зале проводится с целью:

1) Стабилизации альвеол и поддержания функциональной остаточной емкости легких у глубоко недоношенных детей путем создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (РЕЕР/СРАР), а также путем введения экзогенного сурфактанта.

2) Ограничения воздействия повреждающих факторов (ограничение дыхательного объема, использование минимально достаточной концентрации дополнительного кислорода под мониторным контролем ЧСС и оксигенации).

3.2.1. Ранний РЕЕР/СРАР

Создание и поддержание непрерывного остаточного давления в дыхательных путях необходимо как при нахождении ребенка на спонтанном дыхании, так и на ИВЛ.

Методика СРАР применяется с профилактической целью с первых минут жизни у новорожденных, рожденных в сроке 27-32 недели беременности, при наличии регулярного спонтанного дыхания (в том числе стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест) и ЧСС > 100 уд/мин. СРАР в родильном зале проводится при помощи биназальных канюль, назальной или лицевой маски (РЕЕР +5 см Н2О FiO2 0,21). Под влиянием постоянного расправляющего давления в дыхательных путях в подавляющем большинстве случаев происходит стабилизация функциональной остаточной емкости легких и регресс выраженности респираторной симптоматики. При минимальной выраженности дыхательных нарушений целесообразность продолжения СРАР оценивается после перевода ребенка в отделение интенсивной терапии.

При отсутствии дыхания, нерегулярном дыхании, дыхании типа «gasping» и/или брадикардии < 100 уд/мин после 30 секунд начальных мероприятий детям, родившимся после завершения 26 недели беременности, показана масочная ИВЛ. Недоношенным новорожденным, имевшим на нее адекватный ответ в виде повышения ЧСС > 100 уд/мин и появления спонтанного регулярного дыхания, следует начать проведение назального или масочного СРАР. Если несмотря на эффективную ИВЛ маской (ЧСС > 100 уд/мин) в течение 5-10 минут дыхание не восстанавливается, следует рассмотреть вопрос об интубации.

Степень тяжести дыхательных нарушений, как критерий неэффективности СРАР, однозначно не определена. Однако резкая выраженность дыхательных нарушений, потребность в FiO2 > 0,5-0,6 для достижения SpО2 85% к 10 минуте жизни и отсутствие положительной динамики в течение 10-15 минут проведения СРАР, могут свидетельствовать о тяжелом течении респираторного дистресс-синдрома и необходимости интубации, перевода ребенка на ИВЛ и введении сурфактанта.

Новорожденным, которым требуется интубация трахеи в родильном зале, следует проводить ИВЛ с созданием остаточного давления в конце выдоха РЕЕР +4-5 см Н2О. Вопрос о возможности ранней экстубации и перевода на СРАР рассматривается на основании оценки эффективности от

введения сурфактанта после транспортировки ребенка из родильного зала в палату интенсивной терапии.

Следует уделять особое внимание непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха на всем протяжении первичных реанимационных мероприятий (вне зависимости от применяемого устройства и вида респираторной поддержки), а также во время транспортировки из родильного зала.

3.2.2. Профилактическое и раннее терапевтическое введение сурфактанта.

Из зарегистрированных в РФ препаратов экзогенного сурфактанта для профилактического и раннего терапевтического применения в настоящее время может быть использован только Порактант альфа.

Профилактическое (до реализации клинических признаков респираторного дистресс-синдрома) и раннее терапевтическое (в первые 20 минут после появления признаков респираторного дистресс-синдрома новорожденных) введение сурфактанта показано:

- всем недоношенным, родившимся ранее 27 недели беременности;

- новорожденным, родившимся на 27-29 неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидными препаратами;

- новорожденным, родившимся в сроке 27-29 недель беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале.

Детям, родившимся на 30-31 неделе беременности и потребовавшим интубации и перевода на ИВЛ в связи с тяжелыми дыхательными нарушениями, сурфактантная терапия также наиболее эффективна, если ее проводить в течение 20 минут от начала респираторной симптоматики.

При отсутствии необходимых условий и оборудования (в т.ч. наличия пульсоксиметрического мониторинга и аппаратной ИВЛ/CPAP) указанная процедура выполняется после перевода ребенка в палату интенсивной терапии.

Для предупреждения однолегочного введения сурфактанта следует уделять дополнительное внимание верификации правильного положения интубационной трубки (выше бифуркации трахеи). После введения сурфактанта следует избегать гипероксии, так как она повышает риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния. С этой целью под контролем пульсоксиметрии должно быть произведено соответствующее снижение FiO2, обеспечивающее поддержание SpO2 на уровне 88-92%.

3.2.3. Особенности проведения ИВЛ у глубоко недоношенных детей в родильном зале.

Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоконедоношенных новорожденных являются:

- наличие устройства контроля давления в дыхательных путях;

- обязательное поддержание РЕЕР +4-6 см Н2О;

- возможность плавной регулировки доставляемой концентрации О2 от

21 до 100%;

- непрерывный мониторинг ЧСС и SрO2.

3.2.3.1.Особенности начального этапа масочной ИВЛ

Стартовые параметры ИВЛ: PIP – 20 см Н2О, РEEP – 5 см Н2О, частота 40-60 вдохов в минуту. При неэффективности давление на вдохе может быть увеличено до 25 см Н2О у детей, родившихся на сроке 29-30 недель беременности и до 30-35 см Н2О у детей, родившихся на сроке более 30 недель беременности.

Первые несколько вдохов обычно требуют более высокого среднего давления в дыхательных путях, чем последующие. Вместе с тем, следует помнить, что избыточное давление в дыхательных путях, создаваемое в

первые минуты жизни является предпосылкой для волютравмы. Определенные клинические преимущества на начальном этапе ИВЛ имеет пролонгирование времени вдоха (более 0,5 секунд). Имеются предпосылки клинической эффективности пролонгирования времени первого вдоха (5-10 секунд) давлением на вдохе 20 см Н2О.

3.2.3.2. Оценка эффективности ИВЛ

Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС > 100 уд/мин, оцениваемое аускультативно или по показаниям пульсоксиметра.

Такие общепринятые критерии, как симметричность проведения дыхания в легких, визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глубоконедоношенных детей имеют ограниченную информативность, так как не позволяют оценить «порог инвазивности» респираторной терапии. Так, хорошо видимая на глаз экскурсия грудной клетки у новорожденных с экстремально низкой массой тела с большой долей вероятности указывает на вентиляцию избыточным дыхательным объемом и высокий риск волютравмы.

Верификация положения интубационной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование метода капнографии в родильном зале позволяет быстрее и надежнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки.

3.2.4. Оксигенотерапия и мониторинг оксигенации

Необходимым условием проведения оксигенотерапии является непрерывный мониторинг окгсигенации методом пульсоксиметрии с первой минуты жизни. Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребенка («предуктально») в рамках проведения начальных мероприятий. Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения:

1) Непрерывный мониторинг ЧСС начиная с первых минут жизни;

2) Предупреждение гипероксии (SрO2 не более 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий);

3) Предупреждение гипоксии (SрO2 не менее 80% к 5 минуте жизни и не менее 85% к 10 минуте жизни).

Рекомендуемый «коридор» значений SрO2 в родильном зале у детей с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, начиная с 10 минуты, составляет 86-92%.

У детей, родившихся ранее 32 недели беременности и не нуждающихся в проведении ИВЛ, дыхательная терапия методом СРАР начинается с воздуха (21% O2). При уровне SpO2 менее 80% к 5 минуте жизни или менее 85% к 10 минуте следует увеличивать концентрацию кислорода на 10-20% в минуту до достижения приемлемого уровня SpO2. Вместе с тем, уровень SpO2 не должен превышать 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительный кислород.

При необходимости в проведении ИВЛ у детей, родившихся после завершения 28 недели беременности, начинают с воздуха, а у детей, родившихся ранее 28 недель беременности с 30-40% О2. С возраста 90 секунд жизни (60 секунд ИВЛ) при ЧСС ниже 100 уд/мин проводится повышение FiO2 ступенчато на 0,1-0,2 каждую минуту до достижения ЧСС > 100 уд/мин. При необходимости в проведении непрямого массажа сердца (ЧСС < 60 уд/мин) переходят на ИВЛ 90-100% О2.

При проведении ИВЛ новорожденным с ЧСС > 100 уд/мин, ориентируются на показатели SрO2. Если уровень SatO2 не достигает 80% к 5 минуте или 85% к 10 минуте или превышает 95% на любом этапе первичной реанимации, проводится повышение/снижение FiO2 ступенчато на 0,1-0,2 до достижения целевых показателей SрO2.

Схема первичной реанимации

Рождение ребенка на сроке более 32 недель беременности

Если при первых принудительных вдохах не отмечается экскурсии грудной клетки, PIP может быть кратковременно увеличено до 35см Н2О у недоношенных и до 40-50 см Н2О у доношенных детей; при переводе ребенка на ИВЛ через ЭТТ следует изменить PIP таким образом, чтобы экскурсия грудной клетки отмечалась, но не была избыточной;

** при недостаточной эффективности масочной ИВЛ следует санировать верхние дыхательные пути, проверить положение маски, изменить положение головы, немного переразогнув шею ребенка, увеличить давление на вдохе до максимально допустимого для данного гестационного возраста;

*** у детей, родившихся на сроке более 32 недель беременности, метод СРАР не применяется профилактически, но может быть использован на любом этапе лечения дыхательных нарушений;

****первоначально увеличить концентрацию кислорода до 40% и далее увеличивать пошагово на 10-20% каждую минуту до нормализации ЧСС; при проведении ИВЛ у детей с ЧСС > 100 уд/мин, дополнительный кислород следует подключать, если сохраняется центральный цианоз более 5 минут жизни.

Рождение ребенка на сроке 29-32 недели беременности

*У детей, родившихся на сроке беременности 29-30 недель, при проведении ИВЛ маской следует выполнять первые вдохи с PIP 20 см Н2О. В случае отсутствия экскурсии грудной клетки можно увеличить PIP до 25 см Н2О, не превышая это значение. У новорожденных гестационного возраста 31-32 недели в процессе масочной ИВЛ давление при первых вдохах можно увеличить до 30-35см Н2О, если при более низких значениях PIP нет экскурсии грудной клетки; при переводе ребенка на ИВЛ через ЭТ следует изменить PIP таким образом, чтобы экскурсия грудной клетки отмечалась, но не была избыточной;

** при недостаточной эффективности масочной ИВЛ (ЧСС 60-100 уд/мин) следует санировать верхние дыхательные пути, проверить положение маски, изменить положение головы, немного переразогнув шею ребенка, увеличить давление на вдохе до максимально допустимого для данного гестационного возраста;

***при проведении ИВЛ маской у ребенка с ЧСС > 100 уд/мин следует ориентироваться на показатели SpO2; процент дополнительного кислорода следует изменять (увеличивать или уменьшать на 10-20% в минуту), если уровень SpO2 ниже 80% на 5 минуте жизни, ниже 85% на 10 минуте или превышает 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий;

****следует увеличить концентрацию кислорода до 40% и увеличивать пошагово на 10-20% каждую минуту до нормализации ЧСС; при проведении ИВЛ у ребенка с ЧСС > 100 концентрацию кислорода следует изменять (увеличивать или уменьшать на 10-20% в минуту), если уровень SpO2 ниже 80% на 5 минуте жизни, ниже 85% на 10 минуте или превышает 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий;

***** СРАР следует начинать со стартовой концентрацией кислорода 21%, затем увеличивать пошагово на 10-20% в минуту, если уровень SpO2 ниже 80% на 5 минуте жизни, 85% на 10 минуте. Уровень SpO2 не должен превышать 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительный кислород; если же предварительно проводилась ИВЛ маской, то после восстановления самостоятельного дыхания СРАР следует начинать с той же концентрацией кислорода, что и на ИВЛ; изменять процентное содержание кислорода следует по вышеуказанному алгоритму.

  • Интубацию ребенка, родившегося в возрасте < 27 недель (ЭНМТ) следует выполнить не позднее 2-й минуты жизни с учетом необходимости профилактического введения сурфактанта;

** при недостаточной эффективности масочной ИВЛ (ЧСС 60-100) следует санировать верхние дыхательные пути, проверить положение маски, изменить положение головы, немного переразогнув шею ребенка;

*** увеличивать процент кислорода на 10-20% на фоне ИВЛ каждую минуту до нормализации ЧСС; при проведении ИВЛ у ребенка с ЧСС > 100 концентрацию кислорода следует изменять (увеличивать или уменьшать на 10-20% в минуту), если уровень SpO2 ниже 80% на 5 минуте жизни, ниже 85% на 10 минуте или превышает 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий;

**** СРАР следует начинать со стартовой концентрацией кислорода 21%, затем увеличивать концентрацию кислорода на 10-20% в минуту, если уровень SpO2 ниже 80% на 5 минуте жизни, 85% на 10 минуте. Уровень SpO2 не должен превышать 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительный кислород; если же предварительно проводилась ИВЛ маской, то после восстановления самостоятельного дыхания СРАР следует начинать с той же концентрацией кислорода, что и на ИВЛ; изменять процентное содержание кислорода следует по вышеуказанному алгоритму.

Вкладыш ‐ карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Табель оснащения лечебно-профилактического учреждения акушерского профиля и машин скорой медицинской помощи для проведения первичной реанимации новорожденного

1. Оснащение машины скорой и неотложной медицинской помощи для проведения первичной реанимации новорожденного:

- источник медицинского кислорода;

- баллончик или катетер для санации верхних дыхательных путей;

- саморасправляющийся мешок;

- неонатальная лицевая маска;

- стерильные перчатки;

- сухие чистые пеленки;

- пластиковый пакет или специальная термосберегающая пленка;

- стерильные ножницы;

- зажимы для пуповины;

- лейкопластырь шириной 1.0-1.5 см;

- фонендоскоп;

- спиртовые тампоны, лучше в индивидуальной упаковке;

- ларингоскоп с прямыми клинками № 0 (для недоношенных) и

№ 1 (для доношенных);

- запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;

- вакуумаспиратор (электроотсос или механический отсос);

- мекониальный аспиратор или Т-коннектор для аспирации мекония из трахеи.

2. Оснащение родильного зала медицинских учреждений акушерского профиля:

2.1. Оборудование для согревания ребенка:

- источник лучистого тепла (отдельный или в составе реанимационного стола);

- для глубоко недоношенных детей – пластиковый пакет или специальная термосберегающая пленка.

2.2. Оборудование для санации верхних дыхательных путей:

- баллончик или катетер;

- катетеры для отсасывания 5 Fr (или 6 Fr), 8 Fr и 10 Fr (отечественные

№№ 6, 8, 10);

- желудочные зонды № 8;

- тройники;

- вакуумаспиратор (электро- или механический отсос);

- мекониальный аспиратор или Т-коннектор для аспирации мекония из трахеи;

2.3. Оборудование для интубации трахеи и проведения ИВЛ:

- источник кислорода;

- источник медицинского воздуха;

- ротаметр;

- смеситель воздушно-газовой смеси;

- увлажнитель;

- соединительные кислородные трубки;

- саморасправляющийся мешок с клапаном постоянного давления в конце выдоха и манометром;

- лицевые маски трех размеров (лучше с мягким обтуратором);

- аппарат для механической ИВЛ с опцией СРАР и кислородным смесителем; *

При отсутствии центрального источника медицинского воздуха в родильном зале необходимо использовать мобильный воздушный компрессор или же использовать аппарат ИВЛ со встроенным воздушным компрессором (турбиной).

- контуры для проведения NCPAP;

- назальные канюли 3 размеров (S, M, L);

- шапочки для крепления контура NCPAP;

- ларингоскоп с прямыми клинками № 0 (для недоношенных) и № 1 (для доношенных);

- запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;

- эндотрахеальные трубки размером 2.5, 3.0, 3.5, 4.0;

- проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки (не обязательно).

2.4 Медикаменты:

- адреналина гидрохлорид 0,1%;

- раствор натрия хлорида 0,9%;

- гидрокарбонат натрия 4%;

- стерильная вода для инъекций.

2.5 Инструментарий для введения медикаментов:

- шприцы объемом 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, 50 мл;

- иглы диаметром 25G, 21G, 18G;

- пупочные катетеры (импортные - №№ 3.5-4Fr, 5-6Fr;

отечественные - №№ 6, 8);

- спиртовые тампоны;

2.6. Другое оборудование:

- фонендоскоп;

- часы с секундной стрелкой или Апгар-таймер;

- стерильные перчатки;

- стерильные пеленки;

- пластиковый пакет или специальная термосберегающая пленка

- ножницы;

- лейкопластырь шириной 1.0-1.5 см.

3. Дополнительное оснащение родильного зала перинатальных центров и акушерских учреждений, имеющих в структуре отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных:

- пульсоксиметр;

- капнограф.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Клещ – мелкое членистоногое насекомое класса паукоподобных. В мире насчитывается огромное количество видов клещей, которые обитают в совершенно разных местах по всей планете. Мы же поговорим о лесном клеще, он живет в наших широтах и любит человеческую кровь. Лесной клещ имеет восемь лапок и приплюснутое брюшко, окрашенное в коричневый или черный цвет, иногда с красной каемкой по периметру. Размер лесного клеща 3-4 мм, основную часть занимает тельце, а меньшую голова с хоботком, которым он и впивается в кожу.

Лесной клещ прячется в траве или на нижних частях кустарника, любит влажные и темные места в лиственном лесу или густом подлеске. Мнение, что клещи падают сверху очень распространенно и существует давно, но оно ошибочно. Часто клещ кусает за плечи, шею или голову, а люди наивно полагают, что он упал туда сверху.

Самым опасным в укусе клеща является то, что само насекомое часто является переносчиком таких болезней как клещевой вирусный энцефалит и клещевой системный боррелиоз. Энцефалит очень сложно диагностировать, так как в легкой форме он может маскироваться под другие вирусные заболевания.

Клещ – мелкое членистоногое насекомое класса паукоподобных

Поведение лесного клеща

Первые активные лесные клещи появляются в начале апреля, когда солнце уже начинает пригревать и в лесу образуются проталины. Численность клещей быстро увеличивается и своего максимума достигает к середине мая. Высокая активность наблюдается до конца июня. Затем идет резкий спад, это объясняется вымиранием клещей, у которых кончается резервное питание.

Клещи подстерегают добычу сидя на кончиках травинок, листьях нижних веток кустов. Лесные клещи малоподвижны и за всю жизнь проползают едва ли десяток метров. Они взбираются на травинку или стебель куста на высоту до полуметра и терпеливо ждут, когда рядом пройдет жертва. При приближении человека или животного клещ растопыривает лапки и судорожно пытается вцепиться в своего будущего хозяина. И часто ему это удается! Лапки лесного клеща снабжены коготками и присосками, что позволяет ему надежно вцепиться в свою цель. Не зря существует поговорка: «Прицепился как клещ».

Самцы присасываются на непродолжительное время, что бы пополнить запас питательных веществ и воды в организме. А вот самки могут сосать кровь до 10-ти дней и при этом высосать невероятное количество. Сама самка разбухает до размера до 3 см и приобретает грязно-серый цвет. Потом она откладывает яйца в количестве 1,5-2,5 тысячи.

Укус клеща. Симптомы укуса клеща. Как выглядит укус клеща

Клещи сидят на траве и цепляются за ноги проходящих туристов. Уцепившись за одежду клещ ползет дальше в поисках удобного для укуса места. Для укуса клещ выбирает мягкие и теплые области. Любимые места – под резинкой штанов, в паховой области, под мышками, под коленками, на шее, за ушами и между лопаток. Что бы добраться до такого места клещу понадобится 20-30 минут, поэтому осматривайте себя каждые полчаса и никакой клещ Вас не укусит.

Укус клеща безболезненный и совершенно не ощутим. Клещ вонзает в кожу свои челюсти и одновременно выделяет слюну, которая является анестетиком – обезболивающим веществом. Именно поэтому укус клеща безболезненный. Далее клещ присасывается хоботком к кровеносному сосуду и начинает питаться. Обычно клеща находят до того, как он отпадает, поэтому главным симптомом укуса клеща будет торчащее из вашей кожи брюшко кровожадной твари.

Первая помощь при укусе клеща

Извлечь клеща. При укусе клещ выделяет слюну, первая порция которой действует как цемент и его хоботок крепко приклеивается внутри раны. Поэтому сначала стоит с полминуты-минуту пошатать клеща со стороны в сторону, а затем плавно его вынуть. Ни в коем случае не используйте острые щипцы для этого дела, слишком велик шанс откусить головку. Просто возьмите пальцами/ногтями за брюшко, как можно ближе к голове и плавно потяните вверх. Можно использовать нитку. Затяните петельку вокруг хоботка клеща, как можно ближе к коже, а затем тяните.

Удаление клеща с помощью нитки

В семи из десяти случаев клеща удается изъять полностью. Но если в коже остался хоботок, не нужно пытаться выковырять его. Кожа быстро регенерирует и выталкивает инородные тела наружу, поэтому достаточно дважды в день обрабатывать место укуса зеленкой. Через 4-5 дней остатки клеща сами вылезут наружу.

Наблюдайте за местом укуса. На протяжении 2-3 дней вокруг него будет розоватое пятно, это нормальная реакция на укус насекомого. Если пятно пропадет – то все нормально, если же будет сохранятся и расти, то по прибытию домой обязательно обратитесь к инфекционисту. Анализы Вам не помешают. И вне зависимости от их результатов нужно обращать внимание на любые высыпания на коже. Особенно если розовые пятна постоянно увеличиваются и меняют форму.

Через три недели можно сдать кровь для анализа на энцефалит и клещевой системный боррелиоз, тогда Вы уже точно узнаете заражены ли.

Ручки для удаления клещей



Сдать клеща на анализ

Важно знать, что уничтожать снятых клещей, раздавливая их пальцами, ни в коем случае нельзя, так как при случайном раздавливании клеща может произойти заражение в результате втирания в кожу или слизистые оболочки со слюной или тканями клеща возбудителя инфекции.

Если вы точно не сможете отвезти клеща на анализ, сожгите его или залейте кипятком.

Анализ клеща нужен для спокойствия в случае отрицательного результата и бдительности - в случае положительного.

Клеща следует поместить в небольшой стеклянный флакон вместе с кусочком ваты, слегка смоченным водой. Обязательно закройте флакон плотной крышкой и храните его в холодильнике. Если такой возможности нет, поместите клеща просто в коробочку или заверните в марлю и постарайтесь сохранить его живым.

Самый верный способ определить наличие заболевания – сдать анализ крови. Сдавать кровь сразу после укуса клеща не надо - анализы ничего не покажут. Не ранее, чем через 10 дней, можно исследовать кровь на клещевой энцефалит и боррелиоз методом ПЦР. Через две недели после укуса клеща на антитела (IgM) к вирусу клещевого энцефалита. На антитела (IgM) к боррелиям (клещевой боррелиоз) - через три недели.

Как защититься от клещей?

Клещи не комары и не могут прокусить сквозь одежду. Им надо добраться до чистого участка кожи. Поэтому первым средством для защиты от клещей можно назвать одежду. Идя в лес нужно одевать плотную одежду, с длинными рукавами и капюшоном. Хорошо надеть под низ комплект термобелья, оно плотно облегает кожу и, помимо всех остальных преимуществ, защитит Вас от клещей. Надевайте длинные носки поверх термобелья или штанов. Рукава ветровки желательно что бы были на резинке, которая плотно охватывает запястье. Так же можно использовать средства отпугивания клещей:

  • Акарицидные препараты (можно наносить только на одежду) – это широкий ассортимент средств, разработанных для уничтожения популяции клещей. С их помощью уничтожаются паразиты в лесных зонах, на сельскохозяйственных участках, теле животных и в домах. Название средств переводится как – «сокращающие (cide) количество клещей (acari)». Входящие в состав вещества имеют химическое и биологическое происхождение. Попадая в организм вредителей, они вызывают паралич, отказ органов питания, стерилизуют самок, прерывая цикл размножения
  • Репеллентные средства от клещей (отпугивают клещей, но не убивают) - класс защитных средств разрешен для нанесения на кожу — в течение нескольких часов человек для клеща, а попутно и для летающих кровососов, становится непривлекательным. Производят такие средства в форме спреев, кремов, аэрозолей, эмульсий, гелей, лосьонов. Имеются особые репелленты для обработки пологов палаток, занавесок, москитных сетей, представляющие собой концентрированные эмульсии, аэрозоли либо спреи. Срок защиты отпугивающих препаратов — от 2 до 5 часов. Длительность эффекта зависит от концентрации активного вещества ( реально работают репелленты от 30%, более низкое содержание оправдано лишь детям). Снизить защиту может дождь или купание — вода попросту смывает репеллент с кожи и одежды. Для малышей, аллергиков и уязвимых для подобных химикатов лиц имеется альтернатива — репелленты на базе эфирных масел сои, эвкалипта лимонного, кедра, цитронеллы, обладающие подобными свойствами. Но их защита слабее, эффект длится гораздо короче — до 2 часов
  • Комбинированные средства от клещей сочетают в себе инсектицидные и репеллентные свойства. Они универсальны и особо популярны среди тех, кто предпочитает вести активный образ жизни. Считается, что комбинированные составы самые эффективные, так как они хорошо отпугивают паразитов, а при попадании кровососов на кожу оказывают паралитическое действие. Обрабатывать такими средствами допускается только одежду, но, несмотря на это защиту они обеспечивают вполне надежную.

Осматривать себя и своих спутников. Укус клеща часто происходит через длительное время после его попадания на одежду. Клещи очень медлительны и пока найдут удобное для себя место их можно отловить. Лучше всего они заметны на светлой одежде. После прихода на стоянку желательно каждый вечер проводить осмотр группы на наличие клещей.

Схема вакцинации от клещевого энцефалита

  • Для выработки крепкого иммунитета против вируса вакцинируют дважды. Первую прививку делают осенью — так готовятся к весенне-летней эпидемии
  • Следующая иммунизация проводится в начале зимы — через месяц после первой
  • Допускается введение вакцины против клещевого энцефалита в течение трёх месяцев после первой инъекции
  • Ревакцинация против клещевого энцефалита должна быть не менее чем через 9-12 месяцев. Схему вакцинации можно представить следующим образом: 0—1 (3) — 9 (12)
  • В экстренных случаях сроки введения препарата немного сокращаются: вторую прививку делают через две недели
  • Существуют и другие схемы защиты от вируса. Троекратная: сразу первая, затем вторая спустя 2 недели и третья через 3 месяца после второй. Ревакцинация в этом случае проводится ежегодно

Противопоказания к вакцинации

  • Вакцину не вводят, если на предыдущее введение препарата была выраженная реакция организма
  • Так как прививку делают живой ослабленной вакциной — то к противопоказаниям относятся заболевания, сопровождающиеся резким снижением иммунитета
  • Во время развития любых острых инфекций
  • При беременности. Первые недели после родов иммунизация тоже откладывается, так как не известно, как себя поведут клетки вируса в ослабленном организме матери

Реакции и осложнения на прививку

  • Незначительное покраснение в области введения вакцины, в редких случаях образуется инфильтрат в области прививки, но всё исчезает самостоятельно без лечения на пятые сутки
  • Незначительное увеличение температуры тела грозит не каждому привитому, да и цифры не настолько велики, чтобы нужно было их сбивать. Повышение температуры бывает не более чем на градус или полтора
  • Возможна слабость и головные боли, а также в области суставов. Они больше напоминают начинающуюся вирусную инфекцию
  • Аллергические реакции на препарат. Чаще это сыпь в области введения вакцины. Возможны также крапивница и анафилактический шок
  • Нагноение места инъекции, слишком высокая и длительно сохраняющаяся температура тела, судороги и другие не менее неприятные симптомы — это побочные эффекты прививки от клещевого энцефалита. Они не зависят от препарата или особенностей организма. Они чаще наблюдаются при неправильном введении вещества или в случае, когда у вакцины закончился срок годности либо она хранилась неправильно

О вакцинации


Что делать при укусе клеща не вакцинированного человека?

Иммуноглобулин (противоклещевой) инструкция

Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита представляет собой концентрированный раствор очищенной фракции иммуноглобулинов, выделенной спиртовым методом из плазмы или сыворотки доноров, содержащей антитела к вирусу клещевого энцефалита. Для производства препарата используется плазма, полученная от здоровых доноров, проверенных на отсутствие антител к вирусам иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 и 2 типов, к вирусу гепатита С, а также поверхностного антигена вируса гепатита В (HbsAg). Концентрация белка в иммуноглобулине от 10 до 16%. Титр геммаглютинирующих антител к вирусу клещевого энцефалита не менее 1:80. Стабилизатор – глицин (кислота аминоуксусная) в концентрации до 2,5%. Препарат не содержит консерванта и антибиотиков. Прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, бесцветная или слабо желтой окраски. В процессе хранения допускается появление незначительного осадка белого цвета, полностью исчезающего при встряхивании препарата при температуре (20+/-2°С). Биологические и иммунологические свойства.

Действующим началом препарата являются иммуноглобулины класса G, обладающие активностью антител, нейтрализующих вирус клещевого энцефалита (КЭ). Максимальная концентрация антител в крови достигается через 24-48 часов после введения; период полувыведения антител из организма составляет 4-5 недель. Препарат обладает неспецифической активностью, повышая резистентность организма.

НАЗНАЧЕНИЕ

Препарат предназначен для экстренной профилактики и лечения клещевого энцефалита у взрослых и детей.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Противопоказанием к применению иммуноглобулина являются тяжелые аллергические реакции в анамнезе на введение препаратов крови человека. Лицам, страдающим аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, атопический дерматит, рецидивирующая крапивница) или имевшим в анамнезе клинически выраженные реакции на какие-либо аллергены (пищевые, лекарственные и др.), введение препарата осуществляется на фоне антигистаминных средств. При этом рекомендуется продолжить их применение в течение 8 дней после последнего введения иммуноглобулина. Лицам, страдающим системными заболеваниями, в генезе которых ведущими являются иммунопатологические механизмы (заболевания крови, соединительной ткани, нефриты и др.), иммуноглобулин следует вводить на фоне соответствующей терапии.

Препарат применяется только по назначению врача. Введение иммуноглобулина регистрируется в установленных учетных формах с указанием номера серии, контрольного номера, срока годности, предприятия-изготовителя, даты введения, дозы и характера реакции на введение.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Реакции на введение иммуноглобулина, как правило, отсутствуют. В редких случаях могут развиваться местные реакции в виде гиперемии и боли в области инъекции. Для предупреждения этого рекомендуется распределение большой дозы препарата на несколько участков тела. Возможно повышение температуры тела до 37,5°С в течение первых суток после введения препарата. У отдельных людей с измененной реактивностью могут развиваться аллергические реакции различного типа, а в исключительных случаях – анафилактический шок. В связи с чем лица, получившие препарат, должны находиться под медицинским наблюдением в течение 30 минут. Процедурные кабинеты, где осуществляется введение иммуноглобулина, должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Препарат можно использовать в комплексе с другими лекарственными средствами при условии введения его в виде отдельной инъекции, не смешивая с другими препаратами.

Активная иммунизация живыми вирусными вакцинами (против кори, эпидемического паротита, краснухи) должна быть отложена на период до 3-х месяцев после последнего введения иммуноглобулина, так как он может уменьшить эффективность живой вакцины. Интервал между введением иммуноглобулина и последующим введением вакцины клещевого энцефалита должен быт не менее 4-х недель.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКИ

Иммуноглобулин вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы или в наружную поверхность бедра. ЗАПРЕЩАЕТСЯ ВВОДИТЬ ПРЕПАРАТ ВНУТРИВЕННО! Перед инъекцией ампулу с препаратом выдерживают в течение 2 часов при комнатной температуре (20+/-2°С). Вскрытие ампул и процедуру введения осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Во избежание образования пены препарат набирают в шприц иглой с широким просветом.

Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит. Непригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (изменение цвета, помутнение раствора, наличие не разбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, при неправильном хранении. Доза иммуноглобулина и кратность введения зависят от показаний к применению.

ПРОФИЛАКТИКА

Введение после укуса клеща.

С целью экстренной профилактики препарат вводят в первую очередь непривитым против клещевого энцефалита или получившим неполный курс вакцинации, отмечавшим присасывание клещей в эндемических районах, а также при подозрении на лабораторное заражение вирусом КЭ.

В случаях повышенного риска заражения (выявлено инфицирование присосавшегося клеща, многократные укусы или одновременное присасывание нескольких клещей) препарат вводят и привитым лицам.

В случае нового контакта с клещами возможно повторное применение препарата через один месяц после первого введения.

Во всех случаях препарат следует вводить в возможно более ранние сроки с момента предполагаемого заражения, не позднее 4 дня после укуса клеща.

Введение до укуса клеща.

Препарат возможно применять перед вероятным контактом с вирусом клещевого энцефалита – укусом в эндемическом районе (доэкспозиционная профилактика). Защитное действие проявляется через 24-48 часов и продолжается около 4 недель. Для сохранения иммунологической защиты в случае опасности заражения рекомендуется повторить введение иммуноглобулина через 4 недели.

С целью профилактики препарат вводят внутримышечно однократно из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела.

Таблица профилактических дозировок препарата иммуноглобулина против КЭ

Масса тела Объем инъекций
5 кг 0,5 мл
10 кг 1,0 мл
20 кг 2,0 мл
30 кг 3,0 мл
40 кг 4,0 мл
50 кг 5,0 мл
60 кг 6,0 мл
70 кг 7,0 мл
80 кг 8,0 мл

ЛЕЧЕНИЕ

С лечебной целью иммуноглобулин водят в возможно более ранние сроки после начала заболевания в различных дозировках в зависимости от массы тела и клинической формы инфекции, тяжести течения и периода болезни.

Больным со стертой и абортивной формами КЭ (лихорадочные формы инфекции) иммуноглобулин вводят ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела, на протяжении 3 -5 дней до регресса общеинфекционных симптомов (улучшение общего состояния, исчезновение лихорадки). Курсовая средняя доза для взрослого составляет при этих формах не менее 21, мл препарата.

При менингеальной форме КЭ препарат применяется ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/ кг массы тела с интервалом 10-12 часов в течение не менее 5 дней до улучшения общего состояния пациента по объективным показателям (исчезновение лихорадки, регресс общеинфекционных симптомов, стабилизация или ументшение менингеальных симптомов). Курсовая доза иммуноглобулина для взрослого составляет при менингеальной форме инфекции не менее 70,0 мл.

Больным с очаговыми формами клещевого энцефалита в зависимости от тяжести течения заболевания препарат вводят ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела с интервалом 8-12 часов на протяжении не менее 5-6 дней до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов. Курсовая средняя доза для взрослого пациента составляет в среднем не менее 80,0 – 130,0 мл иммуноглобулина.

При крайнетяжелом течении заболевания разовая доза препарата может быть увеличена до 0,15 мл/кг массы тела.

Если больным менингеальной и очаговыми формами КЭ по каким-либо причинам в лихорадочной стадии заболевания специфическая терапия не проводилась, возможно введение иммуноглобулина на стадии апирексии острого периода болезни с лечебной целью на протяжении 5-6 дней в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела через 10—12 часов.

В случае двухволнового течения клещевого энцефалита препарат применяют по схеме лечения менингеальной или очаговой форм в зависимости от характера клинических проявлений.

ФОРМА ВЫПУСКА

В ампулах по 1,0 или 3,0 мл. В пачке 10 ампул.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ

Хранить в сухом, защищенном от света и недоступном для детей месте при температуре от 2 до 8 °С. Не допускается замораживание.

СРОК ГОДНОСТИ

Срок годности 2 года. Продлению не подлежит.

В случаях повышенной реактогенности или развития поствакцинальных осложнений следует сообщить по телефону (факсу) или телеграфу в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича (ГИСК им. Л.А.Тарасевича, 121002, Москва, пер. Сивцев Вражек, 41; тел/факс: 241-39-22) с последующим предоставлением медицинской документации.

Рекламации на качество препарата и упаковки направлять в ГИСК им. Л.А.Тарасевича и в адрес предприятия, выпустившего препарат, с обязательным сообщением номера серии и контрольного номера ОБК.

Регистрационный номер препарата – 94/161/14.

Об организации медицинской помощи пострадавшим при присасывании (укусе) клещей

1. При обращении пострадавшего от присасывания клеща медицинский работник учреждения здравоохранения обязан:


1.1. Оформить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

1.2. Надеть перчатки;

1.3. Взять чистую посуду с крышкой (контейнер, пробирка) и поместить в нее слегка смоченную водой салфетку;

1.4. Взять пинцет и захватить клеща как можно ближе к его голове, держа строго перпендикулярно к поверхности укуса, повернуть тело клеща вокруг оси и извлечь его из кожных покровов;

1.5. Поместить извлеченного клеща (желательно живого) в предварительно приготовленную посуду (см. пункт 1.3);

1.6. Место укуса продезинфицировать 70% этиловым спиртом или 5% раствором йода;

1.7. В случае отрыва головки или хоботка клеща на коже остается черная точка, которую необходимо обработать 5% раствором йода и оставить до естественной элиминации;

1.8. Снять перчатки после извлечения клеща и обработки раны, поместить перчатки в емкость с дезинфицирующим раствором, тщательно вымыть руки с мылом и обработать кожным антисептиком;

1.9. Произвести подробный сбор эпидемиологического и прививочного анамнеза (дата и географическое место присасывания клеща, наличие иммунизации против клещевого вирусного энцефалита) с занесением всех данных в первичную медицинскую документацию (форма 026/у и 025/у) с указанием контактной информации (номер телефона пострадавшего, медицинское учреждение по месту прикрепления полиса обязательного медицинского страхования);

1.10. Дать разъяснения пострадавшему о необходимости обращения в территориальное учреждение здравоохранения в соответствии с прикреплением по полису обязательного медицинского страхования для дальнейшего наблюдения и проведения по показаниям введения противоклещевого иммуноглобулина и (или) назначения превентивной антибактериальной терапии;

1.11. Внести сведения о случае обращения по поводу присасывания клеща в журнал учета инфекционных заболеваний формы 060/у в случае закрепления пострадавшего по полису обязательного медицинского страхования за данным учреждением здравоохранения;

1.12. Заполнить направление на исследование клеща в соответствии с приложением N 3 к настоящему Приказу и обеспечить доставку клеща в вирусологическую лабораторию в соответствии с договором на проведение исследований в рабочие дни в течение суток от момента удаления клеща, в случае обращения пострадавшего в пятницу вечером или в выходные и праздничные дни - не позднее 10 утра следующего за выходными (праздничными) днями рабочего дня;

1.13. Передать информацию о пострадавшем, обратившимся по поводу присасывания клеща, в медицинское учреждение по месту прикрепления полиса обязательного медицинского страхования с указанием полной контактной информации.

2. При получении информации о пациенте, пострадавшем от укуса клеща, ответственное лицо учреждения здравоохранения обязано:

2.1. Организовать медицинское наблюдение за пациентом при его обращении в течение 21 дня с момента присасывания клеща с ежедневной двукратной термометрией самим пациентом и внесением сведений в лист медицинского наблюдения.

Обеспечить, в случае неявки пациента в учреждение здравоохранения, активный патронаж в срок не позднее 72 часов с момента присасывания клеща с установлением медицинского наблюдения в течение 21 дня с момента присасывания клеща с ежедневной двукратной термометрией самим пациентом и внесением сведений в лист медицинского наблюдения.

2.2. Внести сведения о случае обращения по поводу присасывания клеща в журнал учета инфекционных заболеваний формы 060/у.

3. При получении из вирусологической лаборатории положительных результатов исследования клеща, необходимо:

3.1. На вирус клещевого энцефалита:

3.1.1. Не позднее 96 часов от момента присасывания клеща пригласить пострадавшего пациента для введения иммуноглобулина против клещевого энцефалита;

3.1.2. Перед введением иммуноглобулина против клещевого энцефалита собрать аллергологический и прививочный анамнез;

3.1.3. При наличии документально подтвержденного полного курса иммунизации (двукратная вакцинация и не менее 1 ревакцинации) против клещевого вирусного энцефалита противоклещевой иммуноглобулин не вводится;

3.1.4. При отсутствии иммунизации против клещевого вирусного энцефалита необходимо оформить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (введение иммунобиологического лекарственного препарата);

3.1.5. Ввести противоклещевой иммуноглобулин в соответствии с инструкцией к препарату;

3.1.6. Внести сведения о введении противоклещевого иммуноглобулина в первичную медицинскую документацию (форма 026/у, 025/у, 063/у) и ЕГИС, модуль "Вакцинопрофилактика".

3.2. На клещевой боррелиоз:

3.2.1. Не позднее 5 дней от момента присасывания клеща пригласить пострадавшего пациента для назначения превентивной антибактериальной терапии;

3.2.2. Собрать аллергологический анамнез;

3.2.3. Оформить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

3.2.4. Назначить превентивную антибактериальную терапию доксициклином или азитромицином в дозировке, соответствующей возрасту пациента.

3.2.5. Внести сведения о проведении превентивной антибактериальной терапии в первичную медицинскую документацию (формы 026/у, 025/у).

Алгоритм при оказании медицинской помощи по факту присасывании клеща при его отсутствии

1. При обращении пострадавшего по поводу присасывания клеща при его отсутствии медицинский работник обязан:


1.1. Оформить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

1.2. Надеть перчатки;

1.3. Осмотреть предполагаемое место присасывания клеща и продезинфицировать его 70% этиловым спиртом или 5% раствором йода;

1.4. В случае отрыва головки или хоботка клеща на коже остается черная точка, которую необходимо обработать 5% раствором йода и оставить до естественной элиминации;

1.5. После обработки места укуса снять перчатки, поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором, тщательно вымыть руки с мылом и обработать кожным антисептиком;

1.6. Произвести подробный сбор эпидемиологического и прививочного анамнеза (дата и географическое место присасывания клеща, наличие иммунизации против клещевого вирусного энцефалита) с занесением всех данных в первичную медицинскую документацию (форма 026/у и 025/у) с указанием контактной информации (номер телефона пострадавшего, медицинское учреждение по месту прикрепления полиса обязательного медицинского страхования);

1.7. Дать разъяснения пострадавшему о необходимости обращения в территориальное учреждение здравоохранения в соответствии с прикреплением по полису обязательного медицинского страхования для дальнейшего наблюдения и проведения по показаниям введения противоклещевого иммуноглобулина и (или) назначения превентивной антибактериальной терапии.

2. В случае присасывания клеща в эндемичной зоне по клещевому вирусному энцефалиту необходимо дополнительно:

2.1. Собрать аллергологический анамнез;

2.2. При наличии документально подтвержденного полного курса иммунизации (двукратная вакцинация и не менее 1 ревакцинации) против клещевого вирусного энцефалита противоклещевой иммуноглобулин не вводится;

2.3. При отсутствии иммунизации против клещевого вирусного энцефалита необходимо оформить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (введение иммунобиологического лекарственного препарата) и ввести противоклещевой иммуноглобулин в соответствии с инструкцией к препарату;

2.4. Внести сведения о введении противоклещевого иммуноглобулина в первичную медицинскую документацию (формы 026/у, 025/у, 063/у) и ЕГИС, модуль "Вакцинопрофилактика";

2.5. Внести сведения о случае обращения по поводу присасывания клеща в журнал учета инфекционных заболеваний форма 060/у в случае закрепления пострадавшего по полису обязательного медицинского страхования за данным учреждением здравоохранения;

2.6. Передать информацию о пострадавшем пациенте, обратившемся по поводу присасывания клеща, в учреждение здравоохранения по месту прикрепления полиса обязательного медицинского страхования с указанием полной контактной информации.

3. При получении информации о пациенте, пострадавшем от присасывания клеща, ответственное лицо учреждения здравоохранения по месту прикрепления полиса обязательного медицинского страхования пациента обязано:

3.1. Внести сведения о случае обращения по поводу присасывания клеща в журнал учета инфекционных заболеваний форма 060/у.

3.2. Организовать медицинское наблюдение за пациентом в течение 21 дня с момента присасывания клеща с ежедневной двукратной термометрией самим пациентом и внесением сведений в лист медицинского наблюдения.

3.3. Назначить превентивную антибактериальную терапию доксициклином или азитромицином в дозировке, соответствующей возрасту пациента.

3.4. Внести сведения о проведении превентивной антибактериальной терапии в первичную медицинскую документацию (формы 026/у, 025/у).

Приложение N 3. Направление на исследование клеща


ФИО пациента: _____________________________________________________________

Адрес пациента ____________________________________________________________

______________________________________ Телефон: _-_ _ _-_ _ _-_ _-_ _

┌═‰ ┌═‰
Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ): __ __/__ __/__ __ __ __ Пол: └═…М └═…Ж


Мед. учреждение по месту прикрепления полиса ОМС __________________________

Телефон ответственного сотрудника мед. учреждения по месту прикрепления

полиса

ОМС: __ - __ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __

Дата передачи информации в мед. учреждение по месту прикрепления полиса ОМС

(ДД/ММ/ГГГГ): __ __/__ __/__ __ __ __

Район присасывания клеща

Эндемичные │ Не эндемичные


Дата присасывания клеща (ДД/ММ/ГГГГ): __ __/__ __/__ __ __ __

___________________________________________________________________________

(Наименование и адрес учреждения, направившего клеща на исследование)

________________________ __________ _-_ _ _-_ _ _-_ _-_ _ _ _/_ _/20_ _

(ФИО сотрудника, (Подпись) (Телефон) (Дата направления)

направляющего клеща)

РЕЗУЛЬТАТ

Клещевой энцефалит

Клещевой боррелиоз


________________________ __________ _-_ _ _-_ _ _-_ _-_ _ _ _/_ _/20_ _

(ФИО сотрудника (Подпись) (Телефон) (Дата направления)

лаборатории

Памятка для населения

Клещевой вирусный энцефалит и клещевой боррелиоз - инфекционные заболевания, которые передаются человеку при укусе зараженного клеща.

К заражению восприимчивы все люди, независимо от пола и возраста.

С целью профилактики клещевого вирусного энцефалита назначается введение противоклещевого иммуноглобулина, для профилактики клещевого боррелиоза - прием антибактериальных препаратов.

Своевременно проведенная профилактическая терапия значительно снижает риск заболевания клещевыми инфекциями.

Внимание!

Если Вы обнаружили на теле клеща, необходимо для его удаления и направления на исследование немедленно обратиться в ближайший травматологический пункт или амбулаторно-поликлиническое учреждение.

Если Вы проживаете в муниципальном районе Республики Татарстан, Вам необходимо обратиться в центральную районную больницу к врачу-хирургу или врачу травматологу-ортопеду, или врачу-инфекционисту, или в приемное отделение ЦРБ.

При получении положительного результата анализа, свидетельствующего об обнаружении в клеще возбудителя клещевого вирусного энцефалита, необходимо немедленно, не позднее 96 часов от момента присасывания клеща, обратиться в территориальное амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту прикрепления по полису обязательного медицинского страхования для введения противоклещевого иммуноглобулина и дальнейшего диспансерного наблюдения.

При получении положительного результата анализа, свидетельствующего об обнаружении в клеще возбудителя клещевого боррелиоза, необходимо не позднее 5-го дня от момента присасывания клеща обратиться в территориальное амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту прикрепления по полису обязательного медицинского страхования для назначения профилактического антибактериального лечения.

В течение месяца от момента укуса клеща необходимо внимательно следить за состоянием своего здоровья - ежедневно двукратно измерять температуру тела, осматривать кожные покровы. При повышении температуры, появлении участка покраснения в месте укуса клеща или на любом другом участке тела, необходимо обратиться за медицинской помощью.

При этом следует сообщить медицинскому работнику об имеющемся факте укуса клеща.

Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит (КЭ) - вирусная природно-очаговая инфекция, передающаяся клещами, протекающая слихорадкой, интоксикацией, поражением нервной системы, принимающая иногда хроническое течение.

Этиология. Возбудитель КЭ является представителем экологической группы арбовирусов и относится к роду флавивирусов семейства тогавирусов. Это РНК-содержащий вирус, способный выживать в организме клещей при низких температурах. Он нестоек к высоким температурам (при кипячении погибает через 2-3 мин) и к дезинфицирующим средствам.

Эпидемиология. Клещевой энцефалит-трансмиссивная инфекция с природной очаговостью. Основным резервуаром и источником вируса в природе являются иксодовые клещи: Ixodes persulcatus, распространенные в восточных регионах страны, и Ixodes ricinus - в западных. Клещи проходят несколько стадий развития - яйцо, личинка, нимфа, имаго (взрослый клещ). Для того, чтобы происходило превращение клеща из одной стадии в другую, необходима кровь теплокровных животных. Начиная со стадии личинки, клещи активно ищут себе прокормителя, как правило, это мелкие лесные животные (зайцы, мыши и др.), птицы.

Однако клещи могут нападать и на крупных животных, в том числе домашний скот (козы, овцы, коровы). Во время кровососания клещ инокулирует вирус животным, вследствие чего развивается вирусемия и они становятся дополнительными резервуарами инфекции. Таким образом, происходит циркуляция вируса: клещ - животное - клещ. Клещи могут передавать вирус потомству. Заражение человека происходит трансмиссивным путем через укусы клеща.
Возможна алиментарная передача инфекции при употреблении в пищу сырого молока коз и коров.

Заболеваемость КЭ имеет сезонный характер, соответствующий активности клещей. Максимальный ее подъем наблюдается в мае- июне. Второй, менее выраженный подъем заболеваемости, регистрируется в конце лета - начале осени.

Патогенез. Возбудитель при укусе клеща внедряется в организм человека через кожу, репродуцируется в месте внедрения и проникает в кровь. Гематогенно и лимфогенно он попадает в различные внутренние органы, в том числе и в центральную нервную систему, вызывая поражение двигательных нейронов спинного и ствола головного мозга или развитие диффузного менингоэнцефалита.

При алиментарном заражении патологический процесс носит двухфазный характер. Первая фаза характеризуется начальной вирусемией и последующей репликацией вируса в клетках печени, селезенки и других органов. Вторая фаза включает вторичную вирусемию и поражение ЦНС. В клинике этому соответствует течение двухволнового менингоэнцефалита.

В процессе болезни формируется иммунитет, и вирус удаляется из организма человека. У некоторых людей вирус сохраняется в нервной системе в течение всей жизни, обусловливая хронические формы болезни.

Клиника. Инкубационный период имеет продолжительность от 1 до 30 дней (чаще 7-14 дней). В подавляющем большинстве случаев у лиц, подвергшихся укусам вирусофорных клещей, развивается инаппарантная форма КЭ и лишь у 2% - клинически выраженная. Клещевой энцефалит начинается внезапно с лихорадки, интоксикации. Температура тел а быстро повышается до 38-39 "С. Больных беспокоят сильная головная боль, слабость, тошнота, иногда рвота, нарушается сон.

Характерен внешний вид больного - кожа лица, шеи, верхней половины грудной клетки, конъюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы. Заболевание может завершиться в 3-5 дней. Такая форма болезни называется лихорадочной, является одной из самых частых, но редко диагностируется. Поражение нервной системы при этой форме отсутствует. При прогрессировании болезни с 3-5-го дня развиваются признаки поражения нервной системы. В зависимости от локализации поражения различают следующие формы клещевого энцефалита: менингеальную, менингоэнцефалитическую, полиомиелитическую.

Менинзеалъная форма характеризуется общемозговым синдромом, появлением ригидности мышц затылка, симптомов Кернига, Брудзинского. Изменения цереброспинальной жидкости свидетельствуют о серозном менингите. Заболевание имеет благоприятное течение. Лихорадка длится 10-14 дней, санация ликвора несколько отстает от клинического выздоровления.

Менинзоэнцефалитическая форма протекает значительно тяжелее. Больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми. Усиливаются головная боль, тошнота, рвота. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, нарушение сознания. У некоторых больных могут быть судороги, эпилептиформные припадки. Поражаются нервы, иннервирующие лицевую, глазодвигательную мускулатуру, и другие черепные нервы. Могут развиваться нарушения глотания, дыхания. Типичной для клещевого энцефалита является полиомиелитическая форма, проявляющаяся парезами и параличами верхних конечностей и шейно-плечевой мускулатуры. В конце 2-3-й недели возникает атрофия пораженных мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются редко.

Полирадикулоневритическая форма протекает с поражением периферических нервов и корешков, с болями по ходу нервных стволов, нарушением чувствительности.

Двухволновый менинзоэнцефалит (двухволновая молочная лихорадка). Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней, затем период благополучия 7-14 дней и новое повышение температуры тела, сопровождающееся нарастающей интоксикацией, менингеальными и общемозговыми симптомами.

Прозредиентные формы возникают в случаях, когда вирус сохраняется в центральной нервной системе. Инфекционный процесс не завершается и переходит в хроническое течение сразу после острого периода болезни или после длительного латентного периода. Клинически такая форма проявляется чаще эпилептиформными припадками, гипер кинетически ми судорогами.

Диагностика. Диагноз основывается на эпидемиологических и клинических признаках и подтверждается результатами серологического исследования. РСК, РПГА, РН проводят с парными сыворотками, диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Антитела к вирусу КЭ появляются поздно, поэтому для повторного исследования кровь берут через 3-4 нед, а иногда через 2-3 мес от начала болезни.

Используют ИФА, который позволяет обнаружить антитела к вирусу КЭ в более ранние сроки.

Лечение. Больные клещевым энцефалитом с признаками поражения центральной нервной системы нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Проводят профилактику пролежней, следят за мочеиспусканием и дефекацией. Выявляют начальные симптомы расстройства дыхания. В течение первых З дней лечения ежедневно вводят по 6-9 мл донорского иммуноглобулина против клещевого энцефалита.

Используют противовирусные средства - препараты интерферона, рибонуклеазу и другие. Назначают дезинтоксикационную и дегидратационную терапию.
При возбуждении, эпилептических припадках используют аминазин, димедрол, фенобарбитал. бензонал. При полиомиелитической форме рано начинают восстановительную терапию. Выздоровление происходит медленно. Все переболевшие клещевым энцефалитом с поражением нервной системы состоят на диспансерном учете у невропатолога.

Профилактика. Необходимо соблюдать индивидуальные меры защиты от клещей во время пребывания в лесу, на садовых участках, расположенных вблизи лесных массивов. После их посещения следует проводить само- и взаимоосмотры. Козье и коровье молоко в очагах клещевого энцефалита должно кипятиться. Обнаруженный клещ должен быть немедленно удален в асептических условиях, возможно исследование клеща на наличие в нем антигена вируса КЭ.

Экстренная профилактика проводится иммуноглобулином против клещевого энцефалита. При титре антител в препарате 1:80 и выше иммуноглобулин вводят внутримышечно однократно детям до 12 лет - 1 мл, от 12 до 16 лет- 2 мл и от 16 лет и старше - 3 мл. Лица, отправляющиеся на работу в природные очаги клещевого энцефалита, подвергаются вакцинации.

Болезнь Лайма (боррелиоз)

Болезнь Лайма (БЛ) (клещевой системный боррелиоз, лаймо-боррелиоз) -трансмиссивное, природно-очаговое заболевание, характеризующееся поражением кожи, суставов, нервной системы, сердца, нередко принимающее хроническое, рецидивирующее течение.

Этиология. Возбудителями БЛ являются несколько видов патогенных для человека боррелий - В. burgdorferi, В. garinii и В. afzelii. Боррелий относятся к микроаэрофилам и как прочие грам отрицательные спирохеты чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. Растут на средах, содержащих сыворотки животных, аминокислоты, витамины.

Эпидемиология. Естественные хозяева боррелий в природе - дикие животные (грызуны, птицы, олени и др.), являющиеся прокормителями клещей рода Ixodes - переносчиков боррелий. В нашей стране и Европе это, в основном, 1. ricinus и I. persulcatus, в США - I. dammini. Во время кровососания боррелий попадают в кишечник клеща, где размножаются и выделяются с фекалиями. Несмотря на высокую зараженность клещей, возможность инфицирования через укус реализуется не всегда, ибо боррелий содержатся в слюнных железах в небольшом количестве или вообще отсутствуют. В природных очагах циркуляция
возбудителя происходит следующим образом: клещи - дикие животные (птицы) - клещи. Возможно вовлечение в эпидемиологическую цепочку домашних животных - коз, овец, коров. Изучается вероятность других переносчиков боррелий,например,слепней.

Человек заражается в природных очагах болезни Лайма. Передача инфекции осуществляется трансмиссивным путем при укусе клеща (инокуляция), хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании фекалий клеща на кожу, с последующим их втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща, при неправильном удалении, возбудитель может попасть в рану. Обсуждается алиментарный путь заражения при употреблении сырого козьего или коровьего молока.

Общие черты эпидемиологии типичны для трансмиссивных природноочаговых заболеваний. Определяется четкая связь роста заболеваемости с развитием садоводства и огородничества, туризма, хозяйственными преобразованиями и урбанизацией очаговьк ландшафтов. Укусы клещей возможны в черте города (парки, кладбища и т. п.), а также при снятии клещей у животных (собак, кошек).

Первых пациентов с укусами клещей обычно регистрируют в Санкт-Петербурге и в пригородной зоне уже в марте-апреле. Последних, при наличии теплой погоды, регистрируют даже в октябре. Пик активности приходится на май-июнь.

Природные очаги БЛ обнаруживают, главным образом, в лесных ландшафтах умеренного климатического пояса. В последние годы установлено, что область распространения БЛ совпадает с клещевым энцефалитом, и заболевание регистрируется на всей территории Российской Федерации. Однако заболеваемость БЛ в 2-4 раза выше, чем клещевым энцефалитом, и занимает одно из первых мест среди природно-очаговых зон.

Патогенез. Клинические симптомы, появляющиеся на разных стадиях заболевания, обусловлены совокупностью иммунопатолгических реакций и присутствием в тканях возбудителя и его антигенов. Проникая в организм человека, боррелий в месте внедрения вызывают формирование первичного аффекта - папулы, клещевой эритемы, затем гематогенным путем попадаютв различные органы и ткани, где адсорбируются на клетках, взаимодействуя наиболее активно с галактоцереброзидами мембран нейроглии. Возникают периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазм оцитов, и диффузная инфильтрация этими элементами поврежденных тканей. Боррелий и образующиеся иммунные комплексы приводят к развитию васкулитов и окклюзии сосудов.
Боррелии способны длительно, до нескольких лет, персистировать в тканях, особенно при отсутствии лечения, с чем связано хроническое рецидивирующее течение болезни. На поздних сроках заболевания боррелии, играя роль пускового механизма, провоцируют развитие иммунопатологических процессов, имеющих большое значение для патогенеза нейроборрелиоза и хронических артритов. Среди подобного рода больных наиболее часто встречаются лица с генотипом HLA-DR2 и HLA-DR4.

Уже на ранних сроках заболевания происходит выработка специфических антител, титр которых нарастает в динамике заболевания. Иммунный ответ наиболее выражен на поздних сроках, особенно при поражении суставов. При эффективной терапии и выздоровлении происходит нормализация уровня антител.
Длительное их сохранение или появление в высоких титрах на поздних сроках свидетельствует о персистенции возбудителя даже при отсутствии клинических проявлений.

Клиника. Инкубационный период 2-30 дней, в среднем 14 дней. Клиническую картину клещевого боррелиоза условно можно разделить на 3 периода.

Первый период продолжается в среднем 7 дней, имеет характерные черты инфекционного заболевания, протекает с поражением кожи. Отмечается синдром интоксикации: головная боль, озноб, тошнота, лихорадка от субфебрильной до 40 "С, миалгии и артралгии, выраженная слабость, быстрая утомляемость, сонливость. Нередко определяется регионарный к месту укуса клеща лимфаденит, ригидность мышц затылка. Из общетоксических симптомов наиболее постоянны слабость и сонливость. Эритема на месте укуса клеща - основной клинический признак БЛ. На месте присасывания клеща появляется красное пятно
или папула. Краснота постепенно увеличивается по периферии, достигая размеров 1-10 см, иногда до 60 см и более, появляется цианотичный оттенок. Эритема обычно горячая на ощупь, болезненная, часто сопровождается зудом и жжением, форма ее округлая или овальная, реже - неправильная. Наружная граница пораженной кожи, как правило, не возвышается над уровнем здоровой, более яркая с фестончатым краем. Нередко в центре создается просветление, что придает эритеме кольцевидную форму. Но часто она имеет вид гомогенного пятна. Эритема может сохраняться длительное время (месяцы), иногда исчезает
без лечения через 2-3 нед, в отдельных случаях- быстрее (через 2-3 дня). На фоне этиотропной терапии она быстро регрессирует и к 7-10-му дню полностью исчезает, бесследно или оставляя после себя пигментацию и шелушение. На месте укуса клеща остается корочка или рубец. У ряда больных не только на месте укуса клеща, но и на других участках кожи возникают «дочерние» эритемы, вследствие гематогенного распространения боррелий. По сравнению с первичным очагом они меньших размеров и не имеют следов укуса клеща и зоны индурации в центре. Эритема может протекать без лихорадки и без интоксикации, являясь единственным симптомом БЛ. Следует отметить, что первичная аллергическая реакция кожи на укус клеща не имеет ничего общего с клещевым боррелиозом, она исчезает через 1-2 дня после удаления клеща. Вместе с тем, заболевание может протекать без эритемы, но с лихорадкой, интоксикацией, что весьма затрудняет клиническую диагностику. В таких случаях подтверждение диагноза возможно лишь с помощью лабораторных методов
исследования.

Второй период характеризуется возникновением неврологических и кардиальных осложнений, развивающихся на 2-4-й неделе болезни. Слабые симптомы раздражения мозговых оболочек могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема, а выраженная неврологическая симптоматика чаще наблюдается спустя несколько недель от начала болезни, когда эритема - маркер клещевого боррелиоза уже исчезла. Серозный менингит сопровождается головной болью различной интенсивности, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болезненностью глазных яблок, ригидностью затылочных мышц, реже выявляют другие симптомы раздражения мозговых оболочек. В спинномозговой жидкости - преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мкл), содержание белка повышено, глюкозы - нормальное или слегка снижено. У 1/3 больных обнаруживают умеренные симптомы энцефалита в виде нарушения сна, снижения внимания, расстройства памяти, повышенной возбудимости, эмоциональных расстройств и др.

Невриты черепных нервов встречаются более чем у половины больных. Наиболее часто поражается VII пара черепных нервов, нередко с парезом лицевых мышц, онемением и покалыванием пораженной половины лица, болями в области уха или нижней челюсти, без четких нарушений чувствительности. Могут поражаться также глазодвигательные, зрительные, слуховые, редко IX-Х пары черепных нервов. Поражение периферических нервов.
Возникают корешковые расстройства чувствительности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Больные жалуются на боли, онемение, покалывание, чувство ползания мурашек, жжение и т. д. При обследовании обнаруживают снижение двигательных функций определенных групп мышц, снижение сухожильных рефлексов и различную степень нарушения чувствительности. Отмечается асимметрия выявленных нарушений.

Одно из типичных неврологических расстройств - синдром Баннварта, который включает серозный менингит и поражение корешков спинальных нервов с преимущественной локализацией в шейно-грудном отделе позвоночника. Неврологические нарушения обычно полностью исчезают через 1 мес, но могут рецидивировать и приобретать хроническое течение. Поражение нервной системы может быть единственным проявлением БЛ, когда общеинфекционный синдром и эритема отсутствуют. В этом же периоде, на 5-й неделе, примерно у 8% больных возникают кардиальные нарушения: боли, неприятные ощущения в
области сердца, перебои сердечных сокращений. На ЭКГ регистрируется атриовентрикулярная блокада различной степени, диффузные поражения мышцы сердца. Может развиваться миокардит, перикардит. Продолжительность кардиальных симптомов - от нескольких дней до 6 нед. На протяжении всего второго периода сохраняется слабость, мигрирующие боли в костях, мышцах, суставах.

Третий период характеризуется поражением суставов. Он начинается через 2 мес. и позже от начала болезни, иногда через 2 года. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей.

В позднем периоде заболевания персистирование возбудителя в организме больного приводит к хроническому течению болезни Лайма.

Хроническая болезнь Лайма протекает с чередованием ремиссий и рецидивов, иногда приобретает непрерывно рецидивирующий характер. Наиболее частым синдромом является артрит. Развиваются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, реже - дегенеративные изменения.

Нередко встречается поражение кожи в виде доброкачественной лимфоцитомы, которая представляет собой плотный, отечный, ярко-малинового цвета инфильтрат (или узелок), слегка болезненный при пальпации, располагающийся на мочке уха или вокруг соска молочной железы и сохраняющийся от нескольких дней до месяцев и даже лет.

Другое, типичное для поздней стадии поражение - хронический атрофический акродерматит: цианотично-красные пятна на разгибательных поверхностях конечностей, имеющие тенденцию к периферическому росту, слиянию, периодическому воспалению. Постепенно кожа на месте пятен атрофируется и приобретает вид папиросной бумаги. Процесс развивается в течение нескольких месяцев и лет.

Неврологические проявления хронической БЛ - нейроборрелиоз, складываются из прогрессирующего хронического энцефаломиелита, полиневропатий.

Энцефаломиелит имеет сходство с рассеянным склерозом. Наблюдаются психические нарушения - расстройства памяти, сна, речи и др.

Полиневропатий сопровождаются нарушением чувствительности, дистальными парестезиями, корешковыми болями и пр.

Затяжное и хроническое течение БЛ иногда приводит к частичной или полной потере трудоспособности.

Деление на стадии является условным и клинические проявления всех периодов болезни у одного больного необязательны. В одних случаях может отсутствовать первая стадия, в других - вторая или третья. Иногда болезнь манифестируется только в хронической стадии, поэтому врач общей практики (ВОП) должен помнить, что больных с артритами, полиневропатией, энцефаломиелитом и другими синдромами, характерными для БЛ, необходимо обследовать для исключения боррелиоза.

Диагностика. Ранняя диагностика основывается на клинико-эпидемиологических данных. При наличии у больного типичной кольцевидной эритемы диагноз регистрируют даже при отсутствии лабораторного подтверждения и данных об укусе клеща.

Для лабораторной диагностики используют серологическое исследование крови в непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ) с антигеном из боррелий. Положительной реакцией считают нарастание титра антител через Знед от начала заболевания в 2 раза. При отсутствии нарастания титра антител в динамике диагностическим является титр 1 : 40. На поздних сроках заболевания положительная НРИФ в титре 1 : 40 и выше, вероятно, свидетельствует о хроническом или латентном течении болезни Лайма. Из иммунохимических методов для выявления антител в классах IgM и IgG используется ИФА. Среди
перспективных методов диагностики боррелиоза - вестернблот и ПЦР.

Лечение. Больные со среднетяжелым течением БЛ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар во все периоды болезни. Пациенты с легким течением болезни (клещевая эритема, при отсутствии лихорадки и явлений интоксикации) могут лечиться дом а.

В качестве этиотропных препаратов используют антибиотики, выбор которых, доза и длительность применения зависят от стадии заболевания, преобладающего клинического синдром а, формы и тяжести. Больным назначается одна из схем лечения:

I. Клещевая эритема, лихорадка, интоксикация -тетрациклин внутрь 0,5 г 4 раза в день (2 г в сутки) в течение 10 дней или доксициклин в стартовой дозе 200 мг, а затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней и более (по показаниям). В случае непереносимости тетрациклина назначают левомицетин внутрь по 0,5 г
4 раза в течение 10 дней.

II. Клещевая эритема в сочетании с синдромом выраженной интоксикации, признаками поражения нервной системы (менингит, поражение черепных нервов, менингорадикулит Баннварта), сердца и суставов: пенициллин 500 тыс. ЕД 8 раз в сутки внутримышечно (строго через Зч, включая ночное время), продолжительность курса 14 дней. При наличии менингита (менингоэнцефалита) - разовая доза увеличивается до 2-3 млн и снижается до 500 тыс. ЕД при
нормализации клеточного состава и биохимических показателей цереброспинальной жидкости. Курс лечения может быть удлинен по показаниям. При непереносимости пенициллина назначают левомицетина-сукцинат 250-500 мг 4 раза в день внутримышечно в течение 14 дней или цефалоспорины (цефтриаксон, цефтазидим и др.).

III. Хроническое течение болезни Лайма с признаками поражения нервной системы, сердца, суставов и других органов: та же схема лечения пенициллином, но продолжительность курса 28 дней. При непереносимости пенициллина назначают левомицетина-сукцинат 0,5-1 г в зависимости от массы тела 3 раза в сутки (через 8 ч внутримышечно в течение 14 дней).

Все укушенные клещами и переболевшие БЛ подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 2 лет. Диспансеризация осуществляется инфекционистом или ВОП.

Больные и лица с укусом клеща через 3-6-12 мес и через 2 года обследуются клинически и серологически. По показаниям проводят консультации кардиолога, ревматолога, невропатолога, производят ЭКГ-исследование, исследование крови на СРБ, сиаловую кислоту, ревматоидный фактор.

Особого внимания заслуживают беременные, укушенные клещом. В связи с отсутствием средств специфической профилактики и известным тератогенным действием боррелий на ранних сроках беременности, вопрос сохранения беременности целесообразно решать индивидуально. Прерывание беременности может производиться в любом стационаре города.

При возникновении поздних проявлений боррелиоза пациенты лечатся в специализированных стационарах (ревматологическом, неврологическом, кардиологическом) по клиническим показаниям. Реконвалесценты боррелиоза с остаточными явлениями наблюдаются узкими специалистами в зависимости от поражения той или иной систем (невропатологом, кардиологом, ревматологом).

Профилактика заключается в соблюдении мер индивидуальной защиты от нападения клещей, разъяснительной работы среди широких слоев населения.

Большое значение для профилактики заражения имеет правильное удаление клеща.

Присосавшегося к коже клеща накрывают ватой, смоченной любым жидким маслом (вазелином, подсолнечным, оливковым), на 30-60 мин. Затем путем захвата пинцетом у края хоботка клеща удаляют из кожи осторожными качательными или вращательными движениями, не допуская его разрыва. Поврежденную кожу обрабатывают 3% перекисью водорода и настойкой йода.

В связи с отсутствием мер специфической профилактики особое значение имеет выявление больных по ранним клиническим признакам и обязательная антибиотикотерапия по рациональной схеме, позволяющая избегать тяжелых поздних осложнений



Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

На вопросы отвечает Маркова Светлана Геннадиевна д.м.н., профессор заведующая отделом профилактики педиатрии, ФГАУ НМИЦ здоровья детей Минздрава РФ, Москва.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Вопрос

1. Время, необходимое для темновой адаптации, составляет примерно

Ответ

  • 5 мин

  • Вопрос

    2. Геометрическая нерезкость рентгенограммы зависит от всего перечисленного, кроме

    Ответ

  • движения объекта во время съемки

  • Вопрос

    3. Диагноз больного по С.П. Боткину устанавливается на основании

    Ответ

  • изучения состояния всего организма

  • Вопрос

    4. Для снижения суммационного эффекта при рентгенологическом исследовании можно использовать все перечисленное ниже, кроме

    Ответ

  • снижения напряжения
  • Вопрос

    5. Если рентгенолог примет решение уменьшить количество случаев гипердиагностики, то частота пропусков патологических теней

    Ответ

  • не изменится

  • Вопрос

    6. Использование периферического зрения при восприятии рентгеновского изображения

    Ответ

  • полезно и развивается упражнениями

  • Вопрос

    7. Историческое заседание медико-физического общества, на котором В.К. Рентген доложил о своем открытии состоялось:

    Ответ

  • 28 декабря 1895 г.

  • Вопрос

    8. К методам лучевой диагностики не относятся:

    Ответ

  • электрокардиография

  • Вопрос

    9. Латероскопия производится:

    Ответ

  • при горизонтальном положении пациента и горизонтальном ходе лучей
  • Вопрос

    10. Международный рентгенорадиологический центр имени Антуана Беклера находится:

  • в Париже
  • Вопрос

    11. Многопроекционное исследование может быть произведено:

    Ответ

  • при латеропозиции
  • при ортопозиции
  • при трохопозиции

  • Вопрос

    12. На размер полутени вокруг изображения объекта на рентгенограмме не влияют:

    Ответ

  • мягкое излучение

  • Вопрос

    13. Объемная рентгенограмма (стереорентгенограмма) может быть получена путем наложения двух снимков

    Ответ

  • произведенных с двух положений рентгеновской трубки на определенном расстоянии между ними

  • Вопрос

    14. Обычное изображение, получаемое при помощи рентгеновских лучей:

    Ответ

  • больше снимаемого объекта

  • Вопрос

    15. Ортоскопия и ортография производятся:

    Ответ

  • при вертикальном положении пациента и горизонтальном ходе лучей

  • Вопрос

    16. Ослабление пучка излучения при прохождении через различные предметы зависит:

    Ответ

  • от поглощения веществом объекта
  • от рассеяния

  • Вопрос

    17. Основателем и первым редактором журнала "Вестник рентгенологии и радиологии" был:

    Ответ

  • М.И. Неменов

  • Вопрос

    18. Открытие рентгеновских лучей было осуществлено:

    Ответ

  • в Вюрцбурге

  • Вопрос

    19. Отрицательное влияние рассеянного излучения можно снизить при помощи:

    Ответ

  • отсеивающей решетки
  • тубуса

  • Вопрос

    20. Параллактическое искажение формы и размеров объекта может быть следствием:

    Ответ

  • смещения трубки по отношению к плоскости объекта

  • Вопрос

    21. Первые рентгенограммы в России произвел

    Ответ

  • А.С. Попов

  • Вопрос

    22. Первый институт рентгенорадиологического профиля в нашей стране был организован

    Ответ

  • в Ленинграде

  • Вопрос

    23. Первый рентгеновский аппарат в России сконструировал:

    Ответ

  • А.С. Попов

  • Вопрос

    24. При исследовании в косых проекциях можно произвести

    Ответ

  • неограниченное количество снимков

  • Вопрос

    25. При латерографии можно получить снимки только

    Ответ

  • в любых проекциях

  • Вопрос

    26. При рассматривании изображения с расстояния 75 см область ясного видения — это круг диаметром около ...

    Ответ

  • 10 см

  • Вопрос

    27. При рассматривании клинической рентгенограммы на негатоскопе можно зарегистрировать:

    Ответ

  • до 100 степеней яркости

  • Вопрос

    28. При релаксационных методиках в рентгенодиагностике заболеваний пищеварительного тракта

    Ответ

  • снижается тонус гладкой мускулатуры

  • Вопрос

    29. При функциональной пробе Вальсальвы

    Ответ

  • уменьшаются размеры варикозных узлов вен пищевода

  • Вопрос

    30. Процесс темновой адаптации ускоряется, если использовать очки

    Ответ

  • с красными стеклами

  • Вопрос

    31. Прямое увеличение изображения достигается:

  • увеличением расстояния объект — пленка

  • Вопрос

    32. Развитие рентгенологии связано с именем В. Рентгена, который открыл излучение, названное впоследствии его именем

    Ответ

  • в 1895 году

  • Вопрос

    33. Резкое понижение чувствительности зрительного анализатора при включении яркого света происходит:

    Ответ

  • через 20 с

  • Вопрос

    34. Рентгенологический синдром — это:

    Ответ

  • совокупность рентгенологических симптомов, объединенных единым патогенезом

  • Вопрос

    35. Симптом "ниши" был описан впервые

    Ответ

  • К. Гаудеком

  • Вопрос

    36. Субтракция теней при обзорной рентгенографии

    Ответ

  • затрудняет выявление патологических изменений

  • Вопрос

    37. Сферический объект может изображаться овальной тенью вследствие

    Ответ

  • острого угла между пучком рентгеновских лучей и приемником изображения

  • Вопрос

    38. Темные объекты на светлом фоне по сравнению со светлыми объектами на темном фоне различаются:

    Ответ

  • лучше

  • Вопрос

    39. Уменьшение размеров изображения при рентгенографии по сравнению с размерами объекта может быть достигнуто

    Ответ

  • фотографированием изображения на экране

  • Вопрос

    40. Чтобы заметить небольшие слабоконтрастные тени можно

    Ответ

  • диафрагмировать изображение
  • Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Иммунитет слизистой оболочки носа у детей с гипертрофией аденоидов". Проводит лекцию для врачей старший научный сотрудник Ганковский В.А.

    На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

    • Аденоиды. Во всем мире за последние десятилетия наблюдается тенденция к увеличению частоты встречаемости гипертрофии аденоидов у детей (37 - 76%). Такие дети зачастую болеют ОРИ 6 и более раз за год. Гипертрофированная лимфоидная ткань носоглотки может быть причиной развития патологических изменений как местного характера (риносинуситы, отиты), так и системного характера (нарушение обмена веществ, иммунных механизмов, гипоксия, апноэ, энурез и др.)
    • Аллергический ринит одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний. В среднем в России распространенность аллергического ринита колеблется в пределах от 12,7% до 24%. В Европе распространенность симптомов аллергического ринита (заложенность носа, ринорея, чихание, зуд в носу) у детей от 3 до 5 лет составляет от 6,1% до 26,1%
    • Врожденный иммунитет в лимфоидной ткани носоглотки формируется мукозальный иммунитет ЛОР-органов. Врожденному иммунитету отводится ведущая роль в мукозальном иммунитете
    • Система врожденного иммунитета (innate immunity) представляет первую линию защиты от патогенов!

    Врожденный иммунитет

    • Механизмы врожденного иммунитета

    Механизмы врожденного иммунитета

    • Схема участия эпителия слизистой носа в иммунной защите

    Схема участия эпителия слизистой носа в иммунной защите

    • Определение экспрессии генов II,К и противомикробных пептидов в слизистой оболочке носа

    Определение экспрессии генов II,К и противомикробных пептидов в слизистой оболочке носа

    • Показатели врожденного иммунитета слизистой полости и носа здоровых детей

    Показатели врожденного иммунитета слизистой полости и носа здоровых детей

    • Характеристика клинических групп

    Характеристика клинических групп

    • Методы обследования детей с аденоидами II-III степени
      • Анамнестический метод
      • ЛОР-осмотр
      • Эндоскопия носоглотки
      • Аудиологические методы исследования
      • Иммунологические методы
      • Статистический метод
    • Эндоскопия носоглотки
    • Экспрессия генов TLR (А) и противомикробных пептидов (Б) в слизистой оболочке носа у здоровых детей и у детей с аденоидами II-III степени

    Экспрессия генов TLR (А) и противомикробных пептидов (Б) в слизистой оболочке носа у здоровых детей и у детей с аденоидами II-III степени

    • Экспрессия генов молекул врожденного иммунитета в клетках слизистой оболочки полости носа у детей с гипертрофией аденоидов (осложненными частыми отитами)

    Экспрессия генов молекул врожденного иммунитета в клетках слизистой оболочки полости носа у детей с гипертрофией аденоидов (осложненными частыми отитами)

    • Показатели врожденного иммунитета в клетках слизистой оболочки полости носа и слизистой глоточной миндалины

    Показатели врожденного иммунитета в клетках слизистой оболочки полости носа и слизистой глоточной миндалины

    • Дезлоратадин

    Дезлоратадин

    • Согласно инструкции по медицинскому применению, Дезлоратадин (Эриус) показан при: Аллергическом рините (устранение или облегчение чихания, зуда в носу, выделения слизи из носа, зуда неба, зуда и покраснения глаз, слезотечения), крапивнице (уменьшение или устранение кожного зуда). Для детей старше одного года
    • Уменьшение симптомов интермиттирующего аллергического ринита уже после первого применения Дезлоратадина

    Уменьшение симптомов интермиттирующего аллергического ринита уже после первого применения Дезлоратадина

    • Дезлоратадин (Эриус)
      • Высокую эффективность
      • Безопасность
      • Быстрое наступление эффекта
      • Положительное влияние на качество жизни детей с интермиттирующим (сезонным) аллергическим ринитом
    • Задача, которая стоит перед нами в настоящее время изучить действие Дезлоратадина (Эриуса) на врожденный иммунитет слизистой оболочки полости носа у детей с интермиттирующим аллергическим ринитом
    • Заключение
      • 1.Для определения показателей врожденного иммунитета лимфоидной ткани носоглотки разработан метод определения экспрессии генов распознающих рецепторов (TLR2, TLR4, TLR9) и противомикробных пептидов (HBD1, HBD2, HNP1) в соскобах слизистой оболочки полости носа методом ПЦР в реальном времени
      • 2.Определены нормативные показатели врожденного иммунитета слизистой оболочки полости носа у здоровых детей в возрасте от 2 до 7 лет
      • 3. Определены показатели врожденного иммунитета (TLR2, TLR4, TLR9) и противомикробных пептидов (HBD1, HBD2, HNP1) в слизистой оболочке полости носа и носоглотки у детей с аденоидами И-Ill степени и у детей с интермиттирующим аллергическим ринитом

    Дезлоратадин инструкция по применению

    Форма выпуска, состав и упаковка

    Таблетки, покрытые пленочной оболочкой голубого цвета, круглые, двояковыпуклые; на поперечном разрезе ядро белого или почти белого цвета.

    Вспомогательные вещества: кальция гидрофосфата дигидрат - 53 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 27.5 мг, крахмал кукурузный - 11 мг, тальк - 2.5 мг, магния стеарат - 1 мг.

    Состав пленочной оболочки: сухая смесь для пленочного покрытия (поливиниловый спирт - 40%, титана диоксид - 22.1%, макрагол 3350 (полиэтиленгликоль 3350) - 20.2%, тальк - 14.8%, лак алюминиевый на основе красителя индигокармин - 2.8%, железа оксид желтый (железа оксид) - 0.1%) - 3 мг.

    10 шт. - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.

    Фармакологическое действие

    Н1-гистаминовых рецепторов блокатор длительного действия. Является первичным активным метаболитом лоратадипа. Ингибирует каскад реакции аллергического воспаления, в том числе высвобождение провоспалитсльных цитокинов, включая интерлейкины ИЛ-4. ИЛ-6. ИЛ-8, ИЛ-13. высвобождение провоспалительных хемокинов (RANTES). продукцию супероксидных анионов активированными полиморфноядерными пейтрофилами, адгезию и хемотаксис эозинофилов, выделение молекул адгезии, таких как Р-селектин, lgE-опосредованное высвобождение гистамина, простагландина D2 и лейкотриеиа С4. Таким образом, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, обладает противозудным и противоэкссудативным действием, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, спазма гладкой мускулатуры.

    Препарат не оказывает воздействия на центральную нервную систему, практически не обладает седативным эффектом (не вызывает сонливости) и не влияет на скорость психомоторных реакций. Не вызывает удлинения интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ).

    Действие лекарственного препарата начинается в течение 30 минут после приема внутрь и продолжается в течение 24 часов.

    Фармакокинетика

    Всасывание

    После приема препарата внутрь дезлоратадин хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, при этом определяемые концентрации дезлоратадина в плазме крови достигаются в течение 30 минут, а максимальная концентрация - приблизительно через 3 часа.

    Распределение

    Связывание дезлоратадина с белками плазмы крови составляет 83-87 %. При применении у взрослых и подростков в течение 14 дней в дозе от 5 мг до 20 мг 1 раз в сутки клинически значимой кумуляции препарата не отмечается. Одновременный прием пищи или одновременное употребление грейпфрутового сока не влияет на биодоступность и распределение дезлоратадина (при приеме в дозе 7,5 мг 1 раз в сутки). Не проникает через гематоэнцефалический барьер.

    Метаболизм

    Подвергается интенсивному метаболизму в печени путем гидроксилирования с образованием 3-ОН-дезлоратадина, соединенного с глюкуроиидом. Дезлоратадин не является ингибитором изоферментов CYP3A4 и CYP2D6 и не является субстратом или ингибитором Р-гликоиротеина.

    Выведение

    Выводится из организма в виде глюкуронидного соединения. В небольшом количестве в неизмененном виде выводится почками (< 2 %) и через кишечник (< 7 %). Период полувыведення - 20-30 часов (в среднем - 27 часов).

    Показания

    — аллергический ринит (устранение или облегчение чихания, заложенности носа, выделения слизи из носа, зуда в носу, зуда неба, зуда и покраснения глаз, слезотечения);

    — крапивница (уменьшение или устранение кожного зуда, сыпи).

    Противопоказания

    — повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов, входящих в состав препарата, и к лоратадину;

    — беременность и период грудного вскармливания;

    — возраст до 12 лет.

    С осторожностью: при тяжелой почечной недостаточности.

    Дозировка

    Внутрь. Таблетку следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды.

    Препарат желательно принимать в одно и то же время суток, независимо от времени приема пиши.

    Взрослым и подросткам от 12 лет - по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в сутки. Длительность терапии зависит от длительности симптоматики.

    При сезонном (интермиттирующем) аллергическом рините (наличие симптомов продолжительностью менее 4 дней в неделю или их общая продолжительность менее 4 недель в году) и крапивнице необходимо оценивать течение заболевания. При исчезновении симптомов, прием препарата следует прекратить, при повторном появлении симптомов прием препарата необходимо возобновить.

    При круглогодичном (персистирующем) аллергическом рините (наличие симптомов продолжительностью более 4 дней в неделю или их общая продолжительность более 4 недель в году) лечение может продолжаться в течение всего периода воздействия аллергенов.

    Для определения длительности терапии препаратом необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

    Побочные действия

    Частота развития побочных эффектов классифицирована согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения:

    очень часто - ≥ 1/10 (> 10 %):

    часто - от ≥ 1/100 до < 1/10 (> 1 % и < 10 %);

    нечасто - от ≥ 1 /1000 до < 1 /100 (> 0,1 % и < 1 %);

    редко - от ≥ 1 /10000 до < 1 /1000 (> 0,01 % и < 0,1 %);

    очень редко - < 1/10000 (< 0,01 %).

    Со стороны иммунной системы

    Очень редко - анафилаксия, ангноневротический отек, одышка, кожный зуд, сыпь, в том числе крапивница.

    Нарушения со стороны ЦНС

    Нечасто - головная боль.

    Очень редко - головокружение, сонливость, бессонница, психомоторная гиперактнвиость, галлюцинации, судороги.

    Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы

    Очень редко - тахикардия, ощущение сердцебиения.

    Нарушения со стороны пищеварительной системы

    Нечасто - сухость во рту.

    Очень редко - боль в животе, тошнота, рвота, диспепсия, диарея, гепатит.

    Со стороны опорно-двигательного аппарата

    Очень редко - миалгия.

    Лабораторные показатели

    Очень редко - повышение активности «печеночных» ферментов, повышение концентрации билирубина.

    Прочие

    Часто - повышенная утомляемость.

    Очень редко - фарингит, дисменорея.

    Передозировка

    Симптомы

    Прием дозы, превышающей рекомендованную в 5 раз, не приводил к появлению каких-либо симптомов. Ежедневное применение дезлоратадина у взрослых и подростков в дозе до 20 мг в течение 14 дней не сопровождалось статистически или клинически значимыми изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение дезлоратадина в дозе 45 мг в сутки (в 9 раз выше рекомендуемой) в течение 10 дней не вызывало удлинения интервала QT и не сопровождалось появлением серьезных побочных эффектов.

    Лечение

    При случайном приеме внутрь большого количества препарата необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Рекомендуется промывание желудка, прием активированного угля, при необходимости - симптоматическая терапия. Дезлоратадин не выводится при гемодиализе, эффективность иерптонсального диализа не установлена.

    Лекарственное взаимодействие

    Взаимодействия с другими лекарственными средствами не выявлено в исследованиях с азитромицином, кетоконазолом. эритромицином, флуоксетином и циметидином.

    Прием пищи не оказывает влияния на эффективность препарата.

    Дезлоратадин не усиливает действие алкоголя на центральную нервную систему.

    Особые указания

    Исследований эффективности дезлоратадина при ринитах инфекционной этиологии не проводилось.

    Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

    При приеме дезлоратадина в рекомендованной дозе неблагоприятного воздействия на управление транспортными средствами и механизмами не отмечалось.

    Однако, в редких случаях, у некоторых пациентов при приеме лекарственного препарата отмечается сонливость и головокружение, что может повлиять на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

    Беременность и лактация

    Применение препарата при беременности противопоказано в связи с отсутствием клинических данных о безопасности его применения во время беременности. Дезлоратадин выделяется с грудным молоком, поэтому применение лекарственного препарата в период грудного вскармливания противопоказано.

    Применение в детском возрасте

    Противопоказано детям до 12 лет.

    При нарушениях функции почек

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    На вопросы отвечает Маркова Светлана Геннадиевна д.м.н., профессор заведующая отделом профилактики педиатрии, ФГАУ НМИЦ здоровья детей Минздрава РФ, Москва.

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Синдром слабости синусового узла" Проводит лекцию для врачей доцент кафедры кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им П.Л.Шупика Зайцева В.И.

    На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

    • Синусовый узел расположен субэпикардиально у места впадения v. cava superior в правое предсердие длина -15-20 мм, ширина - 5-7 мм, глубина -1,5-2 мм
    • Артерия синусового узла отходит в 55-60% от правой коронарной артерии и В 40-45% от левой огибающей артерии
    • Р- и Т-клетки синусового узла обеспечивают в норме:
      • 1) образование импульсов (водитель ритма 1-го порядка)
      • 2) проведение импульсов к ткани предсердий
      • 3) поддержание стабильного образования импульсов
    • Синусовый узел имеет богатую иннервацию постганглионарными адренергическими и преганглионарными холинергическими нервными окончаниями
    • Патофизиология дисфункции синусового узла
      • 1. Временная или стойкая утрата способности синусового узла к выработке импульсов или уменьшение их силы до субпорогового уровня
      • 2. Истинная блокада синусового узла
      • 3. Потеря миокардом предсердий способности воспринимать импульсы синусового узла
    • Терминология заболеваний синусового узла
      • Синдром слабости синусового узла - поражение проводящей системы сердца в виде нарушения образования импульса в синусовом узле или расстройство в его проведении органической природы
      • Понятие «дисфункция синусового узла» включает все отклонения от нормы, независимо от механизма развития, и основано на патофизиологических и клинических признаках, рассматривающихся как характерное для данного состояния
    • Клинические формы дисфункции синусового узла
      • Латентная - брадикардия, ЭКГ: синусовая брадикардия, синусовая аритмия, миграция водителя ритма по предсердиям
      • Манифестная - постоянная или стойкая синусовая брадикардия, синусовая аритмия, иногда экстрасистолия, периоды асистолии, головокружения, приступы МЭС
      • Бради-тахи-синдром - синусовая брадикардия (латентная или манифестная) всегда в сочетании с приступами Ф или ТП и периодами асистолии
    • Классификация дисфункции синусового узла

    Классификация дисфункции синусового узла

    Классификация дисфункции синусового узла

    • Клинические и ЭКГ-признаки дисфункции синусового узла
      • Синусовая брадикардия
      • С-А блокады (синоатриальная блокада) различной степени
      • Периоды остановок синусового узла
      • Эктопические выскальзывающие сокращения и ритмы
      • Быстрое рецидивирование МА после ЭИТ Неспособность синусового узла к восстановлению ритма
      • Синдром тахи-бради
      • Головокружения
      • Синкопальные состояния
    • Диагностика дисфункции синусового узла

    Диагностика дисфункции синусового узла

    • Критерии дисфункции синусового узла (положительный Холтер-тест)
      • 1. Синоатриальная блокада II ст.
        2. Синусовая пауза > 2500 мсек
      • 3. Синусовая брадикардия (< 40 уд/мин днем и < 30 уд/мин ночью)
      • 4. Продолжительные отказы синусового узла с узловой брадикардией
      • 5. Наличие синдрома тахи-бради
    • Критерии дисфункции синусового узла (параметры ЭФИ)
      • 1. Время восстановления синусового узла > 1500 мсек
      • 2. Корригированное ВВФСУ > 525 мсек
      • 3. ВВФСУ в процентах > 158%
      • 4. Наличие “вторичных пауз"
      • 5. Время синоатриального проведения > 250 мсек
    • Критерии дисфункции синусового узла (параметры ЭФИ)

    Учащающая стимуляция предсердий

      • ВСАП измеряется прямым (электрограмма синусового узла) и непрямым методом. Для определения ВСАП используют метод Strauss - стимуляцию предсердий единичными преждевременными импульсами Narula. Чувствительность от 29 до 75%, специфичность от 57 до 100%.
      • Эффективный рефрактерный период синусового узла - с помощью программируемой электростимуляции (график зависимости между интервалом сцепления экстрастимула S1-S2 и заключающим интервалом А1А3)
    • Больные с дисфункцией синусового узла (ДСУ)

    Больные с дисфункцией синусового узла (ДСУ)

    • Подходы к лечению больных с дисфункцией синусового узла. Лечение направлено на уменьшение 1 или устранение симптоматики
      • 1. При функциональной дисфункции синусового узла - восстановление вегетативного баланса
      • 2. При симптоматических приступах СВ тахиаритмии - профилактическая ААП (мембраностабилизирующие + ваголитики)
      • 3. При синдроме тахи-бради - замедление ЧСС / на приступе (дигоксин)
    • Дисфункция синусового узла не является фактором риска смерти. Имплантация кардиостимулятора при дисфункции синусового узла лишь устраняет симптомы (прежде всего синкопальные состояния)
      • Используются способы ЭКС:
        • 1. Независимая или асинхронная
        • 2. Предсердно-зависимая (demand)
        • 3. Желудочно-зависимая (demand)
        • 4. Последовательная предсердно-желудочковая
    • Брадиаритмия возникает, когда образование возбуждения в синусовом узле замедлено или когда нормальные возбуждения не проводятся на желудочек вследствие АВ или фасцикулярной блокады. Лечения требуют только состояния, когда у пациента появились симптомы (предсинкопальные или синкопальные эпизоды либо клинические проявления низкого сердечного выброса
      • 1) Синусовая брадикардия: может быть нормальным состоянием у спортсменов и не требует никакой терапии. Критическая синусовая брадикардия (< 35 в минуту) в результате дисфункции синусового узла может вызывать симптомы
      • 2) Арест Синусового узла: недостаточность синусового узла в своевременной генерации возбуждения. Паузы могут продолжаться нескольких секунд и вызывать синкопе. Радикальная терапия требует имплантации кардиостимулятора
      • 3} АВ блокада: все импульсы, генерированные в су/не проводятся на Д желудочки VТипы:
        • 2-ая степень Mobitz I: прогрессивное удлинение P-R-интерваладо блокирования проведения P-волны. Этот блок обычно возникает на уровне АВ узла
        • 2-ая степень Mobitz II: нет увеличения P-R интервала перед выпадением QRS. Часто имеет проведение 2:1, приводя к симптоматической брадикардии. Блок возникает в АВ узле или системе Гиса-Пуркинье
        • 3-я степень (Полная Блокада): никакие предсердные возбуждения не проводятся и желудочковый ритм зависит от спонтанных желудочковых деполяризаций. Значительная симптоматическая брадикардия с ЧСС = 25-40 в минуту
        • Лечение: Атропин, изопротеренол, чрескожная стимуляция


    Синдром слабости синусового узла (статья)

    Синдром слабости синусового узла (СССУ) – это комплекс электрокардиографических и клинических симптомов, обусловленных снижением автоматизма синусно-предсердного узла и нарушением СА-проведения (синоатриального проведения).

    В рамках СССУ возможны следующие нарушения сердечного ритма:

    (1) постоянная синусовая брадикардия, способная приводить к головокружениям, обморокам, появлению и/или прогрессированию сердечной недостаточности и коронарной недостаточности;

    (2) преходящая блокада синусно-пердсердного узла ΙΙ – ΙΙΙ степени или остановка синусно-предсердного узла с потерей сознания;

    (3) синдром тахикардии-брадикардии: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или мерцание/трепетание предсердий, купирование которых происходит после длительного эпизода асистолии (возможны потеря сознания и судороги), с последующим восстановлением синусового ритма с низкой частотой.

    Эпидемиология. Точная распространенность неизвестна, чаще СССУ встречается в пожилом возрасте.

    Этиология и патогенез. СССУ развивается в результате ИБС, артериальной гипертонии, первичных заболеваний миокарда. В основе синдрома лежит непосредственно органическое поражение ткани синусно-предсердного узла и окружающего его миокарда предсердий.

    Клиническая картина. При брадикардии и эпизодах асистолии возможны головокружение и обмороки, иногда судороги (приступы Морганьи-Адамса-Стокса). В случае постоянной брадикардии могут развиваться симптомы сердечной недостаточности или коронарной недостаточности, прежде всего неудовлетворительная переносимость физической нагрузки вследствие неадекватного прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС). Приступы тахикардии могут сопровождаться ощущением сердцебиения, одышкой, стенокардией.

    Диагноз СССУ ставят на основании:

    (1) данных анамнеза и наблюдения: обмороки, постоянная брадикардия;

    (2) результатов суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру: оценка эпизодов брадикардии, наличия и продолжительности эпизодов асистолии, обусловленных СА-блокадой или остановкой синусно-предсердного узла;

    (3) данных проб с физической нагрузкой: отсутствие адекватного прироста ЧСС при нагрузке, то есть ЧСС при максимальной нагрузке не достигает 100/мин или 70% от расчетного максимума;

    (4) результата атропинового теста: у больных СССУ после в/в введение 2 мг атропина ЧСС не превышает 80/мин;

    (5) чреспищеводной электростимуляции предсердий: время восстановления функции синусно-предсердного узла, то есть время до возникновения импульсации из синусно-предсердного узла после прекращения учащающей электростимуляции предсердий превышает 1600 мс или время СА-проведения превышает 300 мс.

    Дифференциальный диагноз. Следует проводить тщательный сбор анамнеза. Прием препаратов, угнетающих функцию синусно-пердсердного узла (сердечных гликозидов, антиаритмических лекарственных средств), должен быть исключен как возможная причина нарушений его функции. При наличии обмороков необходимо исключить другие причины потери сознания (неврологические, цереброваскулярные, метаболические,, кардиообструктивные, тахиаритмические, синдромы малого выброса).

    Общие принципы лечения. При выраженной брадикардии, сопровождающейся соответствующей симптоматикой, и при обмороках, обусловленных длительной асистолией, показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).

    В отсутствии клинических симптомов имплантация ЭКС показана в тех случаях, когда регестрируется ЧСС меньше 40/мин или асистолия продолжительностью 3 с и более. В процессе подготовки больного к операции по потребности применяют в/в введение атропина или изоперналина.

    При гемодинамически значимой брадикардии применяют следующие лекарственные средства: атропин в/в или п/к по 0,6 – 0,2 мг до 2 – 3 раз в сутки или изопреналин в/в 2 – 20 мкг в минуту или изопреналин внутрь по 2,5 – 5 мг до 3 – 4 раз в сутки.

    При синдроме тахикардии-брадикардии с развитием предобморочных состояний больным имплантируют ЭКС и начинают антиаритмическую терапию.

    Оценка эффективности лечения. Критерием эффективного лечения служит отсутствие нарушений гемодинамики, приступов стенокардии, обмороков, головокружения в условиях нормализации ЧСС (лекарственной или с помощью ЭКС).


    Синдром слабости синусового узла в МКБ-10 - I49.5.

    Список сокращений

    СССУ – синдром слабости синусового узла

    СУ – синусовый узел

    ЭКГ — электрокардиограмма

    СМ ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ

    АВ — атриовентрикулярный

    ЧСС – частота сердечных сокращений

    АД – артериальное давление

    ЭхоКГ — эхокардиография

    ЧПЭС – чреспищеводная электрокардиостимуляция

    ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла

    КВВФСУ – корригированное время восстановления функции синусового узла

    ЭКС – электрокардиостимуляция (электрокардиостимулятор)

    Термины и определения

    Брадиаритмия – нарушение работы клеток-водителей ритма первого порядка (синусового узла), либо структуры, отвечающей за проведение импульса возбуждения с предсердий на желудочки (атриовентрикулярного проведения).

    Остановка синусового узла – потеря синусовым узлом способности генерации импульсов в пейсмекерных клетках синусового узла.

    Синоатриальная блокада - прогрессивное нарастание блокады от синусового узла к предсердиям, а также внутри проводящей ткани предсердий, без изменения функции образования импульса в синусовом узле.

    Синдром тахикардии-брадикардии – чередование на стандартной или суточной электрокрадиограмме брадикардии с тахиаритмией (экстрасистолия, несинусовая тахикардия).

    Бинодальная болезнь – заболевание с поражением синусового и атриовентрикулярного узлов.

    Электрокардиостимуляция - это метод, при котором роль естественного водителя ритма (синусового узла) выполняет искусственный водитель ритма. Этот водитель ритма вырабатывает электрические импульсы определенной силы и частоты. В качестве искусственного водителя ритма используют специальные аппараты – электрокардиостимуляторы.

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Синдром слабости синусового узла (СССУ) – состояние, обусловленное снижением функциональной способности синусового узла выполнять функцию основного водителя ритма и\или обеспечивать регулярное проведение импульсов к предсердиям, что предопределяет появление выраженной брадикардии и сопутствующих эктопических аритмий.

    1.2 Этиология и патогенез

    СССУ в большинстве случаев у детей развивается в отсутствие органической патологии сердечно-сосудистой системы. Нарушения ритмовождения в детском возрасте могут быть обусловлены различными факторами, например, вегетативным дисбалансом с преобладанием парасимпатических влияний, медикаментозным воздействием, воспалительным поражением миокарда, нарушением обмена, аутоиммунным поражением антителами к проводящей системе сердца [1, 2, 3, 4]. По этиологическим факторам выявляют:

    1. СССУ органической природы (при кардиомиопатиях, амилоидозе, саркоидозе, коллагенозах, ишемической болезни сердца, опухолях сердца, гормонально-обменных кардиотоксических нарушениях и т.д.)
    2. Регуляторные (вагусные) дисфункции синусового узла (вегетососудистая дистония с преобладанием парасимпатических влияний на сердце, гиперваготония при повышении внутричерепного давления, отеке мозга, вазовагальные рефлексы при органной патологии).
    3. СССУ как следствие токсических влияний (антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, антидепрессанты, снотворные средства, отравления карбофосом и другими соединениями, блокирующими холинэстеразу).
    4. Нарушение функции синусового узла (СУ) у детей после хирургических операций на сердце (коррекция врожденных пороков сердца - транспозиции магистральных сосудов, дефекта межпредсердной перегородки и др).
    5. Врожденное нарушение функции СУ
    6. Аутоимунные нарушения функции СУ
    7. Идиопатические (причина не установлена)

    В первых четырех случаях имеет место так называемый, вторичный СССУ, устранение которого находится в прямой зависимости от эффективности терапии основного заболевания. В детской кардиологической практике нередко не удается обнаружить кого-либо заболевания, способного привести к нарушению функции синусового узла. В этих случаях принято говорить о первичном, или идиопатическом варианте. Зачастую очень трудно провести грань между органическим и функциональным изменением, не имея морфологического подтверждения.

    Среди патогенетических механизмов в развитии идиопатического СССУ обсуждается значение вегетативной нервной системы, дегенеративных изменений, апоптоза, а также роль воспалительного поражения миокарда.

    Значение недостаточности симпатических влияний на сердце в патогенезе прогрессирующего нарушения функции синусового узла у детей доказано, при этом в формировании нарушений вегетативной регуляции сердца важная роль принадлежит гипоксическим поражениям в перинатальном и раннем неонатальном периодах [5].

    В экспериментальных работах создана модель развития СССУ, в которой прогрессивное нарастание выраженности электрокардиографических изменений ассоциировалось с ослаблением влияний центральной нервной системы на ритмогенез [6]. Активно дискутируется вопрос о роли аутоиммунных механизмов в развитии и прогрессировании СССУ. Повышение титров антикардиальных антител у больных наряду с вегетативной дисфункцией может являться одним из звеньев патогенеза синдрома у детей [7].

    Описан аутосомно-доминантный тип и аутосомно-рецессивный тип наследования СССУ, а также генный полиморфизм в генах HCN1-4, CJA5, CJA1, ответственный за развитие СССУ [8, 9, 10]. Наличие мутаций может предрасположить к развитию дисфункции синусового узла или привести к повышенной чувствительности клеток синусового узла к препаратам, влияющим на частоту сердечных сокращений.

    1.3 Эпидемиология

    Распространенность электрокардиографических феноменов, являющихся частью симптомокомплекса СССУ достигает 0,84% среди детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [11]. Среди практически здоровых детей признаки дисфункции СУ на стандартной электрокардиограмме (ЭКГ) выявляются у 2% детей [5]. Синусовая брадикардия является самой частой (до 85%) разновидностью брадиаритмий у детей [12] . По данным популяционного ЭКГ-скрининга детей России распространенность миграции ритма составляет 1,9%, выскальзывающих и замещающих наджелудочковых ритмов – 0,7%, а синоатриальной блокады - 0,3% [13].

    Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) выявляет значительно более высокую распространенность ЭКГ феноменов, входящих в симптомокомплекс СССУ. При проведении СМ ЭКГ среди практически здоровых детей признаки дисфункции синусового узла встречаются в 2,7% случаев [5]. Одиночные узловые сокращения в ночное время регистрируются у 13% детей [14], а узловые ритмы у 19% новорожденных и 45% детей более старщего возраста [15, 16]. Среди детей с брадиаритмиями синоатриальные блокады отмечены в 50% случаев [12]. В хирургических клиниках с СССУ связывают около 10% всех нарушений сердечного ритма. На долю СССУ приходится до 30% всех аритмий у детей [5].

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    I49.5 - Синдром слабости синусового узла

    Примеры диагнозов

    • Синдром слабости синусового узла (брадикардия, остановки синусового узла, выскальзывающие наджелудочковые сокращения, паузы ритма до 1850 мс).
    • Синдром слабости синусового узла (синдром тахи-брадикардии: узловая тахикардия, брадикардия, остановки синусового узла, паузы ритма до 2000 мс).

    1.5 Классификация

    У детей выделены 4 устойчивых клинико-электрокардиографических варианта нарушения функции СУ (таблица 1): первый из которых включает минимальные проявления в виде синусовой брадикардии и миграции ритма; второй - замещающие ритмы, остановки СУ, синоатриальную блокаду на фоне более выраженной депрессии основного ритма; третий (синдром тахи-брадикардии) – сочетание синусовой брадикардии с суправентрикулярной гетеротопной тахикардией и четвертый – кардионейропатию с ригидной выраженной брадикардией, множеством замещающих ритмов, асистолиями и нарушением реполяризации миокарда [5].

    Каждый из вариантов в достаточно высоком проценте случаев характеризуется присоединением нарушениями атриовентрикулярного (АВ) проведения. Имеет место стадийность формирования нарушений функции СУ у детей: от первого ко второму (или третьему, в зависимости от наличия электрофизиологических условий для развития тахиаритмий) и четвертому вариантам.

    Таблица 1 - Клинико-электрокардиографические варианты синдрома слабости синусового узла у детей

    Нарушения функции синусового узла

    Нарушение функции нижележащих уровней проводящей системы сердца

    I вариант. Синусовая брадикардия с ЧСС на 20% ниже возрастной нормы, миграция водителя ритма. Паузы ритма при СМ ЭКГ до 1500 мс. Адекватное учащение ЧСС при физической нагрузке

    Замедление атриовентрикулярного проведения до АВ блокады I степени. Альтернация АВ проведения

    II вариант. Синоатриальная блокада, остановка синусового узла, выскальзывающие сокращения и ускоренные ритмы. Паузы ритма при СМ ЭКГ от 1500 мс до 2000 мс. Неадекватный прирост ЧСС при нагрузке

    Атриовентрикулярная диссоциация, атриовентрикулярная блокада II-III степени

    III вариант. Синдром тахи-брадикардии. Паузы ритма при СМ ЭКГ от 1500 мс до 2000 мс

    Атриовентрикулярная диссоциация, атриовентрикулярная блокада II-III степени

    IV вариант. Ригидная синусовая брадикардия с ЧСС менее 40 уд/мин, эктопические ритмы с единичными синусовыми комплексами, мерцание-трепетание предсердий. Отсутствие восстановления устойчивого синусового ритма и адекватного его учащения при физической нагрузке. Паузы ритма при СМ ЭКГ более 2000 мс

    Нарушения атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения. Вторичное удлинение интервала QT. Нарушение процесса реполяризации (депрессия сегмента ST, снижение амплитуды T в левых грудных отведениях)

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы при СССУ у детей не являются специфическими, а зачастую могут отсутствовать. Наиболее часто дети жалуются на головокружения, плохую переносимость физических нагрузок, одышку при нагрузке, утомляемость и эпизоды слабости. Наиболее угрожающими проявлениями СССУ являются аритмогенные обморочные состояния и внезапная сердечная смерть.

    У детей с начальными проявлениями СССУ могут отмечаться рефлекторные обморочные состояния, развивающиеся в результате резкого падения общего периферического сосудистого сопротивления или артериального давления, а аритмогенные обмороки наблюдаются чаще у детей с IV и III вариантами заболевания [7].

    • Сбор анамнеза крайне важен у пациентов с СССУ. При сборе анамнеза рекомендовано:
    • оценить наличие и степень выраженности брадикардии на ретроспективных ЭКГ пациента,
    • провести анализ ЭКГ родственников на предмет наличия наследственной брадикардии,
    • провести анализ клинических данных (наличие жалоб на предбморочные и обморочные состояния, возраст их появления, связь с перенесенными заболеваниями, провоцирующие факторы, наличие ауры, судорог и непроизвольного мочеиспускания во время синкопе, субъективные ощущения предобморока и после обморока, частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД) во время обморока, длительность синкопе, особенности купирования [5].

    2.2 Физикальное обследование

    • При проведении стандартного клинического осмотра рекомендовано обратить особое внимание измерение роста и массы тела, температуры тела, частоты дыхания и частоты сердечных сокращений, измерение артериального давления.

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Рекомендуется проведение клинического анализа крови и мочи для исключения воспалительных изменений.

    Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А).

    • Рекомендуется проведение биохимического анализа крови с оценкой уровня электролитов и меркёров повреждения миокарда (креатининфосфокиназа, тропонин I , белоксвязывающие жирные кислоты, лактатдегидрогенеза), липидного спектра крови (холестерин, триглицериды), активности ферментов цитолиза (аланиновая трансаминаза, аспарагиновая трансаминаза), глюкозы.

    Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А).

    • Рекомендуется определить уровень гормонов щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный, антитела к тиреоидной пироксидазе для исключения вторичного генеза брадиаритмий.

    Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А).

    • Рекомендуется проведение иммунологического исследования для определения уровня специфических антител к антигенам проводящей системы сердца, кардиомиоцитам (антифибриллярные, антисарколеммные и антинуклеарные антитела), гладкой мускулатуре и эндотелию.

    Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А).

    Комментарии: Повышение титров антикардиальных антител у больных с высокими степенями поражения синусового узла может являться одним из звеньев патогенеза синдрома у детей. Высокие титры антител к проводящей системе сердца ? 1:160 являются одним из значимых факторов, определяющих неблагоприятное течение СССУ у детей без органических заболевания сердца [7].

    • Рекомендуется проведение иммуноферментного анализа и серологическая диагностика методом полимеразной цепной реакцией.

    Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А).

    Комментарии: Исследования проводятся с целью выявления бактериальной или вирусной инфекции, которая может быть источником развития воспалительного процесса в миокарде. Также может быть проведено исследование титра антистрептолизина-О, посевы и изучение биоценоза носоглотки и кишечника.Выявление циркулирующей инфекции может свидетельствовать о вторичном (воспалительном) генезе брадиаритмии и требовать антибактериальной или другой специфической терапии.

    • Рекомендуется проведение молекулярно-генетического анализа.

    Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А).

    Комментарии: молекулярно-генетический анализ позволяет выявить мутации и полиморфизм генов, вызывающих генетически детерминированную брадикардию Описан аутосомно-доминантный тип и аутосомно-рецессивный тип наследования СССУ, а также генный полиморфизм в генах HCN1-4, CJA5, CJA1, ответственный за развитие СССУ. Наличие мутаций может быть предрасполагающим фактором к развитию дисфункции синусового узла или привести к повышенной чувствительности клеток синусового узла к препаратам, влияющим на частоту сердечных сокращений [8, 9, 10].

    2.4 Инструментальная диагностика

    • Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) [1,12,17].

    Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – А).

    Комментарии: Электрокардиография рекомендуется как основной метод диагностики СССУ. Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии по данным стандартной ЭКГ представлены в табл. 2.

    Таблица 2 - Минимально допустимые значения ЧСС по данным ЭКГ покоя у здоровых детей в возрасте от 0 до 18 лет [13]

    Возраст (годы)

    Данные ЭКГ скрининга РФ 2003-2008 гг

    Данные ЭКГ скрининга РФ 2003-2008 гг

    ЧСС, 5 перцентиль (уд/мин)

    ЧСС, 2 перцентиль (уд/мин)

    0-7 дней

    110

    100

    1 нед.-2 мес.

    121

    115

    3-5 мес.

    114

    106

    6-12 мес.

    105

    99

    1-2

    92

    80

    2-3

    88

    74

    3-4

    83

    76

    4-5

    80

    76

    5-6

    74

    71

    6-7

    71

    70

    7-8

    70

    65

    8-9

    66

    62

    9-10

    65

    60

    10-11

    63

    60

    11-12

    60

    57

    12-13

    60

    53

    13-14

    61

    56

    14-15

    61

    56

    15-16

    60

    54

    16-18

    56

    49

    Брадикардией в различных возрастных группах традиционно считается снижение ЧСС на стандартной ЭКГ ниже 5 перцентиля возрастного распределения ЧСС. Более оправдано считать критерием брадикардии снижение ниже 2 перцентиля, которое у детей данного возраста ассоциируется с высоким риском развития СССУ и появлением синкопальных состояний [7].

    • Рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ [1,12,17].

    Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – А).

    Комментарии: СМ ЭКГ является наиболее эффективным методом диагностики и оценки эффективности лечения детей с нарушениями функции синусового узла. Важная роль в ранней диагностике и прогнозировании СССУ принадлежит оценке допустимых значений минимальной ЧСС при СМ ЭКГ (табл. 3). Степень снижения средней ЧСС в дневное и ночное время позволяет дифференцировать патологическую и физиологическую брадикардию. Для физиологической брадикардии характерно снижение ЧСС в ночное время, в то время как средняя дневная и средняя суточная ЧСС остается в пределах нормы. У больных с СССУ СМ ЭКГ применяется также с целью диагностики аритмий, метаболических изменений в миокарде, оценки вариабельности ритма и вегетативных влияний на сердечный ритм, а также выявления маркеров риска жизнеугрожающих состояний, оценки эффективности лечения.

    Таблица 3 - Минимально допустимые значения ЧСС по данным СМ ЭКГ у здоровых детей 0-16 лет [15, 16, 18-21]

    Возраст

    Мин. ЧСС в ночное время (уд/мин)

    Мин. ЧСС в дневное время (уд/мин)

    Дети 0-1 мес.

    69-70

    80

    1 мес.- 1 год

    65-69

    80

    1 - 6 лет

    60

    -

    7 – 10 лет

    45

    -

    10-11 лет

    40-45

    -

    12-16 лет

    40

    -

    У детей с выраженными брадиаритмиями паузы ритма при проведении СМ ЭКГ, как правило, превышают допустимые значения, что является важным диагностическим и прогностическим критерием. Также как и ЧСС, продолжительность пауз ритма по данным СМ ЭКГ оценивается с учетом возраста ребенка (табл. 4).

    Таблица 4 - Максимальная допустимая продолжительность пауз ритма по данным СМ ЭКГ у здоровых детей 0-16 лет [15, 19, 20]

    Возраст

    Максимальная продолжительность пауз ритма (мс)

    Дети до 1 года

    1100

    1-3 года

    1200

    3-10 лет

    1300

    10-16 лет

    1500

    > 16 лет

    1750

    > 18 лет

    2020

    На ЭКГ детей с СССУ, помимо синусовой брадикардии, широко представлены различные наджелудочковые тахиаритмии (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция предсердий, одиночная или парная экстрасистолия).

    Миграция водителя ритма, замещающие сокращения и/или ритмы из АВ соединения возникают как результат ослабления пейсмекерной функции синусового узла и являются вторичными, «спасающими». Среди других нарушений ритма и проводимости при СССУ встречается ускоренный суправентрикулярный ритм. Эпизоды суправентрикулярного ритма у детей требуют исключения синдрома слабости синусового узла по типу тахи-брадикардии.

    Синоатриальная блокада проявляется прогрессивным нарастанием блокады синоатриального проведения, тогда как функция образования импульса в синусовом узле не изменяется. Синоатриальная блокада различается по степени тяжести. Первая степень характеризуется замедлением проведения возбуждения внутри синусового узла и на стандартной ЭКГ не регистрируется. Вторая степень может быть без или с периодикой Венкебаха - при этом некоторые из импульсов блокируются и не проводятся на предсердия. Третья степень характеризуется нарушением проведения импульсов нормальной генерации к миокарду правого предсердия.

    Остановка СУ (синус-арест) - потеря синусовым узлом способности генерации импульсов в пейсмекерных клетках синусового узла. В отличие от синоатриальной блокады, при этом развивается пауза ритма, превышающая предшествующий R-R интервал более чем в 2 раза и некратная ему.

    Важное место у пациентов с синкопальными состояниями в анамнезе принадлежит регистрации ЧСС в момент появления клинической симптоматики. Диагностическая ценность проведения повторного длительного ЭКГ мониторирования для выявления нарушения ритма как причины синкопе значительно выше, чем однократного 24- часового СМ ЭКГ. Оптимально эта задача решается имплантацией петлевых регистраторов, которые в настоящее время позволяют мониторировать ЧСС в течение трехлетнего периода [17]. Несмотря на отсутствие признаков нарушения функции синусового узла по данным СМ ЭКГ вне приступа, во время обморока может развиться критическая брадикардия или асистолия. «Золотым стандартом» диагностики синкопальных состояний как аритмогенного, так и нейрокардиогенного характера, остается регистрация ЭКГ в момент развития типичных жалоб, в том числе в провоцирующей ситуации.

    • Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) [1, 12].

    Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – А).

    Комментарии: Цель проведения данного исследования - исключение органической патологии сердца, оценки морфометрических показателей, выявления признаков признаков аритмогенной кардиомипатии. Под аритмогенной кардиомиопатией подразумевают вторичную обратимую дисфункцию миокарда, проявляющуюся дилатацией всех полостей, начиная с предсердных камер, с последующим снижением сократительной способности миокарда желудочков, возникновением относительной митральной регургитации и развитием застойной сердечной недостаточности.

    • Рекомендуется проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции [12].

    Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – B).

    Комментарии: Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) – малоинвазивное исследование, позволяющее оценить функцию синусового узла. Возможность электрической стимуляции сердца через пищевод определяется его анатомической близостью в средней трети к левому предсердию. Проба оценивает время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) – время от последнего электростимула до первого синусового зубца Р в мс, корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ) – разница между продолжительностью ВВФСУ и интервалом R-R собственного ритма в мс. В случае, если показатели ВВФСУ и КВВФСУ превышают нормальные значения, то это свидетельствует о снижении автоматической активности синусового узла. Нормативные значения электрофизиологических показателей функции синусового узла в различных возрастных категориях детей представлены в табл. 5.

    Таблица 5 - Нормативные значения электрофизиологических показателей функции синусового узла [22]

    Возраст\показатель

    ВВФСУ (мс)

    КВВФСУ (мс)

    Дети до 7 лет

    1220

    460

    Дети 7-10 лет

    1240

    480

    Дети 11-14 лет

    1300

    490

    Дети 15-17 лет

    1400

    520

    Наличие нормальных значений параметров чреспищеводной электростимуляции, даже с дополнительным устранением вегетативных влияний (проведение денервации пропранололом и атропином) не позволяет исключить наличие дисфункции синусового узла. Таким образом, ЧПЭС не имеет достаточной прогностической ценности и может быть применена в сложных случаях как дополнительный метод диагностики.

    2.5 Иная диагностика

    Дифференциальная диагностика

    Для дифференциальной диагностики СССУ и вегетативных дисфункций синусового узла применяются дополнительные пробы.

    Рекомендуется проведение пробы с активным ортостазом и\или 10 приседаниями при снятии стандартной ЭКГ покоя.

    Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – B).

    В норме при проведении минимальной физической нагрузки ЧСС увеличивается на 10-15% от исходных значений [23]. Недостаточный прирост ЧСС, появление нарушений сердечного ритма, нарушение процессов реполяризации является прогностически неблагоприятным фактором и свидетельствует о наличии СССУ [5].

    Существуют различные методики выполнения динамических (дозированных) физических нагрузок – велоэргометрия с использованием велоэргометра, тредмил (дорожка) и др. В педиатрии рекомендована наиболее физиологичная проба - тредмил-тест.

    Аритмогенное действие нагрузки обусловлено рядом физиологических факторов – увеличением ЧСС, повышением артериального давления, увеличением выброса катехоламинов и повышением активности симпатической системы, нарастанием тканевой гипоксии, ацидоза и др. Значения максимальной ЧСС при проведении теста с физической нагрузкой вычисляется по формуле 208 - 0.7 x возраст в годах [24]. Прирост ЧСС при проведении стресс-теста достигает в норме 70-85% от исходных значений ЧСС [25]. Как правило, максимальная ЧСС сердечного ритма в ответ нагрузку у здоровых детей и подростков достигает 170-180 в минуту. У пациентов с СССУ при проведении дозированной физической нагрузки ЧСС возрастает максимально до 100-120 в минуту. Если синусовая брадикардия связана с повышением активности парасимпатической системы, то прирост ЧСС более выражен. Критерием наличия СССУ при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой у детей может быть максимальное значение ЧСС в ответ на нагрузочную пробу менее 170 в минуту, а также неадекватное снижение ЧСС при ее прекращении.

    Дополнительно рекомендуется проведение активой клиноортостатической пробыдля оценки влияния вегетативной нервной системы.

    Нормальная реакция определяется отсутствием жалоб, повышением ЧСС на 20-40% от исходной, кратковременным подъемом АД на 5-10 мм.рт.ст при вставании и возвращением к исходным значениям через 1-3 минуты при горизонтальном положении, а также снижением пульсового давления в процессе выполнения пробы не более чем на 50% [23]. Патологические варианты пробы - гиперсимпатикотонический и тахикардитический, характеризующие избыточное, асимпатикотонический и гипердиастолический – недостаточное, астеносимпатический и симпатоастенический – смешанное вегетативное обеспечение.

    Рекомендуется проведение пробы с атропином применяется для устранения парасимпатических влияний на ритм сердца.

    Внутривенно вводится 0,1% раствор сульфата атропина в дозе 0,02 мг\кг. Через 1, 3 и 5 минут после введения проводится оценка ритма и прироста ЧСС по сравнению с исходом, а затем контроль возврата ЧСС к исходу. В норме после введения атропина должен наблюдаться устойчивый синусовый ритм с ЧСС, соответствуюшей возрасту, а относительный прирост ЧСС должен составлять не менее 30% [23]. При недостаточном приросте ЧСС после введения атропина у больного имеет место СССУ. С помощью массажа каротидного синуса (преимущественно правого), пробы Вальсальвы также выявляется повышение активности парасимпатических влияний, являющееся причиной брадикардии.

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    • Рекомендуется назначение блокаторов М–холинергических рецепторов, стимуляторов ?-адренергических рецепторов [1, 2, 26].

    Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – A).

    Комментарии: Критические ситуации при развитии головокружений, синкопальных состояний, обусловленных брадикардией или асистолией, купируются применением препаратов холинолитического действия (атропин) и бета-адреномиметиков (изопреналин). Дозы препаратов, используемых в неотложной терапии СССУ, представлены в таблице 6. Однако, холинолитики и бета-адреномиметики не могут постоянно применяться, так как угнетают собственную активность синусового узла и повышают потребность миокарда в кислороде, вызывают такие побочные эффекты как гипотензия и желудочковые аритмии.

    Таблица 6 - Лекарственные препараты, используемые в неотложной терапии пациентов с СССУ

    Международное непатентованное название препарата

    Код АТХ

    Механизм действия

    Доза и пути введения препарата

    Atropine sulfate ж(Атропин сульфат)

    A03BA

    Блокада М - холинорецепторов. Введение атропина сопровождается учащением сердечных сокращений, понижением тонуса гладкомышечной мускулатуры.

    В экстренных случаях внутривенно 0,1% раствор в дозе 0,01-0,02 мг/кг. Максимальная доза 1 мг у детей и 2 мг у подростков.

    Isoprenaline (Изопреналин)

    R03CB

    Стимуляция ?1 и ?2 рецепторов, в результате чего происходит расслабление гладкой мускулатуры бронхов, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, увеличивается частота и сила сердечных сокращений, происходит умеренная вазодилатация.

    В экстренных случаях внутримышечно 0,5% раствор в дозе 0,5-1,0 мл (0,1-0,2 мг) или таблетки по 5 мг под язык.

    Epinephrinum ж(Эпинефрин)

    CO1CA24

    Стимуляция ?, ?1 и ?2рецепторов, что способствует усилению и учащению сердечных сокращений, повышению АД, расслабление гладкой мускулатуры бронхов, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

    В экстренных случаях внутримышечно или внутривенно 0,1% раствор в дозе 0,01 мг\кг или 1% раствор в дозе 0,1 мл\год жизни. Максимальная доза 1,0 мл.

    • Рекомендуется проведение временной электрокардиостимуляции (чрескожная кардиостимуляция, установка временной эндокардиальной системы электрокардиостимуляции) [17, 27, 28].

    Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – A).

    Комментарии: При купировании острых брадиаритмий выполняется в случае отсутствия эффекта от использования блокаторов М–холинергических рецепторов и симпатомиметиков при наличии симптомной брадикардии.

    • Рекомендовано назначение стимулирующей терапии с широким спектром действия [29].

    Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – B).

    Комментарии: Применяется комплекс препаратов адаптогенов и лекарственных средств с ноотропоподобным действием – настойки женьшеня, элеутерококка, пирацетам**, церебролизин, метаболические и мембраностабилизирующие лекарственные средства – убидекаренон, карнитин, мельдоний, фосфокреатин. В результате длительного применения (до 6 мес.) курса этих препаратов (не более 4-х одновременно) стимулируются окислительно-восстановительные процессы, повышается устойчивость мозга к гипоксии, происходит стабилизация клеточных мембран. Стимуляция симпатического отдела вегетативной нервной системы вегетотропными препаратами тормозит прогрессирование синдрома и в большом количестве случаев на ранних этапах СССУ сопровождается восстановлением нормального ритмовождения, что особенно важно для детей раннего возраста, интервенционное лечение которых имеет определенные трудности. Терапия, стимулирующая нейрогуморальные симпатические влиянии на сердечный ритм также может быть оправдана у пациентов с сопутствующими вегетативными дисфункциями.

    При высокой представленности заместительного гетеротопного ритма с высокой ЧСС и присоединении аритмогенной дисфункции миокарда у детей с синдромом тахи-брадикардии может потребоваться проведение антиаритмической терапии под контролем ЭКГ и СМ ЭКГ. Антиаритмическая терапия противопоказана детям с синкопе в анамнезе, выраженным угнетением синусового узла, большого количества выраженных пауз ритма, наличии нарушения АВ-проведения.

    3.2 Хирургическое лечение

    • Рекомендовано проведение постоянной электрокардиостимуляции [17, 27, 28].

    Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – A).

    Комментарии: Абсолютными показаниями является симптомная брадикардия относительно возрастных норм.. Имплантация ЭКС рекомендуется с большей предпочтительностью при синдроме тахи-брадикардии с необходимостью назначения антиаритмической терапии, когда радикальные меры лечения невозможны или при наличии синусовой брадикардии у детей с врожденным пороком сердца с ЧСС в покое менее 40 уд/мин или паузами ритма более 3 сек.

    Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) является в настоящее время наиболее эффективным методом коррекции пациентов с СССУ. Решение о необходимости и сроках имплантации кардиостимулятора, а также о выборе метода и режима стимуляции принимается индивидуально, большое значение имеет возраст ребенка. При наличии показаний к имплантации ЭКС решается вопрос о выборе режима стимуляции. Имплантация однокамерного предсердного стимулятора может проводиться детям с СССУ без признаков бинодального поражения. При наличии минимальных изменений атриовентрикулярного проведения детям с СССУ имплантируется двухкамерный ЭКС. До достижения веса 15 кг проводится имплантация электрокардиостимулятора с использованием только эпикардиальных электродов. Эндокардиальная имплантация электродов допустима по достижении ребенком массы тела равной 15 кг. При массе тела от 15 до 19 кг имплантируется однокамерная эндокардиальная система. При массе тела 20 кг и более имплантируется двухкамерная эндокардиальная система.

    4. Реабилитация

    Пациентам с СССУ, имеющим показания к имплантации ЭКС, должна проводиться психологическая реабилитация до и после хирургического лечения.

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    5.1. Профилактика

    Для своевременного выявления детей с пограничной брадикардией, а также группы риска по формированию синдрома и ранней диагностики начальных стадий СССУ требуется проведение ЭКГ обследования. При выявлении на стандартной ЭКГ брадикардии с ЧСС менее 5 перцентиля относительно возрастных норм показан осмотр кардиолога, ЭКГ - контроль ЧСС 1 раз в год в течение не менее 5 лет. При выявлении брадикардии с ЧСС менее 2 перцентиля на стандартной ЭКГ показан осмотр кардиолога, ЭКГ - контроль ЧСС 1 раз в 3 мес.

    С целью профилактики постмиокардитических брадиаритмий необходима профилактика инфекционных заболеваний у беременных и детей, своевременное назначение адекватной терапии у пациентов при развитии инфекционного заболевания.

    5.2. Ведение пациентов

    Дети с 1 вариантом СССУ нуждаются в наблюдении у кардиолога 1 раз в год, со II-IV вариантами – 2 и по показаниям – чаще. Госпитализация осуществляется в специализированное кардиологическое отделение городской/областной/республиканской детской больницы. При отсутствии прогрессирования синдрома рекомендуется ежегодный мониторинг факторов риска по данным ЭКГ и СМ ЭКГ с контролем значений минимальной ЧСС, пауз ритма, сопутствующих нарушений ритма и проводимости, а также гемодинамических показателей по данным ультразвукового исследования сердца. Продолжительность госпитализации определяется тяжестью состояния пациента, но не должна превышать 14 дней. В случае нарастания степени брадикардии, максимальной продолжительности пауз ритма, ухудшении гемодинамических показателей необходим контроль 1 раз в 3-6 мес. с определением показаний для имплантации ЭКС. При появлении симптомов связанных с брадикардией (утомляемость, головокружение, обмороки) выполняется внеплановое обследование с целью определения показаний для имплантации ЭКС. При наличии таковых пациент госпитализируется в кардиохирургическую клинику, имеющую опыт имплантации эпикардиальных и эндокардиальных систем ЭКС. Продолжительность госпитализации при имплантации эпикардиальных систем в среднем составляет 14-21 день, при имплантации эндокардиальных систем 10-14 дней.

    Пациенты с имплантированным электрокардиостимулятором наблюдаются каждые 6 месяцев в течение года после имплантации, затем ежегодно. В комплекс регулярного обследования входит: оценка параметров ЭКС, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, проба с дозированной физической нагрузкой (при наличии показаний). Сроки наблюдения и объём необходимого обследования могут варьировать в зависимости от причины развития и особенностей течения синдрома.

    Вакцинация

    Вакцинация детям с СССУ проводится при отсутствии прогрессирования функции синусового узла. Проведение профилактических прививок противопоказано детям с аутоиммунными формами СССУ или постмиокардитического генеза в острой фазе заболевания. При доказанной связи манифестации СССУ с острой респираторной вирусной инфекцией или с вакцинацией профилактические прививки детям не проводятся. У больных с послеоперационным СССУ вакцинация проводится не ранее чем через 6 мес. после коррекции врожденного порока сердца. Пациентам с СССУ рекомендуется проведение вакцинации инактивированными вакцинами. Наличие электрокардиостимулятора у пациента не является противопоказанием к вакцинации.

    Занятия спортом

    При асимптомной брадикардии с ЧСС менее 5 перцентиля относительно возрастных норм, зарегистрированных паузах ритма до 2-2,5 сек, адекватном приросте ЧСС на нагрузке без признаков миокардиальной дисфункции допускаются занятия всеми видами спорта. Пациентам со структурными изменениями в сердце, а также детям с имплантированным ЭКС занятия спортом разрешаются не ранее чем через 6 мес. после операции при условии нормального увеличения ЧСС на нагрузку по данным проб с дозированной физической нагрузкой, отсутствии аритмий и миокардиальной дисфункции. Контактные виды спорта должны быть исключены. Могут быть разрешены виды спорта с низкими или средними динамическими и статическими нагрузками: боулинг, гольф, стрельба, автогонки, конный спорт, мотоспорт, гимнастика, парусный спорт, стрельба из лука, фехтование, настольный теннис, теннис (парный разряд), волейбол, легкая атлетика (прыжки, бег - спринт), фигурное катание (парное), синхронное плавание. При вариантах СССУ с ригидной брадикардией с ЧСС менее 40 уд/мин, паузами ритма более 2,5 сек, миокардиальной дисфункцией занятия спортом не рекомендованы. Пациенты могут иметь дополнительные ограничения, связанные с заболеваниями, ставшими причиной развития вторичного СССУ.

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Исходы и прогноз

    Начальным этапом формирования СССУ является синусовая брадикардия. Устойчивое (более 3-х лет) снижение ЧСС менее 2 перцентиля на стан­дарт­ной ЭКГ ассоциируется с развитием прогрессирующего нарушения функции сину­со­во­­­го узла у детей [5, 7]. Своевременное выявление пограничной брадикардии и адекватная возрасту оценка значений ЧСС зачастую может предупредить дальнейшее развитие генерализованного дегенеративного процесса всей проводящей системы сердца, когда на фоне отсутствия лечения отмечается прогрес­сирование синдрома в виде появления жалоб, изменений на ЭКГ, ухудшения показателей гемодинамики, присоединения нарушений атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения. Для определения прогноза заболевания у детей следует проводить комплексную оценку клинико-электрофизиологических показателей, хотя наличие клинической симптоматики имеет в ряде случаев большую ценность в сравнении с электрофизиологическими показателями функции синусового узла. Принципы оценки эффективности лечения детей с СССУ отличаются от таковых при других нарушениях ритма. Стабильная клиническая и ЭКГ-картина при отсутствии положительной динамики может быть расценена как приостановление дальнейшего развития патологического процесса.

    Критерии оценки качества медицинской помощи

    Таблица 1 - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.

    Вид медицинской помощи

    Специализированная медицинская помощь

    Условия оказания медицинской помощи

    Стационарно / в дневном стационаре/амбулаторно

    Форма оказания медицинской помощи

    Плановая/неотложная

    Таблица 2 - Критерии качества оказания медицинской помощи

    Критерий

    Уровень достоверности доказательств

    Уровень убедительности рекомендаций

    Выполнена электрокардиография

    А

    1

    Выполнено суточное мониторирование электрокардиограммы

    А

    1

    Выполнена эхокардиографии

    А

    1

    Выполнен общий анализ крови и биохимический общетерапевтический анализ крови с оценкой маркёров повреждения миокарда

    А

    2

    Выполнено иммунологическое исследование для определения уровня специфических антител к антигенам проводящей систем сердца, кардиомиоцитам

    А

    2

    Выполнено определение уровня гормонов щитовидной железы (тиреотропного гормона, Т4 свободный, антитела к тиреопероксидазе для исключения вторичного генеза брадиаритмий

    А

    2

    Выполнено проведение иммуноферментного анализа и исследование методом полимеразной цепной реакции с целью диагностики текущего инфекционного процесса

    А

    2

    Проведена терапия блокаторами М–холинергических рецепторов и/или стимуляторами ?-адренергических рецепторов для купирования острых брадиаритмий (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

    А

    1

    Проведена стимулирующая терапии с широким спектром действия

    В

    2

    Выполнена временная электрокардиостимуляция и имплантация электрокардиостимулятора при наличии показания

    А

    1

    Список литературы

    1. Allen H.D., Driscoll D.J., Shaddy R.E., Feltes T.F. Moss and Adams. Heart disease in infants, children, and adolescents: including the fetus and young adult. 7th ed. // Lippricont Williams&Wilkins, 2008, Vol. 1, 760 p.
    2. Kugler J. Sinus node dysfunction In Gilette P, Garsoan A (eds) Pediatnc Arrhythmia Electrophysiology and pacing. // Philadelphia WB Saunders Co, 1990, 250-300.
    3. Semelka M., Gera J., Usman S. Sick sinus syndrome: a review. // Am Fam Physician, 2013, 87(10):691-6.
    4. Zeigler V.L., Gillette P.G.. Practical management of pediatric cardiac arrhytmias. // Futura Publishing Company, Inc. Armonk, NY, 2001, 422 p.
    5. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. // М.,1999, 230 с.
    6. Покровский В.М. Формирование ритма сердца в организме человека и животных. // Краснодар: Кубань-Книга, 2007, 143 с.
    7. Полякова Е.Б. Автореф. дис. канд. мед. наук // М, 2007, 24 с.
    8. Benson D.W., Wang D.W., Dyment M. et al. Congenital sick sinus syndrome caused by recessive mutations in the cardiac sodium channel gene (SCN5A). // J Clin Invest. Oct, 2003 112(7):1019-1028 [PubMed: 14523039].
    9. Kyndt F., Probst V., Potet F. et al. Brugada syndrome and familial sick sinus syndrome // Heart, 2005, 91: 805.
    10. Anderson J.B., Benson D.W. Genetics of sick sinus syndrome. // Card Electrophysiol Clin., 2010, 2(4):499-507.
    11. Lee W.J., Wu M.H., Young M.L., Lue HC. Sinus node dysfunction in children. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. // 1992, 33(3), 159-66.
    12. Егоров Д.Ф., Адрианов А.В. Диагностика и лечение брадикардии у детей. // СПб, Человек, 2008, 320 с.
    13. Школьникова М.А., Миклашевич И.М., Калинин Л.А. (под ред.) Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. // М., 2010, 231 с.
    14. Scott O., Williams G.J., Fiddler G.I. Results of 24 hour ambulatory monitoring of electrocardiogram in 131 healthy boys aged 10 to 13 years. // Br Heart J, 1980, 44:304-308.
    15. Southall D.P., Johnston F., Shinebourne E.A. et al. Twenty-four-hour electrocardiographic study of heart rate and rhythm patterns in population of healthy children. // Br Heart J, 1981, 45:281-291.
    16. Southall D.P., Richards J., Mitchell P. et al. Study of cardiac rhythm in healthy newborn infants. // Br Heart J, 1980, 43:14-20.
    17. Brignole M., Auriccio A., Baron-Esquivias G., Bordachar P. et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. // Europace, 2013, 15:1070-1118.
    18. Montague TJ, Taylor PG, Stockton R, et al: The spectrum of cardiac rate and rhythm in normal newborns. // Pediatr Cardiol, 1982, 2:33-38.
    19. Кравцова Л.А. Критерии риска и профилактика синдрома внезапной смерти у детей первого года жизни. Автореф дис канд мед наук. // М, 2000, 24.
    20. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. // Медпрактика-М М, 2003, 340.
    21. Viitasalo MT, Kala R, Eisalo A. Ambulatory electrocardiographic recording in endurance athletes. // Br Heart J, 1982, 47:213-220.
    22. Гордеев О.Л., Егоров Д.Ф., Лебедева В.К. и др. Возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения у детей. // Вестник аритмологии, 2004, 35, приложение В: 224-228.
    23. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей. Том 1. // Москва: Медицина, 1987, 447 с.
    24. Tanaka H., Monahan K.D., Seals D.R. Age-predicted maximal heart rate revisited. // J Am Coll Cardiol., 2001 Jan, 37(1):153-6.
    25. Paridon S.M., Alpert B.S., Boas S.R. Clinical Stress Testing in the pediatric age group: A Statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young, Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth. // Circulation, 2006, 113:1905-1920.
    26. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей. Том 2. // Москва: Медицина, 1987, 480 с.
    27. Brugada J., Blom N., Sarquella-Brugada G., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA and AEPC-Arrhythmia. // Europace, 2013, 15(9):1337-82.
    28. Epstein A.E., DiMarco J.P., Ellenbogen K.A., Estes M.N.A., Freedman R.A. et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update incorporated into the ACC/AHA/HRS 2008. Guidelines for devise-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. // Circulation, 2013, 127:e283-e352.
    29. Комплексная диагностика синдрома слабости синусового узла. Методические рекомендации № 94/159 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ. // С-П., 1996, 45 с.

    Приложение А1. Состав рабочей группы

    Школьникова М.А., д.м.н., профессор, президент Ассоциации детских кардиологов России

    Ковалёв И.А., д.м.н., профессор, вице-президент Ассоциации детских кардиологов России

    Баранов А.А., акад. РАН, профессор, д.м.н., вице-председатель Исполкома Союза педиатров России;

    Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России;

    Балыкова Л.А., д.м.н., профессор, член Ассоциации детских кардиологов России

    Полякова Е.Б., к.м.н., член Ассоциации детских кардиологов России

    Чернышёва Т.В., к.м.н., член Ассоциации детских кардиологов России

    Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

    Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

    Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

    1. Врачи-педиатры,
    2. Врачи – детские кардиологи,
    3. Врачи – сердечно-сосудистые хирурги,
    4. Врачи общей практики (семейные врачи),
    5. Студенты медицинских ВУЗов,
    6. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

    Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

    Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 5 лет.

    Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

    • консенсус экспертов;
    • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

    Методы, использованные для анализа доказательств:

    • обзоры опубликованных мета-анализов;
    • систематические обзоры с таблицами доказательств.

    Описание методов, использованных для анализа доказательств

    При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

    Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

    Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

    Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

    Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

    Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

    Экономический анализ

    Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

    Метод валидации рекомендаций

    • Внешняя экспертная оценка.
    • Внутренняя экспертная оценка.

    Описание метода валидации рекомендаций

    Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

    От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

    Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

    Консультация и экспертная оценка

    Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

    Рабочая группа

    Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

    Основные рекомендации

    Сила рекомендаций (1-2) на основании соответствующих уровней доказательств (А-С) и индикаторы доброкачественной практики (П1) – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

    Таблица П1 - Схема для оценки уровня рекомендаций

    Степень достоверности рекомендаций

    Соотношение риска и преимуществ

    Методологическое качество имеющихся доказательств

    Пояснения по применению рекомендаций

    Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества

    Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот

    Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

    Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

    Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений

    Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества

    Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот

    Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.

    Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев

    Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества

    Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот

    Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.

    Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества

    Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества

    Польза сопоставима с возможными рисками и затратами

    Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными.

    Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

    Слабая рекомендация.

    Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.

    Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества

    Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность.

    Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

    Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.

    Слабая рекомендация.

    Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.

    Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества

    Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями.

    Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.

    Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

    *В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное - соответствует уровню доказательности

    Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в пять лет. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

    Приложение А3. Связанные документы

    Порядки оказания медицинской помощи:

    Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 г. No 440н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская кардиология" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 декабря 2012 г. Регистрационный No 26000

    Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. No 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 декабря 2012 г. Регистрационный No 26483)


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Вопрос

    1. Аттестация врача-рентгенолога на присвоение ему второй квалификационной категории проводится:

    Ответ

  • при наличии 5-летнего стажа по специальности


  • Вопрос

    2. Аттестация врача-рентгенолога на присвоение ему высшей квалификационной категории проводится при стаже работы рентгенологом не менее

    Ответ

  • 10 лет

  • Вопрос

    3. Аттестация врача-рентгенолога на присвоение ему первой квалификационной категории проводится при стаже работы рентгенологом не менее

    Ответ

  • 7 лет

  • Вопрос

    4. В оценке показателей работы рентгеновского отделения необходимо:

    Ответ

  • обсуждение случаев расхождения диагнозов на патолоанатомической конференции
  • проведение систематического анализа результатов исследований, сопоставляя их с данными оперативных вмешательств, патологоанатомических вскрытий, эндоскопий
  • участие врачей-рентгенологов в работе врачебно-лечебной комиссии

  • Вопрос

    5. В участковых больницах и врачебных амбулаториях рентгеновские кабинеты оснащены аппаратами:

    Ответ

  • "АКТЮБ-РЕНТГЕН"

  • Вопрос

    6. В участковых больницах и крупных врачебных амбулаториях производится:

    Ответ

  • только рентгенография

  • Вопрос

    7. Выполнение нормативных документов врачом-рентгенологом

    Ответ

  • обязательное с установленными сроками

  • Вопрос

    8. Где следует располагать индивидуальный дозиметр?

    Ответ

  • под фартуком на уровне таза

  • Вопрос

    9. Длительность циклов первичной специализации по рентгенологии составляет:

    Ответ

  • 5 месяцев

  • Вопрос

    10. Занятость врача рентгенолога при выполнении прямых функциональных обязанностей составляет:

    Ответ

  • 80% времени рабочей смены

  • Вопрос

    11. Каждый врач-рентгенолог должен повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже

    Ответ

  • 5 лет

  • Вопрос

    12. Какие ведомства осуществляют контроль за соблюдением требований радиационной безопасности в медицинских учреждениях:

    Ответ

  • Госатомнадзор
  • Отделения Госкомприроды
  • Центры Госсанэпиднадзора
  • рентгено-радиологические отделения

  • Вопрос

    13. Какие органы и ткани пациента нуждаются в первоочередной защите от ионизирующего излучения?

    Ответ

  • костный мозг, гонады

  • Вопрос

    14. Каким приказом ведомства регламентируется деятельность службы лучевой диагностики?

    Ответ

  • приказом Минздрава РФ № 132 от 1991 года

  • Вопрос

    15. Каковы сроки хранения рентгенограмм при отсутствии патологии, при патологических изменениях, а также рентгенограмм больных детей (соответственно)?

    Ответ

  • 2 года, 5 лет, 10 лет

  • Вопрос

    16. Массовые профилактические флюорографические, рентгеноскопические исследования производятся:

    Ответ

  • контингентам риска

  • Вопрос

    17. На 1000 коек областной (краевой, республиканской) больницы штатная численность врачей рентгеновского отделения составляет:

    Ответ

  • 6 должностей

  • Вопрос

    18. На какие категории разбито население, проходящее рентгенологические обследования, с точки зрения дозовой нагрузки?

    Ответ

  • по жизненным показаниям, плановые обследования, профилактические обследования

  • Вопрос

    19. Нагрузка на врача-рентгенолога общелечебной сети при 30-часовой рабочей неделе составляет при исследовании желудка и толстой кишки

    Ответ

  • 24 исследований в неделю

  • Вопрос

    20. Нагрузка на стационарный рентгенодиагностический аппарат общего назначения составляет:

    Ответ

  • 7000-8000 исследований в год

  • Вопрос

    21. Первичная специализация врачей-рентгенологов проводится:

    Ответ

  • на кафедре рентгенологии института или факультета усовершенствования врачей

  • Вопрос

    22. При невозможности рационально сгруппировать клинические отделения следует:

    Ответ

  • осуществлять сменяемость рабочих мест по производственной необходимости

  • Вопрос

    23. Профилактическое флюорографическое обследование обязательных контингентов проводится:

    Ответ

  • "сплошное" — один раз в 2 года

  • Вопрос

    24. Рентгенологическое обследование пациентов после отбора при проведении профилактической флюорографии органов грудной клетки происходит:

    Ответ

  • в амбулаторно-поликлиническом учреждении

  • Вопрос

    25. Руководитель медицинского учреждения может изменить штатное расписание рентгеновского отделения путем

    Ответ

  • равнозначной замены всех штатных должностей

  • Вопрос

    26. Усовершенствование врачей-рентгенологов должно проводиться:

    Ответ

  • не реже 1 раза в 5 лет

  • Вопрос

    27. Численность персонала рентгеновского отделения амбулаторно-поликлинического учреждения составляет на 25 врачей, ведущих амбулаторный прием

    Ответ

  • 1 должность врача-рентгенолога

  • Вопрос

    28. Число снимков в среднем на 100 исследований грудной клетки составляет:

    Ответ

  • 150-200

  • Вопрос

    29. Число снимков в среднем на 100 исследований желудочно-кишечного тракта составляет:

    Ответ

  • 200-300

  • Вопрос

    30. Штаты врачей-рентгенологов флюорографической службы на 80 000 прикрепленного населения составляют:

    Ответ

  • две должности
  • Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей «Возможности ультразвуковой оценки регионарных лимфатических узлов щитовидной железы и молочных желез» для цикла профессиональной переподготовки врачей по специальности «Ультразвуковая диагностика». Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта. Кафедра фундаментальной медицины. Учебный фильм профессора В.А. Изранова.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Регионарные лимфатические узлы головы и шеи. Принцип поиска лимфатических узлов
    • Топография шеи в поперечном срезе

    Топография шеи в поперечном срезе

    • Принципы исследования лимфатических узлов шеи
      • Использовать высокочастотные датчики (10-14 Mhz)
      • Тщательное поперечное сканирование вдоль внутренней яремной вены (поиск глубоких шейных узлов верхней, средней и нижней групп - зоны II - IV)
      • При обнаружении изменений структуры или формы лимфатических узлов - использовать ЦДК и ЭД
    • Метастазы папиллярной карциномы ЩЖ в лимфатические узлы шеи (разбивка зоны исследования на 7 областей)

    Метастазы папиллярной карциномы ЩЖ в лимфатические узлы шеи (разбивка зоны исследования на 7 областей)

    • Исследование лимфоузлов включает обязательную оценку 5 параметров
      • 1. Размер
      • 2. Форма
      • 3. Эхогенность
      • 4. Эхоструктура
      • 5. Кровоток при ЦДК или ЭД
    • Нормальная характеристика лимфатических узлов
      • Размер: верхние шейные лимфатические узлы наиболее крупные - до 8 мм по короткой оси; остальные группы - до 5 мм по короткой оси
      • Форма: вытянутая, овальная; не округлая
      • Эхогенность и эхоструктура: гипоэхогенные +/- эхогенный хилус
      • ЦДК и ЭД: +/- центральный кровоток или отсутствие кровотока
    • Эхоструктура и эхогенность всегда превосходят по диагностической ценности значения размеров лимфоузла!!!
    • Нормальная эхографическая картина

    Нормальная эхографическая картина

    • Нормальный шейный лимфатический узел

    Нормальный шейный лимфатический узел

    • Нормальный шейный лимфатический узел

    Нормальный шейный лимфатический узел

    • Серошкальные признаки метастазирования в лимфатическом узле
      • 1. Округлая форма узла (отношение короткая ось/длинная ось > 0,5)
      • 2. Отсутствие изображения эхогенного хилуса
      • 3. Общее снижение эхогенности (в сравнении с прилежащими мышцами)
      • 4. Расположение на стороне первичного очага
      • 5. Внутриузловой кистозный некроз
      • Лимфоузел расценивается как метастатический при обнаружении кистозного некроза, либо наличии комбинации трех иных признаков

    Серошкальные признаки метастазирования в лимфатическом узле

    • Внутриузловой кистозный некроз в метастатическом л/у

    Внутриузловой кистозный некроз в метастатическом л/у

    Внутриузловой кистозный некроз в метастатическом л/у

    • Лимфоузел расценивается как метастатический при обнаружении кистозного некроза, либо наличии комбинации трех иных признаков (округлая форма, отсутствие эхогенной области ворот, общее снижение эхогенности, локализация на стороне первичного очага)
    • Типы васкуляризации лимфатического узла (Power Doppler)
      • 1. Хиларный (центральный)
      • 2. Капсулярный (периферический)
      • 3. Смешанный
      • 4. Аваскулярный
    • Хиларный тип васкуляризации. Цветовые сигналы распространяются радиально от ворот к периферии

    Хиларный тип васкуляризации

    • Капсулярный (периферический) тип васкуляризации. Цветовые сигналы лоцируются по периферии

    Капсулярный (периферический) тип васкуляризации. Цветовые сигналы лоцируются по периферии

    • Смешанный тип васкуляризации. Цветовые сигналы лоцируются по периферии и в области ворот

    Смешанный тип васкуляризации.

    • Аваскулярный тип

    Аваскулярный тип

    • Стандартизация настроек сканера для исследования васкуляризации лимфатического узла
      • Wall filter (фильтр движения стенки сосудов) - Low (низкие значения)
      • PRF (pulse repetition frequency - частота повторения импульсов, ЧПИ) - 700 Hz
      • Persistence - medium
      • Color gain - минимальные значения, при которых появляются цветовые сигналы
      • PW - значения RI и PI фиксируются при четком выведении не менее 3-х последовательных циклов кривой допплерографического спектра
    • Допплерографические критерии метастатического поражения лимфатического узла
      • Наличие по крайней мере одного из следующих признаков:
        • Периферический или смешанный тип васкуляризации
        • RI >0,8
        • PI > 1,6
    • Кистозный некроз и периферическая гиперваскуляризация при метастатическом поражении узла

    Кистозный некроз и периферическая гиперваскуляризация при метастатическом поражении узла

    • Дифф. DS реактивного лимфаденита и метастатического поражения. Реактивные лимфатические узлы могу быть увеличены в размерах и демонстрировать усиление кровотока при ЦДК.
      • Однако:
        • Эхогенность всегда нормальная
        • Кровоток всегда центрального (хиларного) типа
    • Патологическая перестройка эхоструктуры лимфоузлов

    Патологическая перестройка эхоструктуры лимфоузлов

    • Регионарные лимфатические узлы молочной железы
    • Метастазы в лимфатическом узле

    Метастазы в лимфатическом узле

    • Узловое образование с эхопризнаками малигнизации и гомолатеральный лимфатический узел с признаками метастатического поражения

    Узловое образование с эхопризнаками малигнизации и гомолатеральный лимфатический узел с признаками метастатического поражения

    • Ток лимфы в лимфоузлах

    Ток лимфы в лимфоузлах

    Ток лимфы в лимфоузлах

    • Типы метастазирования в лимфатических узлах
    • I тип - Метастаз развивается в средней части коркового синуса

    I тип - Метастаз развивается в средней части коркового синуса

    • I тип - Метастаз развивается в средней части коркового синуса - начальные признаки метастазирования

    Симметричное внутреннее и внешнее утолщение коркового вещества

    • II тип - Метастаз развивается в наружной части коркового синуса

    II тип - Метастаз развивается в наружной масти коркового синуса

    • Формируется внешнее выпячивание по типу «уха Микки Мауса»

    Формируется внешнее выпячивание по типу «уха Микки Мауса»

    • Примеры УЗИ лимфатического узла


    • Лекция для врачей «Возможности ультразвуковой оценки регионарных лимфатических узлов щитовидной железы и молочных желез»



    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра